Icke-kompakteringskardiomyopati (LVNC)

Sammanfattning

Icke-kompaktering, numera företrädesvis benämnd vänsterkammarhypertrabekulering, är ett morfologiskt särdrag med framträdande trabekler, djupa intertrabekulära fördjupningar och en tvåskiktad vänsterkammarvägg med tunt kompakt myokard [1]. Fyndet kan vara en normal eller övergående anpassning, till exempel hos idrottare och under graviditet, men sjukdom misstänks vid samtidig vänsterkammardilatation, systolisk dysfunktion, fibros, arytmier, symtom eller positiv familjeanamnes [1,3,4]. Ekokardiografi är förstahandsundersökning och ska bedöma både morfologi, kammarfunktion och eventuell intrakardiell tromb. Hjärt-MR används vid svårvärderad ekokardiografi eller misstänkt kardiomyopati och kan bekräfta morfologin, kvantifiera kammarfunktionen samt påvisa tromb och fibros med sen gadoliniumkontrastuppladdning (LGE) [1]. Prognosen bestäms av ejektionsfraktion och fibros, inte av trabekuleringens omfattning [11,12]. Handläggningen styrs därför av den associerade kardiomyopatifenotypen och av komplikationer som hjärtsvikt, ventrikulära takyarytmier och tromboembolism, medan isolerad hypertrabekulering med normal kammarfunktion inte i sig kräver behandling som kardiomyopati [1].

Definition och aktuell nomenklatur

Morfologisk definition

Det som traditionellt har kallats icke-kompakteringskardiomyopati, icke-kompaktering av vänster kammare eller LVNC beskriver en vänsterkammarmorfologi med:

• framträdande trabekler
• djupa intertrabekulära recesser som kommunicerar med vänsterkammarens hålrum
• en tvåskiktad myokardvägg, med ett tunt kompakt subepikardiellt lager och ett tjockare, uttalat trabekulerat subendokardiellt lager

Diagnostiska definitioner förutsätter således både hypertrabekulering och ett angränsande onormalt tunt kompakt myokardlager [6]. Enbart synliga eller framträdande trabekler är inte tillräckligt, eftersom trabekulering förekommer normalt och kan vara uttalad även hos hjärtfriska [7]. Morfologin är oftast mest uttalad apikalt och i laterala och inferiora mittsegment [6,7].

Embryologisk hypotes och dess begränsningar

Under tidig hjärtutveckling är kammarmyokardiet spongiöst och kraftigt trabekulerat, vilket ökar myokardiets yta och underlättar tillförseln av syre och näringsämnen från blodet i kammarhålan. Enligt den klassiska hypotesen tillbakabildas trabeklerna därefter samtidigt som kammarväggen blir mer kompakt, och icke-kompaktering har tolkats som ett avstannande av denna process.

Mekanismen är emellertid inte säkerställd. Det saknas morfometriska belägg för att en sådan kompaktering faktiskt sker i människans kammarmyokardium, och termen icke-kompaktering kan därför felaktigt antyda en bevisad utvecklingsstörning [1,10]. Eftersom vuxna kardiomyocyter är terminalt differentierade kan trabekler som tillkommer i vuxen ålder inte rimligen motsvara nybildade strukturer. De tolkas i stället som att en befintlig, i grunden normal trabekulär arkitektur blir mer framträdande genom remodellering och förändrad belastning [1].

Från kardiomyopati till fenotypiskt särdrag

LVNC har tidigare klassificerats som en genetisk eller oklassificerad kardiomyopati. Enligt ESC:s riktlinje för kardiomyopatier (2023) betraktas fyndet inte som en självständig kardiomyopati, och vänsterkammarhypertrabekulering rekommenderas som benämning på det morfologiska särdraget, särskilt när det är övergående eller har uppkommit i vuxen ålder [1].

Hypertrabekulering kan förekomma:

• isolerat, utan annan hjärtsjukdom
• som del av dilaterad, hypertrof, restriktiv, arytmogen eller icke-dilaterad vänsterkammarkardiomyopati
• tillsammans med medfödda hjärtmissbildningar eller i syndrom
• som ett förvärvat och ofta övergående fynd vid graviditet, uthållighetsträning och andra tillstånd med ökad förbelastning [1,4,10]

Den kliniska benämningen bör därför ange både morfologi och eventuell associerad kardiomyopatifenotyp, exempelvis vänsterkammarhypertrabekulering med dilaterad kardiomyopati. Isolerad hypertrabekulering med normal kammarfunktion bör inte automatiskt likställas med sjukdom [1].

