B12- och folatbrist utan anemi: diagnostik och behandling

Sammanfattning

B12-brist och folatbrist kan föreligga trots normalt hemoglobin och normalt MCV. Frånvaro av anemi utesluter särskilt inte neurologiskt relevant B12-brist. Misstanke bör väckas vid parestesier, nedsatt vibrationssinne, ostadighet, kognitiva eller psykiatriska symtom, glossit, oförklarad trötthet samt vid riskfaktorer som vegankost, metforminbehandling, atrofisk gastrit, obesitaskirurgi, ileumsjukdom eller lustgasanvändning [1,2].

P-B12 är förstahandsprov, men något enskilt diagnostiskt guldstandardprov finns inte. Ett värde under cirka 150 pmol/L talar starkt för brist. Vid ett gränsvärde, ofta cirka 150 till 300 pmol/L beroende på laboratoriets metod, bör metylmalonat användas för att påvisa funktionell B12-brist. Homocystein är mindre specifikt eftersom det även stiger vid folatbrist, vitamin B6-brist, hypotyreos och nedsatt njurfunktion [1,3]. Vid neurologiska symtom och stark klinisk misstanke ska behandling inte fördröjas i väntan på fullständig utredning [1].

S-folat är förstahandsprov vid misstänkt folatbrist. Erytrocytfolat tillför sällan diagnostiskt värde. Ett lågt folatvärde måste alltid föranleda bedömning av B12-status innan folsyra ges som monoterapi, eftersom folat kan korrigera hematologiska avvikelser utan att behandla den neurologiska B12-bristen [1,4].

Vid säkerställd B12-brist utan svåra neurologiska symtom är högdos oral behandling, vanligen cyanokobalamin 1 mg dagligen, oftast tillräcklig. Intramuskulärt hydroxokobalamin föredras vid uttalade eller progredierande neurologiska symtom, osäker följsamhet eller behov av snabb behandling. Folatbrist behandlas vanligen med folsyra 5 mg dagligen i cirka fyra månader, längre vid kvarstående orsak. B12-brist ska behandlas före eller samtidigt med folatbrist. Behandlingens längd styrs av orsaken: kostrelaterad brist kan vara tillfällig, medan autoimmun gastrit, total gastrektomi och bestående ileal malabsorption vanligen kräver livslång substitution.

Bakgrund och avgränsning

Vitamin B12, kobalamin, och folat, vitamin B9, behövs för metioninomsättning, DNA-syntes och normal cellproliferation. B12 krävs dessutom för omvandlingen av metylmalonyl-CoA till succinyl-CoA och har en central roll för myelin och nervfunktion [2,3].

Begreppet B12- eller folatbrist utan anemi omfattar flera situationer:

• Biokemiskt säkerställd brist med normalt hemoglobin.
• Tidig brist innan hematologiska förändringar har utvecklats.
• Neurologisk eller neuropsykiatrisk B12-brist utan anemi eller makrocytos.
• Brist där samtidig järnbrist, talassemi eller inflammation maskerar makrocytosen.
• Ett isolerat lågt laboratorievärde utan påvisad funktionell eller klinisk betydelse.

Den sista gruppen är diagnostiskt problematisk. Total-B12 påverkas av bindarproteiner, graviditet, läkemedel, leversjukdom, malignitet och analysinterferens. Ett lågt värde är därför inte alltid liktydigt med vävnadsbrist, och ett värde inom referensintervallet kan i vissa situationer vara falskt lugnande [1,3].

Artikeln avser främst diagnostik och behandling hos vuxna med normalt hemoglobin. Profylaktisk folsyra inför och under graviditet, behandling med folinsyra vid högdos metotrexat samt medfödda transportdefekter behandlas inte närmare.

Epidemiologi och riskgrupper

Prevalensen varierar kraftigt beroende på population, provmetod och diagnostisk definition. I internationella material har säker B12-brist rapporterats hos cirka 3 till 6 procent av vuxna, medan gränsvärden är betydligt vanligare. Hos äldre i eget boende anges ofta en prevalens på cirka 4 till 10 procent, men bland sköra eller institutionsboende äldre har upp till 30 till 40 procent rapporterats [2,5].

