Uremi: klinisk bild och behandling

Sammanfattning

Uremi är ett kliniskt syndrom som orsakas av avancerad njursvikt och innefattar mer än enbart förhöjt urea eller kreatinin. Syndromet uppkommer genom retention av uremiska soluter i kombination med rubbningar i vätske-, elektrolyt-, syra-bas-, hormon- och inflammationsbalans. Vanliga manifestationer är trötthet, anorexi, illamående, viktnedgång, klåda, sömnstörning, restless legs, kognitiv påverkan och perifer neuropati. Allvarliga manifestationer är encefalopati, perikardit, blödningstendens, terapiresistent hyperkalemi, metabol acidos och lungödem. Det finns inget enskilt diagnostiskt prov eller specifikt ureavärde som bekräftar uremi. Diagnosen bygger på njursviktens svårighetsgrad, symtom och status, uteslutning av alternativa orsaker samt förbättring efter njurersättande behandling.

Akut dialys ska initieras vid uremisk encefalopati, uremisk perikardit eller annan allvarlig uremisk organpåverkan samt vid svår vätskeöverbelastning, hyperkalemi eller acidos som inte kan kontrolleras medicinskt. Vid kronisk njursjukdom ska dialys inte startas enbart vid ett visst eGFR. En randomiserad studie visade ingen överlevnadsvinst med planerad tidig dialysstart vid eGFR 10 till 14 ml/min/1,73 m² jämfört med senare start [1]. Behandlingen ska därför styras av symtom, komplikationer, nutritionsutveckling och patientens mål. Hemodialys, peritonealdialys och njurtransplantation är etablerade alternativ. För patienter med hög samsjuklighet eller som avstår dialys är aktiv konservativ njurmedicinsk behandling ett fullvärdigt vårdalternativ, inte frånvaro av behandling.

Bakgrund och epidemiologi

Uremi ska skiljas från azotemi. Azotemi innebär förhöjda koncentrationer av kvävehaltiga restprodukter i blodet och kan föreligga utan symtom. Uremi innebär att njursvikten har orsakat kliniska manifestationer eller behandlingskrävande komplikationer. Termen avser inte hemolytiskt uremiskt syndrom, som är en trombotisk mikroangiopati med annan patofysiologi och handläggning.

Uremi kan utvecklas vid:

• kronisk njursjukdom, vanligen i stadium G5 med eGFR under 15 ml/min/1,73 m²
• akut njurskada, särskilt vid snabbt stigande kreatinin och urea
• akut försämring av kronisk njursjukdom
• otillräcklig dialys, uteblivna dialysbehandlingar eller förlust av residual njurfunktion
• dialysaccessproblem, recirkulation eller otillräckligt peritonealdialysutbyte

eGFR anger filtrationsnivå men avgör inte ensamt om uremi föreligger. Vissa patienter utvecklar betydande symtom vid eGFR omkring 10 till 15 ml/min/1,73 m², medan andra är relativt symtomfria vid lägre värden. Skillnaden påverkas bland annat av njursviktens hastighet, ålder, muskelmassa, samsjuklighet, proteinintag, katabolism och kvarvarande tubulär funktion.

Kronisk njursjukdom beräknades 2017 förekomma hos 9,1 procent av världens befolkning, motsvarande omkring 698 miljoner personer. Samma år tillskrevs sjukdomen 1,2 miljoner dödsfall. Endast en liten andel hade stadium G5 eller behandlades med dialys eller transplantation, men denna grupp stod för en oproportionerligt stor del av funktionsförlusten [2]. Internationellt finns betydande skillnader i tillgång till dialys och transplantation. Miljontals människor uppskattas ha avlidit efter att ha nått njursvikt utan tillgång till njurersättande behandling [3].

