Akut hjärttamponad (tamponad)

Sammanfattning

Akut hjärttamponad är ett livshotande hemodynamiskt tillstånd där förhöjt intraperikardiellt tryck begränsar hjärtats diastoliska fyllnad och orsakar sjunkande slagvolym, cirkulationssvikt och risk för hjärtstopp. Misstänk tamponad vid takykardi, hypotension och halsvenstas, särskilt vid känd perikardvätska, men avsaknad av Becks triad eller pulsus paradoxus utesluter inte tillståndet. Vid cirkulationspåverkan ska omedelbar ekokardiografi utföras för att påvisa perikardvätska och tecken på hemodynamisk påverkan, främst systolisk kollaps av höger förmak, diastolisk kollaps av höger kammare och dilaterad vena cava inferior. Diagnosen bekräftas slutligt genom hemodynamisk förbättring efter perikardtappning eller annat perikarddränage. Hotande eller manifest tamponad kräver omedelbar avlastning, vanligen ultraljudsledd perikardiocentes med drän, medan tamponad orsakad av aortadissektion, trauma eller hjärtruptur i första hand kräver akut thoraxkirurgi.

Definition och hemodynamiska mekanismer

Definition

Hjärttamponad är ett livshotande kliniskt och hemodynamiskt syndrom där förhöjt intraperikardiellt tryck orsakar yttre kompression av hjärtat och begränsar den diastoliska fyllnaden. Tillståndet orsakas vanligen av vätska eller blod i perikardhålan, men kan även uppkomma genom expansiva processer. Den avgörande störningen är inte perikardutgjutningens volym i sig, utan att trycket i perikardiet blir så högt att hjärtrummens fyllnad hämmas.

När den diastoliska fyllnaden begränsas minskar slagvolymen. Detta leder till sjunkande hjärtminutvolym och arteriellt blodtryck, med risk för otillräcklig organperfusion och slutligen död. Hjärttamponad ska därför förstås som ett hemodynamiskt tillstånd, inte enbart som förekomst av perikardvätska. En perikardutgjutning utan cirkulatorisk påverkan är inte i sig en tamponad.

Den klassiska kliniska bilden, Becks triad, omfattar:

• hypotension
• halsvenstas
• dämpade hjärttoner

Förhöjt intraperikardiellt tryck kan emellertid ge karakteristiska hemodynamiska och ekokardiografiska förändringar innan hela den klassiska bilden har utvecklats.

Ansamlingshastighet och perikardiets eftergivlighet

Tryckstegringens omfattning bestäms framför allt av:

• hur snabbt vätska eller blod ansamlas
• perikardiets eftergivlighet

En snabbt tillkommen ansamling kan ge uttalad tryckstegring och allvarlig cirkulationspåverkan. Vid långsammare ansamling påverkar perikardiets eftergivlighet hur mycket trycket stiger. Sambandet mellan ansamlad volym och hemodynamisk påverkan är därför inte linjärt. Tamponadrisken kan inte bedömas enbart utifrån utgjutningens storlek.

Begränsad diastolisk fyllnad och tryckutjämning

När det intraperikardiella trycket stiger komprimeras framför allt höger förmak och höger kammare. Dessa hjärtrum har lägre fyllnadstryck än vänsterhjärtat och påverkas därför tydligt när det omgivande trycket ökar. Högerhjärtats diastoliska tryck stiger samtidigt som det venösa inflödet och den effektiva fyllnaden begränsas.

Vid utvecklad tamponad ses förhöjda och nästan utjämnade diastoliska tryck i hjärtrummen, på nivåer som närmar sig det intraperikardiella trycket. Den yttre begränsningen av hjärtats totala fyllnadsutrymme medför samtidigt en uttalad interaktion mellan kamrarna. Ökad fyllnad av den ena kammaren sker på bekostnad av den andra.

När slagvolymen inte kan ökas genom förbättrad diastolisk fyllnad blir hjärtminutvolymen mer beroende av hjärtfrekvensen. Takykardi kan därför vara en kompensatorisk mekanism. Hypovolemi tolereras särskilt dåligt, eftersom minskat venöst återflöde ytterligare reducerar fyllnaden och slagvolymen.

