Non-compaction kardiomyopati (LV Non-Compaction)

Sammanfattning

Icke-kompaktering, numera företrädesvis benämnd vänsterkammarhypertrabekulering, är ett morfologiskt särdrag med framträdande trabekler, djupa intertrabekulära fördjupningar och en tvåskiktad vänsterkammarvägg med tunt kompakt myokard. Fyndet kan vara en normal eller övergående anpassning, men sjukdom misstänks vid samtidig vänsterkammardilatation, systolisk dysfunktion, fibros, arytmier, symtom eller positiv familjeanamnes. Ekokardiografi är förstahandsundersökning och ska bedöma både morfologi, kammarfunktion och eventuell intrakardiell tromb. Hjärt-MR används vid svårvärderad ekokardiografi eller misstänkt kardiomyopati och kan bekräfta morfologin, kvantifiera kammarfunktionen samt påvisa tromb och fibros med sen gadoliniumkontrastuppladdning. Handläggning och riskvärdering styrs av den associerade kardiomyopatifenotypen och komplikationer som hjärtsvikt, ventrikulära takyarytmier och tromboembolism, medan isolerad hypertrabekulering med normal kammarfunktion inte i sig kräver behandling som kardiomyopati.

Definition och aktuell nomenklatur

Morfologisk definition

Det som traditionellt har kallats icke-kompakteringskardiomyopati, icke-kompaktering av vänster kammare eller LVNC beskriver en vänsterkammarmorfologi med:

• framträdande trabekler
• djupa intertrabekulära recesser som kommunicerar med vänsterkammarens hålrum
• en tvåskiktad myokardvägg, med ett tunt kompakt subepikardiellt lager och ett tjockare, uttalat trabekulerat subendokardiellt lager

Diagnostiska definitioner förutsätter således både hypertrabekulering och ett angränsande onormalt tunt kompakt myokardlager. Enbart synliga eller framträdande trabekler är inte tillräckligt, eftersom trabekulering förekommer normalt och ibland kan vara uttalad även hos hjärtfriska.

Den klassiska embryologiska förklaringsmodellen utgår från att vänsterkammarmyokardiet tidigt under embryogenesen är spongiöst och kraftigt trabekulerat. Detta ökar myokardiets yta och möjliggör tillförsel av syre och näringsämnen från blodet i kammarhålan. Enligt modellen tillbakabildas trabeklerna successivt och myokardiet blir mer kompakt. Icke-kompaktering har därför tolkats som ett avstannande av denna process, med kvarstående hypertrabekulering och ett tunt kompakt lager.

Denna mekanism är emellertid inte säkerställd. Det saknas tillräckliga morfometriska belägg för att en sådan kompakteringsprocess faktiskt sker i mänskligt kammarmyokardium. Termen icke-kompaktering kan därför felaktigt antyda en bevisad embryologisk utvecklingsstörning.

Från kardiomyopati till fenotypiskt särdrag

LVNC har tidigare klassificerats som en genetisk kardiomyopati eller som en oklassificerad kardiomyopati. Aktuell ESC-nomenklatur betraktar däremot inte LVNC som en självständig kardiomyopati i generell mening. Vänsterkammarhypertrabekulering rekommenderas i stället som benämning på det morfologiska särdraget, särskilt när fyndet är övergående eller tydligt har uppkommit i vuxen ålder.

Hypertrabekulering kan förekomma:

• isolerat, utan annan kongenital hjärtanomali eller påvisbar hjärtsjukdom
• tillsammans med vänsterkammardilatation eller systolisk dysfunktion
• tillsammans med hypertrofi eller andra utvecklingsavvikelser
• som del av dilaterad, hypertrofisk, restriktiv eller arytmogen kardiomyopatifenotyp
• som ett förvärvat och ibland övergående fynd vid graviditet, intensiv fysisk aktivitet eller uthållighetsträning

Eftersom kardiomyocyter är terminalt differentierade anses nytillkomst av trabekler i vuxen ålder inte representera nybildning av hjärtstrukturer. Fenomenet tolkas snarare som att en befintlig normal trabekulär arkitektur blir mer framträdande genom remodellering och förändrad belastning.