Symtombördan förblir hög även hos dialysbehandlade patienter. I en systematisk översikt var viktad prevalens 71 procent för trötthet, 55 procent för klåda, 53 procent för förstoppning, 49 procent för anorexi, 47 procent för smärta, 44 procent för sömnstörning, 35 procent för dyspné och 33 procent för illamående [4]. Symtom hos en dialyspatient ska därför inte automatiskt tolkas som tillräckligt behandlad uremi. Dialysdos, vätskestatus, läkemedel, depression, anemi och annan samsjuklighet måste bedömas parallellt.

Patofysiologi

Uremi orsakas inte av ett enskilt ämne. Ett stort antal retentionerade soluter har identifierats, men sambandet mellan en specifik substans och ett specifikt symtom är ofta osäkert. En sammanställning från European Uremic Toxin Work Group beskrev mer än 80 kända eller misstänkta uremiska retentionerade soluter [5].

Soluterna brukar funktionellt delas in i:

Uremisk organpåverkan förstärks av metabol acidos, hyperkalemi, hyperfosfatemi, anemi, oxidativ stress, endotelial dysfunktion och kronisk inflammation. Uremisk kardiomyopati präglas ofta av vänsterkammarhypertrofi, diastolisk dysfunktion och myokardfibros. Bidragande faktorer är tryck- och volymbelastning, anemi, uremiska soluter samt rubbningar i fosfat, PTH, FGF-23 och Klotho [6].

Uremisk encefalopati har sannolikt multifaktoriell genes med retentionerade soluter, elektrolyt- och syra-basrubbningar, inflammation, förändrad blod-hjärnbarriär och störd neurotransmission. Något specifikt laboratorie-, EEG- eller bilddiagnostiskt fynd finns inte [7].

Klinisk bild

Smygande uremi

Vid kronisk njursjukdom utvecklas symtomen ofta gradvis och kan felaktigt tillskrivas ålder, hjärtsvikt, diabetes, depression eller läkemedel. Fråga aktivt om förändring över tid och om påverkan på matintag, sömn, mobilitet och kognition.

Uremisk encefalopati

Manifestationerna varierar från diskret uppmärksamhetsstörning till delirium, myoklonier, asterixis, kramper och koma. Förloppet kan vara långsamt vid kronisk njursvikt och snabbt vid akut njurskada. Diagnosen är klinisk och ofta retrospektiv, eftersom förbättring efter dialys eller transplantation stärker misstanken [7].

Akut fokalneurologi, meningism eller kvarstående neurologiska symtom efter förbättrad clearance talar mot en ren uremisk encefalopati. Stroke, intrakraniell blödning, infektion, intoxikation, hypertensiv encefalopati, hypoglykemi, hyperglykemi och elektrolytrubbning måste uteslutas.

Uremisk perikardit

Uremisk perikardit kan uppträda före dialysstart eller vid uttalad underdialys. Bröstsmärtan kan vara läges- och andningskorrelerad men är inte alltid typisk. Perikardiellt gnidningsljud är ett viktigt fynd. EKG kan visa generella ST-förändringar men kan också vara normalt. Ekokardiografi ska göras för att bedöma vätskemängd och tamponadtecken. Incidensen har minskat sedan dialys blev allmänt tillgänglig, och dialys är fortfarande huvudbehandlingen [8].

Hypotoni, halsvenstas, takykardi, pulsus paradoxus eller ekokardiografiska tamponadtecken kräver omedelbar kardiologisk och njurmedicinsk handläggning. Perikardiocentes eller kirurgisk dränering kan behövas.

Uremisk blödningstendens

Blödningstendensen beror framför allt på kvalitativ trombocytdysfunktion, försämrad trombocytadhesion, anemi och kärlväggspåverkan. Trombocytantal, PK(INR) och APTT kan vara normala. Vanliga manifestationer är långvarig blödning från punktionsställen, epistaxis, blåmärken samt gastrointestinal eller urogenital blödning [9].

Risken ökar vid samtidig antikoagulation, trombocythämning, infektion och grav anemi. Hemodialys kan förbättra hemostasen men den antikoagulation som används under behandlingen kan samtidigt förvärra en pågående blödning.

