Perikardiell effusion

Sammanfattning

Perikardvätska innebär vätskeansamling i perikardiet och är inte synonymt med hjärttamponad, som innebär hemodynamisk påverkan med behov av dränage. Tamponad misstänks särskilt vid takykardi, hypotoni och halsvenstas, men ofullständig klinisk bild utesluter inte tillståndet. Diagnosen bekräftas med ekokardiografi som visar perikardvätskans utbredning och eventuella tamponadtecken, såsom systolisk kollaps av höger förmak, diastolisk kollaps av höger kammare och dilaterad vena cava inferior. Vid tamponad krävs akut bildstyrd perikardiocentes, eller kirurgisk dränering om perkutan behandling inte är tekniskt möjlig. Dränage är även indicerat vid kvarstående symtomgivande måttlig eller stor mängd perikardvätska samt vid misstänkt bakteriell eller neoplastisk perikardsjukdom, medan recidiverande eller purulent perikardvätska vanligen behandlas kirurgiskt.

Definition och klinisk betydelse

Definition

Perikardiell effusion innebär vätskeansamling i perikardiet. Begreppet beskriver ett anatomiskt fynd och anger inte i sig bakomliggande orsak, symtomens svårighetsgrad eller hemodynamisk påverkan. Fyndet måste därför värderas tillsammans med patientens kliniska tillstånd, effusionens omfattning och misstänkt etiologi.

Perikardiell effusion är inte synonymt med hjärttamponad. Tamponad är den kliniskt allvarliga situation där effusionen ger sådan cirkulatorisk påverkan att dränage är indicerat. En effusion kan således föreligga utan tamponad, medan konstaterad tamponad utgör en omedelbar behandlingsindikation.

I klinisk handläggning är följande egenskaper särskilt betydelsefulla:

• om effusionen är måttlig eller stor
• om patienten har symtom som kan hänföras till effusionen
• om det finns hjärttamponad
• om bakteriell, purulent eller neoplastisk perikardsjukdom misstänks
• om effusionen kvarstår trots medicinsk behandling
• om effusionen recidiverar efter tidigare behandling
• om etiologin kan fastställas med bilddiagnostik eller kräver provtagning från perikardvätska eller vävnad

Underlaget anger inga generella volymgränser eller ekokardiografiska mått för indelningen i liten, måttlig eller stor effusion. Storleksbedömningen behöver därför anges enligt den bilddiagnostiska metod som används och tolkas i sitt kliniska sammanhang.

Klinisk betydelse

Den kliniska betydelsen varierar från ett bilddiagnostiskt fynd utan angiven omedelbar åtgärdsindikation till ett potentiellt allvarligt tillstånd som kräver skyndsam dränering. Det avgörande är inte enbart mängden vätska. Symtom, hemodynamisk påverkan, bakomliggande sjukdom och förlopp styr handläggningen.

Hjärttamponad är den viktigaste akuta komplikationen. Vid tamponad rekommenderas bildvägledd perikardiocentes. Ingreppet kan vägledas med ekokardiografi, datortomografi eller genomlysning. Om perkutan perikardiocentes inte är tekniskt genomförbar rekommenderas kirurgisk dränering.

Även utan tamponad har en symtomgivande måttlig eller stor effusion som kvarstår trots medicinsk behandling tydlig klinisk betydelse och utgör indikation för perikardiocentes. Vid recidiverande effusion trots medicinsk behandling rekommenderas kirurgiskt pleuroperikardiellt fönster. Ett sådant återkommande förlopp skiljer sig därmed från ett enstaka fynd och kan kräva en mer definitiv dränagelösning.

Betydelse för etiologisk diagnostik

Perikardiell effusion kan också vara en markör för behandlingskrävande bakomliggande sjukdom. Misstanke om bakteriell eller neoplastisk perikardit är i sig en indikation för perikardiocentes, även när handläggningen inte enbart motiveras av cirkulatorisk påverkan. Vid purulent effusion rekommenderas kirurgisk dränering för att möjliggöra fullständig tömning och förebygga konstriktion.

