Akut omhändertagande enligt cABCDE

Sammanfattning

cABCDE är en strukturerad metod för att bedöma och behandla en akut sjuk eller skadad patient. Bokstäverna anger den ordning i vilken kroppens funktioner undersöks och åtgärdas: katastrofal blödning, luftväg, andning, cirkulation, neurologisk funktion och slutligen exponering av hela kroppen. Ordningen är inte godtycklig utan följer hur snabbt en störning i respektive funktion leder till döden. En ofri luftväg dödar på minuter, en obehandlad spänningspneumothorax på tiotals minuter, en okontrollerad blödning på minuter till timmar, och en okorrigerad hypotermi över timmar.

Metodens kärna är inte listan i sig utan tre principer. Den första är att man behandlar det man hittar innan man går vidare till nästa bokstav. Den andra är att man börjar om från början så snart patientens tillstånd förändras eller en åtgärd inte gett förväntad effekt. Den tredje är att bedömningen ska kunna göras av vilken utbildad person som helst, i vilken miljö som helst, utan tillgång till laboratorium eller bilddiagnostik, och att den därför bygger på observationer som kan göras med syn, hörsel och händer.

Det inledande lilla c står för catastrophic haemorrhage, katastrofal yttre blödning. Bokstaven lades till efter erfarenheter från militär traumasjukvård, där man såg att patienter med amputationsskador och stora extremitetsblödningar hann förblöda medan man arbetade med luftvägen. Vid en synlig, pulserande, livshotande blödning görs därför direkt kompression, tourniquet eller hemostatiskt förband som allra första åtgärd. För den stora majoriteten av akut sjuka patienter utan blödning är c en tom bokstav som passeras på en sekund.

Metoden är etablerad i svensk akutsjukvård genom ATLS för trauma, PHTLS och AMLS prehospitalt, A-HLR för hjärtstopp och lokala rutiner för medicinska larm. Den är också grunden för de nationella och regionala rutiner som styr larmkriterier, triage och teamaktivering. Systematiska genomgångar visar att följsamheten till metoden i verkligheten ofta är ofullständig, framför allt vad gäller andningsfrekvens, temperatur och neurologisk bedömning, och att strukturerad träning förbättrar både följsamhet och teamarbete.

cABCDE ersätter inte differentialdiagnostiskt tänkande. Den skapar tid. Under de första minuterna handlar arbetet om att hålla patienten vid liv och att skaffa sig ett underlag, medan diagnosen växer fram parallellt genom anamnes, riktad undersökning, blodprover, blodgas, ultraljud och bilddiagnostik. En vanlig och farlig missuppfattning är att bokstäverna ska betas av som en checklista och sedan lämnas. I praktiken är cABCDE en loop som körs om och om igen så länge patienten är instabil.

Bakgrund

Varför en strukturerad metod behövs

Den akut sjuka patienten presenterar sig sällan med en färdig diagnos. Informationen är ofta ofullständig, patienten kan vara oförmögen att lämna anamnes, och tidspressen gör att den klassiska sekventiella modellen med anamnes, status, utredning och därefter behandling inte fungerar. Under stress försämras dessutom arbetsminnet och beslutsförmågan, och risken för att man fastnar vid det mest iögonfallande fyndet ökar. En blödande skalpskada drar blicken till sig medan andningsfrekvensen stiger obemärkt.

En strukturerad metod löser tre problem samtidigt. Den fördelar uppmärksamheten efter hur akut livshotande respektive störning är, i stället för efter hur dramatisk den ser ut. Den ger ett gemensamt språk så att alla i teamet vet var i förloppet man befinner sig och vad som kommer härnäst. Och den fungerar som ett kognitivt stöd som minskar risken att viktiga steg hoppas över när belastningen är hög.

Studier av kognitiva hjälpmedel i simulerade akutsituationer visar att strukturerade protokoll minskar antalet felhandlingar och utelämnade åtgärder jämfört med arbete ur minnet. Effekten är störst för ovana team och för sällan förekommande tillstånd, det vill säga just där risken för fel är störst.

Historik och terminologi

ABC introducerades i samband med att modern hjärt-lungräddning formaliserades under 1960-talet och betecknade då airway, breathing och circulation. Under 1970-talet utvecklades Advanced Trauma Life Support i USA efter en flygolycka där de skadades omhändertagande upplevdes som osystematiskt, och konceptet med en primär genomgång följd av en sekundär genomgång fick sin nuvarande form. Bokstäverna D för disability och E för exposure tillkom för att fånga skallskada respektive hypotermi och dolda skador.

Under 2000-talet ledde erfarenheter från konflikterna i Irak och Afghanistan till att ordningen delvis omvärderades. Vid penetrerande skador och sprängskador är okontrollerad yttre blödning en dominerande orsak till potentiellt undvikbar död, och det lilla c för katastrofal blödning placerades därför före A. Samma logik ligger bakom att man i vissa sammanhang skriver MARCH, med massive haemorrhage först.

Inom akut internmedicin används samma bokstäver men med delvis annat innehåll. D avser då inte i första hand skallskada utan medvetandegrad, pupiller, fokalneurologi och blodsocker, och E omfattar hudkostym, temperatur, utslag, ödem och tecken till infektionsfokus. Skillnaden är innehållslig, inte principiell.

