Posterior myokardinfarkt

Sammanfattning

Bakväggsinfarkt är en hjärtinfarkt lokaliserad till det basala posterolaterala vänsterkammarmyokardiet och kan sakna diagnostiska ST-höjningar i standardavledningarna. Tillståndet ska misstänkas vid ihållande anginös bröstsmärta och nytillkomna reciproka ST-sänkningar i V1–V3, ibland med positiva T-vågor eller höga R-vågor. Komplettera omedelbart med V7–V9, där ST-höjning ≥0,5 mm stödjer bakväggsinfarkt, men ett negativt fynd utesluter inte akut kranskärlsocklusion. Diagnosen bekräftas genom sammanvägning av symtom, EKG, hjärttroponin och vid behov ekokardiografi eller annan bilddiagnostik. Vid kvarstående misstanke om ocklusionsinfarkt i bakväggen ska patienten initialt handläggas som STEMI med akut ställningstagande till reperfusion, EKG-övervakning och omedelbar tillgång till defibrillator, utan att invänta troponinsvar.

Begrepp och klinisk betydelse

Definition

Posterior myokardinfarkt betecknar en hjärtinfarkt med anatomisk lokalisation till den posteriora delen av myokardiet. Begreppet anger således infarktens lokalisation, men beskriver inte i sig den bakomliggande mekanismen. Den anatomiska benämningen behöver därför kompletteras med en bedömning enligt den universella definitionen av hjärtinfarkt och, när det är möjligt, klassificering av infarkttyp.

Den principiella innebörden av hjärtinfarkt har inte förändrats trots att känsligare diagnostiska metoder har införts. Akut hjärtinfarkt är fortfarande en klinisk diagnos som grundas på en sammanvägning av:

• patientens symtom
• EKG-förändringar
• hjärtspecifika biomarkörer, framför allt hjärttroponin analyserat med högkänslig metod
• information från bilddiagnostik

Ingen enskild uppgift bör betraktas isolerat. Troponinförändringar måste sättas i relation till den kliniska bilden, eftersom myokardskada och hjärtinfarkt inte är synonyma begrepp. Bilddiagnostik har fått en större roll, inklusive hjärt-MR, som kan bedöma kammarfunktion och morfologi samt påvisa förlust av viabelt myokard och vävnadsförändringar genom fördröjd kontrastuppladdning.

Lokalisation, myokardskada och infarkttyp

Benämningen posterior myokardinfarkt ska hållas isär från både ospecificerad myokardskada och etiologisk infarktklassifikation. Lokalisationen beskriver var skadan finns, medan infarkttypen beskriver den kliniska mekanismen.

Skillnaden mellan typ 2-hjärtinfarkt och myokardskada är särskilt viktig. Vid typ 2-hjärtinfarkt föreligger en ischemisk mekanism genom obalans mellan syretillförsel och syrebehov. Förekomst eller frånvaro av kranskärlssjukdom har betydelse för både prognos och fortsatt behandling. På motsvarande sätt ska en troponinstegring efter PCI eller bypasskirurgi inte utan vidare benämnas procedurrelaterad hjärtinfarkt.

Tidigare eller kliniskt oupptäckt infarkt

En posterior myokardinfarkt kan också identifieras i efterhand. Diagnosen tidigare eller tyst, kliniskt oupptäckt hjärtinfarkt kan ställas om något av följande föreligger:

• patologiska Q-vågor, med eller utan symtom, när icke-ischemisk orsak saknas
• bilddiagnostiskt påvisad förlust av viabelt myokard i ett mönster förenligt med ischemisk etiologi
• patoanatomiska fynd efter tidigare hjärtinfarkt

Varför en specifik diagnos är viktig

En korrekt och specifik infarktdiagnos styr fortsatt utredning, behandling, levnadsvaneråd och prognostisk information. Efter hjärtinfarkt kan bedömning av kvarvarande ischemi, vänsterkammarfunktion, arytmier, funktionsnivå och behandlingsresultat bli aktuell. Särskild medicinsk uppföljning är angelägen vid exempelvis överlevt hjärtstopp, nytillkommen hjärtinsufficiens, påtagligt nedsatt vänsterkammarfunktion, arytmiproblematik, kvarvarande ischemi eller komplikationer under vårdtid eller PCI.