Vid misstänkt eller konstaterad neoplastisk effusion har dränaget både symtomlindrande och diagnostisk betydelse. Cytologisk analys av perikardvätskan rekommenderas för att bekräfta malign perikardsjukdom. Förlängd dränering under 3 till 6 dagar rekommenderas vid misstänkt eller säkerställd neoplastisk effusion för att minska risken för recidiv.

Om malign etiologi inte kan fastställas med multimodal bilddiagnostik kan perikardiocentes övervägas vid måttlig eller stor effusion. Om varken bilddiagnostik eller cytologi ger diagnos kan perikardiell eller epikardiell biopsi övervägas.

Praktisk innebörd av fyndet

Ett utlåtande om perikardiell effusion bör inte stanna vid att vätska finns. Den kliniskt användbara bedömningen behöver klargöra:

• effusionens storlekskategori
• om det finns tecken till hjärttamponad
• om patienten är symtomatisk
• om förloppet är nytillkommet, kvarstående eller recidiverande
• om bakteriell, purulent eller neoplastisk genes misstänks
• om fyndet kräver dränering eller fortsatt etiologisk diagnostik

Efter hjärtkirurgi eller klaffåtgärd ingår bedömning av perikardvätska som en relevant del av den postoperativa ekokardiografiska uppföljningen. Även i detta sammanhang måste fyndet kopplas till symtom, cirkulation och övriga postoperativa fynd.

Bakomliggande orsaker och associerade tillstånd

Inflammatorisk perikard- och myokardsjukdom

Perikardvätska kan förekomma inom ramen för ett inflammatoriskt myoperikardiellt syndrom. Det kliniska sammanhanget omfattar framför allt:

• akut perikardit
• recidiverande perikardit
• myokardit med samtidig perikardiell inflammation
• kombinerad myoperikardiell sjukdom

Vid tecken på både perikardiell och myokardiell sjukdom bör tillståndet betraktas som ett inflammatoriskt myoperikardiellt syndrom snarare än som en isolerad vätskeansamling. Perikardvätskan kan då vara en del av en bredare inflammatorisk process i hjärtat. Bedömningen behöver därför omfatta förekomst av kliniska fynd som talar för perikardit, myokardit eller båda.

Akut och recidiverande perikardit är skilda kliniska situationer. Perikardvätska hos en patient med tidigare perikardit kan således vara förknippad med ett recidiv, medan motsvarande fynd hos en patient utan känd perikardsjukdom kan vara en del av en förstagångsepisod. Förekomst av riskmarkörer som talar för en icke-viral etiologi eller komplikation motiverar en mer omfattande etiologisk bedömning. Vilken specifik orsak som föreligger kan dock inte avgöras enbart utifrån att perikardvätska har påvisats.

Efter hjärtkirurgi eller klaffintervention

Perikardvätska är ett relevant fynd efter kirurgisk eller perkutan klaffåtgärd. I uppföljningen efter sådana ingrepp ingår riktad bedömning av perikardvätska tillsammans med bland annat hjärtsvikt, kvarstående läckage och protesrelaterade fynd.

Det tidsmässiga sambandet med ingreppet är centralt. Fråga särskilt efter:

• nyligen genomgången hjärtkirurgi
• kirurgisk klaffoperation
• perkutan klaffintervention
• aktuella symtom sedan ingreppet
• tidigare postoperativ undersökning med UCG
• om perikardvätskan är nytillkommen, kvarstående eller ökande

Perikardvätska efter operation eller intervention ska inte automatiskt likställas med hemodynamiskt betydelsefull vätskeansamling. Fyndet måste sättas i relation till det aktuella förloppet och övriga postoperativa hjärtfynd. Samtidigt bör ett nytillkommet eller tilltagande fynd efter ingrepp föranleda aktiv klinisk bedömning.

Associerade tillstånd är inte alltid orsaker

Hjärttamponad ska skiljas från den sjukdom eller händelse som har orsakat perikardvätskan. Tamponad är en hemodynamisk komplikation och kan därför inte användas som etiologisk diagnos. På motsvarande sätt är konstriktiva perikardsyndrom separata tillstånd inom perikardsjukdomens spektrum och ska inte användas som generell förklaring till förekomst av perikardvätska.