I svensk sjukvård förekommer flera parallella beteckningar. ABCDE används i vårdhandböcker och lokala rutiner, cABCDE framför allt i traumasammanhang, och prehospitalt förekommer även varianter där c avser cervikalkolumna. Denna dubbeltydighet är en känd källa till missförstånd, och den lokala rutinens definition bör alltid vara känd i teamet.

Var metoden används

cABCDE tillämpas på ambulansplats, i akutmottagningens larmrum, på vårdavdelning vid försämring, på intensivvårdsavdelning, på operationsavdelning vid oväntad händelse och vid överflyttning mellan enheter. Den används vid trauma, sepsis, hjärtstopp och alla former av akut svikt i vitala funktioner, och den utgör grunden för mobila akutgrupper och för de bedömningar som ligger bakom larmkriterier på vårdavdelning.

En systematisk kartläggning av litteraturen om ABCDE hos kritiskt sjuka fann att metoden är brett rekommenderad men förhållandevis sparsamt studerad som intervention. Underlaget domineras av observationsstudier av följsamhet och av simuleringsstudier. Rapporterad följsamhet varierar kraftigt, och de moment som oftast utelämnas är mätning av andningsfrekvens, mätning av temperatur och fullständig avklädning. Det talar för att metodens problem i praktiken inte är att den saknar stöd, utan att den inte genomförs som avsett.

Grundprinciper

Behandla medan du undersöker

Den viktigaste regeln är att en påvisad störning åtgärdas innan man går vidare. Hittar man en ofri luftväg löser man luftvägen. Hittar man en spänningspneumothorax dekomprimerar man. Man går alltså inte igenom hela alfabetet för att sedan fatta beslut, eftersom patienten under tiden kan hinna dö av det man såg först.

Undantaget är teambaserat arbete, där flera bokstäver hanteras parallellt av olika personer. Även då behåller teamledaren den seriella ordningen i sitt eget huvud och styr resurserna dit hotet är störst.

Ombedömning

Efter varje åtgärd görs en ny bedömning från början. Skälet är dubbelt. Dels kan åtgärden ha varit otillräcklig eller ha skapat ett nytt problem, exempelvis en övertrycksventilation som försämrar det venösa återflödet. Dels är den akut sjuka patientens tillstånd dynamiskt, och ett normalt fynd vid ankomsten säger ingenting om läget tio minuter senare.

I praktiken innebär detta att man vid varje försämring, vid varje utebliven effekt av behandling och vid varje överlämning börjar om vid c.

Teamarbete, roller och kommunikation

Ett fungerande akutteam har en utpekad ledare som inte själv utför de tekniska momenten, tydligt fördelade roller, uttalad kommunikation med bekräftelse av mottagna ordinationer och regelbundna högläsningar av läget. Bristande kommunikation är en av de vanligaste bidragande orsakerna till allvarliga vårdskador i akutsituationer.

Strukturerad överrapportering med SBAR, det vill säga situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation, är etablerad i svensk sjukvård. Systematiska översikter visar att verktyget förbättrar informationsöverföringens fullständighet, medan effekten på hårda patientutfall är svårare att påvisa. Poängen är att strukturen minskar risken att kritisk information faller bort vid de många övergångar som en akut patient passerar.

Larmkriterier och skattningsskalor

Att upptäcka den försämrade patienten i tid är en förutsättning för att cABCDE över huvud taget ska komma till användning. National Early Warning Score, NEWS respektive NEWS2, aggregerar andningsfrekvens, syrgasmättnad, syrgastillförsel, systoliskt blodtryck, puls, medvetandegrad och temperatur till en totalpoäng som styr övervakningsfrekvens och eskalering. Skalan är väl validerad för att förutsäga död, intensivvårdsbehov och hjärtstopp inom det närmaste dygnet och används i stora delar av svensk sjukhusvård.

Poängen ska tolkas som ett stöd, inte som ett facit. En enskild parameter som är kraftigt avvikande, exempelvis en andningsfrekvens på 30 andetag per minut, motiverar bedömning oavsett totalpoäng, och en normal poäng utesluter inte allvarlig sjukdom hos exempelvis en immunsupprimerad patient eller en patient med betablockad.

c — Katastrofal blödning

Vad som avses

Med katastrofal blödning menas en yttre blödning som är så omfattande att patienten kan förblöda inom minuter om den inte stoppas. Typexemplen är traumatisk amputation, djup skärskada över a. femoralis eller a. brachialis, skottskada mot extremitet och stor skalpskada hos antikoagulantiabehandlad patient. Inre blödning kan inte hanteras här utan hör till C.

