Malignt melanom: igenkänning, diagnostik och SVF

Sammanfattning

Malignt melanom (hudmelanom) står för omkring 90 procent av dödligheten i hudcancer, men tidigt upptäckta och radikalt opererade melanom har mycket god prognos [3,4]. I Sverige diagnostiseras drygt 5 000 invasiva melanom och ungefär lika många melanom in situ varje år, och drygt 60 procent av de invasiva är tunna (högst 1,0 mm enligt Breslow) vid diagnos [3]. Tre av fyra melanom upptäcks av patienten själv eller en närstående, och första läkarbesöket sker ofta i primärvården [3].

Igenkänning bygger på anamnes (ny eller förändrad fläck eller knuta), jämförelse med patientens övriga nevi ("ugly duckling"), ABCDE-regeln och dermatoskopi. ABCDE räcker inte ensamt: nodulära och amelanotiska melanom är ofta symmetriska och regelbundna, och en fast, upphöjd, växande knuta ska väcka misstanke oavsett färg [3,12,13,15]. Dermatoskopi förbättrar träffsäkerheten påtagligt, även i primärvård efter kort utbildning [10,11]. Innan misstanken avskrivs ska patienten erbjudas fullständig hudundersökning, eftersom omkring 30 procent av melanomen sitter någon annanstans än där patienten pekar [1,3].

Vid stark misstanke tas hela förändringen bort med diagnostisk excision (full tjocklek ned till fettet, 2 till 5 mm klinisk marginal, primärslutning) och skickas till patolog. Shave-biopsi, skrapning, kryobehandling och partiell biopsi ska undvikas [3]. Stark misstanke på dermatoskopisk eller teledermatoskopisk grund är välgrundad misstanke enligt det standardiserade vårdförloppet (SVF) för hudmelanom, med optimal ledtid på 10 kalenderdagar till diagnostisk excision [1,2]. Vid svagare misstanke remitteras patienten till hudläkare eller förändringen excideras, men utanför SVF.

Invasivt melanom behandlas i specialiserad vård: utvidgad excision med 1 till 2 cm marginal efter tumörtjocklek, portvaktskörtelbiopsi vid tjocklek över 1,0 mm, och adjuvant eller neoadjuvant systembehandling vid högre stadier [3,5,6]. Vid tunna melanom avslutas kontrollerna efter ett första återbesök, men patienten behöver information om egenkontroll och solskydd [3].

Bakgrund och epidemiologi

Malignt melanom, hudmelanom eller kutant melanom (engelska cutaneous melanoma) utgår från melanocyter i överhudens basala cellager. Tidig, ytlig sjukdom kallas melanom in situ; växer tumören in i dermis rör det sig om invasivt melanom. Lentigo maligna är en in situ-form i kroniskt solskadad hud som kan utvecklas till lentigo maligna-melanom. Artikeln gäller hudmelanom, inte slemhinne- eller ögonmelanom.

I Sverige registrerades 2023 totalt 3 010 invasiva hudmelanom hos män och 2 692 hos kvinnor, samt omkring 5 800 melanom in situ. Åldersstandardiserad incidens var 53,7 respektive 45,9 per 100 000, och melanom är den femte vanligaste cancersjukdomen hos båda könen. Medianåldern vid diagnos var 67 år hos kvinnor och 71 år hos män. Incidensen har ökat med 3 till 4 procent per år under det senaste decenniet, men hos personer mellan 20 och 49 år har den stabiliserats eller minskat sedan 2013–2015. Omkring 500 personer dör årligen i melanom [3]. Globalt uppskattades 325 000 nya fall och 57 000 dödsfall 2020 [25].

Subtyper

Subtyperna skiljer sig i utseende, tillväxthastighet och risk att missas. Andelarna är amerikanska data och inte direkt överförbara till Sverige [24].

Amelanotiskt melanom är inte en egen histologisk typ utan förekommer inom flera av de övriga subtyperna, så andelarna överlappar [16,24]. Akrala melanom hör, liksom slemhinnemelanom, till den grupp som inte är kopplad till kronisk solskada [3]. Hos svenska män sitter melanom oftast på bålen, hos kvinnor lika ofta på benen som på bålen [3].

Riskfaktorer

UV-strålning från sol och solarier är viktigaste yttre riskfaktor. Solarieanvändning ger kraftigt ökad risk, särskilt hos unga kvinnor [3].

Riskfaktorerna kan inte adderas [3]. Metaanalyser visar relativ risk 6,9 för 101–120 nevi jämfört med färre än 15, 6,4 för fem atypiska nevi jämfört med inga [26], och 3,6 för rött jämfört med mörkt hår [27]. De flesta benigna nevi blir aldrig melanom; många nevi är framför allt en riskmarkör [3]. Hög ålder, immunsuppression, solskada och tidigare hudcancer ökar risken för ytterligare primära melanom [3].

Ärftlighet och familjärt melanom

Ärftlighet förekommer vid omkring 5 procent av melanomfallen. I Sverige har cirka 10 procent av familjerna med konstaterad ärftlighet en sjukdomsassocierad variant i CDKN2A, som också ger ökad risk för bukspottkörtelcancer samt huvud- och halscancer och lungcancer. Genetisk utredning med CDKN2A-analys erbjuds familjer med minst tre melanomdiagnoser hos två eller fler individer i samma släktgren där minst en insjuknat före 55 års ålder, samt familjer med melanom och bukspottkörtelcancer (minst tre diagnoser). Man kan uppfylla kriterierna för familjärt melanom, till exempel två förstagradssläktingar där en insjuknat före 55 års ålder, utan att uppfylla kriterierna för genetisk analys; dermatologisk uppföljning är då ändå motiverad [3]. Fråga alltid om melanom i släkten och ange svaret i remissen.