Klåda

Klådan är ofta symmetrisk och generaliserad men kan vara lokaliserad till rygg eller extremiteter. Primära hudutslag saknas vanligen, medan rivmärken och sekundära lesioner är vanliga. Torr hud, inflammation, neuropatisk signalering, opioidreceptorsystem och rubbad mineralmetabolism kan bidra. Klåda kvarstår ofta trots adekvat standarddialys.

Neuropati och restless legs

Uremisk polyneuropati är vanligen distal, symmetrisk och sensorimotorisk. Tidiga fynd är parestesier, nedsatt vibrationssinne och bortfall av akillesreflexer. Restless legs innebär ett obehag och rörelsebehov i benen som förvärras i vila och kvällstid och lindras av rörelse. Prevalensen hos dialyspatienter ligger i flertalet studier omkring 15 till 30 procent [10].

Vätske- och hjärtpåverkan

Salt- och vattenretention ger hypertoni, ödem, pleuravätska och lungödem. Uremi, volymbelastning, anemi och mineralrubbning bidrar långsiktigt till kardiomyopati och arytmirisk. Dyspné hos en patient med njursvikt kan dock även bero på pneumoni, lungemboli, ischemisk hjärtsjukdom eller grav anemi.

Utredning och diagnostik

Inledande bedömning

Bedöm först om patienten har en akut dialysindikation. Dokumentera:

• symtomens debut, progression och funktionspåverkan
• urinproduktion och förändring av diures
• aktuellt och tidigare kreatinin, eGFR och urea
• viktutveckling, matintag och kräkningar
• läkemedel, särskilt NSAID, renin-angiotensinsystemhämmare, diuretika, kaliumtillskott, metformin, opioider, litium, digoxin och antikoagulantia
• känd njursjukdom, dialysform, senaste dialys och accessproblem
• infektion, blödning, operation, kontrastmedel eller annan utlösande belastning

Status ska omfatta vakenhetsgrad, kognition, asterixis, myoklonier, fokalneurologi, blodtryck, hjärtrytm, halsvenstas, lungauskultation, ödem, perikardiellt gnidningsljud, hud, nutritionsstatus och tecken på blödning.

Laboratorieprover

Basutredningen omfattar:

• blodstatus
• natrium, kalium, klorid och bikarbonat
• kreatinin, urea och eGFR
• joniserat eller albuminkorrigerat kalcium
• fosfat, magnesium och albumin
• CRP och leverstatus
• venös eller arteriell blodgas vid misstänkt acidos eller respiratorisk påverkan
• glukos
• ferritin, transferrinmättnad, retikulocyter, vitamin B12 och folat vid anemi
• PTH och 25-OH-vitamin D vid avancerad kronisk njursjukdom
• urinstatus, sediment och albumin- eller proteinutsöndring om etiologin inte är känd

Urea påverkas av proteinintag, katabolism, gastrointestinal blödning, kortikosteroider, leverfunktion och vätskestatus. Ett högt värde stödjer avancerad njursvikt men bekräftar inte uremi, och ett relativt lågt värde utesluter inte uremisk organpåverkan hos en malnutrierad patient.

Metabol acidos vid kronisk njursjukdom definieras ofta som venöst bikarbonat under 22 mmol/l. Bikarbonat bör följas hos alla patienter med avancerad kronisk njursjukdom [11].

Kompletterande undersökningar

• EKG vid hyperkalemi, bröstsmärta, synkope eller arytmimisstanke.
• Lungröntgen eller lungultraljud vid dyspné och misstänkt övervätskning.
• Ekokardiografi vid misstänkt perikardit, perikardvätska, tamponad eller ny hjärtsvikt.
• Ultraljud njurar och urinvägar vid oklar njursvikt, anuri, misstänkt avflödeshinder eller asymmetriska njurar.
• DT hjärna och vid behov lumbalpunktion, EEG eller MR vid atypisk encefalopati.
• Odlingsprov och riktad infektionsdiagnostik vid feber eller inflammation.
• Bedömning av dialysaccess, behandlingsdata och dialysdos hos en redan dialysbehandlad patient.

