Diabetes insipidus: utredning och behandling

Sammanfattning

Diabetes insipidus är ett polyuri-polydipsi-syndrom med stor mängd hypoton urin. De två huvudformerna är central diabetes insipidus, som orsakas av brist på argininvasopressin, och nefrogen diabetes insipidus, som orsakas av nedsatt renalt svar på argininvasopressin. Graviditetsrelaterad diabetes insipidus beror vanligen på ökad nedbrytning av argininvasopressin genom placentärt vasopressinas. Primär polydipsi är den viktigaste differentialdiagnosen och ska inte behandlas med desmopressin, eftersom detta kan orsaka allvarlig hyponatremi [1,2].

Utredningen börjar med att bekräfta polyuri, vanligen mer än 3 liter eller 50 ml/kg per dygn hos vuxna, och att visa att urinen är hypoton, vanligen urinosmolalitet under 300 mOsm/kg. Glukosuri, diuretika, hyperkalcemi, hypokalemi, njursjukdom och andra orsaker till solutdiures ska uteslutas. Hypernatremi i kombination med hypoton polyuri talar starkt för diabetes insipidus. Vid normonatremi behövs ofta dynamisk diagnostik. Hyperton NaCl-stimulerat copeptin har bättre diagnostisk träffsäkerhet än klassiskt törstprov för att skilja central diabetes insipidus från primär polydipsi, men kräver erfaren personal och täta natriummätningar [3,4].

Central diabetes insipidus behandlas med fri tillgång till vatten och individuellt titrerat desmopressin. Lägsta dos som ger acceptabel symtomkontroll bör användas, och regelbunden aquares genom fördröjd eller utelämnad dos minskar risken för hyponatremi. Nefrogen diabetes insipidus behandlas genom att korrigera orsaken, minska kostens natrium- och proteinbelastning och vid behov använda tiazid, ofta tillsammans med amilorid. Vid litiumutlöst sjukdom är amilorid särskilt relevant. Akut hypernatrem dehydrering är ett medicinskt akuttillstånd. Intravaskulär hypovolemi korrigeras först med isoton natriumklorid, därefter ersätts fritt vatten under tät övervakning [5].

Bakgrund och epidemiologi

Diabetes insipidus är ovanlig, med en uppskattad prevalens omkring 1 per 25 000 invånare. Sjukdomen förekommer i alla åldrar och utan tydlig könsskillnad. Ärftliga former debuterar vanligen i barndomen, medan förvärvad central eller nefrogen diabetes insipidus dominerar hos vuxna [6].

Benämningen diabetes insipidus omfattar tillstånd med helt olika mekanismer och behandling. Modern terminologi använder ibland argininvasopressinbrist för central diabetes insipidus och argininvasopressinresistens för nefrogen diabetes insipidus. De etablerade svenska benämningarna central och nefrogen diabetes insipidus används genomgående nedan.

Klassifikation

Central diabetes insipidus är oftast förvärvad. Kirurgi, skalltrauma och andra skador på hypotalamus, hypofysstjälk eller neurohypofys står för en betydande andel av fallen. Andra orsaker är kraniofaryngiom, germinom, metastaser, Langerhans cellhistiocytos, sarkoidos, hypofysit och infektioner. En hypofysadenomdiagnos förklarar däremot sällan diabetes insipidus. Nytillkommen diabetes insipidus hos en patient med sellär massa bör därför väcka misstanke om annan etiologi än ett okomplicerat adenom [7].

Idiopatisk central diabetes insipidus anges i moderna kohorter hos omkring 13 till 17 procent efter genomförd etiologisk utredning. I en internationell kohort med 92 sådana patienter förblev tillståndet stabilt under i genomsnitt 19 års uppföljning, men nytillkomna främre hypofyshormonbrister förekom hos en mindre andel [8].

Litium är den vanligaste orsaken till förvärvad nefrogen diabetes insipidus. Frekvensen varierar med definition, behandlingstid och population. Manifest nefrogen diabetes insipidus har rapporterats hos omkring 10 till 12 procent efter långvarig behandling, medan nedsatt koncentrationsförmåga är betydligt vanligare. Defekten kan uppträda inom några månader och kan efter lång exponering kvarstå även sedan litium satts ut [9].