När flera hjärttillstånd förekommer samtidigt behöver varje fynd bedömas för sig. Exempelvis kan hjärtsvikt, klaffdysfunktion och perikardvätska alla uppmärksammas vid uppföljning efter klaffingrepp, men samtidigheten visar inte i sig vilket tillstånd som har orsakat perikardvätskan. Etiologin bör därför formuleras med den grad av säkerhet som det kliniska sammanhanget medger.

Symtom och klinisk presentation

Klinisk variation

Den kliniska bilden vid perikardutgjutning avgörs framför allt av om vätskeansamlingen medför hemodynamisk påverkan. Ett konstaterat vätskeskikt är därför inte tillräckligt för att bedöma patientens kliniska tillstånd. Symtom, cirkulationsstatus och ekokardiografiska fynd måste värderas tillsammans.

Vid utveckling av perikardtamponad är den typiska kliniska bilden:

• takykardi
• hypotoni
• halsvenstas

Denna kombination talar starkt för perikardtamponad när perikardvätska samtidigt har verifierats med ultraljud och ekokardiografin visar tecken på tamponad. Den typiska bilden förekommer dock inte hos alla patienter. Den kliniska bilden påverkas bland annat av vätskans lokalisation och av tidigare hjärtsjukdom. Frånvaro av en fullständig klinisk triad utesluter därför inte hemodynamiskt betydelsefull perikardvätska.

Tecken på cirkulationspåverkan

Hypotoni hos en patient med känd eller misstänkt perikardutgjutning ska väcka misstanke om tamponad, särskilt om den åtföljs av takykardi och halsvenstas. Ett förhöjt centralt ventryck kan också vara ett tecken på tamponad. Halsvenstas eller högt centralt ventryck måste dock bedömas i sitt kliniska sammanhang, eftersom även exempelvis högersvikt kan ge motsvarande fynd.

Det allvarligaste tillståndet är cirkulatorisk chock. Vid uttalad hemodynamisk påverkan kan patienten försämras så snabbt att transport till sjukhus bedöms vara osäker utan omedelbar åtgärd. Perikardtamponad kan också yttra sig som hjärtstopp. Detta gäller både medicinska och traumatiska tillstånd.

Fynd som bör betraktas som alarmerande är:

• hypotoni tillsammans med takykardi
• halsvenstas eller påtagligt förhöjt centralt ventryck
• cirkulatorisk chock
• snabb cirkulatorisk försämring
• hjärtstopp

Hos en instabil patient ska den samlade kliniska bilden väga tungt. Ekokardiografiska tamponadtecken kan variera beroende på perikardvätskans lokalisation och patientens tidigare hjärtsjukdom.

Akut presentation vid aortadissektion

Perikardtamponad kan uppträda som en livshotande komplikation till aortadissektion typ A. I detta sammanhang är det vanligaste debutsymtomet plötsligt insättande, mycket kraftig smärta i bröst eller rygg. Patienten kan samtidigt ha tecken på nedsatt organperfusion, exempelvis:

• stroke
• tarmischemi
• njurischemi
• benischemi
• myokardischemi om blodflödet i kranskärlen hotas

Om en patient med denna smärtbild utvecklar hypotoni eller kardiogen chock måste tamponad ingå i den akuta kliniska bedömningen. Kombinationen av plötslig svår bröst- eller ryggsmärta och cirkulationskollaps är således en särskilt allvarlig klinisk bild.

Klinisk helhetsbedömning

Misstanken om tamponad stärks av kombinationen av kliniska tecken, ultraljudsverifierad perikardvätska och ekokardiografiska tecken på hemodynamisk påverkan. Typiska ekokardiografiska fynd är systolisk kollaps av höger förmak, diastolisk kollaps av höger kammare och dilaterad vena cava inferior, men alla fynd behöver inte föreligga samtidigt.

Den slutliga bekräftelsen av perikardtamponad erhålls genom det hemodynamiska svaret efter perikardtappning. Fram till dess är tamponad en klinisk och ekokardiografisk sannolikhetsdiagnos. En ofullständig symtombild får därför inte fördröja bedömningen hos en patient med perikardvätska och tilltagande cirkulationspåverkan.