Epidemiologi och fysiologisk hypertrabekulering

Prevalens beror på metod och population

Den verkliga prevalensen av sjukdomsassocierad hypertrabekulering är okänd, eftersom den rapporterade förekomsten styrs av studerad population, bilddiagnostisk metod och valda kriterier. I en metaanalys av 59 studier var den poolade prevalensen 1,28 % med ekokardiografi men 14,79 % med hjärt-MR, eftersom MR avbildar trabeklerna betydligt bättre [2]. Prevalensen av bilddiagnostisk hypertrabekulering är alltså mycket högre än prevalensen av kliniskt relevant kardiomyopati, och risken för överdiagnostik är betydande [2].

Även i hjärtsviktspopulationer är kriterierna ospecifika. I en kohort med systolisk vänsterkammardysfunktion uppfyllde 23,6 % minst ett av tre ekokardiografiska kriteriesystem, och även friska kontrollpersoner, framför allt svarta, uppfyllde kriterier [5].

Fysiologisk och belastningsrelaterad hypertrabekulering

Isolerad hypertrabekulering med normal systolisk funktion och utan kliniska sjukdomstecken har god prognos [10,12]. Klinisk betydelse blir sannolik först när morfologin förekommer tillsammans med vänsterkammardilatation, systolisk dysfunktion, fibros, arytmier, symtom eller positiv familjeanamnes.

Genetik och familjär förekomst

Genetisk heterogenitet

Hypertrabekulering är ofta familjär men har ingen egen specifik genetisk profil. Sjukdomsorsakande varianter har identifierats i gener som kodar för proteiner i sarkomeren, Z-disken, cytoskelettet och kärnmembranet, och flera av dessa gener är också associerade med dilaterad, hypertrof och arytmogen kardiomyopati [1]. Samma variant kan inom en familj ge hypertrabekulering hos en individ, dilaterad kardiomyopati hos en annan och hypertrof kardiomyopati hos en tredje. Varianter i bland annat MYH7, MYBPC3 och TTN har beskrivits, vanligen med autosomalt dominant nedärvning [1,10].

Utbytet av genetisk testning hos indexpatienter med isolerad hypertrabekulering är lågt. Ett negativt gentest utesluter inte ärftlig sjukdom, och en variant med oklar klinisk betydelse ska inte användas för diagnostik eller prediktiv testning av släktingar [1]. Hos patienter med samtidig kammardilatation, hypertrofi, systolisk dysfunktion eller arytmier ska den samlade fenotypen styra den genetiska utredningen. Genotypen kan också ha prognostisk betydelse; LMNA-associerad dilaterad kardiomyopati medför exempelvis ökad risk för AV-block, ventrikulära arytmier och plötslig död, oberoende av graden av trabekulering [1].

Familjeanamnes och kardiogenetisk bedömning

Ta en strukturerad familjeanamnes omfattande minst tre generationer [1]. Efterfråga särskilt:

• känd dilaterad, hypertrof, arytmogen eller annan kardiomyopati
• hjärtsvikt eller hjärttransplantation, särskilt i yngre ålder
• plötslig eller oförklarad död
• ventrikulära arytmier, pacemaker eller ICD
• muskelsjukdom eller andra tecken på syndromsjukdom

Uppgifter om att en släkting har avlidit i ”hjärtinfarkt” kan dölja plötslig hjärtdöd eller okänd kardiomyopati, och journaler eller obduktionsfynd kan därför vara värdefulla. Remiss till kardiogenetisk enhet bör övervägas vid familjär kardiomyopati, plötslig hjärtdöd i släkten, tidig eller allvarlig sjukdom eller uttalade arytmier. Genetisk vägledning ska föregå testning [1].

Undersökning av släktingar

Förstagradssläktingar bör erbjudas klinisk screening med anamnes, klinisk undersökning, EKG och ekokardiografi när indexpatienten har en säkerställd eller misstänkt kardiomyopati, även om ingen sjukdomsorsakande variant har identifierats. Eftersom penetransen ofta är ofullständig och åldersberoende utesluter en normal engångsundersökning inte senare sjukdom [1].

Kliniska fenotyper

Det kliniska spektrumet sträcker sig från ett asymtomatiskt bifynd med god prognos till avancerad kardiomyopati med hjärtsvikt, ventrikulära takyarytmier eller tromboemboliska händelser. Patienten uppmärksammas ofta efter debut av hjärtsvikt eller arytmi, genom ett tillfälligt bilddiagnostiskt fynd eller vid familjescreening.

Klassificeringen följer ESC:s fenotypbaserade indelning [1].