Ärftlig nefrogen diabetes insipidus orsakas i omkring 90 procent av fallen av X-kromosombundna sjukdomsorsakande varianter i AVPR2. Autosomalt recessiva och mer sällan autosomalt dominanta former orsakas av varianter i AQP2. Obehandlade spädbarn riskerar svår hypernatrem dehydrering, tillväxthämning och sekundär dilatation av urinvägar och urinblåsa [10].

Patofysiologi

Argininvasopressin syntetiseras i nucleus supraopticus och nucleus paraventricularis i hypotalamus. Hormonet transporteras i axon genom hypofysstjälken och frisätts från neurohypofysen. Ökad plasmaosmolalitet är den viktigaste fysiologiska stimulansen. Uttalad minskning av effektiv cirkulerande volym stimulerar också frisättning.

I njurens samlingsrör binder argininvasopressin till basolaterala V2-receptorer. Aktivering av cykliskt AMP leder till att vattenkanalen aquaporin-2 infogas i det apikala cellmembranet. Vatten kan då reabsorberas längs den medullära osmotiska gradienten. Vid central diabetes insipidus saknas tillräcklig hormonfrisättning. Vid nefrogen diabetes insipidus fungerar signaleringen, aquaporin-2-uttrycket eller den medullära koncentrationsmekanismen otillräckligt [6,11].

Copeptin är den C-terminala delen av pre-provasopressin och frisätts i ekvimolär mängd med argininvasopressin. Copeptin är betydligt stabilare i provmaterial och kan därför användas som surrogatmarkör för argininvasopressinsekretion [4].

Långvarig primär polydipsi kan minska den medullära koncentrationsgradienten och nedreglera aquaporin-2. Patienten kan då få ett otillräckligt koncentrationssvar under törstprov, vilket kan feltolkas som partiell diabetes insipidus. Omvänt kan partiell central eller nefrogen diabetes insipidus ge intermediära testresultat. Detta är den viktigaste metodologiska begränsningen med klassiskt törstprov [1,3].

Klinisk bild

Typiska symtom är:

• polyuri
• polydipsi, ofta med preferens för kallt vatten
• nokturi och störd nattsömn
• täta miktioner
• trötthet och nedsatt livskvalitet
• dehydrering och hypernatremi när vattenintaget inte motsvarar förlusterna

Vid komplett central diabetes insipidus kan urinvolymen överstiga 10 liter per dygn. En person med normal törst, normal kognition och fri tillgång till vatten kan ändå vara normonatrem. Normalt natrium utesluter därför inte diabetes insipidus [5].

Hypernatremi uppkommer framför allt när törsten är nedsatt, patienten inte själv kan dricka, vatten saknas eller samtidig sjukdom medför kräkningar, medvetandesänkning eller immobilisering. Symtomen omfattar muskelsvaghet, irritabilitet, letargi, konfusion, kramper och koma. Svår hypernatremi kan föreligga utan påtaglig polyuri om patienten samtidigt har uttalad hypovolemi med låg glomerulär filtration.

Adipsisk central diabetes insipidus orsakas av samtidig skada på osmoreglerad törst och argininvasopressinfrisättning. Patienten kan varken uppleva eller kompensera vattenförluster och löper särskilt hög risk för stora natriumvariationer.

Hos spädbarn kan sjukdomen visa sig som irritabilitet, feber, kräkningar, förstoppning, dålig viktuppgång och återkommande hypernatrem dehydrering. Äldre barn får ofta enures, nokturi, tillväxtavvikelse och skolsvårigheter. I en pediatrisk kohort med förtjockad hypofysstjälk hade 91 procent central diabetes insipidus och över hälften tillväxthormonbrist, vilket understryker vikten av samtidig bedömning av främre hypofysfunktion [12].

Postoperativ diabetes insipidus

Efter kirurgi i sellär eller suprasellär region debuterar central diabetes insipidus vanligen inom 24 till 48 timmar. Polyuri efter operation kan dock också orsakas av mobilisering av perioperativ vätska, glukosuri eller utsöndring av tidigare natrium- och vätskeretention.