Diagnosen får även konsekvenser utanför den akuta vården. Den kan påverka psykiskt välbefinnande, yrkesutövning, körkort, försäkringar, sjukskrivning och intyg om funktionsnedsättning. På samhällsnivå påverkas diagnoskodning, vårdersättning, sjukvårdsplanering och hälsostatistik. Därför ska termen posterior myokardinfarkt användas först när fynden sammantaget stöder hjärtinfarkt och den posteriora lokalisationen kan motiveras.

Posteriora vänsterkammarväggens anatomi

Rumslig orientering i thorax

Hjärtat är roterat cirka 30° åt vänster i thorax. Hjärtats rotation innebär att den basala delen av vänsterkammarens lateralvägg ligger riktad posteriort. Det område som kliniskt benämns den posteriora vänsterkammarväggen motsvarar därför framför allt ett basalt och posterolateralt beläget myokardområde, snarare än en anatomiskt helt fristående vägg.

Benämningen bör tolkas i relation till hjärtats faktiska läge i thorax. Posterior anger att området är vänt bakåt, medan lateral anger dess tillhörighet till vänsterkammarens sidovägg. Inferobasal betonar i stället att området ligger basalt och i anslutning till den inferiora delen av vänster kammare. Termerna beskriver därmed delvis samma område ur olika anatomiska perspektiv.

I klinisk kommunikation måste det därför framgå vilken nomenklatur som används. Ett fynd som beskrivs som posteriort i ett sammanhang kan i ett annat beskrivas som posterolateralt eller inferobasalt. Skillnaden behöver inte innebära att olika myokardområden avses.

Förhållandet till inferiora vänsterkammarväggen

Det posteriora området ligger anatomiskt nära den inferiora vänsterkammarväggen. Ischemi eller infarkt kan därför omfatta både det posteriora och det inferiora området om en ocklusion påverkar båda kärlterritorierna. Den anatomiska utbredningen kan då beskrivas som en kombinerad posterior och inferior infarkt.

Det är viktigt att inte automatiskt likställa posterior och inferior lokalisation. Benämningarna anger olika riktningar, även om områdena gränsar till varandra och kan engageras samtidigt. Vid samtidig inferior utbredning kan den anatomiska kopplingen avspeglas genom ST-höjningar i avledningarna II, III och aVF.

Elektroanatomisk orientering

Den basala posterolaterala väggen är riktad bort från de främre bröstavledningarna. Vid transmural ischemi i detta område riktas skadeströmmen och ST-vektorn bakåt. Standard-EKG med 12 avledningar saknar en registrerande elektrod direkt över den posteriora vänsterkammarväggen. Den posteriora skadan avbildas därför inte lika direkt som en skada som är riktad mot en av standardavledningarna.

Avledningarna V1 till V3, och ibland V4, ligger på motsatt sida i förhållande till det posteriora området. De kan därför registrera spegelvända, reciproka uttryck för elektriska förändringar som uppstår posteriort. Anatomiskt kan detta förstås som att en elektrisk vektor som är riktad bort från de främre bröstavledningarna ger en motsatt registrering jämfört med en avledning som hade varit riktad mot den posteriora väggen.

Samma rumsliga förhållande gäller för flera delar av EKG-komplexet. Posteriora ST-höjningar kan motsvaras av reciproka ST-sänkningar i V1 till V3. Posteriora Q-vågor kan framträda som större R-vågor i dessa avledningar, och posteriora T-vågsförändringar kan ses som positiva terminala T-vågor framtill. Dessa fynd beror på att den basala posterolaterala vänsterkammarväggen ligger på motsatt sida av hjärtat i förhållande till de främre bröstavledningarnas registreringsriktning.