Vid CKD-MBD ska kalcium, fosfat och PTH bedömas som serier och tillsammans, inte som isolerade målvärden. I stadium G5 och G5D är det rimligt att följa kalcium och fosfat var 1 till 3 månad och PTH var 3 till 6 månad, med tätare provtagning vid instabilitet eller behandlingsändring [12].

Diagnostisk princip

flowchart TD
A["Avancerad njursvikt<br>med nya symtom"] --> B["Bedöm vitalparametrar,<br>EKG, blodgas och vätskestatus"]
B --> C["Finns livshotande hyperkalemi,<br>acidos eller lungödem?"]
C -->|"Ja"| D["Akut medicinsk stabilisering<br>och kontakta njurmedicin"]
D --> E["Initiera akut dialys<br>om otillräcklig effekt"]
C -->|"Nej"| F["Finns encefalopati,<br>perikardit eller blödning?"]
F -->|"Ja"| G["Uteslut akut differentialdiagnos<br>och planera skyndsam dialys"]
F -->|"Nej"| H["Kartlägg symtom, nutrition,<br>läkemedel och samsjuklighet"]
H --> I["Korrigera reversibla faktorer<br>och följ kliniskt förlopp"]
I --> J["Kvarstående uremiska symtom<br>trots optimerad behandling"]
J --> K["Planera dialys, transplantation<br>eller konservativ njurvård"]

Differentialdiagnoser

Uremi är ofta en sannolikhetsdiagnos. Samtidiga orsaker är vanliga och kan behöva behandlas parallellt.

Behandling

Akut handläggning

Omedelbar kontakt med njurmedicin krävs vid:

• uremisk encefalopati eller kramper
• uremisk perikardit
• tamponad eller stor perikardvätska
• svår eller pågående uremisk blödning
• terapiresistent hyperkalemi
• svår metabol acidos som inte svarar på medicinsk behandling
• lungödem eller annan svår vätskeöverbelastning trots diuretika
• uttalade uremiska symtom med fortgående katabolism, kräkningar eller malnutrition
• vissa dialyserbara intoxikationer, vilka handläggs enligt separat toxikologiskt protokoll

Hyperkalemi, acidos och lungödem ska stabiliseras enligt lokalt akutprotokoll samtidigt som dialys förbereds. Medicinsk behandling får inte fördröja dialys när effekten är otillräcklig eller kortvarig. Svensk tillgång till kaliumbindare och lokala behandlingsalgoritmer kan skilja sig från internationell litteratur. Kaliumbindare kan sänka kalium vid kronisk hyperkalemi, men studierna har inte visat säker effekt på arytmi eller mortalitet och preparaten ersätter inte akut dialys [13].

Vid mycket högt urea, uttalad acidos, hypernatremi, hyperglykemi eller neurologisk sjukdom ska den första hemodialysen vara försiktig. Snabb minskning av plasmaosmolaliteten kan orsaka dialysobalanssyndrom med huvudvärk, oro, illamående, kramper och hjärnödem. Risken minskas genom kortare och mindre effektiv initial dialys, lägre blodflöde och successivt ökad clearance under följande behandlingar [14].

När ska kronisk dialys startas?

Dialysstart ska baseras på kliniska indikationer, inte på ett isolerat kreatinin-, urea- eller eGFR-värde. I IDEAL-studien randomiserades 828 patienter till planerad dialysstart vid eGFR 10 till 14 eller 5 till 7 ml/min/1,73 m². Efter median 3,6 års uppföljning sågs ingen skillnad i mortalitet, kardiovaskulära händelser, infektioner eller dialyskomplikationer [1].