En föreslagen definition av postoperativ diabetes insipidus är:

• urinproduktion över 300 ml per timme under minst 3 timmar
• urinspecifik vikt under 1,005
• minst ett av följande: uttalad törst, plasmaosmolalitet över 300 mOsm/kg eller natrium över 145 mmol/L [13]

En sällsynt trifasisk reaktion kan uppträda. En första fas med diabetes insipidus följs efter några dagar av okontrollerad hormonfrisättning med antidiures och risk för hyponatremi. När hormonlagren tömts återkommer permanent diabetes insipidus. Desmopressin ska därför ges försiktigt och omprövas dagligen i det postoperativa förloppet.

Utredning och diagnostik

Steg 1: Bekräfta verklig polyuri

Patientens uppgift om stora urinmängder behöver verifieras. Pollakisuri, trängningar och nokturi på grund av prostataförstoring, överaktiv blåsa eller sömnapné är inte detsamma som polyuri.

Polyuri hos vuxna definieras vanligen som något av följande:

• mer än 3 liter urin per dygn
• mer än 50 ml/kg per dygn

Hos barn används ofta mer än 2 liter/m² kroppsyta per dygn. Mät urinvolymen under 24 timmar, helst samtidigt med registrering av vätskeintag. Kontrollera kreatininutsöndring om samlingens fullständighet är osäker.

Steg 2: Avgör om polyurin är hypoton

Bestäm urinosmolalitet i dygnsurin eller ett representativt urinprov.

Urinspecifik vikt kan användas som snabbtest men påverkas mer än osmolalitet av stora molekyler, exempelvis glukos och kontrastmedel.

Steg 3: Uteslut solutdiures och sekundära orsaker

Initial provtagning bör omfatta:

• natrium, kalium, kreatinin och beräknat GFR
• plasmaosmolalitet
• urinosmolalitet
• plasmaglukos och vid behov HbA1c
• kalcium
• urinsticka, inklusive glukos
• läkemedelsgenomgång
• vid klinisk misstanke, morgonkortisol, tyreoideaprover och övrig hypofysutredning

Beräknad plasmaosmolalitet kan uppskattas som:

2 × natrium + glukos + urea

Samtliga koncentrationer anges i mmol/L. Urea bidrar till uppmätt osmolalitet men inte i samma grad till effektiv tonicitet.

Vanliga orsaker till solutdiures är diabetes mellitus, behandling med SGLT2-hämmare, mannitol, hög ureaproduktion vid katabolism eller proteinrik nutrition, stor natriumbelastning och återhämtningsfas efter akut njurskada.

Steg 4: Tolka natrium och plasmaosmolalitet

Hos en patient med bekräftad hypoton polyuri ger basalprovtagningen viktig vägledning:

Gränserna förutsätter att glukos, njurfunktion och cirkulationsstatus beaktats. Vid tydlig hypernatremi och hypoton polyuri ska patienten behandlas, inte utsättas för törstprov.

flowchart TD
A["Misstänkt polyuri:<br>mät dygnsurin"] --> B["Över 3 L eller<br>50 ml/kg per dygn?"]
B -->|Nej| C["Utred pollakisuri,<br>nokturi och<br>blåssjukdom"]
B -->|Ja| D["Urinosmolalitet<br>under 300 mOsm/kg?"]
D -->|Nej| E["Utred solutdiures,<br>njursjukdom och<br>läkemedel"]
D -->|Ja| F["Kontrollera glukos,<br>kalium, kalcium<br>och kreatinin"]
F --> G["Natrium över<br>147 mmol/L?"]
G -->|Ja| H["Diabetes insipidus<br>sannolik: behandla,<br>inget törstprov"]
G -->|Nej| I["Natrium under<br>135 mmol/L?"]
I -->|Ja| J["Primär polydipsi<br>sannolik"]
I -->|Nej| K["Dynamiskt test:<br>copeptin eller<br>övervakat törstprov"]

Stegvis utredning av misstänkt polyuri hos vuxna. Vid hypernatremi och hypoton polyuri behandlas patienten utan törstprov, medan normonatremi oftast kräver dynamisk testning på specialistenhet [1,3].

Copeptinbaserad diagnostik

Ett basalt copeptin över 21,4 pmol/L hos en patient med hypoton polyuri talar med hög diagnostisk säkerhet för nefrogen diabetes insipidus. Lägre värden skiljer inte säkert central diabetes insipidus från primär polydipsi utan stimulering [3,4].

