Pigmenterade hudförändringar: naevus, atypiskt naevus och dermatoskopi

Sammanfattning

Pigmenterade hudförändringar är ett vanligt skäl att söka primärvård, och de flesta är benigna [14,22]. Uppgiften är att känna igen det vanliga melanocytära naevuset (nevus, födelsemärke, leverfläck), att skilja det från icke-melanocytära mimare som seborroisk keratos, dermatofibrom, lentigo solaris och angiom, och att inte missa det enstaka melanomet. Anamnes om förändring, en fullständig hudundersökning, jämförelse med patientens övriga naevi ("ugly duckling") och dermatoskopi hos en tränad undersökare är de bärande delarna [1,2,5,17].

Ett atypiskt (dysplastiskt) naevus är en klinisk och histopatologisk beskrivning, inte en diagnos på melanom. Majoriteten av melanom uppstår de novo, ungefär 30 procent är associerade med ett naevus, och risken för att ett enskilt naevus blir melanom är mycket låg [2,22,23]. Många och/eller atypiska naevi är framför allt en riskmarkör som motiverar undervisning, uppföljning och gärna digital dokumentation, inte förebyggande borttagning av naevi [2,22,24].

Excidera eller remittera när anamnes, klinisk bild eller dermatoskopi ger misstanke om melanom, eller när du är osäker. Diagnostisk excision ska vara komplett (2–5 mm marginal, ned till fettet), inte shave och inte partiell biopsi, och sändas till patolog [2]. Vid stark misstanke om invasivt hudmelanom startas standardiserat vårdförlopp (SVF); vid svagare misstanke remitteras patienten till hudläkare eller excideras, utanför SVF [3].

Behandling av benigna naevi behövs inte annat än på kosmetisk eller mekanisk indikation, och då med excision som ger vävnad för histologi. Råd om solskydd, undvikande av solarium och regelbunden egenkontroll av huden hör till all rådgivning vid ökad risk [2]. Artikeln behandlar gränsen mot melanom kort; den fullständiga handläggningen finns i artikeln om malignt melanom.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Svenska vårdprogrammet skriver "nevus"; i engelsk litteratur förekommer både "nevus" och "naevus". Här används "naevus" i löpande text.

Förekomst och riskfaktorer

De flesta vuxna har ett antal melanocytära naevi. Enligt en översikt av dermatoskopistudier ökar antalet förvärvade retikulära naevi från puberteten till omkring fyrtioårsåldern och minskar därefter [10]. Spitz-naevi är relativt vanliga hos barn och unga och blir färre med stigande ålder [2,10].

Melanomrisken ökar med antalet naevi. I en metaanalys av 46 studier hade personer med 101–120 vanliga naevi en relativ risk på 6,89 jämfört med dem som hade färre än 15, och personer med fem atypiska naevi en relativ risk på 6,36 jämfört med dem som saknade atypiska naevi [21]. Det nationella vårdprogrammet sammanfattar riskfaktorerna enligt tabellen nedan. Faktorerna är inte oberoende och kan inte adderas [2].

Immunsuppression efter organtransplantation anges i vårdprogrammet som en av de mest studerade riskfaktorerna för multipla primära melanom, vid sidan av genetisk predisposition, ålder över 60 år, många eller stora naevi och frekvent UV-exponering [2].

Familjärt melanom definieras i vårdprogrammet bland annat som melanom (invasiva eller in situ) hos minst två förstagradssläktingar där minst en insjuknat före 55 års ålder, eller tre eller fler melanom hos två eller tre individer i samma släktgren. Ärftlighet förekommer vid cirka 5 procent av melanomfallen, och i Sverige har omkring 10 procent av familjerna med konstaterad ärftlighet en sjukdomsassocierad variant i CDKN2A, som också ger ökad risk för pankreascancer och tobaksrelaterade cancrar. Genetisk utredning av CDKN2A erbjuds enligt särskilda kriterier, till exempel familjer med tre eller fler melanom hos minst två individer i samma släktgren där en insjuknat före 55 års ålder [2]. Stora atypiska naevi är ett vanligt fynd hos bärare av CDKN2A-varianter [24]. Individer i familjer som uppfyller kriterierna för familjärt melanom handläggs enligt en särskild bilaga i vårdprogrammet, och dermatologisk uppföljning är motiverad även när genetisk utredning inte är det [2].