I en studie av friska personer som var minst 60 år ökade andelen med en sammansatt biokemisk bild förenlig med B12-brist från 8 procent i åldern 60 till 69 år till 19 procent hos personer som var minst 80 år. Samtidigt förklarades stigande metylmalonat och homocystein delvis av försämrad njurfunktion, vilket visar att prevalensen kan överskattas om metaboliter tolkas utan hänsyn till eGFR [6].

Ren kostbrist är ovanlig hos allätare eftersom leverns B12-depå vanligen är 2 till 5 mg och den dagliga omsättningen är låg. Klinisk brist kan därför utvecklas först flera år efter minskat intag. Risken är däremot tydlig vid vegankost utan regelbunden substitution. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att ange en enda låg daglig dos som säkert upprätthåller adekvat B12-status hos alla äldre, gravida, ammande och veganer [7].

Folatdepåerna är mindre än B12-depåerna. Brist kan därför utvecklas inom månader vid lågt intag, alkoholöverkonsumtion, ökat behov eller malabsorption. Folatbrist är vanligare vid ensidig kost, social utsatthet, kronisk alkoholöverkonsumtion, aktiv celiaki och annan proximal tunntarmssjukdom. I en metaanalys av patienter med celiaki var folatnivåerna signifikant lägre än hos kontroller, medan någon motsvarande samlad skillnad i B12 inte kunde visas [8].

Rutinmässig screening av hela den asymtomatiska vuxna befolkningen rekommenderas inte. Provtagning bör vara riktad mot symtom, riskfaktorer eller andra laboratoriefynd.

Patofysiologi med betydelse för handläggningen

Absorption och depåer

B12 i födan är proteinbundet. Frisättning kräver magsyra och pepsin. B12 binds därefter till haptokorrin, frigörs genom pankreasproteaser och binds till intrinsic factor från ventrikelns parietalceller. Komplexet absorberas receptorförmedlat i terminala ileum. En liten andel, ungefär 1 procent, kan absorberas passivt oberoende av intrinsic factor. Detta förklarar varför 1 mg oral B12 dagligen kan fungera även vid nedsatt intrinsic factor-medierad absorption [2,9].

Folat absorberas huvudsakligen i duodenum och proximala jejunum. Celiaki och annan proximal slemhinneskada ger därför oftare folatbrist än B12-brist.

Varför neurologisk B12-brist kan sakna anemi

B12 och folat behövs båda för regenerering av tetrahydrofolat och normal DNA-syntes. Brist påverkar snabbt prolifererande celler och kan ge megaloblastisk erytropoes. Den neurologiska B12-skadan har delvis andra mekanismer, med störd metioninbildning, minskad tillgång till S-adenosylmetionin och ansamling av metylmalonat. Hematologiska och neurologiska manifestationer behöver därför inte uppträda samtidigt [2,3].

Neurologiska symtom utan anemi eller makrocytos har rapporterats hos omkring 20 procent av patienter med neurologisk B12-brist i vissa kliniska serier [2]. Samtidig järnbrist kan hålla MCV normalt eller lågt. Ett normalt blodstatus får därför aldrig användas för att avfärda B12-brist när symtom och riskprofil är förenliga.

Lustgas oxiderar koboltjonen i kobalamin och inaktiverar metioninsyntas. Patienten kan få en akut eller subakut funktionell B12-brist trots normalt eller endast måttligt sänkt P-B12. Homocystein och metylmalonat är då ofta mer informativa [10].

Klinisk bild

B12-brist

Symtomen är ofta smygande och ospecifika. Avsaknad av anemi gör att sambandet lätt missas.

Vanliga symtom och fynd:

• Parestesier eller domningar, oftast distalt och symmetriskt.
• Nedsatt vibrationssinne och proprioception.
• Sensorisk ataxi, ostadighet och falltendens.
• Svaghet, spasticitet eller patologiska reflexer.
• Polyneuropati.
• Glossit, sveda i munnen eller smakförändring.
• Trötthet och nedsatt fysisk uthållighet.
• Minnesbesvär, koncentrationssvårigheter eller långsamhet.
• Depression, irritabilitet, delirium eller mer sällan psykos.
• Optikusneuropati eller synpåverkan.
• Autonom dysfunktion, exempelvis ortostatism eller blåsrubbning.