Åtgärder

Åtgärderna sker i en bestämd stegordning:

1. Direkt manuell kompression mot blödningskällan med handskbeklädd hand eller kompress. Detta är den snabbaste åtgärden och kräver ingen utrustning.
2. Tryckförband som anläggs stramt över kompressen.
3. Tourniquet vid extremitetsblödning som inte kontrolleras med tryck. Bandet läggs proximalt om blödningen, dras åt tills blödningen upphör och pulsen distalt försvinner, och tidpunkten dokumenteras tydligt på patienten. En för löst applicerad tourniquet stoppar det venösa återflödet men inte det arteriella och förvärrar blödningen.
4. Hemostatiskt förband packat i sårhålan vid blödning i ljumske, axill eller på halsen, där tourniquet inte kan användas.
5. Bäckengördel vid misstänkt instabil bäckenfraktur, anlagd över trokanternivå.

Civila observationsstudier och systematiska översikter av tourniquet vid extremitetsskada talar för förbättrad överlevnad och för att komplikationsrisken vid korrekt användning under begränsad tid är låg. Rädslan för att åtgärden skulle leda till amputationer har inte bekräftats i civila material, och en tourniquet som anlagts på indikation ska inte lossas av den som saknar möjlighet att omedelbart kontrollera blödningen kirurgiskt.

A — Luftväg

Bedömning

Luftvägen bedöms genom att man talar med patienten. Ett normalt, obesvärat svar med normal röst innebär att luftvägen är fri, att patienten andas och att hjärnan perfunderas tillräckligt. Det är den snabbaste enskilda undersökningen i hela metoden.

Tecken på hotad eller ofri luftväg:

• ingen luftström vid mun och näsa trots andningsrörelser
• snarkande andningsljud, vilket talar för att tungan faller bakåt
• gurglande ljud, vilket talar för sekret, blod eller kräkning i svalget
• stridor, ett inspiratoriskt högfrekvent ljud som talar för hinder i larynx eller trakea
• heshet eller förändrad röst
• paradoxala thoraxrörelser med indragningar
• oförmåga att svälja saliv
• agitation eller sänkt medvetandegrad

Vid trauma bedöms samtidigt om halsryggen behöver skyddas. Manuell stabilisering under den akuta luftvägshanteringen är förstahandsalternativet. Rutinmässig hård halskrage till alla trubbigt skadade har ifrågasatts, och en systematisk översikt av området fann svagt underlag för nyttan och beskrev risker i form av försämrad luftvägsåtkomst, ökat intrakraniellt tryck, trycksår och obehag. Selektiv immobilisering styrd av kliniska beslutsregler är den riktning utvecklingen tagit.

Åtgärder

Åtgärderna följer en trappa från enkelt till avancerat:

• Öppna luftvägen med haklyft. Vid misstänkt halsryggsskada används i stället käklyft med bibehållen neutral position.
• Rensa svalget under synkontroll. Sug bort blod och sekret. Ta ut lösa främmande föremål endast om de är synliga.
• Svalgtub hos medvetslös patient utan svalgreflex, eller nästub om svalgreflexen är bevarad. Nästub undviks vid misstänkt skallbasfraktur.
• Larynxmask eller annan supraglottisk luftväg som en snabb och tillförlitlig lösning när maskventilation är svår.
• Endotrakeal intubation, oftast som snabb sekvensinduktion, vid ihållande luftvägshot, vid behov av ventilationsstöd och vid medvetandesänkning där luftvägen inte kan skyddas.
• Kirurgisk luftväg med krikotyreoidotomi när ventilation och intubation misslyckas.

Snabb sekvensinduktion görs efter preoxygenering med hjälp av ett snabbverkande sömnmedel och ett snabbverkande muskelrelaxantium. Valet av preparat individualiseras efter hemodynamik: ketamin och etomidat bevarar blodtrycket bättre än propofol hos den chockade patienten, och dosen av samtliga induktionsmedel ska reduceras vid cirkulatorisk påverkan. Rokuron i hög dos och suxameton ger båda snabbt anslag; suxameton undviks vid hyperkalemi, vid utbredd brännskada eller krosskada mer än ett dygn gammal och vid känd malign hypertermi.

En central regel är att den som inte kan ventilera patienten med mask och blåsa inte har säkrat något genom att fortsätta försöka intubera. Vid utebliven syresättning ska man byta strategi tidigt, kalla på hjälp och vara beredd på kirurgisk luftväg.

Fallgropar

Den vanligaste fallgropen är att en patient med sänkt medvetande antas ha fri luftväg för att syrgasmättnaden är normal. Mättnaden faller sent, särskilt vid syrgastillförsel. En andra fallgrop är att stridor tolkas som astma och behandlas med inhalation i stället för att uppfattas som ett övre luftvägshinder. En tredje är att en initialt fri luftväg hos en patient med ansiktsbrännskada, inhalationsskada, halshematom eller angioödem antas förbli fri; dessa tillstånd progredierar och kräver tidig, planerad luftvägssäkring hellre än avvaktan.

B — Andning

Bedömning

Andningen bedöms genom inspektion, palpation, perkussion och auskultation, kompletterat med pulsoximetri, kapnografi och blodgas.