Den kliniska benämningen bör därför ange både morfologi och eventuell associerad kardiomyopatifenotyp, exempelvis vänsterkammarhypertrabekulering med dilaterad kardiomyopati. Isolerad hypertrabekulering med normal kammarfunktion bör inte automatiskt likställas med sjukdom.

Genetik, prevalens och klinisk betydelse

Vänsterkammarhypertrabekulering är ofta familjär och har associerats med varianter i gener som kodar för proteiner i sarkomer, Z-disk, cytoskelett och kärnmembran. Flera av dessa gener är också förknippade med dilaterad och hypertrofisk kardiomyopati. LVNC har således ingen unik genetisk profil, och det diagnostiska utbytet av genetisk testning hos indexpatienter är relativt lågt.

Prevalensen är oklar och starkt beroende av undersökt population och använda bilddiagnostiska kriterier. Tidigare uppskattningar har varierat mellan 0,014 och 1,26 %, medan betydligt högre frekvenser har rapporterats när känsliga morfologiska kriterier tillämpats i populationsstudier. Hos idrottare kan upp till 8 % uppfylla vissa ekokardiografiska LVNC-kriterier utan att nödvändigtvis ha kardiomyopati.

Prognosen vid isolerad hypertrabekulering är oftast god. Klinisk risk bestäms främst av samtidig systolisk dysfunktion, dilatation, fibros eller arytmifenotyp, inte av trabekuleringens utbredning i sig.

Morfologiska kriterier och deras begränsningar

Flera sinsemellan olika kriteriesystem har föreslagits, utan fullständig konsensus:

En kvot mellan icke-kompakt och kompakt myokard över 2 används ofta, men kriteriernas begränsade överensstämmelse innebär att ett enskilt kvotvärde inte ensamt definierar kardiomyopati. I jämförelser har tre ekokardiografiska kriteriesystem varit samstämmiga i endast omkring 30 % av fallen. Fyndet måste därför tolkas tillsammans med kammarfunktion, det kompakta lagrets tjocklek, symtom, familjeanamnes och övrig kardiomyopatifenotyp.

Epidemiologi och fysiologisk hypertrabekulering

Förekomst och osäker prevalens

Den verkliga prevalensen av vänsterkammarhypertrabekulering och sjukdomsassocierad icke-kompaktering är okänd. Historiska uppskattningar för icke-kompakteringskardiomyopati varierar mellan 0,014 och 1,26 %, men siffrorna är starkt beroende av studerad population, bilddiagnostisk metod och valda morfologiska kriterier. Prevalensen av enbart bilddiagnostisk hypertrabekulering är betydligt högre än prevalensen av kliniskt relevant kardiomyopati.

Ökad användning av ekokardiografi och hjärt-MR har lett till att morfologin identifieras allt oftare. Hjärt-MR visualiserar endokardiets konturer och gränsen mellan blod och myokardium bättre än ekokardiografi och påvisar därför fler trabekler. I fem populationsrepresentativa kohorter uppfyllde omkring 20 % det tidigare använda Petersen-kriteriet, en kvot mellan icke-kompakt och kompakt myokardium över 2,3 i slutdiastole. Detta kriterium har senare ifrågasatts eftersom det ofta uppfylls av personer utan hjärtmuskelsjukdom.

Även ekokardiografiska kriterier har begränsad specificitet. Upp till 8 % av idrottare kan uppfylla ekokardiografiska kriterier för LVNC. Screening och ökad medvetenhet har därför medfört fler remisser för misstänkt icke-kompaktering, särskilt bland idrottare, trots att flertalet har en godartad normalvariant med bevarad kammarfunktion.

Tillståndet kan vara familjärt. Genvarianter har identifierats i gener som kodar för bland annat sarkomer-, Z-disk-, cytoskelett- och kärnmembranproteiner. Flera av dessa gener är även associerade med dilaterad eller hypertrof kardiomyopati. Utbytet av genetisk testning hos indexpatienter är dock lågt, vilket speglar tillståndets heterogenitet och risken att en fysiologisk morfologi felklassificeras som ärftlig sjukdom.

Embryologisk modell och modern tolkning

Under tidig hjärtutveckling är kammarmyokardiet uttalat trabekulerat. Trabeklerna ökar myokardiets yta och underlättar tillförsel av syre och näringsämnen från blodet i kammarhålan. Enligt den traditionella modellen tillbakabildas trabeklerna därefter samtidigt som myokardiet blir mer kompakt. Icke-kompaktering har därför historiskt förklarats som ett avstannande av denna embryonala process, vilket skulle ge ett tunt kompakt subepikardiellt lager och ett tjockare, kraftigt trabekulerat inre lager med djupa recesser.