Subakut kombinerad ryggmärgsdegeneration ger symmetrisk påverkan på baksträngar och laterala kortikospinala banor. Typiska fynd är nedsatt vibrationssinne, sensorisk ataxi, spasticitet och stegrade reflexer. MR kan visa symmetrisk T2-signalökning i cervikala eller torakala baksträngar, men normal MR utesluter inte tillståndet [2].

Psykiatriska symtom ska tolkas försiktigt eftersom ett lågt B12-värde är vanligt och ett orsakssamband ofta är osäkert. En systematisk översikt av hallucinationer och B12-brist fann endast fallrapporter. Hematologiska avvikelser saknades ofta, men selektions- och publikationsbias var betydande [11]. B12-prov är därför rimligt vid oförklarade neuropsykiatriska symtom, men substitution ska inte ersätta sedvanlig neurologisk eller psykiatrisk differentialdiagnostik.

Folatbrist

Isolerad folatbrist utan anemi är ofta asymtomatisk. Möjliga symtom är trötthet, irritabilitet, glossit, munsveda, aftösa sår och gastrointestinala besvär. Uttalad neurologisk påverkan är betydligt mer typisk för B12-brist än för förvärvad folatbrist.

Lågt folat har associerats med depression, kognitiv svikt och hyperhomocysteinemi, men association innebär inte att folsyra förbättrar symtomen hos personer utan säker brist. B-vitaminer har inte visat övertygande effekt på kognition hos personer med lindrig kognitiv störning utan uttalad vitaminbrist [12].

Utredning och diagnostik

När provtagning är motiverad

Överväg B12 och folat vid:

• Parestesier, polyneuropati, nedsatt vibrationssinne eller oförklarad gångstörning.
• Kognitiva eller psykiatriska symtom där organisk orsak övervägs.
• Glossit eller återkommande munsår.
• Makrocytos, hypersegmenterade neutrofiler, leukopeni eller trombocytopeni, även om hemoglobinet är normalt.
• Vegansk eller mycket restriktiv kost.
• Malnutrition, alkoholöverkonsumtion eller ätstörning.
• Metforminbehandling, särskilt vid lång behandlingstid, hög dos eller neuropati.
• Långvarig syrahämmande behandling i kombination med andra riskfaktorer.
• Genomgången gastrektomi, gastric bypass eller annan obesitaskirurgi.
• Ileumresektion, Crohns sjukdom, celiaki eller annan malabsorption.
• Autoimmun gastrit eller samtidig autoimmun tyreoideasjukdom.
• Upprepad eller omfattande lustgasanvändning.
• Oförklarad järnbrist, eftersom järnbrist kan föregå B12-brist vid autoimmun gastrit.

Basal provtagning

En praktisk första provomgång omfattar:

• Blodstatus med MCV och RDW.
• P-B12 eller aktivt B12, beroende på lokalt laboratorium.
• S-folat.
• Ferritin och vid behov transferrinmättnad.
• Kreatinin och eGFR.
• TSH.
• Leverstatus.
• CRP vid misstänkt inflammation.
• Metylmalonat vid gränsvärde eller klinisk diskrepans.
• Homocystein om metylmalonat inte är tillgängligt eller om samtidig folatbrist misstänks.

Blodprov bör om möjligt tas innan substitution påbörjas. Vid neurologiska symtom får provtagningen dock inte försena behandling.

Tolkning av B12-markörer

Exakta beslutsgränser är metodberoende. Laboratoriets lokala referens- och beslutsgränser ska användas.

P-B12 mäter både biologiskt aktivt B12 bundet till transkobalamin och huvudsakligen inaktivt B12 bundet till haptokorrin. Aktivt B12 avspeglar den celltillgängliga fraktionen. I en studie av 11 833 prov hade aktivt B12 högst diagnostisk träffsäkerhet för subklinisk brist, följt av metylmalonat och total-B12. Skillnaden var liten och studiens referensstandard var ett sammansatt biokemiskt index, inte kliniskt behandlingssvar [3].

Metylmalonat är den mest B12-specifika metaboliten. Homocystein stiger vid både B12- och folatbrist. Vid nedsatt njurfunktion kan båda vara förhöjda utan vitaminbrist. I ett material av friska äldre var stigande metylmalonat och homocystein starkare kopplat till lägre eGFR än till total-B12 [6].