Risken för att ett enskilt naevus övergår i melanom är mycket låg. Den årliga risken är högst ungefär 1 på 200 000 hos personer under 40 år och omkring 1 på 33 000 hos män över 60 år. För en 20-åring är livstidsrisken för ett givet naevus att bli melanom före 80 års ålder cirka 1 på 3 164 för män och 1 på 10 800 för kvinnor [22]. Stora kongenita "baddräktsnaevi" (cirka 1 av 20 000 nyfödda) har däremot en livstidsrisk för malign omvandling på 2–20 procent, och melanom uppträder där oftast före puberteten [2].

Naevus och melanom

I en metaanalys av 38 studier bedömdes 29,1 procent av melanomen ha uppstått i ett förexisterande naevus och 70,9 procent de novo; nevusassocierade melanom var tunnare än de novo-melanom [23]. Vårdprogrammet drar slutsatsen att många benigna naevi är en riskmarkör men sällan en prekursorlesion [2]. Det talar mot att systematisk borttagning av naevi skyddar mot melanom [22,24].

Patofysiologi

Naevi är benigna klonala proliferationer av melanocyter. Aktiverande BRAF-mutationer finns i en stor andel av naevi, och i en studie var andelen likartad i dysplastiska och vanliga naevi (62 respektive 67 procent), vilket betyder att mutationen i sig inte skiljer atypiska från vanliga naevi [24]. Enligt en gängse modell hejdas tillväxten av senescens, och melanom kan uppstå om celler undkommer den; modellen förklarar emellertid inte att de flesta melanom uppkommer de novo [2,24].

Dermatoskopiska strukturer speglar var pigmentet sitter. Svart och brunt beror på pigment i epidermis, grått och blått på pigment i övre respektive mellersta dermis. Kombinationen blått eller grått med vitt är starkt kopplad till regression med fibros [10]. Globuli motsvarar huvudsakligen dermala naevusceller, och retikulära naevi är oftast junktionala eller lentiginösa [10]. Växande naevi hos tonåringar och unga vuxna har ofta en perifer krans av små bruna globuli, som försvinner när lesionen stabiliseras; samma bild hos en person över 60 år är däremot ovanlig och bör väcka misstanke [10].

Naevi förändras också av yttre faktorer. UV-exponering kan ge mörkare pigmentering, ökad storlek, erytem och nya oregelbundna prickar eller globuli, och förändringarna går vanligen tillbaka inom 1–3 månader efter avslutad exponering. Under graviditet ses reversibla förändringar som regredierar 3–6 månader efter förlossningen [10]. Enligt vårdprogrammet talar inget i litteraturen för att naevi ändrar biologiskt beteende under graviditet, och naevi som förändras eller är melanommisstänkta ska utredas på samma sätt som hos icke gravida [2].

Dysplasi graderas histopatologiskt som låggradig (tidigare måttlig) eller höggradig (tidigare grav) enligt WHO 2023. Höggradigt dysplastiskt naevus och melanoma in situ tillhör samma kategori av intermediära melanocytära tumörer och handläggs likadant; klinisk diameter över 5 mm anges i WHO 2023 som kriterium för dysplastiskt naevus [2]. Det går inte att skilja dysplastiska från vanliga naevi enbart på kliniken [24].

Klinisk bild

Vanligt förvärvat naevus

Det vanliga naevuset är en symmetrisk, skarpt avgränsad macula eller papel med jämn pigmentering. Dermatoskopiskt ses ett av fyra mönster: retikulärt (pigmentnät), globulärt, homogent (blått) eller starburst, med regelbunden och jämn fördelning av färger och strukturer. Barn har oftare globulära eller homogena naevi, vuxna oftare retikulära [10]. De flesta personer har ett dominerande naevusmönster (mer än 30 procent av naevi), vilket gör att en avvikande lesion kan identifieras [10].

Mönstret varierar med hudtyp. Hos personer med hudtyp I är ljusbrun färg med central hypopigmentering vanligt, medan hudtyp IV ofta har mörkbruna naevi med central hyperpigmentering. Det svarta, hypermelanotiska naevuset (central "svart lamell") exciderades ofta i onödan; lamellen kan tas bort med tejpavdragning så att det underliggande nätet syns [10].

Atypiskt (dysplastiskt) naevus

Atypiska naevi visar ofta oregelbunden gräns och asymmetrisk fördelning av pigment, drag som de delar med melanom [24]. Klassiskt är det "stekta ägget": en upphöjd central papel omgiven av en plan, pigmenterad zon, där de histologiska kännetecknen finns i den plana delen (figur 1). Stora atypiska naevi är ett vanligt fynd hos personer med ärftliga CDKN2A-varianter, och många atypiska naevi tillsammans med melanom i släkten benämns ibland dysplastiskt naevus-syndrom [24].