Respiratorisk kammarinteraktion och pulsus paradoxus

Under inandning sjunker det intratorakala trycket. Vid tamponad blir högerhjärtats fyllnad särskilt beroende av denna tryckminskning, vilket medför att inflödet till höger hjärthalva ökar under inandning. Eftersom hjärtats totala fyllnadsutrymme samtidigt är begränsat minskar utrymmet för vänster kammare.

Det interventrikulära septumet förskjuts åt vänster under inandning och inkräktar på vänster kammares fyllnadsutrymme. Vänster kammares diastoliska fyllnad och slagvolym minskar därmed ytterligare. Följden blir en förstärkt andningsvariation i vänstersidig hjärtminutvolym och systemiskt arteriellt blodtryck.

Pulsus paradoxus definieras som ett fall i systemiskt arteriellt blodtryck under inandning på mer än 10 mmHg. Fyndet är karakteristiskt för hjärttamponad men inte specifikt. Det kan även ses vid restriktiv eller konstriktiv fysiologi, vanligen i mindre uttalad grad.

Effusiv-konstriktiv fysiologi

Om trycket i höger förmak förblir förhöjt och höger kammares fyllnad inte normaliseras efter perikardiocentes kan både konstriktiv och tamponadrelaterad fysiologi föreligga. Detta benämns effusiv-konstriktiv fysiologi. Fenomenet har rapporterats i upp till 16 procent av fallen och innebär inte nödvändigtvis att perikardiektomi krävs.

Etiologi och riskfaktorer

Hjärttamponad uppstår när vätska eller blod ansamlas i perikardhålan och höjer det intraperikardiella trycket. Den kliniskt viktigaste orsaksindelningen vid akut tamponad är:

Orsaken påverkar hur snabbt tamponaden utvecklas och vilken definitiv åtgärd som krävs. Akut aortadissektion, trauma och postoperativ blödning kan ge en snabb blodansamling och ett abrupt hemodynamiskt förlopp.

Akut aortadissektion typ A

Akut aortadissektion typ A är ett särskilt allvarligt utlösande tillstånd. Dissektionen omfattar den uppåtstigande aortan och kan kompliceras av tamponad med snabbt tilltagande cirkulationssvikt eller kardiogen chock. Blodflödet i kranskärlen kan samtidigt hotas, med myokardischemi som följd.

Följande kombination ska väcka stark misstanke om aortadissektion som bakomliggande orsak:

• plötsligt insättande, mycket kraftig smärta i bröst eller rygg
• snabbt tilltagande cirkulatorisk instabilitet
• tecken på otillräcklig organperfusion, såsom stroke, tarmischemi, njurischemi eller benischemi
• samtidiga tecken på myokardischemi

Tamponaden ska i denna situation betraktas som en komplikation till ett akut aortasyndrom, inte som en isolerad perikardsjukdom. Den bakomliggande aortaskadan är avgörande för den fortsatta handläggningen. Akut aortadissektion är också en absolut kontraindikation mot arbetsprov, vilket understryker tillståndets instabilitet.

Trauma

Traumatisk hjärttamponad är en etablerad orsakskategori och kan utvecklas mycket snabbt till cirkulationskollaps eller traumatiskt hjärtstopp. Tamponad ska därför särskilt övervägas när en traumapatient försämras cirkulatoriskt utan annan omedelbart uppenbar förklaring.

Blodet i perikardhålan kan vara koagulerat. Det är kliniskt betydelsefullt eftersom koagel kan påverka möjligheten till avlastning. Vid traumatiskt hjärtstopp måste tamponad bedömas tillsammans med andra möjliga orsaker till cirkulationskollaps, framför allt hypovolemi, hypoxemi och tryckpneumothorax.

Efter hjärtkirurgi och sternotomi

Nyligen genomgången hjärtkirurgi är en viktig risksituation. Postoperativ tamponad ska övervägas vid nytillkommen hemodynamisk försämring och kan progrediera till pulslös elektrisk aktivitet eller annat hjärtstopp.

Risken är särskilt betydelsefull vid:

• pågående antikoagulationsbehandling
• omoperation med långvarig dissektion
• blödning efter extrakorporeal cirkulation
• nyligen genomförd sternotomi

Vid hjärtstopp inom 10 dagar efter sternotomi ska tamponad finnas högt bland möjliga orsaker. Postoperativ tamponad kan vara lokalt avgränsad, vilket innebär att etiologin och tidsrelationen till operationen är viktiga även om den kliniska bilden inte är fullständig.