Denna mekanism är emellertid inte säkerställd. Det saknas tillräckliga morfometriska belägg för att mänskligt kammarmyokardium genomgår en sådan kompaktering. ESC rekommenderar därför termen hypertrabekulering, särskilt när fyndet är övergående eller uppkommer i vuxen ålder. Eftersom kardiomyocyter är terminalt differentierade kan nytillkomna bilddiagnostiska trabekler inte rimligen motsvara nybildade hjärtstrukturer. De anses i stället avspegla att en redan befintlig normal trabekulär arkitektur blir mer framträdande.

Fysiologisk och belastningsrelaterad hypertrabekulering

Isolerad hypertrabekulering förekommer hos friska och kan accentueras vid ökad belastning på vänster kammare. Fenomenet har beskrivits vid:

Svarta idrottare kan ha mer uttalad vänsterkammartrabekulering även utan träning, vilket ytterligare minskar specificiteten hos rent morfologiska kriterier. Isolerad hypertrabekulering med normal systolisk funktion och utan kliniska sjukdomstecken har därför oftast god prognos. Fyndet bör inte likställas med kardiomyopati enbart på grund av antalet trabekler eller kvoten mellan trabekulerat och kompakt myokardium. Klinisk betydelse blir mer sannolik när morfologin förekommer tillsammans med vänsterkammardilatation, systolisk dysfunktion, hypertrofi, symtom eller positiv familjeanamnes.

Morfologi och möjliga sjukdomsmekanismer

Tvåskiktad kammarvägg

Den karakteristiska morfologin utgörs av en ofta förtjockad vänsterkammarvägg med två visuellt åtskilda lager:

• ett tunt, kompakt, subepikardiellt lager
• ett tjockare, hypertrabekulerat endokardiellt lager
• djupa intertrabekulära recesser som kommunicerar med vänsterkammarens hålrum

Det är kombinationen av uttalad trabekulering och ett intilliggande onormalt tunt kompakt myokardlager som traditionellt har legat till grund för diagnosen. Enbart framträdande trabekler är inte tillräckligt, eftersom trabekulering förekommer normalt och kan vara uttalad även hos friska personer. Hos patienter med sjukdomsassocierad fenotyp kan arkitekturen förekomma tillsammans med vänsterkammardilatation och systolisk dysfunktion. Funktionsnedsättningen kan vara mest uttalad i de hypertrabekulerade segmenten.

Embryonal hypotes och dess begränsningar

Under tidig hjärtutveckling är kammarmyokardiet spongiöst och kraftigt trabekulerat. Detta ökar myokardiets yta och underlättar tillförseln av syre och näringsämnen från blodet i kammarhålan. Enligt den klassiska hypotesen tillbakabildas trabeklerna successivt samtidigt som kammarväggen blir mer kompakt. Icke-kompaktering har därför historiskt förklarats som ett avbrott i denna embryonala process, med kvarstående hypertrabekulering och ett tunt kompakt lager.

Denna mekanism är emellertid inte säkerställd. Det saknas tillräckligt morfometriskt stöd för att en regelrätt kompakteringsprocess sker i människans kammarmyokardium på det sätt som den klassiska modellen förutsätter. Begreppet icke-kompaktering kan därför felaktigt antyda en specifik utvecklingsmekanism. Detta är ett viktigt skäl till att termen vänsterkammarhypertrabekulering numera föredras, särskilt när fyndet uppkommer i vuxen ålder eller är övergående.

Remodellering och fysiologisk anpassning

Ett liknande bilddiagnostiskt mönster kan utvecklas vid graviditet, intensiv uthållighetsträning eller annan kraftig fysisk aktivitet och därefter minska när belastningen upphör. Eftersom mogna kardiomyocyter är terminalt differentierade kan detta inte rimligen förklaras av nybildning av anatomiska strukturer. Fenomenet talar i stället för att ökad volymbelastning och kammarremodellering gör en redan befintlig, i grunden normal trabekulär arkitektur mer framträdande.