Spitz-naevus, blått naevus och särskilda lokaler

Spitz- och Reed-naevi har ofta ett starburst-mönster med regelbundna perifera streck och kan växa snabbt under tre månader. Eftersom enskilda kriterier inte tillförlitligt skiljer spitzoida melanom från Spitz-naevus rekommenderas excision av alla spitzoida lesioner, särskilt hos vuxna [10]. Enligt International Dermoscopy Societys algoritm ska dermatoskopiskt asymmetriska spitzoida lesioner excideras, symmetriska spitzoida noduli excideras eller följas noga, och symmetriska platta lesioner bedömas utifrån patientens ålder [26].

Blå naevi är homogent blå och stabila. Blå färg är ospecifik och förekommer också vid nodulärt melanom, melanommetastas och pigmenterad basalcellscancer. Diagnosen blått naevus bör därför bygga på mönstret och en trovärdig historia av oförändrat utseende, och blå lesioner med förändring ska utredas vidare. Om historien är osäker ska lesionen excideras, inte följas [10].

På ansiktet ses ett pseudonätverk, på handflator och fotsulor ett parallellt furmönster (pigment i hudfårorna) och på naglar ett regelbundet bandliknande mönster. Melanom på handflator och fotsulor visar i stället pigment på ryggarna ("parallel ridge"). Dessa lokaler kräver särskild erfarenhet [10]. Akrala melanom upptäcks ofta sent och misstolkas lätt av patienten som benigna, varför naglar, handflator och fotsulor alltid ska ingå i status [2].

Olika hudtyper

Melanom är cirka 30 gånger vanligare hos vita än hos svarta, men personer med mörkare hud diagnostiseras ofta i senare stadium [30]. Använd därför samma tröskel för dermatoskopi och biopsi oavsett hudtyp och undersök alltid akrala lokaler, naglar och slemhinnor.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Efterfråga hur länge lesionen funnits, om den ändrat storlek, form eller färg, och om den kliar, blöder, är öm eller ger andra symtom. ABCD-kriterierna (asymmetri, oregelbunden begränsning, färgvariation, diameter över 6 mm) har utökats till ABCDE för att betona förändring (evolving); en genomgång fann inget stöd för att sänka diametergränsen på 6 mm [15]. Fråga också om melanom eller annan hudcancer hos patienten och släkten, antal solbränder, solarievanor och immunsuppression [2]. En välgjord anamnes är särskilt viktig vid melanom utan typiska kännetecken [2].

Klinisk undersökning

Undersök hela huden i god belysning, helst med patienten liggande och avklädd till underkläderna, och inkludera naglar, handflator och fotsulor. Innan misstanke om melanom avskrivs ska patienten erbjudas en fullständig hudundersökning: i studier har 30 procent av melanomen suttit på en annan del av huden än den lesion patienten sökt för [2,3].

Granska naevi jämförande. Erfarna dermatologer bedömer i första hand helhetsmönstret och om en lesion avviker från patientens övriga naevi (ugly duckling-tecknet), snarare än att räkna enskilda ABCD-kriterier [16]. I en studie där nio dermatologer bedömde bilder av naevi hos 80 patienter märktes samtliga melanom som ugly ducklings, och intrapatientjämförelse hade specificitet 0,96 mot 0,88 för bedömning av enskilda lesioner på kliniska bilder. När båda metoderna kombinerades minskade antalet naevi som övervägdes för biopsi med en faktor 6,9, men samstämmigheten mellan observatörer var bara måttlig [17]. Enbart synbedömning missar melanom [6].

Den kliniska "7-point checklist" från Glasgow (att skilja från den dermatoskopiska varianten nedan) är ett stöd i primärvård. Stora tecken (förändring i storlek, form eller färg) ger 2 poäng vardera och små tecken (inflammation, krustor eller blödning, sensorisk förändring, diameter 7 mm eller mer) 1 poäng vardera. Poäng på 3 eller mer var den ursprungliga remissgränsen. I en primärvårdsvalidering av 1 436 lesioner förbättrade en höjning av gränsen från 3 till 4 träffsäkerheten för kliniskt betydelsefulla lesioner (sensitivitet 73,3 procent, specificitet 57,1 procent), med bibehållen sensitivitet för melanom på 91,7 procent [14].

Dermatoskopi: vad evidensen säger

Garbe och medarbetare anger i den europeiska riktlinjen att melanomdiagnosen kan ställas kliniskt men alltid ska bekräftas med dermatoskopi, och att histopatologi alltid krävs vid misstänkt melanom [1]. NICE rekommenderar att alla pigmenterade lesioner som remitteras bedöms med dermatoskopi av utbildad personal [4].