Följande registreras:

• andningsfrekvens, räknad under minst 30 sekunder
• andningsdjup och andningsmönster
• symmetri i thoraxrörelser
• användning av accessoriska andningsmuskler, indragningar, näsvingespel
• förmåga att tala i hela meningar
• syrgasmättnad och vilken syrgastillförsel den uppnås med
• andningsljud sidjämförande, med bedömning av rassel, ronki och dämpning
• perkussionston, dämpad vid hemothorax och hypersonor vid pneumothorax
• trakeas läge, halsvenstas, subkutant emfysem, instabil bröstkorgsvägg
• utandat koldioxid vid ventilerad patient

Andningsfrekvensen är den enskilt mest underskattade parametern i akutsjukvården. Den stiger tidigt vid sepsis, lungemboli, metabol acidos och hypovolemi, den ingår i samtliga etablerade varningsskalor, och den är samtidigt den vitalparameter som oftast inte mäts utan skattas. En andningsfrekvens över 22 per minut är en av de tre komponenterna i qSOFA och en oberoende markör för ogynnsam utgång vid infektion.

Omedelbart livshotande andningstillstånd

Vid den primära genomgången letar man aktivt efter tillstånd som kräver åtgärd inom minuter:

Nåldekompression vid spänningspneumothorax görs traditionellt i andra interkostalrummet i medioklavikularlinjen. Studier av bröstkorgsväggens tjocklek har visat att en standardkanyl där inte alltid når in i pleurarummet hos vuxna, och en åtkomstväg i fjärde eller femte interkostalrummet i främre axillarlinjen rekommenderas därför i flera moderna protokoll. Hos barn är väggen tunnare, och risken vid punktion är i stället att djupare strukturer skadas, vilket talar för anpassat nåldjup. Oavsett åtkomstväg är nåldekompressionen en temporär åtgärd; definitiv behandling är thoraxdrän.

Syrgasbehandling

Syrgas ges vid hypoxemi, inte rutinmässigt till alla akut sjuka. En stor systematisk översikt och metaanalys av liberal jämfört med restriktiv syrgasbehandling hos akut sjuka vuxna fann att liberal syrgastillförsel var förenad med ökad dödlighet, med en gradvis ökande risk vid stigande syrgasmättnad över det normala. Slutsatsen har fått genomslag i riktlinjer.

Praktiskt innebär detta ett målintervall för syrgasmättnaden på 94 till 98 procent för de flesta patienter, och 88 till 92 procent för patienter med risk för hyperkapnisk andningssvikt, framför allt vid svår kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Vid hjärtstopp, koloxidförgiftning och uttalad chock ges maximal syrgas tills situationen är stabiliserad. Pulsoximetrin är opålitlig vid perifer kärlkontraktion, hypotermi, kraftig anemi och koloxidförgiftning, och ett blodgasvärde ska styra behandlingen när mätningen är osäker.

Kapnografi

Kontinuerlig kapnografi med kurvform är standard vid varje intuberad patient och rekommenderas även vid supraglottisk luftväg och under procedursedering. Metoden bekräftar tubläge, upptäcker accidentell extubation eller tubocklusion inom sekunder, ger information om ventilationens effektivitet och speglar under hjärt-lungräddning hjärtminutvolymen. En plötsligt stigande koldioxidkurva under pågående kompressioner är ett tidigt tecken på återkomst av egen cirkulation.

C — Cirkulation

Bedömning

Cirkulationen bedöms genom:

• hudfärg, hudtemperatur och fuktighet
• kapillär återfyllnad centralt och perifert, normalt under två sekunder
• pulsens frekvens, regelbundenhet och fyllnad, palperad både centralt och perifert
• blodtryck, med uppmärksamhet på pulstryckets bredd
• halsvenernas fyllnad
• diures
• hjärtauskultation
• tecken på pågående blödning, yttre eller inre
• laktat och basöverskott i blodgas
• elektrokardiogram

Hos den blödande patienten är takykardi, blek och kall hud, förlängd kapillär återfyllnad och oro tidiga tecken, medan blodtrycksfallet kommer sent. Hos unga och vältränade personer kan blodtrycket vara bevarat trots betydande blodförlust, och hos äldre med betablockad kan takykardin utebli helt. Att förlita sig på ett normalt blodtryck som bevis för adekvat cirkulation är en av de vanligaste orsakerna till fördröjd handläggning av chock.

Chocktyper

Att tidigt klassificera chocktypen styr behandlingen:

Kombinationer förekommer. En traumapatient kan ha både hypovolem chock av blödning och obstruktiv chock av spänningspneumothorax, och en septisk patient med ischemisk hjärtsjukdom kan utveckla en kardiogen komponent.

Åtgärder

• Två grova perifera infarter, alternativt intraosseös access vid svår kärlåtkomst.
• Blodprover tas samtidigt som infarten sätts, inklusive blodgas, blodgruppering och bastest.
• Blodstillning fortsätter enligt c, med bäckengördel, reponering och skenläggning av frakturer.
• Volymbehandling anpassas efter chocktyp. Vid pågående blödning ges blodprodukter, inte stora mängder kristalloid.
• Vasopressor övervägs tidigt vid distributiv chock som inte svarar på vätska.
• Kontinuerlig monitorering av rytm, blodtryck och saturation.