Hypertrabekulering kan således representera flera biologiskt olika tillstånd:

• en normal anatomisk variant
• fysiologisk eller övergående remodellering
• ett familjärt morfologiskt drag utan annan kardiomyopati
• en del av dilaterad, hypertrof eller annan kardiomyopatifenotyp
• ett fynd tillsammans med medfödda hjärtmissbildningar eller utvecklingsavvikelser

Genetisk och funktionell heterogenitet

Familjär förekomst är vanlig, och genetiska varianter har identifierats i gener som kodar för proteiner i sarkomeren, Z-disken, cytoskelettet och kärnmembranet. Många av samma gener är associerade med dilaterad och hypertrof kardiomyopati. Hypertrabekulering har därför ingen egen entydig genetisk bakgrund utan överlappar genetiskt med flera andra kardiomyopatier. Utbytet av genetisk testning hos indexpatienter är dessutom relativt lågt.

När hypertrabekuleringen ingår i en manifest kardiomyopati kan den avvikande väggarkitekturen vara förenad med systolisk dysfunktion, ventrikulära takyarytmier och tromboemboliska händelser. Djupa recesser har föreslagits kunna bidra till intrakardiell blodstas och embolisering. Magnetkamerapåvisad fokal fibros med sen gadoliniumuppladdning, LGE, visar att samtidig myokardskada kan förekomma även vid bevarad ejektionsfraktion.

Morfometriska kriterier och osäker klassificering

Flera konkurrerande kriteriesystem har utvecklats, vilket bidrar till stor diagnostisk variation.

En kvot mellan icke-kompakt och kompakt myokard på över 2 används ofta, men mätmetod och hjärtfas varierar mellan kriteriesystemen. Överensstämmelsen mellan olika ekokardiografiska kriterier är låg, och det finns inget allmänt accepterat enskilt kriteriesystem som säkert skiljer sjukdom från normal eller fysiologisk hypertrabekulering. Morfologin måste därför tolkas tillsammans med kammarfunktion, vävnadskaraktärisering, klinisk fenotyp och familjär bakgrund.

Genetik och familjär förekomst

Genetisk heterogenitet

Vänsterkammarhypertrabekulering, traditionellt benämnd icke-kompaktering eller LVNC, är ofta ett familjärt drag men har ingen egen specifik genetisk profil. Sjukdomsorsakande varianter har identifierats i flera grupper av gener som kodar för proteiner i:

• sarkomeren
• Z-disken
• cytoskelettet
• kärnmembranet

Det finns ett betydande genetiskt och fenotypiskt överlapp med framför allt dilaterad kardiomyopati och hypertrof kardiomyopati, men även med arytmogen kardiomyopati. Samma genetiska variant kan inom en familj vara associerad med hypertrabekulering hos en individ, typisk dilaterad kardiomyopati hos en annan och hypertrof kardiomyopati hos en tredje. Varianter i bland annat MYH7 och MYBPC3 har beskrivits, vanligen med autosomalt dominant nedärvning.

Hypertrabekulering bör därför inte betraktas som en genetiskt avgränsad sjukdom enbart utifrån bilddiagnostisk morfologi. Fyndet kan i stället vara ett uttryck för genetisk benägenhet för en annan kardiomyopatifenotyp. Hos patienter med samtidig kammardilatation, hypertrofi, systolisk funktionsnedsättning eller arytmier ska den samlade fenotypen styra den genetiska bedömningen.

Andelen positiva fynd vid genetisk testning av oselekterade indexpatienter med isolerad hypertrabekulering är låg. Ett negativt gentest utesluter inte ärftlig sjukdom, medan en variant med oklar klinisk betydelse inte i sig ska användas för diagnostik eller prediktiv testning av släktingar.

Familjeanamnes och indikation för kardiogenetisk bedömning

Ta en strukturerad familjeanamnes omfattande minst tre generationer. Efterfråga särskilt:

• känd dilaterad, hypertrof, arytmogen eller annan kardiomyopati
• hjärtsvikt eller hjärttransplantation, särskilt i yngre ålder
• plötslig eller oförklarad död
• ventrikulära arytmier
• pacemaker eller ICD
• muskelsjukdom eller andra tecken på syndromsjukdom

Uppgifter om att en släkting har avlidit i en ”hjärtinfarkt” kan dölja plötslig hjärtdöd eller tidigare okänd kardiomyopati. Journalhandlingar och resultat från obduktion eller tidigare hjärtundersökningar kan därför vara värdefulla.