I Cochrane-översikten (104 publikationer, 42 788 lesioner) var dermatoskopi i kombination med synbedömning mer exakt än synbedömning ensam. Vid fast specificitet på 80 procent var den skattade sensitiviteten 92 procent mot 76 procent, och noggrannheten var högre hos erfarna undersökare. Översikten fann ingen tydlig fördel för någon namngiven algoritm. Underlaget från primärvård var begränsat, men dermatoskopi kan hjälpa tränade kliniker att triagera misstänkta lesioner [5]. Kittler och medarbetare fann tidigare att dermatoskopi utförd av otränade eller mindre erfarna undersökare inte var bättre än blotta ögat, medan den förbättrade noggrannheten hos erfarna [7].

I en randomiserad studie i Barcelona och Neapel som omfattade 73 allmänläkare efter en endagsutbildning var sensitiviteten för att triagera hudcancer 79,2 procent med dermatoskopi mot 54,1 procent utan, med oförändrad specificitet (71,8 respektive 71,3 procent) [18]. En holländsk klusterrandomiserad studie i 48 allmänläkarpraktiker fann 50,5 procent korrekt diagnostiserade lesioner med dermatoskop och 40,5 procent utan (för melanom 61,5 respektive 22,2 procent), men skillnaden var inte statistiskt signifikant (OR 1,51; 95 % KI 0,96–2,37) [19]. Dermatoskopi förbättrar alltså triageringen när användaren är utbildad, men även med dermatoskop diagnostiserades inte alla lesioner rätt [18,19]. Vid osäkerhet gäller därför fortsatt excision eller remiss.

Teledermatoskopi, där primärvården fotograferar lesionen makroskopiskt och dermatoskopiskt och skickar bilderna till hudspecialist, kan korta tiden till diagnos och operation och bör enligt vårdprogrammet användas där den finns [2].

Mönsteranalys i praktiken

Ett internetbaserat konsensusmöte med 40 erfarna dermatoskopister beskrev en tvåstegsprocess: först avgörs om lesionen är melanocytär eller inte, därefter om den är benign eller melanom. Mönsteranalys gav bäst diagnostisk prestanda (positiv likelihood ratio 5,1), och överensstämmelsen mellan observatörer var skaplig till god för diagnostiska metoder men dålig för de flesta enskilda kriterier [8]. Den standardiserade terminologin bygger på fem grundelement: linjer, prickar, klumpar (clods), cirklar och pseudopodier, plus färg och fördelning [9]. En förenklad metod för allmänläkare, "chaos and clues", har publicerats i Australian Family Physician [20].

Källa: [9,10]. Benigna naevi har vanligen 1–2 färger (svart, brun, grå, blå) och en regelbunden, symmetrisk arkitektur.

Varningstecken för melanom vid dermatoskopi

Grundregeln är "ju fler färger och ju fler strukturer, desto mer misstänkt" [10]. Följande fynd ska väcka misstanke:

• asymmetri i struktur och färg
• atypiskt (oregelbundet eller breddat) pigmentnät
• oregelbundna prickar och globuli, streck eller pseudopodier
• blåvit slöja och regressionsstrukturer, särskilt när blågrå och vita områden täcker mer än 10 procent av lesionen [10,12]
• atypiska kärl och oregelbundna fläckar (blotches) [12]
• flera färger, eftersom naevi vanligen har bara en eller två [10]
• växande naevus med perifer krans av globuli hos äldre personer [10]
• pigment på hudryggarna (parallel ridge) vid akrala lesioner [10]

En excentrisk eller multifokal pigmentering utan andra melanomspecifika drag är i sig inte tillräcklig för att kräva tätare uppföljning än andra naevi [10].

Det finns också melanom utan dermatoskopiska kännetecken. I Menzies studie missade en enkel dermatoskopisk modell 9 av 107 invasiva melanom (sex tunna pigmenterade med nät, tre tjockare hypomelanotiska), och alla "featureless" melanom som patienten själv uppmärksammat hade anamnes på förändring av färg, form eller storlek [13]. Anamnestisk förändring väger därför tungt även när dermatoskopin ser lugnande ut.