Kranskärlsocklusioner bakom posterior infarkt

Det tillgängliga kunskapsunderlaget anger inte vilka kranskärl eller kranskärlssegment som orsakar bakväggsinfarkt vid ocklusion. Det saknas även uppgifter om betydelsen av kranskärlsdominans, anatomiska variationer och samtidiga infarktlokalisationer. Någon evidensbaserad beskrivning av ansvarigt kranskärl kan därför inte ges utan att uppgifter om kranskärlsanatomi och infarktrelaterad artär tillförs.

Reciproka EKG-fynd i V1–V4

ST-sänkning i V1–V3 som varningssignal

Vid misstänkt akut bakre myokardinfarkt är reciproka ST-sänkningar i V1, V2 och V3 ett centralt fynd i det initiala 12-avlednings-EKG:t. Fyndet ska leda till aktiv misstanke om bakre infarktlokalisation och föranleda kompletterande registrering med bakre bröstavledningar.

Det är viktigt att beskriva fyndets utbredning tydligt. Ange vilka av avledningarna V1, V2 och V3 som uppvisar ST-sänkning, i stället för att enbart skriva ”främre ST-sänkningar”. Den praktiska beslutspunkten är:

• Reciproka ST-sänkningar i V1–V3 och klinisk misstanke om akut hjärtinfarkt: överväg omedelbar registrering av V7, V8 och V9.
• Hög klinisk misstanke trots att fyndet inte förekommer i samtliga V1–V3: avstå inte från bakre avledningar enbart på grund av att mönstret är ofullständigt. Rekommendationen anger ST-sänkningar i V1, V2 och V3 som ett exempel på när misstanken bör vara hög, inte som ett obligatoriskt kriterium.

Underlaget anger varken någon amplitudgräns eller något krav på i hur många avledningar ST-sänkning måste föreligga. Det går därför inte att ange ett minsta antal millimeter, en viss morfologi eller ett bestämt antal sammanhängande avledningar som diagnostiskt krav utifrån detta underlag.

V4 ingår inte i det angivna reciproka mönstret

Även om V1–V4 ofta granskas som en sammanhängande grupp av främre bröstavledningar är det specifika reciproka mönster som anges för akut bakre hjärtinfarkt begränsat till V1–V3. Underlaget ger inget stöd för att ST-sänkning i V4 ska tillmätas samma specifika betydelse eller användas som ett separat kriterium för bakre infarkt.

Praktisk EKG-handläggning

Ett 12-avlednings-EKG ska tolkas omedelbart och inom 10 minuter från den första medicinska kontakten. Om EKG:t visar reciproka ST-sänkningar i V1–V3 och den kliniska bilden inger misstanke om akut bakre myokardinfarkt bör V7, V8 och V9 kopplas utan onödigt dröjsmål. Rekommendationen att överväga dessa avledningar har rekommendationsklass IIa och evidensnivå B.

Handläggningen kan struktureras enligt följande:

1. Registrera och tolka ett fullständigt 12-avlednings-EKG inom 10 minuter.
2. Granska särskilt ST-segmenten i V1, V2 och V3.
3. Dokumentera exakt vilka avledningar som visar ST-sänkning.
4. Vid hög misstanke om akut bakre myokardinfarkt, komplettera med V7–V9.
5. Starta EKG-övervakning omedelbart och säkerställ att defibrillator finns tillgänglig.

Blodprov för hjärtmarkörer ska tas så snart som möjligt i det akuta skedet, men provtagning eller provsvar får inte fördröja fortsatt akut handläggning. De reciproka fynden i V1–V3 ska således omsättas direkt i kompletterande EKG-registrering och inte enbart noteras för senare bedömning.

Registrering och tolkning av V7–V9

När kompletterande avledningar övervägs

Det tillgängliga kunskapsunderlaget anger att EKG registreras med elektroder placerade på kroppen och att standardregistreringen omfattar tolv avledningar: bipolära och unipolära extremitetsavledningar samt unipolära bröstavledningar kopplade enligt Cabrera-systemet. Underlaget beskriver däremot inte någon standardiserad metod för registrering av V7, V8 och V9.