Vid hyperton NaCl-test ges 3-procentig natriumklorid enligt lokalt standardiserat protokoll tills natrium når minst 150 mmol/L. Copeptin mäts då tillsammans med natrium. Ett stimulerat copeptin på högst 4,9 pmol/L talar för central diabetes insipidus, medan ett värde över 4,9 pmol/L talar för primär polydipsi [3]. Vissa senare analyser har föreslagit något högre beslutsgräns beroende på analysmetod.

I en prospektiv multicenterstudie med 156 patienter var den diagnostiska träffsäkerheten 96,5 procent för hyperton NaCl-stimulerat copeptin, jämfört med 76,6 procent för törstprov. För att skilja partiell central diabetes insipidus från primär polydipsi var motsvarande träffsäkerhet 95,2 respektive 73,3 procent [3].

Testet ska endast genomföras där natrium kan analyseras omedelbart och där patienten övervakas kontinuerligt. Illamående, huvudvärk, yrsel och överkorrigering av natrium kan förekomma. Argininstimulerat copeptin är enklare och medför inte avsiktlig hypernatremi, men tillgänglighet, protokoll och diagnostiska gränser varierar [4].

Hos barn har en metaanalys av 11 studier visat en sammanvägd sensitivitet på 0,98, specificitet på 0,947 och yta under ROC-kurvan på 0,972 för copeptinbaserad diagnostik. Trots detta krävs barnanpassade protokoll och erfaren pediatrisk endokrinologisk bedömning [14].

flowchart TD
A["Hypoton polyuri<br>och normonatremi"] --> B["Basalt copeptin<br>över 21,4 pmol/L?"]
B -->|Ja| C["Nefrogen diabetes<br>insipidus"]
B -->|Nej| D["3-procentig NaCl<br>tills natrium är<br>minst 150 mmol/L"]
C --> I["Utred litium, kalcium,<br>kalium och njurfunktion"]
D --> E["Stimulerat copeptin<br>över 4,9 pmol/L?"]
E -->|Ja| F["Primär polydipsi"]
E -->|Nej| G["Central diabetes<br>insipidus"]
G --> H["MR av hypotalamus<br>och hypofys samt<br>främre hypofysfunktion"]

Copeptinbaserad diagnostik hos vuxna med hypoton polyuri och normalt natrium. Det hypertona NaCl-testet kräver omedelbar natriumanalys och kontinuerlig övervakning, och beslutsgränserna kan variera något med analysmetod [3,4].

Törstprov och desmopressintest

Törstprov används när copeptinbaserad diagnostik saknas. Testet ska genomföras under strukturerad övervakning, inte som ett osuperviserat hemtest. Vikt, blodtryck, puls, urinvolym, urinosmolalitet, natrium och plasmaosmolalitet följs upprepat.

Testet avbryts vid något av följande:

• viktminskning omkring 3 till 5 procent
• natrium 150 mmol/L eller högre
• ortostatism eller cirkulatorisk påverkan
• klinisk dehydrering eller neurologiska symtom
• platå i urinosmolalitet enligt protokollet
• maximal protokolltid

Efter uppnådd stimulering ges desmopressin, vanligen 2 till 4 mikrogram intravenöst eller subkutant. Intranasal administrering lämpar sig sämre för diagnostik på grund av varierande absorption. Urinosmolaliteten följs därefter.

Törstprov bör undvikas vid manifest hypernatremi, betydande njursvikt, cirkulatorisk instabilitet och vanligen under graviditet.

Etiologisk utredning vid central diabetes insipidus

Bekräftad central diabetes insipidus ska följas av MR av hypotalamus och hypofys med kontrast. Undersökningen ska bedöma:

• hypotalamus och hypofysstjälk
• neurohypofysens normala T1-hyperintensitet
• adenohypofys
• synnervskorsning och tredje ventrikeln
• pinealregion, särskilt hos barn och ungdomar

Avsaknad av neurohypofysens ljusa T1-signal stöder diagnosen men är inte specifik och kan förekomma hos friska äldre. Förtjockad hypofysstjälk kan orsakas av germinom, Langerhans cellhistiocytos, lymfocytär hypofysit, sarkoidos, tuberkulos, metastas, lymfom eller annan infiltration [7,12,15].