Checklistor och algoritmer

• Tre-punktslistan skattar asymmetri, atypiskt nät och blåvita strukturer. Sensitiviteten för hudcancer (melanom och basalcellscancer) var 91,0 procent bland 150 deltagare, 86,7 procent hos nybörjare, och specificiteten 71,9 procent [11].
• Sju-punktslistan (dermatoskopisk) ger 2 poäng för vart och ett av tre stora kriterier (atypiskt nät, blåvit slöja, atypiskt kärlmönster) och 1 poäng för vart och ett av fyra små (oregelbundna streck, oregelbundna prickar eller globuli, oregelbundna fläckar, regressionsstrukturer). Poäng på 3 eller mer talar för melanom. En revidering med lägre tröskel för excision ökade sensitiviteten för melanom, på bekostnad av fler excisioner av benigna naevi [12].
• Menzies metod bygger på två negativa kännetecken (symmetri och en enda färg) och nio positiva. Sensitiviteten var 92 procent och specificiteten 71 procent i ett selekterat material [13].

Cochrane-översikten visade ingen tydlig fördel för någon algoritm framför mönsteranalys, och formella algoritmer är mest användbara för träning och mindre erfarna observatörer [5]. De äldre algoritmerna utvecklades främst på tydliga melanom och exciderade naevi, inte på dagens kliniska population med tidiga melanom och många atypiska naevi [12,14].

Digital uppföljning

Nationella vårdprogrammet anger att helkroppsfotografering och digital dermatoskopi med uppföljning över månader till år är ett bra tillägg hos högriskindivider och patienter med många och stora (över 5 mm) naevi. Kortsiktig monitorering med 3–4 månaders intervall används för enstaka misstänkta lesioner, och långsiktig monitorering med 6–12 månaders intervall för högriskindivider; uppföljningen utförs av hudspecialist [2]. Den europeiska riktlinjen anger att sekventiell digital dermatoskopi och helkroppsfoto kan användas hos högriskpatienter för att upptäcka tidiga melanom [1]. NICE rekommenderar baslinjefoto, helst dermatoskopiskt, för kliniskt atypiska lesioner som inte behöver excideras vid första besöket, och förnyad bedömning efter tre månader [4].

I en metaanalys av 14 studier (5 787 patienter, 52 739 lesioner) exciderades 8,3 procent av de monitorerade lesionerna, i genomsnitt mindre än en lesion per patient, och antalet som behövde monitoreras för att hitta ett melanom varierade från 31 till 1 008 (medel 348). Andelen melanom in situ och tunna melanom var högre än förväntat [28]. Uppföljning är alltså en metod för att undvika onödig excision hos personer med många naevi, inte ett alternativ till excision när misstanken är tydlig. En lesion med tydlig misstanke ska excideras direkt. Kortvariga förändringar kan också vara fysiologiska: undvik helst att bedöma naevi hos solbrända personer och planera omkontroll 1–3 månader efter UV-exponering och 3–6 månader efter förlossning [10].

Diagnostisk excision och biopsi i primärvård

Pigmenterade lesioner som inte kan avfärdas bör excideras i sin helhet för histopatologi. Vårdprogrammet rekommenderar komplett excision med 2–5 mm makroskopisk marginal ned till fettet i underhuden, snitt vinkelrätt mot hudytan, och på extremiteter i längdriktningen så att en eventuell senare utvidgad excision kan slutas primärt. Primärslutning bör ske utan hudlambå. Marginalen mäts med linjal [2]. Partiell biopsi rekommenderas inte, eftersom stadieindelning och handläggning ändras i 20–40 procent av fallen jämfört med slutlig histologi, och shave-biopsi bör undvikas eftersom invasionen då inte kan bedömas [2]. Kontakta specialist om du är det minsta osäker på att själv kunna excidera radikalt, och remittera stora lesioner i ansikte, öron, ögonlock, handflator och fotsulor [2]. Se även hudbiopsi för teknik.

Remissen till patolog ska ange frågeställning ("melanom?"), lokalisation, storlek och utseende, klinisk marginal, förändring över tid, ärftlighet och riskfaktorer, tidigare hudcancer samt gärna foto [3].

Riskbedömning och egenkontroll

Riskfaktorerna vägs samman i en övergripande bedömning (se tabellen ovan). Högriskgrupper bör enligt vårdprogrammet undervisas i självundersökning och ha god tillgång till läkarbedömning; i praktiken gäller det personer med flera av riskfaktorerna ovan, till exempel många eller atypiska naevi, melanom i släkten eller tidigare hudcancer [2]. Patienter som bedöms ha ökad risk uppmuntras att regelbundet undersöka hela huden med hjälp av spegel eller en närstående och lära sig känna igen tidiga tecken [2]. Rådet är att lära sig sina naevi så att förändringar upptäcks, och att söka vid nya lesioner eller lesioner som ändrar färg, form eller storlek, blöder eller kliar [2]. I en internationell genomgång hade 20–33 procent av patienterna med melanom tidigare sökt för samma lesion, så patienter ska uppmanas söka igen om en lesion fortsätter ge symtom eller förändras [2].