Det går därför inte att utifrån underlaget ange:

• exakt anatomisk placering av elektroderna för V7, V8 och V9
• vilket interkostalrum eller vilka anatomiska referenslinjer som ska användas
• hur patienten ska placeras under registreringen
• hur befintliga bröstelektroder ska flyttas eller kopplas om
• om avledningarna ska registreras samtidigt eller i följd
• vilka tekniska inställningar som ska användas
• vilka kvalitetskrav som gäller för en diagnostiskt användbar registrering

Registreringen måste följaktligen utföras enligt verksamhetens fastställda metodbeskrivning för vilo-EKG och lokala instruktioner för kompletterande bröstavledningar. Felaktig elektrodplacering kan inte värderas när den exakta registreringstekniken saknas i underlaget.

Tolkning och diagnostiska gränsvärden

Underlaget innehåller inga diagnostiska gränsvärden för ST-höjning i V7–V9. Det framgår inte heller om gränsvärdena ska anpassas efter kön, ålder, symtomduration eller samtidiga förändringar i andra avledningar. Någon specificerad miniminivå, mätt i millimeter eller millivolt, kan därför inte anges.

Följande tolkningsfrågor är inte besvarade i underlaget:

V7–V9 kan därför inte tolkas med ett numeriskt kriterium hämtat från detta underlag. Avsaknad av angivna kriterier ska inte ersättas med lokalt antagna eller ospecificerade gränsvärden.

Dokumentation

Vid kompletterande registrering bör det tydligt framgå av EKG och journalanteckning att V7–V9 har registrerats. Eftersom underlaget inte anger hur avledningarna ska märkas eller presenteras måste även detta följa lokal metodbeskrivning. Dokumentationen behöver vara tillräcklig för att granskaren ska kunna skilja de kompletterande avledningarna från standardavledningarna och bedöma om registreringen är tekniskt tillförlitlig.

Tolkningen bör redovisa de faktiska ST-T-fynden i respektive avledning och ange om jämförelse har gjorts med tidigare eller upprepade EKG. Ett utlåtande ska inte ge sken av att ett specifikt diagnostiskt gränsvärde har tillämpats när ett sådant inte finns angivet i underlaget. Vid klinisk misstanke om akut bakväggsinfarkt krävs därför bedömning enligt aktuell lokal rutin för akut koronart syndrom och kompletterande EKG-registrering.

EKG-lokalisation vid samtidig inferior eller lateral infarkt

Posterior infarkt förekommer ofta som del av en mer utbredd inferior eller posterolateral infarkt. Lokalisationen bör därför inte baseras på en enskild avledning. Bedöm i stället om EKG samtidigt visar förändringar i posteriora, inferiora och laterala områden. Kombinationen kan både synliggöra infarktens utbredning och ge ledtrådar till vilket kranskärl som är ockluderat.

Samtidig inferior infarkt

Om ocklusionen omfattar både posteriora och inferiora kärlområden ses typiskt:

• ST-höjning i II, III och aVF, förenligt med inferior transmural ischemi.
• Reciproka posteriora förändringar med ST-sänkning i V1–V3, ibland även V4.
• ST-höjning i V7–V9 om posteriora avledningar registreras.

Kombinationen av inferiora ST-höjningar och ST-sänkningar i V1–V3 ska således inte automatiskt tolkas som inferior infarkt med samtidig anterior subendokardiell ischemi. ST-sänkningarna kan vara spegelbilden av en samtidig posterior skada. Posteriora avledningar hjälper till att skilja dessa situationer åt genom att direkt registrera den posteriort riktade skadevektorn.

Förhållandet mellan ST-höjningarna i avledning III och II kan ge ytterligare information om sannolik ocklusionslokalisation:

ST-höjning i V1 vid inferior infarkt måste alltså värderas i sitt sammanhang. Tillsammans med högersidiga ST-höjningar stödjer den högerkammarinfarkt, medan ST-sänkning i V1–V3 snarare stärker misstanken om posterior infarkt.