Statusfynd vid perikardiell effusion

Statusets huvudsakliga syfte

Statusundersökningen ska framför allt bedöma om perikardutgjutningen medför hemodynamisk påverkan. Ett konstaterat vätskeskikt säger inte i sig hur cirkulatoriskt påverkad patienten är. Statusfynden ska därför värderas tillsammans med det aktuella kliniska förloppet och kompletterande hjärtundersökningar.

Undersökningen bör inriktas på tre kliniska frågor:

• Finns tecken på hjärttamponad?
• Finns tecken på högersidig hjärtsvikt?
• Finns akut hjärtsvikt eller kardiogen chock?

Tecken och symtom på hjärttamponad utgör ett högriskfynd. Vid etablerad hjärttamponad rekommenderas perikardiocentes för att avlasta cirkulationen. Status får därför inte enbart beskriva allmäntillståndet, utan ska tydligt ange om patienten bedöms vara cirkulatoriskt stabil eller om fynden inger misstanke om tamponad.

Cirkulatorisk påverkan och hjärttamponad

Den viktigaste kliniska skiljelinjen går mellan perikardutgjutning utan påvisbar cirkulationspåverkan och perikardutgjutning med kliniska tecken på tamponad. Misstanke om tamponad ska väckas vid en samlad bild av cirkulatorisk påverkan, särskilt om patienten samtidigt har tilltagande andningspåverkan eller tecken på sviktande hjärtfunktion.

Följande kliniska bilder ska betraktas som högrisk:

• tecken och symtom på hjärttamponad
• akut hjärtsvikt
• kardiogen chock
• hjärtstopp
• synkope i ett sammanhang där allvarlig hjärtpåverkan misstänks

Kardiogen chock innebär uttalad hemodynamisk påverkan och kräver omedelbar bedömning. Hjärttamponad är samtidigt en behandlingsindikation och ska inte hanteras som ett isolerat bilddiagnostiskt fynd.

Tecken på höger hjärtsvikt

Tecken på högersidig hjärtsvikt innebär en kliniskt betydelsefull risknivå även när tydlig tamponad inte har konstaterats. Sådana fynd kan förekomma vid perikardiell sjukdom med konstriktiv fysiologi eller annan påverkan på högerhjärtats fyllnad.

Status ska därför uttryckligen dokumentera om tecken på högersidig hjärtsvikt föreligger. Detta fynd motsvarar minst intermediär risk vid inflammatoriskt myoperikardiellt syndrom och bör inte avfärdas med hänvisning till att patienten saknar tydliga tecken på chock.

Temperatur och inflammatorisk riskmarkör

Temperaturen ska mätas och anges numeriskt. Feber över 38,0 °C är ett högriskfynd vid perikardit och kan tala för en mer komplicerad sjukdomsbild eller en annan bakomliggande orsak än ett okomplicerat förlopp. Febervärdet ska vägas samman med övriga statusfynd och den kliniska helhetsbilden.

Klinisk riskvärdering utifrån status

Statusfynden ska inte användas ensamma för att fastställa utgjutningens storlek eller hemodynamiska konsekvenser. Vid misstänkt påverkan behöver den kliniska bedömningen kompletteras med EKG, hjärtbiomarkörer och bilddiagnostik, framför allt ekokardiografi.

Hjärttamponad och hemodynamisk påverkan

Patofysiologi

Hjärttamponad är cirkulationssvikt orsakad av ökad mängd perikardvätska och sekundärt förhöjt intraperikardiellt tryck. När trycket i perikardiet överstiger hjärtats diastoliska fyllnadstryck begränsas kammarnas fyllnad. Förbelastning och slagvolym minskar, vilket kan leda till hypotension, chock, asystoli och hjärtstopp.

Tamponad är således en hemodynamisk diagnos, inte enbart ett ekokardiografiskt fynd. Perikardvätska utan cirkulationspåverkan är inte detsamma som hjärttamponad. Omvänt måste tamponad övervägas vid oförklarad cirkulationssvikt hos en patient med känd eller misstänkt perikardutgjutning.

Graden av påverkan korrelerar med utgjutningens omfattning, men den kliniska och ekokardiografiska bilden påverkas också av vätskans lokalisation och eventuell tidigare hjärtpatologi. Typiska fynd förekommer därför inte hos alla patienter.