Tolkning av folat

S-folat är förstahandsanalys. Erytrocytfolat har traditionellt använts som mått på mer långvarig folatstatus, men analysen är tekniskt mer komplicerad och ger i de flesta kliniska situationer inte bättre diagnostisk information än S-folat [1].

Beslutsgränserna är metodberoende. Ett S-folat under cirka 7 nmol/L talar vanligen starkt för brist, medan cirka 7 till 10 nmol/L ofta är en gråzon. Nylig måltid eller tillskott kan snabbt höja S-folat. Vid ett oväntat lågt värde utan riskfaktorer kan fastande omprov vara rimligt. Homocystein kan stödja folatbrist om B12-status, njurfunktion och TSH samtidigt beaktas.

Etiologisk utredning

Kost och alkohol

Kartlägg animaliska livsmedel, berikade produkter och kosttillskott. Fråga särskilt om vegankost, långvarigt lågt energiintag, ätstörning och alkoholöverkonsumtion. Dokumentera redan påbörjade tillskott eftersom även några doser kan förändra laboratorievärdena.

Läkemedel

Metformin har ett tydligt dos- och tidsberoende samband med lågt B12. I en randomiserad studie med 390 personer gav metformin under 4,3 år en genomsnittlig minskning av B12 med 19 procent och en absolut riskökning för B12 under 150 pmol/L på 7,2 procentenheter [13]. I långtidsuppföljningen av Diabetes Prevention Program ökade oddsen för B12-brist med 13 procent för varje års metforminexponering [14].

Kontrollera därför B12 vid nytillkommen neuropati, kognitiva symtom eller andra riskfaktorer hos metforminbehandlade. Det finns inte tillräckligt underlag för ett enda optimalt rutinintervall för alla, men periodisk kontroll är rimlig vid långvarig behandling. Metformin behöver vanligen inte sättas ut om indikationen kvarstår. B12-bristen kan behandlas parallellt.

Protonpumpshämmare kan minska frisättningen av födobundet B12. En metaanalys fann en måttligt ökad odds för B12-brist hos användare, OR 1,42, men heterogeniteten var betydande och många studier fann ingen skillnad i medelnivå [15]. Provtagning bör därför styras av symtom och samlade riskfaktorer, inte enbart av PPI-användning.

Folatbrist kan orsakas eller förvärras av bland annat metotrexat, trimetoprim, pyrimetamin, sulfasalazin och vissa antiepileptika. Folsyra vid behandling med folatantagonister ska anpassas till läkemedlet och indikationen. Vid högdos metotrexat används särskilda protokoll med folinsyra, inte rutinregimen för näringsbrist.

Autoimmun gastrit

Vid oförklarad B12-brist bör antikroppar mot intrinsic factor analyseras. Ett positivt resultat är starkt stöd för autoimmun gastrit, men sensitiviteten är låg. Ett negativt resultat utesluter alltså inte diagnosen. Parietalcellsantikroppar är känsligare men mindre specifika och kan ses vid andra autoimmuna sjukdomar och hos äldre [2,16].

Överväg samtidigt ferritin, TSH och antikroppar mot tyreoideaperoxidas beroende på klinisk situation. Järnbrist föregår ofta B12-brist vid corpusdominerad atrofisk gastrit. Diagnosen atrofisk gastrit fastställs histologiskt. Gastroskopi med topografiska biopsier bör övervägas vid stark misstanke, särskilt vid positiv intrinsic factor-antikropp, oförklarad järnbrist, dyspepsi, viktnedgång eller hereditet för ventrikelcancer [16].

Begreppet perniciös anemi bör egentligen reserveras för B12-brist med anemi till följd av autoimmun gastrit. En patient utan anemi kan däremot ha samma bakomliggande autoimmuna gastrit och samma behov av livslång substitution.

Malabsorption och kirurgi

Efter total gastrektomi krävs livslång B12-substitution. Även gastric bypass, sleeve-gastrektomi och annan obesitaskirurgi kan ge brist och kräver strukturerad långtidsuppföljning [17,18].

Överväg celiakiserologi med IgA-transglutaminasantikroppar och total-IgA vid folatbrist, kombinerade brister, gastrointestinala symtom eller oförklarad järnbrist. Folatbrist är väldokumenterad vid celiaki och kan förekomma utan anemi [8,19]. Vid B12-brist bör ileumsjukdom, ileumresektion, Crohns sjukdom, bakteriell överväxt och pankreasinsufficiens bedömas utifrån anamnes och klinik.