Samtidig lateral infarkt

Lateral transmural ischemi kan ge ST-höjningar i I och aVL samt i de laterala bröstavledningarna, framför allt V4–V6. Vid posterolateral infarkt kan EKG därför innehålla både:

• direkta laterala ST-höjningar i I, aVL och/eller V4–V6
• reciproka posteriora ST-sänkningar i V1–V3
• direkta posteriora ST-höjningar i V7–V9

Ett sådant mönster talar för att skadan inte är begränsad till en isolerad posterior region. Benämningen posterolateral infarkt är särskilt relevant eftersom den basala delen av vänsterkammarens lateralvägg är riktad posteriort och därför endast delvis avbildas av standardavledningarna.

Begränsningar i lokalisationen

EKG-lokalisation är vägledande men inte anatomiskt exakt. Infarkt i flera regioner kan ge karakteristiska fynd från varje område, men motsatt riktade elektriska vektorer kan också delvis ta ut varandra och ge oväntat små eller till synes normaliserade ST-förändringar. Bedömningen påverkas dessutom av individuell kranskärlsanatomi, kranskärlsdominans, kollateralcirkulation, flerkärlssjukdom och intraventrikulära överledningsfördröjningar.

Jämför därför med tidigare EKG när sådant finns och bedöm dynamiken i upprepade registreringar. EKG-beteckningar som inferior, posterior och lateral motsvarar inte alltid exakt den utbredning som senare visas med bilddiagnostik.

Posterior infarkt som OMI och STEMI-ekvivalent

Två kompletterande sätt att identifiera akut ocklusion

Den traditionella STEMI-definitionen bygger på ST-höjning i minst två intilliggande avledningar hos en patient med ihållande anginös bröstsmärta. Gränsen är ≥1 mm i andra avledningar än V2–V3. I V2–V3 gäller köns- och åldersberoende gränser:

Posterior infarkt kan emellertid sakna diagnostisk ST-höjning i standardavledningarna. Den akuta ocklusionen framträder då i stället genom reciproka förändringar anteriort. Patienten kan därför ha ett akut ocklusivt infarktförlopp utan att uppfylla den konventionella STEMI-definitionen på ett initialt 12-avlednings-EKG.

Begreppet OMI, ocklusionsinfarkt, riktar uppmärksamheten mot om EKG och klinisk bild talar för en akut kranskärlsocklusion, snarare än enbart mot om formella ST-höjningskriterier är uppfyllda. Posterior OMI är ett typiskt exempel på varför denna distinktion är kliniskt viktig.

EKG-mönster som ska betraktas som STEMI-ekvivalent

Följande fynd talar för posterior infarkt och kan representera posterior OMI:

• ST-sänkning ≥0,5 mm i V1–V3
• horisontella ST-sänkningar i V1–V4
• positiva T-vågor i de anteriella avledningarna
• ibland höga R-vågor i V1–V3
• ST-höjning ≥0,5 mm i V7–V9

ST-sänkningen i V1–V3 ska i detta sammanhang inte automatiskt klassificeras som ett vanligt NSTEMI-mönster. Tillsammans med ihållande anginös bröstsmärta kan den vara den reciproka bilden av en pågående posterior eller inferobasal infarkt. Höga R- och T-vågor kan stärka misstanken, men behöver inte föreligga.

Registrering av V7–V9 kan påvisa den förväntade ST-höjningen och därmed bekräfta den posteriora lokalisationen. Avsaknad av diagnostisk ST-höjning i V7–V9 utesluter dock inte akut ocklusion. Om den kliniska bilden och det reciproka EKG-mönstret talar för posterior infarkt ska patienten initialt handläggas som STEMI även utan sådan ST-höjning.

Praktisk beslutspunkt

Det avgörande är att inte låta en anatomiskt ogynnsam EKG-projektion fördröja STEMI-handläggning. Vid ihållande anginös bröstsmärta och nytillkomna ST-sänkningar anteriort ska följande frågor besvaras omgående:

1. Är ST-sänkningen lokaliserad till V1–V3, eventuellt även V4?
2. Finns positiva T-vågor eller höga R-vågor som stöder ett reciprokt posteriort mönster?
3. Visar kompletterande V7–V9 ST-höjning ≥0,5 mm?
4. Kvarstår den kliniska misstanken om akut ocklusion trots att formella STEMI-kriterier inte uppfylls?