Klinisk bedömning av hemodynamisk påverkan

Följande kombination talar starkt för hjärttamponad:

• kliniska tecken som takykardi, hypotension och halsvenstas
• ultraljudsverifierad perikardvätska
• ekokardiografiska tecken på tamponad

Bedöm inte cirkulationen enbart utifrån blodtryck och hjärtfrekvens. Tecken på nedsatt perifer genomblödning kan påvisa vävnadshypoperfusion även när centrala parametrar fortfarande ligger inom normalgränser. Värdera därför även:

• förlängd kapillär återfyllnad
• marmorering
• låg perifer perfusion
• klinisk försämring eller tilltagande cirkulatorisk instabilitet

Paradoxal puls är vanligt vid tamponad men är inte specifik. Vid invasiv mätning ses utjämnade fyllnadstryck mellan höger och vänster hjärthalva. I den systemvenösa tryckkurvan saknas typiskt y-sänkningen.

Ekokardiografiska tecken

Ekokardiografi ska bedöma både förekomsten av perikardvätska och dess hemodynamiska konsekvenser. Typiska fynd är:

• systolisk kollaps av höger förmak
• diastolisk kollaps av höger kammare
• dilaterad vena cava inferior

Inget enskilt ekokardiografiskt fynd räcker alltid för diagnos. Fynden måste sammanvägas med patientens cirkulation och kliniska bild. Avsaknad av den typiska kombinationen utesluter inte tamponad, särskilt vid lokulerad vätska eller tidigare hjärtpatologi.

Akut beslutspunkt

Ekokardiografiskt sannolik tamponad i kombination med cirkulatorisk chock eller hjärtstopp kräver akut avlastning av perikardvätskan. Perikarddränage leder ofta till omedelbar cirkulatorisk återhämtning genom förbättrad diastolisk fyllnad, ökad förbelastning och ökad slagvolym. Det hemodynamiska svaret på dränage bekräftar diagnosen.

Vid hemodynamisk påverkan ska patienten handläggas skyndsamt i en miljö där perikardtappning kan genomföras och cirkulationen övervakas. Säkerställ fungerande intravenös infart. I lokal postoperativ rutin anges en bolus på 250 ml kristalloid lösning inför skyndsam överflyttning för dränage. Patienten kan vara uttalat instabil vid anestesiinduktion, varför beredskap för omedelbar cirkulationssvikt och kirurgisk åtgärd krävs.

Diagnostiska kriterier och laboratorieprover

Skilj perikardiell effusion från akut perikardit

Perikardiell effusion är ett diagnostiskt fynd, medan akut perikardit är ett kliniskt syndrom med särskilda kriterier. Förekomst av perikardvätska är därför inte ensam tillräcklig för diagnosen akut perikardit. Omvänt kan akut perikardit föreligga utan påvisad perikardvätska.

Diagnosen akut perikardit kräver minst två av fyra kriterier:

Vid perikardiell effusion ska dessa kriterier användas för att avgöra om vätskan ingår i en akut perikardit. Om kriterierna inte är uppfyllda bör andra förklaringar till patientens symtom och effusionen eftersökas.

Grundläggande diagnostik

Den initiala utredningen ska bekräfta den kliniska diagnosen, påvisa perikardvätska och andra ekokardiografiska avvikelser samt identifiera fynd som talar för en specifik bakomliggande orsak eller komplikation. Följande undersökningar rekommenderas rutinmässigt vid säker eller misstänkt akut perikardit:

• EKG
• blodstatus med differentialräkning
• bred biokemisk provtagning
• CRP, alternativt högkänsligt CRP
• hjärttroponin
• lungröntgen
• ekokardiografi

EKG ska särskilt granskas med avseende på typisk ST-höjning och PR-sänkning eftersom dessa fynd ingår i de diagnostiska kriterierna för akut perikardit. Ett EKG utan sådana förändringar utesluter dock inte diagnosen, eftersom endast två av de fyra kriterierna behöver vara uppfyllda.

Ekokardiografin används för att påvisa perikardiell effusion och bedöma andra relevanta hjärtfynd. Undersökningen ingår i den rutinmässiga initiala bedömningen även när vätska redan har misstänkts med annan metod.