Remiss till ett kardiogenetiskt centrum bör övervägas vid familjär kardiomyopati, plötslig hjärtdöd i släkten, tidig eller allvarlig sjukdom, uttalade arytmier eller en kombinerad fenotyp. Genetisk vägledning ska föregå testning och omfatta möjliga fynd, begränsningar, konsekvenser för släktingar och reproduktiv rådgivning.

Undersökning av släktingar

Förstagradssläktingar bör erbjudas klinisk screening när indexpatienten har en säkerställd eller misstänkt kardiomyopati, även om någon sjukdomsorsakande variant inte har identifierats. Minimiutredningen omfattar:

• riktad anamnes och klinisk undersökning
• EKG
• ekokardiografi

Kardiomyopatier har ofta ofullständig och åldersberoende penetrans. En normal engångsundersökning utesluter därför inte att sjukdom utvecklas senare. Släktingar utan påvisad kardiomyopati kan behöva uppföljning över tid, anpassad efter familjens fenotyp, insjuknandeålder och genetiska fynd.

Ett genetiskt fynd kan även ha prognostisk betydelse när hypertrabekulering förekommer tillsammans med en definierad kardiomyopati. Exempelvis är LMNA-associerad dilaterad kardiomyopati kopplad till ökad risk för arytmier, AV-block och plötslig död. Sådana genotyprelaterade risker ska bedömas utifrån den associerade kardiomyopatifenotypen, inte utifrån graden av trabekulering i sig.

Kliniska fenotyper och associerade tillstånd

Ett morfologiskt drag med varierande kliniskt uttryck

Vänsterkammarhypertrabekulering kan förekomma isolerat, utan annan medfödd hjärtmissbildning eller påvisbar funktionsstörning. Den kan också ingå i flera tydligt sjukdomsassocierade fenotyper. Det kliniska spektrumet sträcker sig därför från ett asymtomatiskt bifynd med god prognos till avancerad kardiomyopati med hjärtsvikt, ventrikulära takyarytmier eller tromboemboliska händelser.

Tillståndet klassificerades tidigare som en egen genetisk kardiomyopati. Aktuell syn är att hypertrabekulering i första hand ska betraktas som ett fenotypiskt drag, inte som en separat kardiomyopati. Detta är särskilt viktigt när trabekuleringen förekommer utan kammardilatation, systolisk dysfunktion, myokardiell fibros eller annan hjärtsjukdom. Klinisk betydelse och prognos avgörs främst av den samtidiga funktionella, arytmiska och genetiska fenotypen, inte av trabekuleringens omfattning i sig.

Huvudsakliga kliniska fenotyper

Patienten kan uppmärksammas efter debut av hjärtsvikt eller arytmi, genom ett tillfälligt bilddiagnostiskt fynd eller vid familjescreening. De mest betydelsefulla kliniska manifestationerna är progressiv vänsterkammardysfunktion, ventrikulära takyarytmier och tromboemboliska komplikationer. När någon av dessa föreligger ska den beskrivas separat och kopplas till den övergripande kardiomyopatifenotypen.

Fysiologisk och övergående hypertrabekulering

Uttalad trabekulering kan utvecklas eller bli mer framträdande vid ökad belastning och volymbelastning, framför allt:

• hos vältränade idrottare
• under graviditet
• efter perioder av intensiv fysisk aktivitet

Fenomenet kan minska när träningsbelastningen reduceras eller efter förlossningen. Eftersom vuxna kardiomyocyter är terminalt differentierade bedöms detta avspegla remodellering och ökad synlighet av en redan befintlig trabekulär arkitektur, inte nybildning av myokardiella strukturer.