Praktiska indikationer för underhållsdialys är:

• symtom eller tecken som rimligen orsakas av njursvikt och inte kan kontrolleras konservativt
• svårreglerad vätskeöverbelastning eller hypertoni
• återkommande eller ihållande hyperkalemi
• metabol acidos trots behandling
• progredierande anorexi, protein-energiförlust eller viktnedgång
• försämrad kognition eller neuropati som bedöms vara uremisk
• försämrad livskvalitet och funktion till följd av uremiska symtom

Vid osäker kausalitet kan en tidsbegränsad behandlingsprövning med i förväg definierade mål vara rimlig. Förbättrad aptit, kognition, klåda eller funktionsnivå talar för uremisk komponent. Utebliven förbättring ska leda till omprövning och fortsatt utredning.

Val av njurersättande behandling

Hemodialys avlägsnar små vattenlösliga soluter snabbt och möjliggör kontrollerad ultrafiltration. Metoden är lämplig vid akuta och livshotande komplikationer. Kronisk behandling kräver kärlaccess, helst planerad arteriovenös fistel när detta är individuellt lämpligt.

Peritonealdialys ger kontinuerligare solut- och vätskeelimination, bevarar ofta residual njurfunktion och möjliggör hembehandling. Metoden är mindre lämplig vid vissa bukförhållanden eller när patienten saknar förmåga och stöd för egenbehandling.

Nj transplantation ger hos lämpliga patienter bäst möjlighet att korrigera uremi och återställa endokrina njurfunktioner. Internationella data visar bättre överlevnad och livskvalitet än fortsatt dialys hos selekterade transplantationskandidater [3]. Preemptiv transplantation bör övervägas innan dialysstart när levande eller avliden donator kan bli aktuell.

Valet ska utgå från medicinska förutsättningar, patientens vardag, kognition, stödbehov och egna mål. Det finns inte tillräckligt säkra randomiserade data för att generellt rangordna hemhemodialys och centerdialys avseende mortalitet. Observationsstudier talar för möjliga fördelar med hemhemodialys men påverkas starkt av patientselektion [15]. Inte heller mer än tre hemodialyser per vecka har visat säker mortalitetsvinst i randomiserade studier, även om tätare behandling kan användas för individuell symtom- eller volymkontroll [16].

Vätskeöverbelastning

Begränsa natriumintaget och individualisera vätskeintaget. Loopdiuretika kan användas vid kvarvarande diures, ofta med högre dosbehov än vid normal njurfunktion. Följ vikt, blodtryck, ortostatism, elektrolyter och njurfunktion. Anuri eller diuretikaresistent lungödem kräver dialys eller isolerad ultrafiltration.

Vid hemodialys ska torrvikt och ultrafiltrationshastighet anpassas så att euvolemi uppnås utan återkommande hypotoni eller organischemi. Stora interdialytiska viktökningar talar för högt natrium- och vätskeintag eller otillräcklig dialysplanering.

Metabol acidos

Vid kronisk njursjukdom och bikarbonat under 22 mmol/l rekommenderas vanligen peroral alkalibehandling med mål att nå minst 22 mmol/l, förutsatt att natriumbelastningen tolereras [11]. Kontrollera vikt, blodtryck, ödem och bikarbonat efter insättning eller dosändring. Svår acidos med cirkulationspåverkan, hyperkalemi eller otillräcklig kompensation är dialysindikation om den inte snabbt kan korrigeras medicinskt.

Nutrition

Uremisk anorexi och inflammation kan orsaka protein-energiförlust, vilket är förenat med sämre prognos. Bedöm vikttrend, muskelmassa, matintag, albumin i sitt inflammatoriska sammanhang, fysisk funktion och behov av dietist.

Hos kliniskt stabila patienter med kronisk njursjukdom utan dialys kan ett individualiserat proteinintag omkring 0,6 till 0,8 g/kg/dygn minska kvävebelastning och vissa metabola komplikationer. Energiintaget måste samtidigt vara tillräckligt, ofta omkring 30 till 35 kcal/kg/dygn, annars ökar risken för katabolism [17]. Strikt proteinrestriktion är olämplig vid ofrivillig viktnedgång, aktiv inflammation, hög ålder med sarkopeni eller otillräckligt energiintag.