ECMO och mekaniskt cirkulationsstöd

Hos patienter med ECMO eller annat mekaniskt cirkulationsstöd kan tamponad yttra sig som plötsligt försämrat eller upphävt flöde. Den ska då särskiljas från tromb i kanyl, slang, pump eller oxygenator samt från felaktigt kanylläge. Tamponad är således en möjlig orsak till akut svikt i det mekaniska stödet och inte enbart en följd av spontan perikardvätska.

Klinisk bild och statusfynd

Klinisk presentation

Akut hjärttamponad kan utvecklas snabbt från relativt diskreta fynd till cirkulatorisk chock eller hjärtstopp. Misstänk tillståndet vid takykardi, hypotension och halsvenstas, särskilt hos en patient med känd eller ultraljudsverifierad perikardvätska. Bröstsmärta, dyspné, svimningskänsla eller synkope kan förekomma, men är ospecifika och kan även ses vid flera andra akuta hjärt- och kärltillstånd.

Takykardi kan vara avgörande för att upprätthålla hjärtminutvolymen när den diastoliska fyllnaden är begränsad. Sjunkande blodtryck talar för tilltagande hemodynamisk påverkan och kan följas av nedsatt organperfusion, medvetandepåverkan, cirkulatorisk kollaps och hjärtstopp. Förloppet kan förändras på kort tid. Upprepade bedömningar är därför viktigare än ett enstaka normalt mätvärde.

Den klassiska kliniska bilden, Becks triad, består av:

• hypotension
• halsvenstas
• dämpade hjärttoner

Triaden är typisk men förekommer inte hos alla. Avsaknad av ett enskilt fynd, eller av hela triaden, utesluter inte tamponad. Fyndbilden påverkas bland annat av perikardvätskans lokalisation och tidigare hjärtpatologi.

Cirkulationsstatus

Bedöm omedelbart allmäntillstånd, medvetandegrad och tecken på manifest eller hotande cirkulationssvikt. Registrera och följ:

• puls och pulsstyrka
• blodtryck och blodtrycksutveckling
• andningsfrekvens och andningsdjup
• syremättnad
• halsvener
• hjärt- och lungauskultation
• tecken på hjärtsvikt
• extremitetsstatus
• EKG-rytm och eventuell arytmi

Vid avancerad monitorering följs även invasivt artärtryck, MAP, CVP och timdiures. Värdera utvecklingen över tid. Ett initialt bevarat blodtryck får inte inge falsk trygghet om patienten samtidigt är takykard, kliniskt försämras eller har tilltagande venös stas.

Halsvenstas talar för förhöjt centralt ventryck och försvårad fyllnad av hjärtat. Fyndet kan dock vara mindre framträdande hos hypovolemiska patienter. Dessa är särskilt känsliga för tamponad eftersom minskat venöst återflöde ytterligare reducerar slagvolymen. Bilden kan då domineras av snabbt tilltagande hypotension och cirkulationssvikt utan tydlig halsvenstas.

Dämpade hjärttoner kan ingå i Becks triad men behöver inte föreligga. Vid hjärtauskultationen ska även blåsljud uppmärksammas, eftersom andra akuta tillstånd, exempelvis tät aortastenos, kan ge cirkulatoriska symtom. Lungstatus ingår i helhetsbedömningen och är viktigt eftersom akut lungemboli och manifest hjärtsvikt kan ge en liknande symtombild.

Pulsus paradoxus

Pulsus paradoxus är ett karakteristiskt men inte specifikt fynd. Det definieras som ett inspiratoriskt fall i systemiskt arteriellt blodtryck på mer än 10 mmHg. Fyndet speglar den uttalade andningsrelaterade variationen i vänster kammares fyllnad och slagvolym vid tamponad. Pulsus paradoxus kan även förekomma vid restriktiv eller konstriktiv fysiologi, vanligen mindre uttalat, och ska därför inte tolkas isolerat.

Klinisk helhetsbedömning

Följande kombination talar starkt för hjärttamponad:

1. Takykardi, hypotension och halsvenstas.
2. Ultraljudsverifierad perikardvätska.
3. Ekokardiografiska tecken på hemodynamisk påverkan.