Om svaret på den sista frågan är ja ska fyndet betraktas som en möjlig posterior OMI och STEMI-ekvivalent. Patienten ska då inte rutinmässigt handläggas konservativt som NSTEMI enbart på grund av frånvaro av ST-höjning i standardavledningarna, utan initialt handläggas enligt STEMI-rutin med akut ställningstagande till reperfusion.

Vid vänstergrenblock stärks misstanken om ischemi av ST-sänkning ≥1 mm i V1–V3. Patienter med ihållande anginös bröstsmärta och höger- eller vänstergrenblock ska handläggas som STEMI, oavsett om grenblocket är känt sedan tidigare eller nydiagnostiserat.

Diagnostisk strategi och vanliga fallgropar

Utgå från att tillståndet är akut

Vid bröstsmärta och EKG-förändringar förenliga med pågående myokardskada ska utredningen inriktas på en akut myokardprocess. Bedömningen ska integrera:

• anamnes, inklusive symtomens karaktär och tidsförlopp
• kliniskt status med auskultation av hjärta och lungor
• 12-avlednings-EKG
• hjärtmarkörer vid behov
• ekokardiografi när diagnosen eller den hemodynamiska påverkan behöver värderas

En bakväggsinfarkt kan förbises om 12-avlednings-EKG bedöms som normalt enbart därför att tydliga ST-höjningar saknas i standardavledningarna. Granska därför hela EKG:t systematiskt och värdera förändringarna tillsammans med anamnes och status. Jämför med tidigare registreringar när sådana finns. Ett avvikande aktuellt EKG får inte avfärdas som patientens habitualbild utan att jämförelsen faktiskt har gjorts.

Ekokardiografi kan användas för att identifiera nytillkommen regional dyskinesi och uppskatta kontraktilitet. Undersökningen är ett komplement till den samlade akuta bedömningen. Den ska inte användas isolerat från anamnes, EKG och hjärtmarkörer.

Säkerställ att EKG-registreringen är tekniskt tillförlitlig

Felaktig elektrodplacering och fel på EKG-kabeln är dokumenterade felkällor. Vid oväntade, svårtolkade eller kliniskt oförenliga fynd bör registreringens tekniska kvalitet därför kontrolleras innan slutsatser dras. Upprepa EKG efter korrigering av misstänkt tekniskt fel.

Standardregistreringen omfattar tolv avledningar med bipolära och unipolära extremitetsavledningar samt unipolära bröstavledningar. Felplacerade bröstelektroder kan förändra ST-T-bilden och därmed både skapa och dölja ischemisuspekta förändringar. Dokumentera därför om elektrodplaceringen varit svår eller avvikande.

Använd inte arbetsprov för att klarlägga en misstänkt akut infarkt

Arbetsprov är avsett för bland annat utredning av bröstsmärta hos patienter med intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom och för prognostisk bedömning efter hjärtinfarkt. Det är däremot inte en metod för att bekräfta eller utesluta en pågående bakväggsinfarkt.

Akut infarkt eller misstanke om pågående myokardprocess är en absolut kontraindikation mot arbetsprov. Detsamma gäller instabil angina, akut lungemboli, akut aortadissektion, symtomgivande tät aortastenos och manifest hjärtsvikt med hemodynamisk påverkan i vila. Belastning kan medföra bland annat arytmi, synkope, hjärtinfarkt och kammarruptur.

Även senare är arbets-EKG metodmässigt begränsat om vilo-EKG redan visar ST-T-förändringar, komplett skänkelblock, pacemakerrytm eller WPW-mönster. Sådana fynd minskar undersökningens sensitivitet och specificitet avsevärt. Ett otillräckligt belastat prov innebär dessutom risk för underdiagnostik, och betablockad minskar sensitiviteten. Vid kvarstående frågeställning om ischemi efter akutskedet bör därför metodvalet anpassas till vilo-EKG och den samlade kliniska sannolikheten.