Upp till 8 % av idrottare kan uppfylla ekokardiografiska kriterier som har använts för LVNC. Hos en idrottare bör sjukdomsmisstanke därför inte grundas på morfologin ensam. Misstanken stärks om hypertrabekuleringen förekommer tillsammans med något av följande:

• vänsterkammarens ejektionsfraktion <50 %
• symtom som talar för hjärtsjukdom
• positiv familjeanamnes på LVNC eller kardiomyopati
• myokardiell fibros, hjärttromb eller komplexa ansträngningsutlösta arytmier

Prognostiskt betydelsefulla associerade fynd

I sammanställda data hade patienter diagnostiserade med LVNC en kardiovaskulär mortalitet jämförbar med patienter med dilaterad kardiomyopati, men utfallet var inte relaterat till graden av trabekulering. Fokal fibros på hjärt-MR med sen gadoliniumuppladdning har däremot associerats med allvarliga hjärthändelser även vid bevarad ejektionsfraktion. Ett morfologiskt fynd måste därför alltid tolkas tillsammans med kammarfunktion, vävnadskarakterisering, arytmifenotyp, familjeanamnes och eventuell genetisk bakgrund.

Diagnostik med ekokardiografi och hjärt-MR

Diagnostisk princip

Diagnosen är bilddiagnostiskt utmanande eftersom uttalad trabekulering även förekommer hos friska och kan vara ett fysiologiskt eller reversibelt morfologiskt drag. Olika ekokardiografiska och MR-baserade kriterier identifierar delvis olika patientgrupper. Överensstämmelsen mellan tre ekokardiografiska kriteriesystem har rapporterats vara endast cirka 30 %, och beroende på vald metod har morfologin påvisats hos upp till 23 % i populationsbaserade undersökningar.

Det finns därför inget enskilt allmänt accepterat kriterium som isolerat fastställer icke-kompakt kardiomyopati. Bildfynden ska vägas samman med vänsterkammarfunktion, symtom, arytmier, familjeanamnes, andra strukturella avvikelser och eventuell genetisk information. Enbart hypertrabekulering hos en asymtomatisk person med normal kammarfunktion är otillräckligt för att fastställa kardiomyopati.

Ekokardiografi

Ekokardiografi är förstahandsundersökning och ska beskriva både morfologi och funktion. Det typiska fyndet är en tvåskiktad vänsterkammarvägg med:

• ett tunt kompakt yttre hjärtmuskellager
• ett tjockare, hypertrabekulerat endokardiellt lager
• djupa intertrabekulära fördjupningar som kommunicerar med vänsterkammarens hålrum

Förekomsten och utbredningen av trabekulering ska dokumenteras, men undersökningen får inte begränsas till morfologiska kvoter. Bedöm även:

• vänsterkammarvolymer och ejektionsfraktion
• regionala rörelsestörningar
• global longitudinell töjning, GLS
• diastolisk funktion
• dyssynkroni
• klaffunktion
• högerkammarstorlek och funktion
• lungartärtryck
• förekomst av intrakardiell tromb

Flera ekokardiografiska kriteriesystem har föreslagits, framför allt Chin-, Jenni- och Stöllbergerkriterierna. Chin-systemet använder relationen mellan avståndet från epikardiell yta till botten av en trabekulär fördjupning, X, och avståndet från epikardiell yta till trabekelns topp, Y. Jenni- och Stöllbergerkriterierna bygger på alternativa morfologiska definitioner. Kriterierna är inte fullt ut sinsemellan utbytbara och bör anges med namn i utlåtandet.

Hos idrottare uppfyller upp till 8 % ekokardiografiska kriterier för LVNC. Misstanken om sjukdomsassocierad icke-kompakt morfologi bör i denna grupp stärkas av minst ett av följande:

• systolisk vänsterkammardysfunktion med EF < 50 %
• symtom som talar för hjärtsjukdom
• positiv familjeanamnes för LVNC

Ytterligare stödjande fynd är ett mycket tunt kompakt lager, < 8 mm i systole, och nedsatt avslappning med genomsnittligt E′ < 9 cm/s vid vävnadsdoppler.

Hjärt-MR

Hjärt-MR bör utföras när ekokardiografin är svårvärderad, när morfologin är uttalad men den kliniska betydelsen oklar eller när samtidig kardiomyopati eller annan hjärtmuskelsjukdom misstänks. MR ger vanligen bättre avbildning av hjärtspetsen och möjliggör mer reproducerbar bestämning av kammarvolymer, ejektionsfraktion och trabekulering. Undersökningen är dessutom överlägsen ekokardiografi för påvisande av apikala aneurysm och tromber.