Diagnostik med ekokardiografi och hjärt-MR

Diagnostisk princip

Det finns inget enskilt allmänt accepterat kriterium som ensamt fastställer sjukdom. Olika kriteriesystem identifierar delvis olika individer, och samtliga uppfylls av en del friska [2,5,7]. Bildfynden ska därför vägas samman med vänsterkammarfunktion, vävnadskarakterisering, symtom, arytmier, familjeanamnes och eventuell genetisk information [1].

Kriterierna är inte utbytbara, och det kriteriesystem som använts ska anges i utlåtandet. Skillnader i hjärtfas, snittplan och segmentval kan ge betydande variation.

Ekokardiografi

Ekokardiografi är förstahandsundersökning. Utöver förekomst och utbredning av trabekulering ska undersökningen beskriva:

• vänsterkammarvolymer och ejektionsfraktion
• regionala rörelsestörningar och global longitudinell strain (GLS)
• diastolisk funktion
• klaffunktion och högerkammarfunktion
• förekomst av intrakardiell tromb

Hjärt-MR

Hjärt-MR bör utföras när ekokardiografin är svårvärderad, när morfologin är uttalad men den kliniska betydelsen oklar eller när samtidig kardiomyopati misstänks. MR avbildar apex bättre, ger mer reproducerbara volym- och funktionsmått och är överlägsen ekokardiografi för att påvisa apikala aneurysm och tromber [1,7].

Den viktigaste tilläggsinformationen är vävnadskarakterisering. LGE kan påvisa fokal fibros, bidra till differentialdiagnostiken och har stort prognostiskt värde (se Riskbedömning) [12]. Utlåtandet bör redovisa morfologi, kammarfunktion, tromb och LGE var för sig.

Bedömning hos idrottare

Eftersom upp till 8 % av idrottare uppfyller ekokardiografiska LVNC-kriterier ska diagnosen inte grundas på morfologin ensam [3]. Enligt ESC:s riktlinje för idrottskardiologi bör sjukdomsassocierad hypertrabekulering övervägas hos en idrottare som uppfyller bildkriterierna i kombination med minst ett av följande [9,10]:

• symtom som talar för hjärtsjukdom
• familjeanamnes på LVNC eller kardiomyopati
• systolisk dysfunktion med EF < 50 %
• diastolisk dysfunktion med genomsnittligt E′ < 9 cm/s
• tunt kompakt lager, < 8 mm i systole vid ekokardiografi eller < 5 mm i slutdiastole vid hjärt-MR
• avvikande 12-avlednings-EKG

Differentialdiagnostik

Den centrala fallgropen är att framträdande trabekler och djupa recesser inte är specifika för sjukdom. Omvänt utesluter normal kammarstorlek inte myokardsjukdom; vid EF < 50 % eller icke-ischemisk ärrbildning utan dilatation kan fenotypen motsvara icke-dilaterad vänsterkammarkardiomyopati [1].

Riskbedömning, prognos och behandling

Prognosen styrs av fenotypen, inte av trabekelmängden

I en metaanalys av 28 studier med 2 501 patienter med LVNC var den kardiovaskulära mortaliteten 1,92 per 100 personår, jämförbar med den vid dilaterad kardiomyopati. Incidensen av stroke och systemisk embolisering var 1,54 och av ventrikulära arytmier 2,17 per 100 personår. Variationen förklarades av ejektionsfraktionen, inte av trabekuleringens omfattning [11].

LGE har särskilt prognostiskt värde. I en metaanalys av fyra studier med 574 patienter var LGE associerat med ett kombinerat utfall (oddskvot 4,9) och hjärtdöd (oddskvot 9,8). Hos patienter med bevarad ejektionsfraktion var LGE associerat med allvarliga hjärthändelser, definierade som hjärtdöd, plötslig hjärtdöd, adekvat ICD-behandling, återupplivat hjärtstopp, hjärttransplantation eller mekaniskt cirkulationsstöd (oddskvot 6,1; 95 % KI 2,1 till 17,5). Inga allvarliga händelser inträffade hos patienter med bevarad ejektionsfraktion och utan LGE [12].

Praktisk riskbedömning

Riskvärderingen ska fokusera på funktion, elektrisk instabilitet, myokardskada och genetisk bakgrund:

• symtom på hjärtsvikt, synkope eller palpitationer
• vänsterkammarens storlek och systoliska funktion, särskilt LVEF < 50 %
• dokumenterade ventrikulära arytmier vid långtids-EKG eller arbetsprov
• LGE vid hjärt-MR
• familjeanamnes på kardiomyopati eller plötslig hjärtdöd
• påvisad sjukdomsorsakande variant
• förmaksflimmer, intrakardiell tromb eller tidigare tromboembolisk händelse

Någon validerad riskmodell specifik för hypertrabekulering finns inte.