Samtidig utredning av främre hypofysfunktion omfattar vanligen morgonkortisol eller annan bedömning av ACTH-axeln, fritt T4 och TSH, prolaktin, IGF-1 samt gonadotropiner och könshormoner utifrån ålder och klinik. ACTH-brist kan maskera diabetes insipidus genom minskad fri vattenutsöndring. Polyurin kan därför bli tydlig först när glukokortikoidbehandling påbörjas [5].

Vid initialt normal MR men kvarstående central diabetes insipidus behövs klinisk och radiologisk uppföljning, särskilt hos barn och ungdomar. Ett tidigt germinom kan ge diabetes insipidus månader eller år innan en tydlig massa kan ses [12,15].

Utredning vid nefrogen diabetes insipidus

Utredningen ska omfatta:

• litium och andra möjliga läkemedel
• kalcium och kalium
• njurfunktion och urinsediment
• anamnes på urinvägsobstruktion
• tidigare pyelonefrit, tubulointerstitiell sjukdom eller sicklecellsjukdom
• hereditet och debutålder

Vid litiumbehandling bör även litiumkoncentration, behandlingsduration, tidigare intoxikationer och njurfunktionsutveckling bedömas. Polyuri under litiumbehandling ska kvantifieras och värderas med samtidig urin- och plasmaosmolalitet [9].

Tidigt debuterande sjukdom, afficierade manliga släktingar eller svår sjukdom hos spädbarn motiverar genetisk analys av AVPR2 och AQP2 samt genetisk vägledning [10].

Differentialdiagnoser

Primär polydipsi förekommer vid bland annat schizofreni, ångest och depression, men också hos personer utan psykiatrisk sjukdom som av hälsoskäl dricker mycket stora mängder vatten. Den viktigaste komplikationen är hyponatremi, särskilt vid akut sjukdom, låg soluttillförsel eller samtidig läkemedelsbehandling som begränsar vattenutsöndringen [16].

Behandling

Gemensamma principer

Alla patienter med central eller nefrogen diabetes insipidus ska ha fri tillgång till vatten och toalett. Detta gäller även inneliggande patienter. Ordinationen får inte utformas som generell vätskerestriktion.

Patienten och närstående bör känna till att risken för hypernatremi ökar vid:

• kräkningar eller diarré
• feber och kraftig svettning
• fasta inför operation
• nedsatt medvetande eller kognition
• utebliven desmopressindos
• bristande tillgång till vatten
• nytillkommen adipsi

Central diabetes insipidus

Desmopressin är förstahandsbehandling. Preparatet har huvudsakligen V2-receptoreffekt och avsevärt mindre vasopressoraktivitet än argininvasopressin.

Vid partiell sjukdom kan en dos till natten vara tillräcklig. Vid komplett sjukdom behövs ofta två eller tre doser per dygn. Doseringen styrs av durationen av antidiures, törst, urinvolym, natrium och patientens livsmönster, inte av ett standardiserat mål för urinosmolalitet.

Doser mellan administreringsformer är inte direkt ekvivalenta. Vid byte ska dosen retitreras och natrium följas, eftersom farmakokinetiken och den individuella absorptionen varierar betydligt [17].

Den viktigaste biverkningen är vattenretention med hyponatremi. Patienten ska dricka efter törst och inte fortsätta ett inlärt högt vattenintag efter insatt behandling. För att tillåta regelbunden utsöndring av överskottsvatten kan patienten:

• fördröja en dos tills tydlig polyuri återkommer
• fördröja varje dos något tills lätt aquares uppkommer
• efter individuell instruktion utelämna en dos en gång per vecka

Den första strategin ger ofta mindre symtom än att utelämna en hel dags behandling. Ihållande eller återkommande hyponatremi kräver dosreduktion, omprövning av vätskeintag och kontroll av samtidig läkemedelsbehandling.

Kontrollera natrium före behandling och efter dosändring, preparatbyte eller interkurrent sjukdom. Äldre personer, små barn, patienter med njursvikt och personer som använder läkemedel associerade med hyponatremi behöver tätare kontroller [17].