Efter dialysstart ökar proteinbehovet eftersom aminosyror förloras och behandlingen kan vara katabol. Nutritionsrestriktioner ska då omprövas. Vid otillräckligt matintag används i första hand energi- och proteinrika måltider samt orala näringstillägg. Enteral eller parenteral nutrition kan övervägas selektivt [18]. Kostråd bör ges av njurmedicinskt erfaren dietist. Den randomiserade evidensen för specifika kostmönsters effekt på mortalitet och njursvikt är begränsad, även om kostinterventioner kan förbättra blodtryck och livskvalitet [19].

Anemi

Utred järnbrist, blödning, inflammation, vitaminbrist och annan hematologisk sjukdom. Absolut järnbrist definieras ofta som transferrinmättnad under 20 procent tillsammans med ferritin under 100 mikrogram/l hos icke dialysbehandlade patienter eller under 200 mikrogram/l vid hemodialys. Ferritin är en akutfasreaktant och kan vara missvisande vid inflammation.

Järnbehandling kan förbättra hemoglobin och minska behovet av erytropoesstimulerande läkemedel. En prövning med järn har i riktlinjer föreslagits vid transferrinmättnad under 30 procent och ferritin högst 500 mikrogram/l när hemoglobinökning eller minskat behov av erytropoesstimulerande behandling eftersträvas [20]. Intravenöst järn bör normalt undvikas vid aktiv systemisk infektion. Erytropoesstimulerande behandling individualiseras inom njurmedicinsk vård. Normalisering av hemoglobin till nivåer hos njurfriska ska inte eftersträvas, eftersom högre målnivåer har kopplats till kärlhändelser.

CKD-MBD

Behandla hyperfosfatemi med individualiserad kostrådgivning, fosfatbindare och vid behov ökad dialytisk fosfatelimination. Beslut ska baseras på ihållande eller stigande fosfat, inte på profylaktisk behandling vid normala värden. Undvik hyperkalcemi och begränsa kalciumbaserade fosfatbindare när kalciumbelastningen är olämplig. Korrigera D-vitaminbrist enligt etablerad praxis och bedöm stigande PTH tillsammans med kalcium, fosfat och D-vitaminstatus [12].

Aktivt vitamin D eller vitamin D-analoger rekommenderas inte rutinmässigt till alla icke dialysbehandlade patienter, men kan övervägas vid svår och progressiv sekundär hyperparatyreoidism. Vid dialyskrävande njursvikt kan kalcimimetika, aktivt vitamin D eller kombination användas. Svensk subvention och preparattillgång kan begränsa valet jämfört med internationella riktlinjer.

Uremisk perikardit

Initiera dialys skyndsamt hos en obehandlad patient. Hos en redan dialysbehandlad patient intensifieras dialysen och följs med symtom, inflammationsmarkörer och upprepade ekokardiografier. Minimera eller undvik systemisk heparinisering vid hemorragisk perikardvätska. Tamponad, stor progredierande vätska eller utebliven förbättring kräver invasiv dränering. NSAID är ofta olämpliga och ska inte ersätta dialysbehandling [8].

Uremisk blödning

Behandla lokal blödningskälla och reversera antikoagulation när detta är indicerat. Optimera dialysen och korrigera uttalad anemi. Vid allvarlig blödning eller inför akut invasivt ingrepp kan desmopressin användas inom specialistvård. Effekten inträder snabbt men är kortvarig och avtar vid upprepad behandling genom takyfylaxi. Kryoprecipitat eller konjugerade östrogener kan övervägas i utvalda refraktära fall [9,21]. Dialys utan eller med reducerad antikoagulation ska diskuteras vid aktiv blödning.

Klåda

Kontrollera dialysdos, hudtorrhet, fosfat, kalcium, PTH, leverstatus, järnstatus och läkemedel. Grundbehandling är mjukgörande kräm, undvikande av heta duschar och behandling av samtidig hudsjukdom.