Lustgas

Fråga explicit om lustgas vid subakut myelopati, polyneuropati, ataxi, psykiatriska symtom eller oförklarad homocysteinstegring, särskilt hos yngre patienter. P-B12 kan vara normalt. Ta om möjligt metylmalonat och homocystein före behandling, men behandla omedelbart vid förenlig klinisk bild [10].

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Symtom eller riskfaktor<br>trots normalt Hb"] --> B["Ta blodstatus, P-B12,<br>S-folat, ferritin och eGFR"]
B --> C["P-B12 klart lågt<br>eller typisk neurologi"]
C -->|"Ja"| D["Ta etiologiska prover<br>och starta B12"]
C -->|"Nej"| E["P-B12 i gråzon<br>eller klinisk diskrepans"]
E -->|"Ja"| F["Analysera metylmalonat<br>alternativt homocystein"]
E -->|"Nej"| G["B12-brist mindre sannolik<br>utred annan orsak"]
F --> H["Metabolit förhöjd efter<br>hänsyn till eGFR"]
H -->|"Ja"| D
H -->|"Nej"| G
B --> I["S-folat lågt"]
I -->|"Ja"| J["Uteslut eller behandla<br>B12-brist först"]
J --> K["Behandla folatbrist<br>och utred orsaken"]
I -->|"Nej"| L["Ingen säker folatbrist"]

Differentialdiagnoser

Symtomen är ospecifika och ett lågt vitaminvärde kan vara ett bifynd. Differentialdiagnostiken ska därför styras av manifestationen.

Kopparbrist är en särskilt viktig differentialdiagnos vid myeloneuropati efter övre gastrointestinal kirurgi eller överdrivet zinkintag. Den kan efterlikna subakut kombinerad ryggmärgsdegeneration och förekomma samtidigt med B12-brist.

Behandling

Grundprinciper

1. Ta diagnostiska prover innan behandling om detta kan ske utan dröjsmål.
2. Behandla omedelbart vid neurologiska symtom och stark misstanke.
3. Vid kombinerad brist ges B12 före eller samtidigt med folsyra.
4. Behandla den bakomliggande orsaken när det är möjligt.
5. Anpassa administrationssättet efter symtomens svårighetsgrad, malabsorption, följsamhet och patientens preferens.
6. Använd inte behandling enbart för att normalisera homocystein hos en person utan påvisad brist.

B12-brist

Högdos oral B12 är effektiv hos många patienter. En Cochraneöversikt fann tre små randomiserade studier med totalt 153 deltagare. Oral B12, 1 till 2 mg dagligen, normaliserade serum-B12 ungefär lika väl som intramuskulär behandling under tre till fyra månader. Evidensen var låg och studierna gav otillräcklig information om neurologiska utfall [9].

Oral behandling är lämplig vid lindrig eller asymtomatisk brist, kostrelaterad brist och när patienten kan förväntas ta behandlingen regelbundet. Även vid intrinsic factor-brist kan passiv absorption vara tillräcklig, men behandlingseffekten måste följas.

Intramuskulär behandling bör väljas initialt vid:

• Subakut kombinerad ryggmärgsdegeneration.
• Uttalade eller progredierande neurologiska symtom.
• Svår kognitiv eller psykiatrisk påverkan där B12-brist bedöms bidra.
• Osäker följsamhet till daglig oral behandling.
• Behov av snabb och säker tillförsel.
• Otillräckligt svar på adekvat oral behandling.

Dosregimer varierar mellan länder och preparat. Tabellen återger vanliga internationella specialistregimer. Svensk produktresumé och regional läkemedelsrekommendation ska kontrolleras, särskilt för underhållsintervallet.

De exakta svenska intervallen kan skilja sig från brittiska och andra internationella rekommendationer. Hydroxokobalamin har längre vävnadsretention än cyanokobalamin och kan därför ges mer sällan som underhåll [1,2].

Vid kostbrist bör kosten korrigeras, men en manifest brist bör inte behandlas enbart med kostråd. Vegan eller person med fortsatt mycket lågt intag behöver regelbunden livslång profylax med tillskott eller tillförlitligt B12-berikade livsmedel.