Petersen- och Jacquierkriterierna är etablerade MR-baserade kriteriesystem. De värderar relationen eller omfattningen av icke-kompakt och kompakt hjärtmuskel på olika sätt. Vilket system som används ska framgå, eftersom klassificeringen kan skilja sig mellan metoderna. Ett tunt kompakt lager, 5 mm i slutdiastole, har föreslagits som ett kompletterande fynd.

Den viktigaste tilläggsinformationen från MR är vävnadskarakterisering. Sen gadoliniumuppladdning, LGE, kan påvisa fokal fibros och bidra till differentialdiagnostik samt riskbedömning. Hos patienter med LVNC och bevarad ejektionsfraktion har LGE varit associerat med allvarliga hjärthändelser, med oddskvot 6,1 och 95-procentigt konfidensintervall 2,1 till 17,5. Prognosen förefaller däremot inte vara relaterad till trabekuleringens omfattning i sig.

Slututlåtandet bör därför separat redovisa morfologi, kammarfunktion, tromb och LGE. En kombination av ekokardiografi, hjärt-MR och klinisk fenotypning är säkrare än att basera diagnosen på ett enskilt morfologiskt gränsvärde.

Differentialdiagnostik och diagnostiska fallgropar

Hypertrabekulering är inte liktydigt med kardiomyopati

Den centrala diagnostiska fallgropen är att framträdande trabekler och djupa recesser inte är specifika för icke-kompakt kardiomyopati. Trabekulering förekommer normalt och kan vara uttalad även hos hjärtfriska. Ett bilddiagnostiskt kriterium får därför inte ensamt ligga till grund för diagnos.

Bedömningen ska integrera:

• vänsterkammarens storlek och systoliska funktion
• regional eller global funktionsnedsättning
• förekomst av icke-ischemisk ärrbildning vid hjärt-MR
• EKG- och arytmifynd
• symtom och kliniskt förlopp
• familjeanamnes på kardiomyopati, tidig hjärtsvikt eller plötslig död
• genetiska fynd och eventuell extrakardiell sjukdom

Isolerad hypertrabekulering med normal kammarfunktion och utan andra sjukdomstecken bör inte automatiskt klassificeras som kardiomyopati. Omvänt utesluter normal kammarstorlek inte myokardsjukdom. Vid EF < 50 % eller icke-ischemisk ärrbildning utan dilatation kan fenotypen motsvara icke-dilaterad vänsterkammarkardiomyopati.

Viktiga differentialdiagnoser

Kriterieberoende feldiagnostik

Flera ekokardiografiska och MR-baserade kriterier har föreslagits, men någon enhetlig kriteriestandard finns inte. Olika metoder kan därför klassificera samma patient olika.

Vid ekokardiografi har bland annat kriterier enligt Chin, Jenni och Stöllberger använts. Chin beskriver förhållandet mellan avståndet från epikardiet till botten av en trabekulär recess, X, och avståndet från epikardiet till trabekelns topp, Y. Petersen- och Jacquier-kriterierna är MR-baserade. Skillnader i mättidpunkt, snittplan, segmentval och definition av kompakt respektive icke-kompakt lager kan ge betydande variation. Diagnosen ska därför inte ställas genom okritisk tillämpning av ett enskilt gränsvärde.

Praktiska bilddiagnostiska fallgropar

Otillräcklig visualisering av apex kan både dölja och överdriva trabekulering. Hjärt-MR bör användas vid svårvärderad ekokardiografi eller när apikal hypertrofi, aneurysm, tromb eller annan myokardsjukdom behöver bedömas. MR ger dessutom vävnadskarakterisering och kan påvisa LGE.

Även MR-morfologi måste tolkas försiktigt. Utbredningen av trabekulering har inte visats vara kopplad till kardiovaskulär mortalitet, medan fokal fibros med LGE kan ha prognostisk betydelse även vid bevarad EF. Riskbedömningen bör därför inte baseras på trabekelmängden i sig.

Slutligen är genetisk testning inte ett diagnostiskt facit. Det diagnostiska utbytet hos indexpatienter är lågt, och genetiska fynd ska värderas tillsammans med fenotyp, familjeanamnes och bilddiagnostik.