Nefrogen diabetes insipidus

Behandla först den bakomliggande orsaken:

• sätt ut eller minska utlösande läkemedel när det är möjligt
• korrigera hyperkalcemi och hypokalemi
• avlasta urinvägsobstruktion
• optimera behandling av tubulointerstitiell njursjukdom

Litium ska inte sättas ut abrupt enbart på endokrinologisk indikation. Beslutet bör fattas gemensamt av patient, psykiater och njurmedicinsk eller endokrinologisk specialist. Litium kan vara avgörande för att förebygga affektiva återfall och suicid. Nefrogen diabetes insipidus kan dessutom kvarstå trots utsättning [9].

Minskad natrium- och proteinbelastning reducerar den mängd osmoler som måste utsöndras. Hos vuxna kan natriumintag under cirka 2,3 gram per dygn och proteinintag omkring 1 g/kg per dygn eftersträvas, förutsatt att nutritionen förblir adekvat. Hos barn ska restriktion aldrig äventyra tillväxten [2].

Tiazider minskar paradoxalt urinvolymen genom lätt extracellulär volymkontraktion, ökad proximal natrium- och vattenreabsorption och minskat flöde till samlingsrören. Amilorid hämmar epiteliala natriumkanaler och minskar litiums inträde i samlingsrörens huvudceller.

Tiazid och amilorid används ofta tillsammans. Elektrolyter och njurfunktion kontrolleras kort efter insättning och dosökning. Tiazider kan öka litiumkoncentrationen, vilket kräver särskild försiktighet och tät kontroll om litium fortsätter. Evidensen för farmakologisk behandling av nefrogen diabetes insipidus är begränsad och bygger till stor del på små studier och klinisk erfarenhet [11,18].

NSAID bör reserveras för svåra fall där koståtgärder och diuretika inte räcker. Långtidsbehandling kräver en tydlig riskbedömning.

Akut hypernatrem dehydrering

Hypernatremi hos en patient med diabetes insipidus ska betraktas som ett medicinskt akuttillstånd, särskilt vid natrium 150 mmol/L eller högre, neurologiska symtom eller cirkulatorisk påverkan.

Handläggningen omfattar:

1. Bedöm luftväg, andning, cirkulation, medvetandegrad och volymstatus.
2. Mät natrium, kalium, glukos, kreatinin och plasmaosmolalitet.
3. Registrera urinvolym och vätsketillförsel timme för timme.
4. Återställ intravaskulär volym med 0,9-procentig natriumklorid om patienten är hypovolem eller chockad.
5. Ersätt därefter fritt vatten, helst peroralt eller via sond, annars med glukos 50 mg/ml intravenöst.
6. Ge desmopressin vid central diabetes insipidus och fortsatt stor mängd olämpligt utspädd urin.
7. Kontrollera natrium var fjärde timme under aktiv resuscitering, därefter minst var tolfte timme tills patienten är stabil [5].

Fritt vattenunderskott kan uppskattas som:

kroppsvikt × andel kroppsvatten × ((aktuellt natrium / målnatrium) − 1)

Som grov uppskattning används andelen 0,6 hos yngre män och 0,5 hos yngre kvinnor, med lägre värden hos äldre och personer med liten muskelmassa. Beräkningen inkluderar inte pågående förluster och måste justeras efter upprepade natriumvärden och faktisk vätskebalans.

Vid hypernatremi av okänd eller längre duration bör sänkningen vanligen begränsas till högst 0,5 mmol/L per timme och 10 mmol/L per dygn. Vid akut symtomgivande hypernatremi som säkert utvecklats inom 48 timmar kan initial korrektion ske snabbare, men även då krävs specialistövervakning [5].

Vid känd central diabetes insipidus och fortsatt stor mängd utspädd urin kan desmopressin 1 till 2 mikrogram ges intravenöst eller intramuskulärt. Nästa dos bör normalt avvaktas tills utspädd polyuri återkommer. Kombinationen av stora mängder hypotont dropp och upprepade desmopressindoser kan annars ge alltför snabb natriumsänkning och efterföljande hyponatremi.

Tabellen sammanfattar vätska, desmopressin och korrektionstakt vid akut hypernatrem dehydrering hos vuxna med diabetes insipidus [5].

Inneliggande patienter och perioperativ vård

Desmopressin är ett tidskritiskt läkemedel. Vid inläggning ska diagnos, aktuell beredningsform, dos och dosintervall dokumenteras. Patienten ska ha vatten inom räckhåll om sväljning är säker. Vid fasta ska en skriftlig plan finnas för parenteral vätska, desmopressin och natriumkontroller.