Vid lustgasrelaterad brist ska exponeringen upphöra helt. Ge intramuskulärt hydroxokobalamin enligt neurologisk regim. Fortsatt lustgasanvändning kan motverka behandlingen. Svåra fall bör handläggas tillsammans med neurolog och beroendevård.

Folatbrist

Folatbrist behandlas först när B12-brist har uteslutits eller när B12 samtidigt har börjat behandlas. Detta är särskilt viktigt vid neurologiska symtom eller lågt gränsvärde för B12. Historiska och senare data talar för att folsyra kan förbättra megaloblastiska blodförändringar samtidigt som neurologisk B12-skada fortsätter eller förvärras [4].

Vid läkemedelsorsakad brist ska ändring av grundläkemedlet diskuteras med ansvarig specialist. Folattillskott får inte improviseras vid cancerbehandling, högdos metotrexat eller vissa infektionsbehandlingar eftersom tidpunkt, folatberedning och dos kan påverka behandlingseffekten.

Vid celiaki ska glutenfri kost behandla grundorsaken. Tillskott behövs ofta initialt, men fortsatt substitutionsbehov bör omprövas efter slemhinne- och nutritionsmässig återhämtning [8].

Vad som inte bör behandlas rutinmässigt

Ett isolerat lätt förhöjt homocystein utan verifierad vitaminbrist är inte i sig indikation för B-vitaminbehandling. En Cochraneöversikt med 15 studier och 71 422 deltagare fann ingen minskning av hjärtinfarkt eller total mortalitet med homocysteinsänkande B-vitaminer. En liten minskning av stroke sågs, men fyndet motiverar inte generell behandling av asymtomatisk hyperhomocysteinemi [20].

B12 eller folsyra bör inte heller ges som ospecifik behandling mot trötthet, depression eller kognitiv svikt när brist inte har påvisats. I studier av personer med lindrig kognitiv störning utan uttalad vitaminbrist har B-vitaminer inte visat någon säker kliniskt relevant kognitiv effekt [12].

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Vid symtomgivande brist bör klinisk kontroll ske efter cirka 6 till 12 veckor. Tidigare uppföljning behövs vid progredierande neurologi, svår gångpåverkan eller osäker diagnos.

Bedöm:

• Parestesier, vibrationssinne, proprioception och reflexer.
• Gång, balans och fallrisk.
• Kognitiva eller psykiatriska symtom.
• Följsamhet och tolerans.
• Om den bakomliggande orsaken har identifierats.
• Om diagnosen behöver omprövas.

Om blodstatus var normalt från början är retikulocytstegring och hemoglobinrespons mindre användbara som behandlingsmarkörer. Metylmalonat och homocystein sjunker ofta inom en till två veckor vid effektiv behandling, men rutinmässig upprepad metabolitmätning behövs inte i okomplicerade fall [2].

P-B12 stiger snabbt efter både tabletter och injektioner och bekräftar främst att läkemedlet har tillförts. Ett högt värde under behandling är förväntat och betyder inte toxicitet eller att behandlingen säkert når nervvävnaden.

Uteblivet svar

Om symtomen inte förbättras, kontrollera:

• Att diagnosen var rimlig och biokemiskt underbyggd.
• Följsamhet till oral behandling.
• Fortsatt lustgasexponering.
• Felaktig eller otillräcklig dos.
• Samtidig folat-, järn- eller kopparbrist.
• Diabetes, alkoholöverkonsumtion, hypotyreos eller annan neuropati.
• Cervikal myelopati eller annan central neurologisk sjukdom.
• Njurfunktion vid kvarstående högt metylmalonat eller homocystein.

Vid oral behandling och utebliven klinisk eller metabol respons bör intramuskulär behandling övervägas.

Behandlingstid

Prognos

Hematologiska förändringar normaliseras vanligen inom sex till åtta veckor, men denna markör saknas per definition hos många patienter i artikelns målgrupp. Neurologiska symtom förbättras långsammare, ofta under veckor till månader. Sensoriska symtom kan initialt fluktuera trots korrekt behandling.