Typiska ekokardiografiska fynd är systolisk kollaps av höger förmak, diastolisk kollaps av höger kammare och dilaterad vena cava inferior. Inte heller denna triad förekommer hos alla. Den kliniska betydelsen måste bedömas utifrån patientens aktuella cirkulation, vätskans lokalisation och eventuell tidigare hjärtpatologi. Perikardvätska i sig visar inte att patientens cirkulationssvikt orsakas av tamponad. Den slutliga bekräftelsen erhålls genom hemodynamisk förbättring efter perikardtappning.

Akut diagnostik och ekokardiografiska fynd

Diagnostisk princip

Hjärttamponad är en klinisk och hemodynamisk diagnos. Vid cirkulationspåverkan och misstanke om tamponad ska omedelbar ekokardiografi utföras för att påvisa perikardvätska och bedöma om den påverkar hjärtats fyllnad. Diagnosen kan inte ställas enbart genom att perikardvätska påvisas. Vätskefyndet måste bedömas tillsammans med patientens aktuella cirkulation och ekokardiografiska tecken på tamponad.

Följande kombination talar starkt för diagnosen:

1. Klinisk bild med takykardi, hypotension och halsvenstas.
2. Ultraljudsverifierad perikardvätska.
3. Ekokardiografiska tecken på hemodynamisk påverkan.

Ingen del av denna fyndkombination är obligatorisk. Avsaknad av ett enskilt kliniskt eller ekokardiografiskt fynd utesluter därför inte tamponad. Bedömningen försvåras särskilt när perikardvätskan är ojämnt lokaliserad eller patienten har en tidigare hjärtsjukdom. Ett ofullständigt eller svårtolkat patientnära ultraljud får inte ge falsk trygghet vid uttalad cirkulationspåverkan.

Diagnosen bekräftas slutligt genom hemodynamisk förbättring efter perikardtappning eller annat perikarddränage.

Ekokardiografisk bedömning

Ekokardiografin ska först klarlägga om perikardvätska föreligger. Därefter bedöms fynd som talar för att det intraperikardiella trycket begränsar den diastoliska fyllnaden. De tre typiska fynden är:

Denna ekokardiografiska triad är typisk men förekommer inte hos alla patienter. Fyndens förekomst och tydlighet påverkas av perikardvätskans lokalisering och av tidigare hjärtsjukdom. Ekokardiografin ska därför inte tolkas isolerat. Diagnosen stöds starkast när perikardvätska och typiska ekokardiografiska fynd sammanfaller med hypotension, takykardi eller annan tydlig cirkulationssvikt.

Patientnära ultraljud är särskilt värdefullt när tillståndet är så akut att mer omfattande bilddiagnostik inte kan genomföras. Undersökningen kompletterar den kliniska cirkulationsbedömningen men ersätter den inte.

EKG och akuta prover

12-avlednings-EKG ska tas för bedömning av rytm, frekvens och samtidiga förändringar. EKG kan identifiera en hemodynamiskt betydelsefull arytmi eller tecken på myokardischemi, men kan inte ensamt fastställa eller utesluta hjärttamponad.

Om anamnesen väcker misstanke om akut aortadissektion typ A ska EKG-fynd som talar för myokardischemi inte avleda från aortadiagnostiken. Dissektionen kan hota blodflödet i kranskärlen och därmed orsaka både EKG-förändringar och troponinstegring.

Vid misstänkt aortadissektion tas Hb, LPK, TPK, elektrolytstatus, leverstatus, PK, APTT, troponin T och laktat samt blodgruppering och bastest. Proverna får inte fördröja nödvändig bilddiagnostik eller avlastning.

Misstanke om akut aortadissektion

Ultraljud kan användas i den omedelbara diagnostiken vid misstänkt typ A-dissektion och samtidigt visa perikardvätska eller tecken på tamponad. Utredningen kompletteras ofta med akut datortomografi av aorta för att fastställa dissektionens utbredning. Vid dissektion i aortabågen eller misstänkt typ B-dissektion bör datortomografin omfatta hela aorta ned till ljumsknivå. Thoraxkirurg ska kontaktas akut för ställningstagande till operation. Bilddiagnostik får inte fördröja livräddande handläggning hos en patient med omedelbart hotande cirkulationskollaps.

Differentialdiagnoser

Akut hjärttamponad måste skiljas från andra orsaker till obstruktiv eller kardiogen chock. Hypotension, takykardi, halsvenstas och pulsus paradoxus är vägledande men inte specifika. Differentialdiagnostiken ska ske parallellt med den akuta stabiliseringen, vanligen med patientnära transthorakal ekokardiografi som första undersökning.