Vid val av kristalloid talar data från stora randomiserade studier för att balanserade lösningar är att föredra framför isoton koksaltlösning hos kritiskt sjuka, med lägre frekvens av njurpåverkan och död i den sammansatta utfallsvariabeln. Skillnaden är liten men konsekvent, och kliniskt betydelsefull framför allt vid stora volymer.

Blödningskontroll och damage control

Vid större traumatisk blödning gäller principerna för damage control resuscitation, sammanfattade i det europeiska riktlinjedokumentet om massiv blödning och koagulopati vid trauma:

• Tiden till blödningskontroll minimeras. Alla åtgärder som inte bidrar till detta skjuts upp.
• Blodtrycket hålls medvetet lågt tills blödningen är kontrollerad, med ett systoliskt måltryck omkring 80 till 90 mm Hg hos patienter utan svår skallskada. Vid samtidig svår skallskada gäller i stället ett medelartärtryck på minst 80 mm Hg för att bevara cerebral perfusion.
• Stora volymer kristalloid undviks, eftersom de späder ut koagulationsfaktorer, förvärrar acidos och kyler ned patienten.
• Erytrocyter, plasma och trombocyter ges i balanserade proportioner enligt lokalt massivt transfusionsprotokoll. Den randomiserade PROPPR-studien jämförde förhållandena 1:1:1 och 1:1:2 och fann ingen skillnad i total dödlighet, men signifikant fler patienter uppnådde hemostas och färre avled i förblödning inom det första dygnet i gruppen med högre plasma- och trombocytandel.
• Fibrinogen substitueras vid låga nivåer, och joniserat kalcium hålls inom referensområdet eftersom hypokalcemi försämrar både koagulation och myokardfunktion.
• Tranexamsyra ges så tidigt som möjligt.

Helblod har återinförts på flera håll och observationsdata talar för att tidig transfusion av helblod vid svår blödning är förenad med förbättrad överlevnad, men underlaget är fortfarande övervägande observationellt.

Tranexamsyra

Tranexamsyra hämmar plasminogenaktivering och därmed fibrinolys. CRASH-2 randomiserade över 20 000 traumapatienter med blödning eller blödningsrisk och visade minskad total dödlighet och minskad död i blödning utan ökning av kärlocklusiva händelser. Effekten var starkt tidsberoende: behandling inom en timme gav störst nytta, behandling efter tre timmar var förenad med ökad risk för död i blödning.

CRASH-3 undersökte tranexamsyra vid traumatisk hjärnskada och fann ingen effekt i hela materialet men en minskad huvudrelaterad dödlighet hos patienter med lindrig till måttlig skada som behandlades tidigt. Även här var tidsfaktorn avgörande.

Doseringen vid trauma är 1 gram intravenöst under tio minuter, följt av 1 gram som infusion under åtta timmar, och behandlingen ska påbörjas inom tre timmar från skadan.

D — Neurologisk bedömning

Vad som bedöms

D omfattar en snabb men systematisk bedömning av centrala nervsystemets funktion:

• medvetandegrad enligt AVPU eller, mer detaljerat, Glasgow Coma Scale
• pupillernas storlek, symmetri och ljusreaktion
• fokalneurologiska bortfall, i första hand sidoskillnad i kraft
• nackstyvhet
• kramper eller kramptecken
• blodsocker
• smärta och agitation
• tecken på intoxikation

Glasgow Coma Scale bedömer ögonöppning, verbalt svar och motoriskt svar och summeras till mellan 3 och 15 poäng. Skalan har använts i mer än fyra decennier och är fortfarande grunden för klassificering av skallskadans svårighetsgrad och för kommunikation mellan vårdnivåer. Delkomponenterna ska alltid rapporteras var för sig, eftersom summan döljer kliniskt viktig information; ett motoriskt svar som försämras är betydligt mer alarmerande än en förlorad poäng på ögonöppning. En sjunkande poäng över tid väger tyngre än ett enstaka absolut värde. Vid GCS 8 eller lägre är luftvägen i regel inte längre skyddad.

I svensk praxis förekommer även Reaction Level Scale, RLS 85, framför allt inom neurokirurgi. Vilken skala som används är mindre viktigt än att samma skala används konsekvent genom hela vårdkedjan.

Reversibla orsaker att utesluta omedelbart

Vid medvetandesänkning ska följande uteslutas eller behandlas direkt:

• Hypoglykemi. Blodsocker ska mätas på varje medvetandepåverkad patient. Behandling ges intravenöst med koncentrerad glukoslösning, alternativt med glukagon intramuskulärt om venväg saknas.
• Hypoxi och hyperkapni.
• Cirkulationssvikt med cerebral hypoperfusion.
• Opioidöverdos, som behandlas med titrerad naloxon.
• Epileptiskt anfall och postiktalt tillstånd.
• Hyponatremi och andra elektrolytrubbningar.
• Intoxikation med alkohol, bensodiazepiner eller andra preparat.
• Sepsis och meningit.
• Intrakraniell blödning, ischemisk stroke och expansiv process.

Ett förhöjt intrakraniellt tryck signaleras av sjunkande medvetande, sidoskillnad i pupillerna, stigande blodtryck med bradykardi och oregelbunden andning. Situationen kräver omedelbar kontakt med neurokirurg, luftvägssäkring, normoventilation, huvudändan höjd omkring 30 grader och hyperosmolär behandling efter samråd.