Behandling efter fenotyp och komplikation

Det finns ingen behandling som riktar sig mot trabekuleringen i sig. Handläggningen styrs av den associerade kardiomyopatifenotypen och patientens komplikationer [1].

Hjärtsvikt. Vid nedsatt ejektionsfraktion ges sedvanlig prognosförbättrande hjärtsviktsbehandling enligt riktlinjerna, med ACE-hämmare eller angiotensinreceptor-neprilysinhämmare (ARNI), betablockerare, mineralkortikoidreceptorantagonist och SGLT2-hämmare. Resynkroniseringsbehandling (CRT) bedöms enligt sedvanliga kriterier [14].

Tromboembolism. Långvarig peroral antikoagulation rekommenderas vid förmaksflimmer och efter tidigare tromboembolisk händelse samt vid påvisad tromb i vänster kammare, och förefaller rimlig vid uttalad systolisk vänsterkammardysfunktion [13]. Om hypertrabekulering med normal kammarfunktion i sig motiverar antikoagulation är inte belagt [13].

ICD. ICD ska inte implanteras enbart på grund av hypertrabekulering. Sekundärprofylaktisk ICD bedöms enligt samma principer som vid andra kardiomyopatier. Vid primärprevention baseras beslutet på den underliggande fenotypen, där ejektionsfraktion, LGE, ventrikulära arytmier och genotyp vägs in [1].

Avancerad hjärtsvikt. Vid avancerad hjärtsvikt trots optimal behandling bör patienten bedömas för hjärttransplantation eller mekaniskt cirkulationsstöd [14].

Fysisk aktivitet

Träningsråd individualiseras. Enligt ESC:s riktlinje för idrottskardiologi kan högintensiv träning och tävlingsidrott övervägas för asymtomatiska personer med hypertrabekulering, LVEF ≥ 50 % och utan frekventa eller komplexa ventrikulära arytmier. Vid LVEF 40 till 49 % kan träning med låg till måttlig intensitet övervägas om synkope och komplexa arytmier saknas. Högintensiv träning och tävlingsidrott avråds vid symtom, LVEF < 40 % eller frekventa eller komplexa ventrikulära arytmier [9,10]. Isolerad hypertrabekulering utan symtom, familjeanamnes eller systolisk dysfunktion ska alltså inte automatiskt medföra aktivitetsförbud.

Källor

1. Arbelo E m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023. PMID: 37622657
2. Ross SB m.fl. A systematic review and meta-analysis of the prevalence of left ventricular non-compaction in adults. Eur Heart J 2020. PMID: 31143950
3. Gati S m.fl. Increased left ventricular trabeculation in highly trained athletes: do we need more stringent criteria for the diagnosis of left ventricular non-compaction in athletes? Heart 2013. PMID: 23393084
4. Gati S m.fl. Reversible de novo left ventricular trabeculations in pregnant women: implications for the diagnosis of left ventricular noncompaction in low-risk populations. Circulation 2014. PMID: 25006201
5. Kohli SK m.fl. Diagnosis of left-ventricular non-compaction in patients with left-ventricular systolic dysfunction: time for a reappraisal of diagnostic criteria? Eur Heart J 2008. PMID: 17993472
6. Jenni R m.fl. Echocardiographic and pathoanatomical characteristics of isolated left ventricular non-compaction: a step towards classification as a distinct cardiomyopathy. Heart 2001. PMID: 11711464
7. Petersen SE m.fl. Left ventricular non-compaction: insights from cardiovascular magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2005. PMID: 15992642
8. Jacquier A m.fl. Measurement of trabeculated left ventricular mass using cardiac magnetic resonance imaging in the diagnosis of left ventricular non-compaction. Eur Heart J 2010. PMID: 20089517
9. Pelliccia A m.fl. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J 2021. PMID: 32860412
10. Jagminas R m.fl. Left Ventricular Hypertrabeculation (LVHT) in Athletes: A Negligible Finding? Medicina (Kaunas) 2024. PMID: 39859014
11. Aung N m.fl. Prognostic Significance of Left Ventricular Noncompaction: Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Circ Cardiovasc Imaging 2020. PMID: 31959004
12. Grigoratos C m.fl. Meta-Analysis of the Prognostic Role of Late Gadolinium Enhancement and Global Systolic Impairment in Left Ventricular Noncompaction. JACC Cardiovasc Imaging 2019. PMID: 30878415
13. Chimenti C m.fl. A proposed strategy for anticoagulation therapy in noncompaction cardiomyopathy. ESC Heart Fail 2022. PMID: 34918480
14. McDonagh TA m.fl. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992