Evidensen för allmän screening är begränsad. Det finns inte evidens för populationsbaserad screening av melanom i hela befolkningen, men däremot för att individer med hög risk har nytta av hudundersökning [2]. USPSTF bedömer att underlaget är otillräckligt för att väga nytta mot skada av klinikers visuella hudundersökning hos asymtomatiska personer utan tidigare hudförändringar [30].

Råd om solskydd (kläder, skugga, solskyddsmedel, undvik direkt sol 11–15) och undvikande av solarium, särskilt hos personer med många eller stora naevi, ges enligt Strålsäkerhetsmyndighetens råd [2]. Se solskydd och prevention av hudcancer.

flowchart TD
A["Pigmenterad lesion: anamnes och helkroppsundersökning"] --> B["Dermatoskopi av tränad undersökare och jämförelse med patientens övriga naevi"]
B --> C["Typiskt benignt och stabilt: besked och egenkontroll"]
B --> D["Osäker eller lätt atypisk: baslinjefoto, teledermatoskopi, kontroll eller remiss till hudläkare"]
B --> E["Misstänkt melanom: diagnostisk excision 2–5 mm marginal, patolog"]
E --> F["Stark misstanke om invasivt melanom: SVF hudmelanom"]

Differentialdiagnoser

De viktigaste benigna mimarna till melanocytära naevi sammanfattas nedan. Det första steget vid dermatoskopi är att avgöra om lesionen är melanocytär eller inte [8].

Lesioner som kliniskt liknar seborroisk keratos men förändras, blöder eller är dermatoskopiskt atypiska ska behandlas som potentiella melanom. Destruktion av en pigmenterad lesion utan histologi är inte lämpligt när malignitet ingår i differentialdiagnosen [2,29].

Behandling

Benigna naevi

Ett benignt naevus behöver ingen behandling. Skälen för att ta bort ett naevus är diagnostisk osäkerhet, misstanke om melanom, upprepad mekanisk irritation eller kosmetiskt önskemål. En melanocytär lesion bör tas bort med excision och vävnaden skickas till histologi [2].

Det finns inget stöd för att förebyggande excision av benigna naevi förebygger melanom: de flesta melanom uppstår de novo, risken för enskilda naevi är mycket låg, systematisk excision av benigna naevi hos unga med många naevi och inga andra riskfaktorer har begränsad nytta, och det är oklart om "molectomy" hos högriskpatienter minskar långtidsrisken [22,23,24]. Misstänkta lesioner tas bort, och personer med många eller atypiska naevi följs [24]. Läkemedelsbehandling eller destruktion är inte effektiva alternativ: topikal imiquimod, 5-fluorouracil, tretinoin, peroral isotretinoin och laserablation har inte visats eliminera dysplastiska naevi, och efter laser finns naevusceller kvar utan möjlighet till histologi [24]. Shave-biopsi bör undvikas [2]; kryobehandling och laser ger ingen vävnad för histologi och används inte på melanocytära lesioner. Se kryobehandling av hudlesioner för indikationer vid andra lesioner.

Handläggning efter patologsvar

Konsensusrekommendationerna om observation gäller lesioner utan klinisk kvarvarande pigmentering [25]. Är pigmentet kvar efter excisionen bör ny excision övervägas i samråd med hudläkare.

Levnadsvanor

Rådgivning om solskydd och solarievanor är en del av behandlingen i vårdprogrammet [2]; patienter med många eller stora naevi avråds särskilt från solarium. Se solskydd och prevention av hudcancer.

Standardiserat vårdförlopp (SVF) vid misstänkt melanom

Gränsen mellan ett atypiskt naevus och ett invasivt hudmelanom är den som styr SVF. Uppgifterna nedan bygger på det nationella standardiserade vårdförloppet för hudmelanom, version 4.0 (2025-06-24), och det nationella vårdprogrammet för melanom, version 9.0 (2026-05-19) [2,3].

Välgrundad misstanke och start av SVF föreligger vid dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning som ger stark misstanke om invasivt hudmelanom (ICD-10 C43.0–9). Stark misstanke innebär att syftet med utredningen är att bekräfta melanom, och bedömningen grundas på läkarens kliniska erfarenhet. Kriteriet "klinisk undersökning och/eller anamnes som inger stark misstanke" ströks i version 4.0 [3].

Svagare misstanke (syftet är att utesluta melanom) ska inte startas som SVF. Då bör patienten remitteras till hudläkare, gärna via teledermatoskopi, eller lesionen excideras av dig med histologi, men utanför SVF [2,3]. SVF omfattar invasivt melanom men inte melanom in situ eller lentigo maligna, och inte barn under 18 år (kontakta barnklinik samma dag) [3].