Gabapentinoider och kappa-opioidreceptoragonister har bäst studiestöd. I en Cochraneöversikt gav gabapentin eller pregabalin en större genomsnittlig symtomminskning än placebo, men underlaget bestod huvudsakligen av små studier. Kappa-opioidreceptoragonister gav en mindre men säkrare belagd effekt [22]. Gabapentin och pregabalin är renalt eliminerade och kan orsaka sedering, yrsel, fall, myoklonier och encefalopati. De ska därför ordineras med dialysanpassad dosering enligt aktuellt preparatstöd. En nätverksmetaanalys rangordnade gabapentin högst för symtomlindring men visade samtidigt hög risk för yrsel och andra biverkningar [23]. Difelikefalin kan vara ett alternativ vid måttlig till svår klåda hos hemodialyspatienter, men svensk tillgänglighet och subvention måste kontrolleras.

Restless legs och neuropati

Kontrollera järnstatus och korrigera järnbrist. Uppmuntra fysisk aktivitet och god sömnhygien. Gabapentin, pregabalin eller dopaminagonist kan övervägas, men dosen måste anpassas till njurfunktionen och risken för sedering, fall och augmentation vägas in. Studierna vid njursvikt är små och kortvariga. Intradialytisk aerob träning och flera läkemedel kan minska symtom, men evidensen är osäker [24].

Progredierande uremisk neuropati trots optimerad konservativ behandling är ett skäl att överväga dialysstart eller intensifierad dialys. Kvarstående asymmetrisk, motorisk eller snabbt progredierande neuropati kräver neurologisk differentialdiagnostik.

Konservativ njurmedicinsk behandling

Konservativ njurvård är lämplig när patienten efter informerat ställningstagande avstår dialys, eller när dialysens sannolika belastning bedöms överstiga nyttan. Beslutet ska baseras på patientens mål, samsjuklighet, skörhet, kognition, funktionsnivå och prognos, inte enbart på kronologisk ålder.

Behandlingen omfattar:

• aktiv kontroll av vätska, acidos, kalium, anemi och uremiska symtom
• förenklad läkemedelslista och utsättning av långsiktigt preventiva läkemedel med liten kvarvarande nytta
• dietist, fysioterapeut och palliativ kompetens
• dokumenterad plan för försämring, sjukhusvård och livsuppehållande behandling
• stöd till närstående och planering av vårdplats i livets slut

En systematisk översikt av 41 kohortstudier med 5 102 patienter som avstod underhållsdialys fann medianöverlevnad mellan 1 och 41 månader från genomsnittligt eGFR 7 till 19 ml/min/1,73 m². Livskvaliteten var ofta relativt stabil till sent i förloppet, men resultaten var heterogena och selektionspåverkade [25]. Dialys kan ge överlevnadsvinst för många patienter, men vinsten minskar ofta vid hög ålder, uttalad skörhet och omfattande samsjuklighet. Gemensamt beslutsfattande och tydlig kommunikation om både dialys och konservativ vård är centralt [26].

Uppföljning och prognos

Patienter med avancerad njursvikt ska följas i multidisciplinär njurmedicinsk vård. Besökstätheten styrs av progressionshastighet, symtom och laboratorieavvikelser. Vid eGFR under 15 ml/min/1,73 m² krävs ofta bedömning varje månad till var tredje månad, tätare vid snabb försämring.

Följ särskilt:

• uremiska symtom med samma skattningsinstrument över tid
• vikt, blodtryck, ödem och ortostatism
• matintag, muskelstyrka och funktionsnivå
• kalium, bikarbonat, kreatinin, urea, kalcium och fosfat
• hemoglobin, ferritin och transferrinmättnad
• PTH och D-vitaminstatus
• läkemedelsdosering utifrån aktuell njurfunktion
• dialysaccess eller peritonealdialyskateter när sådan behandling planeras
• transplantationsutredning
• patientens behandlingsmål och vårdplan

Prognosen påverkas mer av ålder, diabetes, hjärt-kärlsjukdom, skörhet, nutrition och funktionsnivå än av ett enskilt ureavärde. Tidig planering minskar risken för akut dialysstart med central dialyskateter, vilken är förenad med infektion och hög tidig mortalitet. Internationella data visar att mortaliteten är särskilt hög under de första månaderna efter dialysstart och att förberedande njurmedicinsk vård är kopplad till bättre behandlingsberedskap [3].