Tolkning av laboratorieprover

Laboratorieproverna ska bedömas i sitt kliniska sammanhang. De bekräftar inte ensamma förekomst av perikardvätska men kan stödja samtidig inflammation, påvisa myokardskada och ge ledtrådar till bakomliggande sjukdom.

• CRP eller högkänsligt CRP används för att bedöma inflammatorisk aktivitet.
• Hjärttroponin tas för att identifiera samtidig myokardpåverkan. Ett avvikande resultat väcker frågan om myoperikardit.
• Blodstatus med differentialräkning ingår i den rutinmässiga bedömningen och kan visa avvikelser som påverkar den fortsatta etiologiska utredningen.
• Bred biokemisk provtagning används för att identifiera samtidiga metabola eller organrelaterade avvikelser som kan vara relevanta för orsaksbedömningen eller den fortsatta handläggningen.

Normala inflammationsprover eller normalt troponin ersätter inte bedömningen av de kliniska kriterierna, EKG och ekokardiografi.

Riktad provtagning vid misstänkt specifik orsak

Ytterligare provtagning ska styras av anamnes, status, grundprover och misstänkt bakomliggande tillstånd. Bred ospecifik screening rekommenderas inte som ersättning för en kliniskt riktad utredning.

Vid symtom eller fynd som talar för systemisk lupus erythematosus kan ANA analyseras. Låga ANA-nivåer förekommer emellertid även hos patienter med recidiverande idiopatisk perikardit som inte uppfyller kriterier för systemisk lupus erythematosus. Ett lågt positivt ANA-resultat ska därför inte ensamt tolkas som bevis för autoimmun genes.

Fynd som feber över 38 °C, subakut debut, stor perikardiell effusion, hjärttamponad eller uteblivet svar på acetylsalicylsyra eller NSAID efter minst en veckas behandling talar för ökad komplikationsrisk och motiverar fördjupad etiologisk utredning. Detsamma gäller myoperikardit, immunsuppression, trauma och samtidig behandling med perorala antikoagulantia.

Bilddiagnostik och multimodal utredning

Ekokardiografi som förstahandsundersökning

Transtorakal ekokardiografi är den centrala inledande bilddiagnostiska undersökningen vid misstänkt perikardiell effusion. Undersökningen ska inte enbart bekräfta vätska utan även beskriva dess utbredning och bedöma eventuell hemodynamisk betydelse. Svaret bör omfatta:

• förekomst och utbredning av perikardvätska
• vätskeskiktets diameter
• om effusionen är lokaliserad eller mer cirkumferent
• vätskans bildmässiga sammansättning
• påverkan på hjärtats funktion och fyllnad
• andra relevanta hjärtfynd, exempelvis regionala väggrörelsestörningar eller nedsatt vänster- eller högerkammarfunktion

Ekokardiografiska fynd måste tolkas tillsammans med klinisk bild och hemodynamik. Bilddiagnostiska tecken på cirkulatorisk påverkan stärker misstanken om tamponad, men undersökningen ersätter inte den kliniska bedömningen. Om patientens tillstånd förändras kan förnyad ekokardiografi behövas för att bedöma om effusionen ökar eller får större hemodynamisk betydelse.

Hjärt-MR vid inflammation och samtidig myokardpåverkan

Hjärt-MR ger mer detaljerad vävnadskaraktärisering än ekokardiografi och är särskilt värdefull när inflammatorisk perikardsjukdom misstänks eller när samtidig myokardit behöver bedömas. Undersökningen kan samtidigt beskriva perikardvätskans förekomst, sammansättning, utbredning, diameter och hemodynamiska betydelse.

Relevanta hjärt-MR-sekvenser och fynd är:

Vid misstänkt överlappning mellan perikardit och myokardit ska hjärt-MR även värdera myokardödem, icke-ischemisk LGE, regionala väggrörelsestörningar samt vänster- och högerkammarfunktion. En ny eller tilltagande effusion, perikardödem eller perikardiell LGE stödjer perikardiell inflammation, men fynden ska sammanvägas med symtom, EKG och biomarkörer.