Hos en stabil patient som kan dricka och ta sin vanliga medicin räcker vanligen ordinarie behandling och minst daglig natriumkontroll om intravenös vätska ges. Om patienten inte kan sköta vätskeintag och läkemedel ska intag, urinproduktion och natrium följas minst var tolfte timme. Vid instabilitet eller hypernatremi behövs tätare kontroll [5].

Graviditetsrelaterad diabetes insipidus

Tillståndet debuterar oftast under senare delen av graviditeten och orsakas av placentärt vasopressinas. Risken är högre vid stor placentamassa, flerbörd och nedsatt hepatisk nedbrytning av vasopressinas, exempelvis vid HELLP-syndrom eller akut graviditetsfettlever [19].

Utredningen omfattar samtidig plasma- och urinosmolalitet, natrium, leverprover, blodstatus och bedömning av graviditetskomplikationer. Törstprov bör undvikas eller endast utföras under specialistövervakning.

Desmopressin bryts inte ned av placentärt vasopressinas och är förstahandsbehandling. Tillgängliga data från 53 rapporterade graviditeter visade god symtomkontroll och inga tydliga tecken på teratogenicitet eller ogynnsamma neonatala effekter, men underlaget är begränsat [20]. Dosen titreras individuellt och kan behöva höjas under graviditeten. Efter förlossningen minskar behovet ofta snabbt och behandlingen kan vanligen reduceras eller sättas ut under kontroll av natrium och symtom.

Polyuri postpartum efter stor blödning, hypotension, huvudvärk eller agalakti ska också väcka misstanke om hypofysinfarkt och Sheehans syndrom. Dessa patienter behöver omedelbar bedömning av kortisolaxeln och övrig hypofysfunktion [21].

Uppföljning och prognos

Central diabetes insipidus

Vid stabil behandling följs:

• törst, urinvolym och nokturi
• desmopressinets duration och förekomst av aquares
• natrium
• vikt och blodtryck
• tecken på hypofysens övriga hormonbrister
• den bakomliggande sjukdomen

Natrium bör kontrolleras efter behandlingsstart, dosändring och preparatbyte samt vid symtom på hypo- eller hypernatremi. Huvudvärk, illamående, viktuppgång, konfusion eller ovanlig trötthet under desmopressinbehandling ska föranleda omedelbar natriumkontroll.

Desmopressinbehovet bör omprövas efter kirurgi, trauma, graviditet och inflammatorisk sjukdom. Postoperativ diabetes insipidus som kvarstår mer än 6 månader är oftast permanent, men spontan återhämtning förekommer och ett försiktigt dosuppehåll kan ibland göras under planerade former [13].

Vid idiopatisk central diabetes insipidus genomförs upprepad MR och hypofysprovtagning utifrån ålder, initiala fynd och kliniskt förlopp. Behovet är störst hos barn, ungdomar och patienter med förtjockad hypofysstjälk, tillväxtavvikelse, hyperprolaktinemi eller nytillkommen främre hypofyssvikt.

Nefrogen diabetes insipidus

Följ:

• dygnsurin och vätskeintag
• natrium, kalium och kreatinin
• blodtryck och volymstatus
• läkemedelsbiverkningar
• tillväxt och nutrition hos barn
• urinvägsdilatation vid långvarigt höga urinvolymer

Vid ärftlig nefrogen diabetes insipidus rekommenderas regelbunden kontroll av tillväxt, utveckling och natrium. Ultraljud av njurar och urinvägar kan användas för att upptäcka hydronefros, hydrouretär och megacystis. Riskutsatta släktingar bör erbjudas tidig utredning [10].

Vid litiumbehandling bör kreatinin, beräknat GFR och litiumkoncentration följas regelbundet, vanligen var tredje till sjätte månad beroende på riskprofil. Progressiv njurfunktionsförsämring, betydande proteinuri, hematuri eller svårbehandlad elektrolytrubbning motiverar njurmedicinsk bedömning [9].

Prognosen är god när törstmekanismen är intakt, vatten finns tillgängligt och behandlingen är säker. De allvarligaste riskerna är hypernatremi vid otillräcklig vattenersättning och hyponatremi vid överbehandling med desmopressin. Adipsi, kognitiv svikt, småbarnsålder och samtidig hypofysinsufficiens innebär särskild risk och kräver en skriftlig behandlingsplan för akuta situationer.