Prognosen är bäst vid kort symtomduration och lindrig påverkan. Långvarig myelopati, uttalad proprioceptiv förlust och behandlingsfördröjning ökar risken för bestående funktionsnedsättning. I en klinisk översikt rapporterades irreversibla neurologiska restsymtom hos omkring 6 procent, särskilt när behandlingen hade fördröjts minst sex månader [2]. Den exakta risken varierar dock mellan populationer.

Vid autoimmun gastrit räcker det inte att enbart ersätta B12. Tillståndet är associerat med järnbrist, autoimmun tyreoideasjukdom, ventrikeladenokarcinom och typ 1-neuroendokrina tumörer. Histologiskt avancerad atrofisk gastrit kan motivera endoskopisk övervakning. Optimalt intervall är osäkert och ska individualiseras, men internationella expertgrupper anger ofta cirka tre år vid avancerad atrofisk gastrit [16].

Källor

1. Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM m.fl. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. British Journal of Haematology 2014. PMID: 24942828
2. Marchi G, Busti F, Zidanes AL m.fl. Cobalamin Deficiency in the Elderly. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases 2020. PMID: 32670521
3. Jarquin Campos A, Risch L, Nydegger U m.fl. Diagnostic Accuracy of Holotranscobalamin, Vitamin B12, Methylmalonic Acid, and Homocysteine in Detecting B12 Deficiency in a Large, Mixed Patient Population. Disease Markers 2020. PMID: 32089757
4. Reynolds EH. What is the safe upper intake level of folic acid for the nervous system? Implications for folic acid fortification policies. European Journal of Clinical Nutrition 2016. PMID: 26862004
5. Jajoo SS, Zamwar UM, Nagrale P. Etiology, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Cobalamin Vitamin B12 Deficiency. Cureus 2024. PMID: 38344487
6. Risch M, Meier DW, Sakem B m.fl. Vitamin B12 and folate levels in healthy Swiss senior citizens: a prospective study evaluating reference intervals and decision limits. BMC Geriatrics 2015. PMID: 26163013
7. Bärebring L, Lamberg-Allardt C, Thorisdottir B m.fl. Intake of vitamin B12 in relation to vitamin B12 status in groups susceptible to deficiency: a systematic review. Food and Nutrition Research 2023. PMID: 37441514
8. Lamjadli S, Oujamaa I, Souli I m.fl. Micronutrient deficiencies in patients with celiac disease: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Immunopathology and Pharmacology 2025. PMID: 39959924
9. Wang H, Li L, Qin LL m.fl. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29543316
10. Paulus MC, Wijnhoven AM, Maessen GC m.fl. Does vitamin B12 deficiency explain psychiatric symptoms in recreational nitrous oxide users? A narrative review. Clinical Toxicology 2021. PMID: 34348072
11. Blom JD. Hallucinations and Vitamin B12 Deficiency: A Systematic Review. Psychopathology 2024. PMID: 39047712
12. McCleery J, Abraham RP, Denton DA m.fl. Vitamin and mineral supplementation for preventing dementia or delaying cognitive decline in people with mild cognitive impairment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30383288
13. de Jager J, Kooy A, Lehert P m.fl. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ 2010. PMID: 20488910
14. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB m.fl. Long-term Metformin Use and Vitamin B12 Deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 26900641
15. Choudhury A, Jena A, Jearth V m.fl. Vitamin B12 deficiency and use of proton pump inhibitors: a systematic review and meta-analysis. Expert Review of Gastroenterology and Hepatology 2023. PMID: 37060552
16. Shah SC, Piazuelo MB, Kuipers EJ m.fl. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review. Gastroenterology 2021. PMID: 34454714
17. Parrott J, Frank L, Rabena R m.fl. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Integrated Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient 2016 Update: Micronutrients. Surgery for Obesity and Related Diseases 2017. PMID: 28392254
18. Laurenius A, Näslund I, Sandvik J m.fl. Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi: Monitorering och supplementering med vitaminer och mineraler. Läkartidningen 2018. PMID: 29319834
19. Montoro-Huguet MA, Santolaria-Piedrafita S, Cañamares-Orbis P m.fl. Iron Deficiency in Celiac Disease: Prevalence, Health Impact, and Clinical Management. Nutrients 2021. PMID: 34684433
20. Martí-Carvajal AJ, Solà I, Lathyris D m.fl. Homocysteine-lowering interventions for preventing cardiovascular events. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28816346