Efter dialysstart ska utebliven symtomförbättring leda till kontroll av dialysdos, accessfunktion, residual njurfunktion, vätskestatus och alternativa diagnoser. För de flesta patienter räcker det inte att följa urea-clearance. Nutrition, volymkontroll, återhämtningstid efter dialys och patientrapporterade symtom måste ingå i bedömningen.

Källor

1. Cooper BA m.fl. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20581422
2. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2020. PMID: 32061315
3. Robinson BM m.fl. Factors affecting outcomes in patients reaching end-stage kidney disease worldwide: differences in access to renal replacement therapy, modality use, and haemodialysis practices. Lancet 2016. PMID: 27226132
4. Murtagh FE m.fl. The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: a systematic review. Advances in Chronic Kidney Disease 2007. PMID: 17200048
5. Duranton F m.fl. Normal and pathologic concentrations of uremic toxins. Journal of the American Society of Nephrology 2012. PMID: 22626821
6. Garikapati K m.fl. Uraemic cardiomyopathy: a review of current literature. Clinical Medicine Insights: Cardiology 2021. PMID: 33707979
7. Rosner MH m.fl. Uremic encephalopathy. Kidney International 2022. PMID: 34736971
8. Chugh S m.fl. Uremic- and dialysis-associated pericarditis. Cardiology in Review 2021. PMID: 33337656
9. Weigert AL, Schafer AI. Uremic bleeding: pathogenesis and therapy. American Journal of the Medical Sciences 1998. PMID: 9704663
10. Safarpour Y m.fl. Restless legs syndrome in chronic kidney disease: a systematic review. Tremor and Other Hyperkinetic Movements 2023. PMID: 37008995
11. Adamczak M m.fl. Diagnosis and treatment of metabolic acidosis in patients with chronic kidney disease: position statement of the Working Group of the Polish Society of Nephrology. Kidney and Blood Pressure Research 2018. PMID: 29895022
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder. Kidney International Supplements 2017. PMID: 30675420
13. Natale P m.fl. Potassium binders for chronic hyperkalaemia in people with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32588430
14. Mistry K. Dialysis disequilibrium syndrome prevention and management. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2019. PMID: 31118737
15. Cheetham MS m.fl. Home versus in-centre haemodialysis for people with kidney failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38588450
16. Natale P m.fl. Frequent hemodialysis versus standard hemodialysis for people with kidney failure: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLOS One 2024. PMID: 39240930
17. Ko GJ m.fl. Dietary protein intake and chronic kidney disease. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2017. PMID: 27801685
18. Ikizler TA m.fl. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney International 2013. PMID: 23698226
19. Palmer SC m.fl. Dietary interventions for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28434208
20. Berns JS. Interpretation of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines for iron therapy: commentary and emerging evidence. Clinical Kidney Journal 2017. PMID: 29225817
21. Hedges SJ m.fl. Evidence-based treatment recommendations for uremic bleeding. Nature Clinical Practice Nephrology 2007. PMID: 17322926
22. Boehlke C m.fl. Pharmacological interventions for pruritus in adult palliative care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37314034
23. Zhao X m.fl. Efficacy and safety of different systemic drugs in the treatment of uremic pruritus among hemodialysis patients: a network meta-analysis based on randomized clinical trials. Frontiers in Medicine 2024. PMID: 38646551
24. Gopaluni S m.fl. Interventions for chronic kidney disease-associated restless legs syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27819409
25. Wong SPY m.fl. Long-term outcomes among patients with advanced kidney disease who forgo maintenance dialysis: a systematic review. JAMA Network Open 2022. PMID: 35285915
26. Koncicki HM, Schell JO. Communication skills and decision making for elderly patients with advanced kidney disease: a guide for nephrologists. American Journal of Kidney Diseases 2016. PMID: 26709108