Riskbedömning, prognos och behandling

Prognosen styrs av den kliniska fenotypen

Prognosen vid vänsterkammarhypertrabekulering varierar kraftigt. Isolerad morfologi utan symtom, systolisk funktionsnedsättning, fibros eller arytmier har oftast god prognos och motiverar inte behandling enbart på grund av trabekuleringens utseende. När morfologin förekommer tillsammans med dilaterad eller hypokinetisk kardiomyopati, hjärtsvikt, ventrikulära takyarytmier eller tromboemboliska händelser bestäms prognosen i stället av dessa manifestationer.

I en metaanalys av 2 501 patienter med LVNC var risken för kardiovaskulär död jämförbar med den vid dilaterad kardiomyopati. Risken hade inget samband med trabekuleringens omfattning. Uttalad icke-kompaktering är därför inte i sig ett mått på sjukdomens svårighetsgrad.

Praktisk riskbedömning

Riskvärderingen ska fokusera på funktion, elektrisk instabilitet, myokardskada och genetisk bakgrund:

• symtom på hjärtsvikt, synkope, palpitationer eller nedsatt fysisk prestationsförmåga
• vänsterkammarens storlek och systoliska funktion, särskilt LVEF <50 %
• dokumenterade ventrikulära arytmier vid EKG, Holterregistrering eller arbetsprov
• fokal fibros med sen gadoliniumuppladdning, LGE, vid hjärt-MR
• positiv familjeanamnes på kardiomyopati eller plötslig hjärtdöd
• påvisad sjukdomsorsakande genetisk variant
• förhöjt NT-proBNP som tecken på hemodynamisk belastning och hjärtsvikt
• intrakardiell tromb eller tidigare tromboembolisk händelse.

Hjärt-MR har särskilt prognostiskt värde. Hos patienter med bevarad ejektionsfraktion var LGE associerat med allvarliga kardiella händelser, definierade som överlevt plötsligt hjärtstopp, adekvat ICD-behandling, hjärttransplantation eller mekaniskt cirkulationsstöd. I en metaanalys av 574 patienter var oddskvoten 6,1 för sådana händelser vid förekomst av fokal fibros. Kombinationen av hjärt-MR och systematisk genetisk bedömning kan därför förbättra riskvärderingen, även om evidensen ännu inte medger en separat, fullt validerad riskmodell för LVNC.

Behandling efter fenotyp och komplikation

Det finns ingen specifik behandling som syftar till att minska trabekuleringen. Handläggningen styrs av den associerade kardiomyopatifenotypen och patientens komplikationer.

Vid nedsatt LVEF och HFrEF används konventionell prognosförbättrande hjärtsviktsbehandling med:

• ACE-hämmare eller ARB
• betablockerare
• SGLT2-hämmare
• mineralokortikoidreceptorantagonist.

Vid otillräckligt behandlingssvar kan ARNI övervägas. Ivabradin kan i mer sällsynta fall vara aktuellt vid kvarstående hög hjärtfrekvens trots betablockad. CRT bedöms enligt sedvanliga kriterier vid hjärtsvikt och elektrisk dyssynkroni. Även asymtomatiska patienter med LVEF <50 % eller vänsterkammardilatation kan ha indikation för framför allt ACE-hämmare, och betablockerare kan övervägas.

ICD och avancerad hjärtsvikt

ICD ska inte implanteras enbart på grund av LVNC-morfologi. Sekundärprofylaktisk ICD bedöms enligt samma principer som vid andra kardiomyopatier. Vid primärprevention ska beslutet baseras på den underliggande dilaterade eller hypokinetiska fenotypen och inte enbart på LVEF. Hjärt-MR med LGE, ventrikulära arytmier, kliniskt förlopp och genetiska fynd bör vägas in.

Vid avancerad hjärtsvikt trots optimal behandling bör patienten bedömas för hjärttransplantation och, när det är aktuellt, vänsterkammarassistans.

Fysisk aktivitet

Hos fysiskt aktiva personer ska träningsråd individualiseras. Vid misstänkt sjukdomsassocierad LVNC bör bedömningen omfatta hjärt-MR, arbets- eller stressekokardiografi och Holterregistrering för att identifiera fibros, tromb, nedsatt kontraktil reserv och ansträngningsutlösta komplexa arytmier. Isolerad hypertrabekulering utan symtom, familjeanamnes eller systolisk funktionsnedsättning ska inte automatiskt medföra aktivitetsförbud.