Kobalamin (vitamin B12) är ett essentiellt vitamin för DNA-syntes och nervsystemets myelinisering, och provet beställs främst vid utredning av makrocytär anemi, perifer neuropati och kognitiv svikt.
Indikation
B12 analyseras vid makrocytär eller megaloblastisk anemi, oförklarad perifer neuropati (särskilt symmetrisk sensorisk med nedsatt vibrationssinne), subakut kombinerad degeneration av ryggmärgen, kognitiv svikt eller psykiska symtom hos äldre, samt hos riskgrupper: veganer/vegetarianer, patienter efter gastrisk kirurgi (gastrektomi, gastric bypass) eller ileumresektion, personer med perniciös anemi eller annan autoimmun sjukdom, långvarig protonpumpshämmar- eller metforminbehandling, samt äldre med atrofisk gastrit.
Fysiologisk bakgrund
Kobalamin intas via animaliska livsmedel och kräver för absorption bindning till intrinsic factor, som produceras av magsäckens parietalceller, varefter komplexet absorberas aktivt i terminala ileum. B12 är kofaktor i två enzymreaktioner: metylkobalamin krävs för remetylering av homocystein till metionin (via metioninsyntas), och adenosylkobalamin krävs för omvandling av metylmalonyl-CoA till succinyl-CoA. Bristande metylmalonyl-CoA-metabolism ger ansamling av metylmalonsyra, vilket förklarar varför MMA är en känsligare funktionell markör än serum-B12 vid gränsfall. Kroppens levervarande depåer är stora och räcker flera år, vilket gör att brist utvecklas långsamt och ofta upptäcks sent.
Provtagning och preanalys
Venöst blodprov, serum. Fasta krävs inte. Provet är relativt stabilt men bör skyddas från långvarig exponering för rumstemperatur. Nyligen given B12-injektion eller pågående substitutionsbehandling ger kraftigt förhöjda värden och gör provet svårtolkat — prov bör om möjligt tas innan behandling påbörjas.
Referensintervall
Typiskt referensintervall för serum-B12 hos vuxna är cirka 150–650 pmol/L, men gränsvärdet för brist är omdiskuterat och metodberoende: nivåer mellan 150–250 pmol/L betraktas ofta som "gränsvärde" där funktionell brist bör uteslutas med metylmalonsyra och/eller homocystein. Använd alltid det lokala laboratoriets angivna referensintervall.
Tolkning
Förhöjda värden
Förhöjt B12 ses ofta vid pågående substitutionsbehandling eller nylig injektion, men även vid myeloproliferativa sjukdomar (särskilt kronisk myeloisk leukemi, på grund av ökad produktion av B12-bindande transkobalaminer), leversjukdom (frisättning från hepatocyter, nedsatt clearance), njursvikt samt vissa solida tumörer. Isolerat högt B12 utan uppenbar orsak bör föranleda överväganden om underliggande hematologisk eller hepatisk sjukdom, särskilt vid samtidiga avvikande blodstatus.
Sänkta värden
B12-brist orsakas av otillräckligt intag (strikt vegankost), perniciös anemi (autoimmun destruktion av parietalceller eller antikroppar mot intrinsic factor), gastrisk atrofi, tillstånd efter gastrisk eller ileal kirurgi, celiaki och andra malabsorptionstillstånd, bakteriell överväxt i tunntarmen, samt läkemedel som metformin och långvarig protonpumpshämmar-/H2-blockerarbehandling. Brist ger makrocytär megaloblastisk anemi och/eller neurologiska symtom (perifer neuropati, ataxi, subakut kombinerad degeneration, kognitiv påverkan), som kan förekomma även utan anemi och är potentiellt irreversibla om behandling fördröjs.
Felkällor och interferens
Serum-B12 har begränsad känslighet och specificitet — falskt normala värden förekommer trots funktionell brist, varför metylmalonsyra (MMA) och homocystein används som känsligare kompletterande markörer vid klinisk misstanke trots normalt B12. Höga doser biotin (vanligt i kosttillskott) kan störa vissa immunoassaymetoder och ge falskt avvikande resultat. Folatbrist kan sekundärt påverka homocysteintolkningen, medan njursvikt förhöjer både homocystein och MMA oberoende av B12-status, vilket försvårar tolkningen hos njursjuka patienter.
Vidare utredning
Vid gränsvärdigt eller lågt B12 bör metylmalonsyra och homocystein analyseras för att bekräfta funktionell brist. Vid bekräftad brist bör intrinsic factor-antikroppar och parietalcellsantikroppar analyseras för att utreda perniciös anemi, samt gastroskopi övervägas vid misstanke om atrofisk gastrit. Neurologisk undersökning och vid behov MR ryggmärg bör göras vid neurologiska symtom. Substitutionsbehandling (initialt ofta parenteral vid neurologiska symtom eller malabsorption, annars peroral högdos) inleds vid bekräftad brist, och folat bör samtidigt säkerställas normal innan eller parallellt med B12-substitution.
Sammanfattning
B12-brist är en vanlig, behandlingsbar orsak till makrocytär anemi och neurologiska symtom, men serumnivån är ett ofullständigt mått — vid klinisk misstanke trots normalt värde bör metylmalonsyra och homocystein användas för att fånga funktionell brist innan irreversibel neurologisk skada uppstår.
Källor
- Green R m.fl. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers. 2017. PMID: 28660890
- Devalia V m.fl. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. Br J Haematol. 2014. PMID: 24942828
- Stabler SP. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013. PMID: 23301732
- Hunt A m.fl. Vitamin B12 deficiency. BMJ. 2014. PMID: 25189324
- Andrès E m.fl. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. CMAJ. 2004. PMID: 15367465