Vad primärvården gör vid välgrundad misstanke:

• fullständig anamnes inklusive ärftlighet och en fullständig hudundersökning innan misstanken avskrivs (cirka 30 procent av melanomen finns på ett annat ställe än där patienten söker) [3]
• beslut i samråd med patienten, som ska informeras om att utredningen sker enligt SVF [3]
• diagnostisk excision enligt vårdprogrammet (2–5 mm marginal), skickad till patolog märkt SVF, med frågeställning "melanom?" [2,3]
• remiss med lokalisation, storlek, när patienten första gången sökte, tidigare hudcancer, ärftlighet för melanom, kontaktuppgifter och gärna foto [3]

Den rekommenderade ledtiden från beslut om välgrundad misstanke till diagnostisk excision är 10 kalenderdagar [3]. Vid melanom på 1,0 mm eller tunnare avslutas SVF efter diagnosbeskedet, men handläggningen fortsätter enligt vårdprogrammet; tjocklek över 1,0 mm går vidare till besök i specialiserad vård [3]. Se artikeln om malignt melanom för detaljer.

Uppföljning och prognos

Efter ett benignt histologiskt svar behövs ingen särskild uppföljning av den enskilda lesionen. Uppföljningen följer riskprofilen. Hos högriskindivider och patienter med många och stora (över 5 mm) naevi är digital fotodokumentation och dermatoskopisk uppföljning ett bra tillägg till klinisk undersökning [2]. Efter ett melanom erbjuds patienter med hög risk för nya melanom, till exempel de med familjärt melanom, flera melanom eller fler än 50 naevi och/eller naevi större än 5 mm, kontroller på mottagning med dermatoskopikompetens och fotodokumentation med individuellt anpassade intervall [2]. I en enkät bland dermatologer varierade praxis kraftigt vid dysplastiskt naevus; nästan alla rekommenderade självundersökning, tre fjärdedelar helkroppsundersökning vid återbesök, och 58 respektive 33 procent kontroller var 12:e respektive var 6:e månad [24].

Prognosen för det enskilda naevuset är mycket god, men naevi som finns kvar högt upp i åldrarna har en något högre risk för malign omvandling eftersom många naevi försvinner med tiden [22]. Naevusassocierade melanom är tunnare än de novo-melanom [23]. Det viktigaste är att upptäcka melanom tidigt, medan de är tunna (1 mm eller mindre) och överlevnaden är mycket god [2]. Melanom svarar för 90 procent av dödligheten i hudcancer [1].

Vanliga frågor

Är ett födelsemärke farligt?

Nej, de flesta är ofarliga. Små kongenita naevi har en mycket låg risk för malign omvandling och systematisk excision är inte indicerad, medan stora "baddräktsnaevi" (cirka 1 av 20 000 nyfödda) har en livstidsrisk för malign omvandling på 2–20 procent [2,10]. Stora kongenita naevi bör därför bedömas av hudläkare.

Hur stor är risken att ett födelsemärke blir cancer?

Mycket låg för ett enskilt naevus: omkring 1 på 33 000 per år hos män över 60 år, och livstidsrisken för en 20-åring är cirka 1 på 3 164 (män) och 1 på 10 800 (kvinnor) [22]. Majoriteten av melanomen uppstår ändå på ny hud, inte i ett förexisterande naevus [23].

Ska atypiska naevi tas bort?

Inte rutinmässigt. Atypiska naevi kan hanteras som vanliga naevi: lesioner med klinisk misstanke tas bort, och personer med många eller atypiska naevi följs och uppmanas att undersöka huden själva [2,24]. Excision av ett atypiskt naevus med låggradig dysplasi och fria marginaler behöver inte följas av ny excision [25].

Kan jag som allmänläkare använda dermatoskop utan utbildning?

Dermatoskopi förbättrar träffsäkerheten för tränade användare [2,5], medan otränade undersökare inte var bättre än med blotta ögat [7]. En endagsutbildning förbättrade allmänläkares triagering i en randomiserad studie [18]. Använd teledermatoskopi till hudspecialist när den finns, och excidera eller remittera vid osäkerhet [2].

Hur ska patienten undersöka sin hud?

Titta på hela huden med spegel eller med hjälp av en närstående, inklusive ryggen, hårbotten, naglar, handflator och fotsulor. Lär dig dina egna naevi, och sök vid nya lesioner eller lesioner som ändrar färg, form eller storlek, blöder eller kliar. Sök igen om en lesion kvarstår eller förändras efter ett tidigare besök [2].