Stroke

Vid misstanke om akut stroke är tidsfaktorn avgörande och den strukturerade bedömningen ska inte fördröja transport till bilddiagnostik. Debuttid eller senaste tidpunkt patienten var symtomfri, aktuell antikoagulantiabehandling och funktionsnivå före insjuknandet är den information som styr beslut om reperfusionsbehandling. Blodsocker mäts alltid, eftersom hypoglykemi kan ge en stroke-liknande bild.

E — Exponering och omgivning

Vad som görs

Patienten kläs av helt för att inte missa skador, utslag, blödningar eller infektionsfokus, och undersöks sedan systematiskt från hjässa till fotsulor, inklusive ryggen med hjälp av stockvändning vid traumapatient. Därefter täcks patienten omedelbart igen.

Vid E registreras:

• kroppstemperatur, mätt och inte skattad
• hudkostym med utslag, petekier, blåsor, sår och missfärgningar
• tecken på injektionsmissbruk, bett eller stick
• ödem och bukomfång
• smärtande områden som patienten inte spontant angett
• medicinlarm, insulinpump, pacemakerdosa, portar och katetrar
• dolda skador i axiller, ljumskar, hårbotten och perineum

Temperaturen

Hypotermi vid trauma är inte en följd av kylan utomhus utan av chock, av avklädning och av infusion av kall vätska. Den är en oberoende riskfaktor för död vid trauma och en av komponenterna i den så kallade letala triaden tillsammans med acidos och koagulopati. Kroppstemperaturer under 35 grader försämrar trombocytfunktion och enzymatisk koagulation påtagligt, och effekten är delvis reversibel med uppvärmning.

Åtgärder är därför självklara men ofta försummade: torka patienten torr, ta bort blöta kläder, använd varma filtar och aktiv värmefilt, värm infusionsvätskor och blodprodukter, höj temperaturen i rummet och begränsa tiden patienten ligger avklädd.

Omvänt ska hypertermi uppmärksammas. Kroppstemperatur över 40 grader med medvetandepåverkan talar för värmeslag, malignt neuroleptikasyndrom, serotonergt syndrom eller tyreotoxisk kris, tillstånd där aktiv nedkylning är en del av den akuta behandlingen.

Efter den primära genomgången

När de vitala funktionerna är stabiliserade övergår arbetet i en sekundär genomgång. Den innefattar en fullständig anamnes, en fullständig kroppsundersökning och riktad utredning.

Anamnesen struktureras ofta enligt akronymen AMPLE: allergier, medicinering, tidigare sjukdomar, senaste måltid och händelseförlopp. Vid medvetandepåverkad patient hämtas informationen från anhöriga, ambulanspersonal, journalsystem och läkemedelslista.

Vid trauma innefattar den sekundära genomgången en systematisk undersökning av huvud, ansikte, hals, thorax, buk, bäcken, extremiteter, rygg och neurologiskt status, och det är här merparten av de skador upptäcks som inte var omedelbart livshotande.

Utredning

Vilken utredning som görs styrs av misstanken, men följande hör till standardarsenalen i akutskedet:

• Arteriell eller venös blodgas med pH, laktat, basöverskott, elektrolyter, hemoglobin och glukos. Laktat och basöverskott är känsliga mått på vävnadshypoperfusion och används för att följa behandlingssvar.
• Blodstatus, elektrolyter, njurfunktion, leverstatus, koagulationsprover, troponin och infektionsprover efter frågeställning.
• Blodgruppering och bastest på varje patient med blödningsrisk.
• Elektrokardiogram vid bröstsmärta, dyspné, synkope, arytmimisstanke, intoxikation och elektrolytrubbning.
• Odlingar före antibiotika vid misstänkt sepsis, förutsatt att detta inte fördröjer behandlingen.
• Ultraljud som förlängning av händerna. Riktad undersökning av hjärta, lungor, vena cava och buk ger snabb information om perikardvätska, pneumothorax, lungödem, fri vätska i buken och volymstatus. eFAST är etablerat vid trauma, och lungultraljud har högre känslighet än lungröntgen för både pneumothorax och interstitiellt ödem.
• Datortomografi som helkroppsundersökning vid högenergitrauma hos stabil patient, eller riktad undersökning efter frågeställning. Den instabila patienten ska inte transporteras till en undersökning som inte förändrar handläggningen.

Särskilda situationer

Sepsis

Sepsis definieras som livshotande organdysfunktion orsakad av en dysreglerad värdsvar på infektion, operationaliserat som en akut ökning av SOFA-poäng med minst två enheter. Septisk chock definieras av kvarstående behov av vasopressor för att hålla ett medelartärtryck på minst 65 mm Hg tillsammans med ett laktat över 2 mmol per liter trots adekvat vätsketillförsel. Utanför intensivvården används qSOFA, med kriterierna andningsfrekvens minst 22 per minut, systoliskt blodtryck högst 100 mm Hg och förändrad mentalstatus, som ett enkelt men trubbigt riskinstrument. Aktuella riktlinjer avråder från att använda qSOFA som enda screeningverktyg, eftersom känsligheten är otillräcklig.