Viktiga differentialdiagnoser vid cirkulationssvikt

Konstriktiv och restriktiv fysiologi

Konstriktiv perikardit kan likna tamponad genom förhöjt systemiskt ventryck, nästan utjämnade diastoliska fyllnadstryck och uttalade andningsvariationer i flödena över klaffarna. Pulsus paradoxus förekommer hos ungefär en tredjedel av patienterna med konstriktiv perikardit.

Restriktiv kardiomyopati kan också ge halsvenstas och ibland pulsus paradoxus, men saknar typiskt perikardvätska och de klassiska kollapsfenomenen i höger förmak och höger kammare.

Diagnostiska fallgropar

• Perikardvätska är inte liktydigt med tamponad. Diagnosen kräver att vätskan orsakar hemodynamisk påverkan.
• Pulsus paradoxus är inte specifikt. Det kan även förekomma vid konstriktiv perikardit, restriktiv fysiologi, lungemboli, hypovolemisk chock och uttalad akut eller kronisk obstruktiv luftvägssjukdom.
• Becks triad kan saknas, särskilt vid långsamt ansamlad perikardvätska av medicinsk orsak.
• Låga QRS-amplituder och elektrisk alternans stödjer misstanken men fastställer inte diagnosen.
• En avgränsad vätskeansamling kan förbises vid transthorakal ekokardiografi. Vid kvarstående stark misstanke kan transesofageal ekokardiografi, DT eller hjärt-MR behövas.
• En normal eller övergående förbättrad klinisk bild får inte väga tyngre än ett fortskridande förlopp med ny hypotension, halsvenstas eller cirkulationssvikt.

Initial stabilisering

Akut hjärttamponad är ett tidskritiskt tillstånd. Diagnostik, cirkulationsstöd och planering för definitiv avlastning ska påbörjas omedelbart och parallellt. Stabiliserande åtgärder kan tillfälligt upprätthålla cirkulationen men undanröjer inte den mekaniska begränsningen av hjärtats fyllnad och får därför inte fördröja perikarddränage eller akut kirurgi.

Omedelbar prioritering

Patienten ska vårdas på en vårdnivå som motsvarar graden av hemodynamisk instabilitet och sjukdomens svårighetsgrad. Bedöm fortlöpande:

• puls och blodtryck
• medvetandegrad
• tecken på otillräcklig organperfusion
• utveckling mot cirkulatorisk chock
• rytmförändringar eller hjärtstopp
• förändringar efter varje stabiliserande eller avlastande åtgärd

Takykardi kan vara avgörande för att upprätthålla hjärtminutvolymen när slagvolymen är begränsad. En försämring av blodtryck eller organperfusion ska därför betraktas som ett allvarligt tecken även om övriga klassiska tamponadfynd är ofullständiga.

Samtidigt ska omedelbar ekokardiografi genomföras för att verifiera perikardvätska och bedöma hemodynamisk påverkan. Vid snabbt progredierande chock eller hjärtstopp får ytterligare diagnostik inte försena avlastningen.

Avgör omedelbart behovet av avlastning

Handläggningen styrs av om tamponad är manifest eller hotande:

Hemodynamisk förbättring efter dränage ger samtidigt det slutliga kliniska belägget för att cirkulationspåverkan orsakades av tamponaden. Om patientens fyllnad och cirkulation inte normaliseras efter avlastning måste kvarstående mekanisk påverkan eller effusiv-konstriktiv fysiologi övervägas.

Identifiera situationer där kirurgi prioriteras

Orsaken måste bedömas samtidigt som patienten stabiliseras eftersom den avgör avlastningsmetoden. Vid tamponad sekundär till akut aortadissektion typ A, trauma eller hjärtruptur är akut thoraxkirurgi den definitiva åtgärden. Perikardiocentes ska inte betraktas som standardlösning när blodet kan vara koagulerat eller när en pågående strukturell blödningskälla kräver operation.

Efter nyligen genomgången hjärtkirurgi eller sternotomi ska postoperativ blödning och tamponad misstänkas vid föregående takykardi, hypotension eller plötslig cirkulationskollaps. Vid hjärtstopp inom 10 dagar efter sternotomi ska tamponad finnas högt bland de reversibla orsakerna och behovet av omedelbar kirurgisk åtgärd bedömas.