Källor

1. Christ-Crain M, Winzeler B, Refardt J. Diagnosis and management of diabetes insipidus for the internist: an update. Journal of Internal Medicine 2021. PMID: 33713498
2. Flynn K, Hatfield J, Brown K m.fl. Central and nephrogenic diabetes insipidus: updates on diagnosis and management. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 39845881
3. Fenske W, Refardt J, Chifu I m.fl. A Copeptin-Based Approach in the Diagnosis of Diabetes Insipidus. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 30067922
4. Refardt J, Christ-Crain M. Copeptin-based diagnosis of diabetes insipidus. Swiss Medical Weekly 2020. PMID: 32374887
5. Baldeweg SE, Ball S, Brooke A m.fl. Society for Endocrinology Clinical Guidance: Inpatient management of cranial diabetes insipidus. Endocrine Connections 2018. PMID: 29930026
6. Mutter CM, Smith T, Menze O m.fl. Diabetes Insipidus: Pathogenesis, Diagnosis, and Clinical Management. Cureus 2021. PMID: 33786230
7. Shin JH, Lee HK, Choi CG m.fl. MR imaging of central diabetes insipidus: a pictorial essay. Korean Journal of Radiology 2001. PMID: 11754330
8. Iraqi HM, Pigarova E, Zacharieva S m.fl. Idiopathic central diabetes insipidus in a large cohort of patients: the hypopituitarism ENEA rare observational study. Pituitary 2022. PMID: 36260240
9. Davis J, Desmond M, Berk M. Lithium and nephrotoxicity: a literature review of approaches to clinical management and risk stratification. BMC Nephrology 2018. PMID: 30390660
10. Knoers N, Lemmink H. Hereditary Nephrogenic Diabetes Insipidus. GeneReviews 2020. PMID: 20301356
11. Mortensen LA, Bistrup C, Jensen BL m.fl. A mini-review of pharmacological strategies used to ameliorate polyuria associated with X-linked nephrogenic diabetes insipidus. American Journal of Physiology Renal Physiology 2020. PMID: 32924547
12. Moszczyńska E, Kunecka K, Baszyńska-Wilk M m.fl. Pituitary Stalk Thickening: Causes and Consequences. The Children's Memorial Health Institute Experience and Literature Review. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 35669693
13. de Vries F, Lobatto DJ, Verstegen MJT m.fl. Postoperative diabetes insipidus: how to define and grade this complication? Pituitary 2021. PMID: 32990908
14. Ciortea DA, Petrea Cliveți CL, Bujoreanu Bezman L m.fl. Diagnostic Utility of Copeptin in Pediatric Patients with Polyuria-Polydipsia Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Molecular Sciences 2024. PMID: 39409072
15. Farrell TP, Adams NC, Looby S. Neuroimaging of central diabetes insipidus. Handbook of Clinical Neurology 2021. PMID: 34238459
16. Sailer C, Winzeler B, Christ-Crain M. Primary polydipsia in the medical and psychiatric patient: characteristics, complications and therapy. Swiss Medical Weekly 2017. PMID: 29120013
17. Chin X, Teo SW, Lim ST m.fl. Desmopressin therapy in children and adults: pharmacological considerations and clinical implications. European Journal of Clinical Pharmacology 2022. PMID: 35199198
18. Vaz de Castro PAS, Bitencourt L, de Oliveira Campos JL m.fl. Nephrogenic diabetes insipidus: a comprehensive overview. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 35146976
19. Takeda R, Demura M, Sugimura Y m.fl. Pregnancy-associated diabetes insipidus in Japan, a review based on quoting from the literatures reported during the period from 1982 to 2019. Endocrine Journal 2021. PMID: 33775975
20. Ray JG. DDAVP use during pregnancy: an analysis of its safety for mother and child. Obstetrical and Gynecological Survey 1998. PMID: 9662731
21. Olmes GL, Solomayer EF, Radosa JC m.fl. Acute Sheehan's syndrome manifesting initially with diabetes insipidus postpartum: a case report and systematic literature review. Archives of Gynecology and Obstetrics 2022. PMID: 34779875