Handläggningen i akutskedet omfattar odlingar, tidig bredspektrumantibiotika, vätskebehandling, mätning av laktat och tidig vasopressor vid kvarstående hypotension. Vid septisk chock ska antibiotika ges omedelbart och senast inom en timme. Vid sepsis utan chock rekommenderas en snabb men strukturerad bedömning där infektionssannolikheten vägs, med behandling inom tre timmar om diagnosen inte kan avfärdas. Initial vätskebehandling med minst 30 milliliter kristalloid per kilo kroppsvikt inom de första tre timmarna rekommenderas, med individuell anpassning och upprepad bedömning av vätskesvar hos patienter med hjärtsvikt eller njursvikt.

Anafylaxi

Anafylaxi är en klinisk diagnos som ska misstänkas vid akut insjuknande med hud- eller slemhinnepåverkan tillsammans med luftvägs-, andnings- eller cirkulationspåverkan, eller vid isolerad blodtryckssänkning efter exponering för ett känt allergen. Hudsymtom saknas hos en betydande minoritet.

Adrenalin intramuskulärt i lårets utsida är förstahandsbehandling och ska ges omedelbart. Vuxendos är 0,5 milligram, det vill säga 0,5 milliliter av lösningen 1 milligram per milliliter, och dosen kan upprepas efter fem minuter. Till barn ges 0,01 milligram per kilo kroppsvikt upp till 0,5 milligram. Patienten läggs plant med benen högt, eller i sittande vid uttalad andningspåverkan, och ska inte plötsligt resas upp. Därutöver ges syrgas, riklig intravenös vätska och inhalation av bronkdilaterare vid bronkobstruktion. Antihistamin och kortison är tilläggsbehandling utan effekt i det akuta skedet och får aldrig fördröja adrenalin. Bifasiska reaktioner förekommer, vilket motiverar observation och att patienten förses med adrenalinpenna och remiss för allergiutredning.

Trauma

Vid trauma tillämpas cABCDE som primär genomgång inom traumateamet, med parallellt arbete och tydlig ledning. Beslutspunkten är tidig: patienten är antingen tillräckligt stabil för bilddiagnostik eller ska direkt till operation eller intervention. Den europeiska riktlinjen och principerna i ATLS ger ramen, medan lokala traumakriterier och traumalarm styr resursmobiliseringen.

Hjärtstopp

Vid konstaterat hjärtstopp lämnas cABCDE till förmån för A-HLR-algoritmen med kompressioner, defibrillering och behandling av reversibla orsaker. De reversibla orsakerna, sammanfattade som fyra H och fyra T, är i praktiken en cABCDE-bedömning i komprimerad form: hypoxi, hypovolemi, hypotermi och hypo- eller hyperkalemi respektive tamponad, toxiner, trombos och tryckpneumothorax. Efter återkomst av egen cirkulation återgår man omedelbart till den strukturerade genomgången.

Fallgropar och vanliga fel

• Andningsfrekvensen mäts inte utan skattas eller dokumenteras schablonmässigt.
• Temperaturen mäts inte, och hypotermi upptäcks först vid ankomst till intensivvårdsavdelningen.
• Patienten kläs aldrig av helt, och skador på ryggen, i axillerna eller i hårbotten missas.
• Blodsocker kontrolleras inte vid medvetandesänkning.
• Man går vidare till nästa bokstav utan att ha åtgärdat det som hittats.
• Man gör bedömningen en gång och återvänder aldrig, trots att tillståndet förändras.
• Normalt blodtryck tolkas som normal cirkulation hos en ung patient med pågående blödning.
• Syrgas ges rutinmässigt i höga doser till patienter som inte är hypoxemiska.
• Stora volymer kristalloid ges till blödande patient i stället för blodprodukter.
• Tourniquet anläggs för löst och ökar därigenom blödningen.
• Halskrage anläggs reflexmässigt och försvårar luftvägshantering utan att någon nytta uppnås.
• Teamledaren utför själv tekniska moment och förlorar överblicken.
• Överlämningen sker ostrukturerat och kritisk information faller bort.
• Larmet dras för sent, trots att varningsskalan redan slagit ut.

Utbildning, träning och kvalitetsarbete

Metodens värde ligger i att den utförs likadant av alla, vilket förutsätter återkommande träning. Simuleringsbaserad träning i team, med fokus på både tekniska moment och icke-tekniska färdigheter som ledarskap, kommunikation, situationsmedvetenhet och beslutsfattande, är den metod som har bäst stöd för att förbättra teamets prestation. Effekten avtar utan repetition.

Strukturerade kognitiva stöd i form av kort, väggplanscher eller checklistor i larmrummet minskar antalet missade moment, särskilt vid sällsynta tillstånd. Uppföljning genom genomgång av traumalarm och medicinska larm, med systematisk registrering av tider, vitalparametrar och åtgärder, är grunden för lokalt förbättringsarbete och används i kvalitetsregister.