Hjärtstopp och särskilda vårdsituationer

Vid pulslös elektrisk aktivitet ska tamponad aktivt sökas som reversibel orsak. Om sannolik tamponad påvisas med ultraljud krävs omedelbar avlastning som en integrerad del av återupplivningen.

Vid traumatiskt hjärtstopp ska samtidig hypovolemi, hypoxemi och tryckpneumothorax beaktas och behandlas parallellt. Om patienten inte kan nå sjukhus inom 15 minuter från senaste synliga livstecken anges traumatisk tamponad som grund för ställningstagande till prehospitalt perikarddränage.

Hos patienter med ECMO eller annat mekaniskt cirkulationsstöd kan tamponad yttra sig som plötsligt försämrat eller upphävt flöde. Tamponad ska då bedömas omedelbart tillsammans med mekaniska orsaker som tromb i kanyl, slang, pump eller oxygenator samt felaktigt kanylläge.

Perikarddränage och kirurgisk behandling

Indikation och val av metod

Hotande eller manifest hjärttamponad kräver omedelbar avlastning. Stabiliserande åtgärder får inte fördröja ingreppet. Tillkalla erfaren operatör, kardiolog, anestesiolog och, vid misstänkt blödning, thoraxkirurg.

Valet mellan perkutan perikardiocentes och kirurgisk behandling styrs främst av orsaken:

Perikardiocentes ger ofta omedelbar cirkulatorisk förbättring. Det hemodynamiska svaret efter tappningen utgör också den slutliga bekräftelsen på att perikardvätskan orsakade cirkulationssvikten.

Ultraljudsledd perikardiocentes

Perikardiocentes utförs rutinmässigt av kardiolog, vanligen på PCI-laboratorium, men kan i en kritisk situation behöva genomföras omedelbart av en annan erfaren läkare. Använd utrustning för perikardtappning, sterilt material och ultraljud.

Punktionsvägen väljs där vätskan ligger närmast hudytan och vägen till perikardiet är fri från lunga, lever, hjärta och större kärl. Bedöm apikalt, subxifoidalt och parasternalt punktionsfönster. Nålen bör om möjligt föras i ultraljudsbildens plan så att nålspetsen kan följas kontinuerligt.

Blind subxifoidal punktion bör endast övervägas om ultraljud inte är tillgängligt. Insticket görs då mellan processus xiphoideus och vänster arcus, med riktning mot vänster skuldra och 15 till 30 grader dorsalt.

När kirurgi krävs

Vid tamponad orsakad av trauma, hjärtruptur eller aortadissektion är perikardiocentes inte en definitiv behandling. Kirurgi möjliggör både utrymning av blod och koagel samt kontroll av blödningskällan. Koagulerat blod kan ofta inte dräneras perkutant.

Vid traumatiskt hjärtstopp är torakotomi förstahandsbehandling. Om torakotomi inte är tillgänglig inom 15 minuter från senaste synliga livstecken kan prehospitalt perikarddränage övervägas som överbryggande åtgärd. Hypovolemi, hypoxemi och tryckpneumothorax behandlas parallellt.

Vid typ A-dissektion ska transport och operation inte fördröjas. Om hemodynamiken är uttalat instabil kan akut tappning övervägas, men endast partiell avlastning tills cirkulatorisk förbättring uppnås rekommenderas. Fullständig tömning kan öka risken för återblödning.

Komplikationer och kontroll efter ingreppet

Viktiga komplikationer är pneumothorax, myokardperforation, leverblödning samt blödning från interkostalkärl eller arteria thoracica interna. Kontrollera rutinmässigt med ultraljud efter ingreppet. Vid myokardperforation bör dränaget om möjligt lämnas kvar.

Efter avlastning ska patienten övervakas med telemetri under hela vårdtiden. Följ blodtryck, puls, andningsfrekvens, syremättnad, diures, vätskebalans och mängden blod eller vätska i dränaget. Inspektera insticksställe, operationssår och övriga infarter.

Sjunkande blodtryck, stigande puls, ökat syrgasbehov, nytillkommen bröstsmärta eller tilltagande allmänpåverkan kräver omedelbar läkarbedömning och förnyad ekokardiografi med frågeställningen kvarstående eller recidiverande tamponad. Arytmi med hemodynamisk påverkan ska bedömas och behandlas omedelbart.