Källor

1. Garbe C m.fl. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics - Update 2024. Eur J Cancer 2025. PMID: 39700658
2. Regionala cancercentrum. Nationellt vårdprogram Melanom. Version 9.0, 2026-05-19. Kunskapsbanken, cancercentrum.se
3. Regionala cancercentrum. Hudmelanom. Standardiserat vårdförlopp. Version 4.0, 2025-06-24. Kunskapsbanken, cancercentrum.se
4. Macbeth F m.fl. Melanoma: summary of NICE guidance. BMJ 2015. PMID: 26223435
5. Dinnes J m.fl. Dermoscopy, with and without visual inspection, for diagnosing melanoma in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30521682
6. Dinnes J m.fl. Visual inspection for diagnosing cutaneous melanoma in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30521684
7. Kittler H m.fl. Diagnostic accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol 2002. PMID: 11902502
8. Argenziano G m.fl. Dermoscopy of pigmented skin lesions: results of a consensus meeting via the Internet. J Am Acad Dermatol 2003. PMID: 12734496
9. Kittler H m.fl. Standardization of terminology in dermoscopy/dermatoscopy: Results of the third consensus conference of the International Society of Dermoscopy. J Am Acad Dermatol 2016. PMID: 26896294
10. Zalaudek I m.fl. Using dermoscopic criteria and patient-related factors for the management of pigmented melanocytic nevi. Arch Dermatol 2009. PMID: 19620566
11. Zalaudek I m.fl. Three-point checklist of dermoscopy: an open internet study. Br J Dermatol 2006. PMID: 16445771
12. Argenziano G m.fl. Seven-point checklist of dermoscopy revisited. Br J Dermatol 2011. PMID: 21175563
13. Menzies SW m.fl. Frequency and morphologic characteristics of invasive melanomas lacking specific surface microscopic features. Arch Dermatol 1996. PMID: 8859028
14. Walter FM m.fl. Using the 7-point checklist as a diagnostic aid for pigmented skin lesions in general practice: a diagnostic validation study. Br J Gen Pract 2013. PMID: 23643233
15. Abbasi NR m.fl. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria. JAMA 2004. PMID: 15585738
16. Gachon J m.fl. First prospective study of the recognition process of melanoma in dermatological practice. Arch Dermatol 2005. PMID: 15837860
17. Gaudy-Marqueste C m.fl. Ugly duckling sign as a major factor of efficiency in melanoma detection. JAMA Dermatol 2017. PMID: 28196213
18. Argenziano G m.fl. Dermoscopy improves accuracy of primary care physicians to triage lesions suggestive of skin cancer. J Clin Oncol 2006. PMID: 16622262
19. Koelink CJL m.fl. Diagnostic accuracy and cost-effectiveness of dermoscopy in primary care: a cluster randomized clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014. PMID: 25493316
20. Rosendahl C m.fl. Dermatoscopy in routine practice: 'chaos and clues'. Aust Fam Physician 2012. PMID: 22762066
21. Gandini S m.fl. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J Cancer 2005. PMID: 15617989
22. Tsao H m.fl. The transformation rate of moles (melanocytic nevi) into cutaneous melanoma: a population-based estimate. Arch Dermatol 2003. PMID: 12622618
23. Pampena R m.fl. A meta-analysis of nevus-associated melanoma: Prevalence and practical implications. J Am Acad Dermatol 2017. PMID: 28864306
24. Duffy K, Grossman D. The dysplastic nevus: from historical perspective to management in the modern era. Part II. Molecular aspects and clinical management. J Am Acad Dermatol 2012. PMID: 22703916
25. Kim CC m.fl. Addressing the knowledge gap in clinical recommendations for management and complete excision of clinically atypical nevi/dysplastic nevi: Pigmented Lesion Subcommittee consensus statement. JAMA Dermatol 2015. PMID: 25409291
26. Lallas A m.fl. Update on dermoscopy of Spitz/Reed naevi and management guidelines by the International Dermoscopy Society. Br J Dermatol 2017. PMID: 28118479
27. Zaballos P m.fl. Dermoscopy of dermatofibromas: a prospective morphological study of 412 cases. Arch Dermatol 2008. PMID: 18209171
28. Salerni G m.fl. Meta-analysis of digital dermoscopy follow-up of melanocytic skin lesions: a study on behalf of the International Dermoscopy Society. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013. PMID: 23181611
29. Shen-Wagner J m.fl. Diagnosing common benign skin tumors. Am Fam Physician 2024. PMID: 39418568
30. US Preventive Services Task Force. Screening for skin cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2023. PMID: 37071089