Datortomografi och val av kompletterande metod

Datortomografi kan ingå i en multimodal bedömning när ekokardiografin inte ger tillräcklig anatomisk information eller när frågeställningen omfattar malign sjukdom. CT kan kombineras med ekokardiografi och hjärt-MR utifrån den kliniska frågeställningen. Metoden kan även användas för bildstyrd perikardiocentes i utvalda fall.

Valet mellan CT och hjärt-MR bör styras av vad som behöver klarläggas. Hjärt-MR är inriktad på vävnadskaraktärisering, inflammation och samtidig myokardpåverkan, medan CT utgör ett kompletterande anatomiskt verktyg. Metoderna ska därför ses som komplement och inte som rutinmässiga parallella undersökningar hos alla patienter.

Särskilda situationer

Vid immunkontrollpunktshämmarassocierad perikardit rekommenderas multimodal kardiovaskulär bilddiagnostik med ekokardiografi och hjärt-MR, vid behov kompletterad med CT. Detta ska kombineras med EKG och hjärtmarkörer för att:

• bekräfta perikardsjukdomen
• bedöma hemodynamiska konsekvenser
• utesluta samtidig myokardit

Vid misstänkt malign perikardvätska bör multimodal bilddiagnostik användas för etiologisk bedömning. Om diagnosen inte kan fastställas med bilddiagnostik kan perikardiocentes övervägas vid måttlig till stor effusion. Om varken bilddiagnostik eller cytologisk analys ger diagnos kan perikardiell eller epikardiell biopsi övervägas. Bilddiagnostiken ska således styra nästa diagnostiska steg, men vätskeanalys eller vävnadsprov kan fortfarande krävas för etiologisk bekräftelse.

Differentialdiagnoser och riskbedömning

Utgå inte från att perikardvätskan förklarar symtomen

Perikardvätska kan vara ett bifynd hos en patient vars bröstsmärta, dyspné, nedsatta funktionsförmåga eller cirkulationspåverkan har en annan orsak. Differentialdiagnostiken ska därför bedrivas parallellt med bedömningen av vätskans hemodynamiska betydelse. Särskilt viktigt är att inte tillskriva nytillkomna eller snabbt förvärrade symtom en tidigare känd ansamling av perikardvätska utan förnyad klinisk bedömning.

Följande tillstånd behöver övervägas utifrån sjukdomsbilden:

Akut perikardit och perikardvätska ska hållas isär diagnostiskt. Perikardvätskan kan ingå i ett inflammatoriskt myoperikardiellt syndrom, men förekomsten av vätska är inte ensam tillräcklig för att fastställa akut perikardit. Samtidig myokardpåverkan måste särskilt övervägas vid EKG-förändringar, förhöjda hjärtmarkörer eller avvikande kammarfunktion.

Praktisk riskbedömning

Riskbedömningen ska väga samman klinisk utveckling, hemodynamik och bakomliggande sjukdom. En stor mängd perikardvätska innebär inte automatiskt den mest akuta situationen, och en mindre mängd kan vara betydelsefull om patienten samtidigt försämras kliniskt.

Bedöm särskilt:

• Nya eller snabbt förvärrade symtom, framför allt dyspné, trötthet eller bröstsmärta.
• Cirkulationspåverkan, inklusive hypotension, takykardi, förändrad medvetandegrad eller andra tecken på otillräcklig organperfusion.
• Potentiellt allvarlig arytmi eller överledningsrubbning.
• Avvikande EKG eller hjärtmarkörer, vilket talar för att en sjukdomsprocess i myokardiet eller ischemisk sjukdom måste bedömas parallellt.
• Misstanke om akut lungemboli, aortadissektion eller manifest hjärtsvikt, eftersom dessa tillstånd kräver omedelbart riktad handläggning.
• Nya ekokardiografiska avvikelser eller fynd som inte stämmer överens med tidigare undersökningar.
• Omfattande samsjuklighet, som påverkar både differentialdiagnostik och val av fortsatt utredning.

Patienter med cirkulationspåverkan, misstanke om hjärttamponad eller annan akut kardiopulmonell differentialdiagnos ska bedömas skyndsamt på sjukhus. En kliniskt stabil patient utan nytillkomna symtom kan riskbedömas mer strukturerat, men avvikande fynd vid annan diagnostik eller senare symtomförsämring motiverar tidigare eller tätare förnyad ekokardiografisk bedömning.