Övervakning, komplikationer och prognos

Övervakning efter avlastning

Efter perikardiocentes eller kirurgisk åtgärd ska patienten övervakas för återkommande tamponad, fortsatt blödning, arytmi och ingreppsrelaterade komplikationer. De flesta komplikationer efter punktion inträffar inom 2 timmar och 96 procent inom 24 timmar, vilket motiverar särskilt täta kontroller under det första dygnet. Risken för allvarliga komplikationer ökar med antalet punktionsförsök och minskar vid ultraljudsledd punktion.

Patienten ska övervakas med telemetri under vårdtiden. Ansvarig läkare ska dagligen granska telemetrin, bedöma dokumenterade rytmhändelser och ta ställning till fortsatt övervakningsnivå. EKG tas enligt lokal rutin och vid nytillkommen arytmi. I postoperativ vård tas vanligen EKG dagligen.

Följ och dokumentera regelbundet:

• blodtryck och puls
• andningsfrekvens och andningsarbete
• syremättnad och syrgasbehov
• temperatur
• medvetandegrad och allmäntillstånd
• diures och vätskebalans
• blödningsmängd från dränage
• insticksställen, operationssår och övriga infarter

Manuell kontroll av syremättnaden är att föredra framför telemetribaserade värden vid misstanke om störningar. Nytillkommet eller ökat syrgasbehov ska rapporteras till ansvarig läkare. Vid temperatur över 38,5 °C och/eller frossa tas infektionsprover. Infarter och sår inspekteras och odlas vid misstänkt infektion.

Sjunkande blodtryck, stigande puls, tilltagande allmänpåverkan eller nytillkommen bröstsmärta ska omedelbart väcka misstanke om kvarstående eller återkommande tamponad, blödning eller annan komplikation. Gör omedelbar klinisk bedömning och förnyad ekokardiografi. En cirkulatoriskt instabil patient behöver sannolikt flyttas till en högre övervakningsnivå.

Arytmier är vanliga efter hjärtingrepp. Hemodynamiskt påverkande arytmi kräver omedelbar bedömning och behandling. Nytillkommet förmaksflimmer som inte svarar på antiarytmisk behandling kan behöva elkonverteras. Hos patienter med tillfälligt eller permanent pacemakersystem ska egenrytm, pacemakerfunktion, inställningar och batterifunktion kontrolleras. En sedan tidigare implanterad pacemaker bör kontrolleras så snart som möjligt.

Komplikationer efter perikarddränage

Subkapsulär leverblödning är vanligen självbegränsande och har rapporterats i cirka 1 av 500 fall. Blödning till fri bukhåla är sällsynt, men kan vara livshotande. Hållsmärta med utstrålning mot höger axel är vanligt och avtar oftast inom några timmar. Smärta vid djupandning kan kvarstå ett par dagar, men nytillkommen dyspné eller hosta ska föranleda bedömning av pneumotorax.

Efter kirurgi dras dränage vanligen dagen efter operationen efter bedömning av blödningsmängden. Efter dränagedragning görs röntgenkontroll enligt postoperativ rutin. Om tillfälliga pacemakerelektroder avlägsnas samma dag som planerad utskrivning ska patienten observeras på avdelningen en tid efteråt på grund av risk för tamponad.

Kontroll före hemgång

UCG-kontroll är särskilt motiverad vid bröstsmärta, hypotension, takykardi, allmänpåverkan eller annan misstanke om nytillkommen perikardvätska. I vissa postoperativa förlopp görs UCG eller screening för perikardvätska rutinmässigt före hemgång.

Före utskrivning ska patienten ha stabil puls, stabilt blodtryck och stabil andning utan nytillkommet syrgasbehov. Pågående blödning ska vara obetydlig, patienten normoterm och adekvat smärtlindrad samt eventuell pacemaker eller annan enhet kontrollerad.

Prognos efter hjärtstopp

Avlastning av tamponaden leder ofta till omedelbar cirkulatorisk förbättring. Om tamponaden har orsakat hjärtstopp avgörs prognosen i hög grad av den neurologiska återhämtningen. Patienter som vaknar inom tre dygn har i de flesta fall god neurologisk prognos, men senare uppvaknande med god funktion förekommer.

Hos fortsatt medvetslösa patienter ska neurologisk prognosbedömning göras på osederad patient tidigast 72 timmar efter hjärtstoppet, när kvarvarande sedering bedöms vara försumbar. Om kriterier för säkert dålig prognos inte är uppfyllda behövs fortsatt vård och expektans.