Prognos

Utfallet vid akut sjukdom och skada bestäms av grundtillståndet, av patientens reserver och av hur snabbt de vitala störningarna korrigeras. Den strukturerade genomgången påverkar prognosen indirekt, genom att förkorta tiden till avgörande åtgärder och genom att minska antalet missade tillstånd.

Studier som direkt mäter effekten av cABCDE som isolerad intervention på dödlighet saknas i praktiken, och den kartläggning av litteraturen som gjorts konstaterar att rapporterade utfall oftast är följsamhet, tid till åtgärd och teamprestation snarare än överlevnad. Detta är delvis en följd av att metoden är så etablerad att en kontrollgrupp utan struktur inte är etiskt möjlig. Den samlade indirekta evidensen, från traumasystemens utveckling, från införandet av varningsskalor och från effekten av tidig antibiotika vid sepsis och tidig blödningskontroll vid trauma, talar entydigt för att tid till korrekt åtgärd är den variabel som betyder mest.

Dokumentation och överlämning

Dokumentationen ska göras löpande och innehålla tidpunkter, uppmätta vitalparametrar med angivet mätsätt, utförda åtgärder med tidsangivelse, given läkemedelsbehandling med dos och administreringssätt, samt bedömning och plan. Vid tourniquet dokumenteras anläggningstiden särskilt. Vid intubation dokumenteras tubens läge, djup och hur läget verifierats.

Överlämningen struktureras enligt SBAR eller lokalt motsvarande verktyg, görs vid ett tillfälle med hela det mottagande teamet närvarande och avslutas med en möjlighet att ställa frågor. Vid överlämning av en instabil patient inleds mottagandet med en ny cABCDE-genomgång.

Källor

1. Bruinink LJ m.fl. The ABCDE approach in critically ill patients: A scoping review of assessment tools, adherence and reported outcomes. Resuscitation Plus 2024. PMID: 39345661
2. Perkins GD m.fl. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation 2021. PMID: 33773824
3. Soar J m.fl. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation 2021. PMID: 33773825
4. Lott C m.fl. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021. PMID: 33773826
5. Van de Voorde P m.fl. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation 2021. PMID: 33773830
6. Rossaint R m.fl. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
7. Evans L m.fl. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 34599691
8. Singer M m.fl. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
9. Seymour CW m.fl. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903335
10. Williams B. The National Early Warning Score: from concept to NHS implementation. Clinical Medicine 2022. PMID: 36427887
11. Teasdale G m.fl. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time. Lancet Neurology 2014. PMID: 25030516
12. Shakur H m.fl. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010. PMID: 20554319
13. CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019. PMID: 31623894
14. Holcomb JB m.fl. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 25647203
15. Chu DK m.fl. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet 2018. PMID: 29726345
16. Semler MW m.fl. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29485925
17. Moore EE m.fl. Trauma-induced coagulopathy. Nature Reviews Disease Primers 2021. PMID: 33927200
18. van Veelen MJ m.fl. Hypothermia in Trauma. International Journal of Environmental Research and Public Health 2021. PMID: 34444466
19. Galvagno SM Jr m.fl. Advanced Trauma Life Support Update 2019: Management and Applications for Adults and Special Populations. Anesthesiology Clinics 2019. PMID: 30711226
20. Teixeira PGR m.fl. Civilian Prehospital Tourniquet Use Is Associated with Improved Survival in Patients with Peripheral Vascular Injury. Journal of the American College of Surgeons 2018. PMID: 29605726
21. Kauvar DS m.fl. Systematic review of prehospital tourniquet use in civilian limb trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2018. PMID: 29432381
22. Eilertsen KA m.fl. Prehospital Tourniquets in Civilians: A Systematic Review. Prehospital and Disaster Medicine 2021. PMID: 33138876
23. Pandor A m.fl. Cervical spine immobilisation following blunt trauma in pre-hospital and emergency care: A systematic review. PLoS One 2024. PMID: 38662734
24. Dodd A m.fl. Evidence update for the treatment of anaphylaxis. Resuscitation 2021. PMID: 33895231
25. Whitaker DK m.fl. Capnography standards for outside the operating room. Current Opinion in Anaesthesiology 2016. PMID: 27218421
26. Osterwalder J m.fl. Point-of-Care Ultrasound: History, Current and Evolving Clinical Concepts in Emergency Medicine. Medicina 2023. PMID: 38138282
27. Müller M m.fl. Impact of the communication and patient hand-off tool SBAR on patient safety: a systematic review. BMJ Open 2018. PMID: 30139905
28. Hall C m.fl. Do cognitive aids reduce error rates in resuscitation team performance? Trial of emergency medicine protocols in simulation training. Human Resources for Health 2020. PMID: 31915029
29. Torres CM m.fl. Timing to First Whole Blood Transfusion and Survival Following Severe Hemorrhage in Trauma Patients. JAMA Surgery 2024. PMID: 38294820
30. Engstrom K m.fl. Pharmacotherapy optimization for rapid sequence intubation in the emergency department. American Journal of Emergency Medicine 2023. PMID: 37196592
31. Terboven T m.fl. Chest wall thickness and depth to vital structures in paediatric patients: implications for prehospital needle decompression of tension pneumothorax. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2019. PMID: 30992028