Patofysiologi

Melanom uppstår genom malign transformation av melanocyter. Förändringen växer ofta först horisontellt i epidermis (in situ, radiell tillväxtfas) och kan sedan växa vertikalt in i dermis, vilket ger metastaseringsrisk. Tumörtjocklek enligt Breslow och ulceration är därför de viktigaste prognostiska faktorerna i primärtumören [3,20].

Melanom i solbelyst hud har hög mutationsbörda. Vanliga förändringar är aktiverande mutationer i BRAF (framför allt V600E, typiskt vid superficiellt spridande melanom) och NRAS samt förlust av CDKN2A och PTEN. Lentigo maligna-melanom, akrala melanom och slemhinnemelanom har oftare KIT-mutationer, desmoplastiska melanom NF1 och melanom i blått nevus GNAQ eller GNA11. BRAF V600-status styr valet av målriktad behandling [3].

Tillväxthastigheten varierar. I en studie av 404 invasiva melanom var mediantillväxten av tumörtjockleken 0,12 mm per månad vid superficiellt spridande melanom, 0,13 mm vid lentigo maligna-melanom och 0,49 mm vid nodulärt melanom. Snabbväxande melanom var oftare symmetriska, upphöjda, amelanotiska och regelbundet begränsade, och förekom oftare hos äldre män och personer med få nevi [15]. Det förklarar varför de klassiska varningstecknen missar en del av de farligaste tumörerna.

Klinisk bild

När man bör misstänka melanom

Misstänk melanom vid en fläck eller knuta, oftast pigmenterad, som är nytillkommen, har ökat i storlek, ändrat färg eller form, inte liknar patientens övriga förändringar, eller växer snabbt, är fast och upphöjd. Symtom saknas ofta i tidigt skede; när de finns är de ospecifika: klåda, irritation, krusta, fjällning, rodnad, sårbildning eller blödning [3]. I en internationell genomgång hade 20–33 procent av patienterna tidigare sökt läkare för samma förändring [3]. Patienter vars lesion ger symtom eller förändras ska därför uppmanas att komma tillbaka.

ABCDE och "ugly duckling"

ABCDE står för asymmetri, oregelbunden begränsning (border), flera färger (color), diameter över 6 mm och förändring över tid (evolving). "E" infördes eftersom små melanom (6 mm eller mindre) förekommer och förändring över tid är central i naturalförloppet [12]. I en retrospektiv serie med 144 melanom ökade sannolikheten att melanomet först misstänktes av någon annan än hudläkare med antalet tecken, men fler tecken var inte kopplade till diagnos i in situ-stadiet, och författarna varnar för att enbart förlita sig på regeln [13].

"Ugly duckling"-tecknet innebär att en lesion skiljer sig tydligt från patientens övriga nevi. I en studie där nio hudläkare bedömde bilder av 80 patienter märktes samtliga melanom som ugly ducklings. Specificiteten var 0,96 vid jämförelse mellan patientens egna nevi mot 0,88 vid bedömning av enskilda lesioner, och antalet nevi som kom ifråga för biopsi minskade med en faktor 6,9 när angreppssätten kombinerades. Samstämmigheten mellan bedömarna var dock bara måttlig (omkring 0,5) [14]. Titta därför först på helheten (finns det ett avvikande nevus?), sedan på den enskilda lesionen, och fråga alltid om förändring över tid.

NICE rekommenderar misstänkt cancer-remiss vid en suspekt pigmenterad lesion med minst 3 poäng på den viktade sjupunktslistan: förändring i storlek, oregelbunden form och oregelbunden färg ger 2 poäng vardera, medan diameter från 7 mm, inflammation, vätskande och förändrad känsel ger 1 poäng vardera [8]. Listan ingår inte i det svenska vårdförloppet men kan vara strukturstöd när dermatoskopi saknas.

Superficiellt spridande melanom

Det vanligaste melanomet är en asymmetrisk, flerfärgad fläck med oregelbunden gräns och ofta inslag av brunt, svart, rött, grått eller vitt (regression). Det kan uppstå i ett befintligt nevus eller de novo.

Nodulärt och amelanotiskt melanom

Nodulärt melanom växer snabbt och saknar ofta synlig horisontell komponent. Det kan vara pigmenterat eller amelanotiskt, symmetriskt och regelbundet begränsat, och är den subtyp där ABCDE oftast fallerar. Det som ska väcka misstanke är en fast, upphöjd förändring som växer, ibland med blödning eller sårbildning [3]. Vårdprogrammets beskrivning brukar i litteraturen sammanfattas som EFG (elevated, firm, growing). NICE rekommenderar att man överväger remiss även vid en pigmenterad eller opigmenterad lesion som tyder på nodulärt melanom [8].

Amelanotiska eller hypomelanotiska melanom utgör ungefär 2–8 procent av fallen, saknar pigment och efterliknar många benigna och maligna tillstånd. De är oftare nodulära, akrala eller desmoplastiska än pigmenterade melanom och har i genomsnitt större tjocklek, högre mitosfrekvens, oftare ulceration och sämre överlevnad. De ses oftare hos personer med ljus hud, rött hår och fräknar [16].

En ny, snabbt växande rosa eller röd knuta som inte läker eller blöder lätt ska därför övervägas som amelanotiskt melanom tills histologi visat annat.

Akralt och subunguelt melanom

Handflator, fotsulor och naglar ska undersökas hos alla, eftersom akrala melanom ofta upptäcks sent och lätt misstolkas som benigna förändringar [3]. En systematisk översikt av fallrapporter om initialt misstolkade akrala amelanotiska melanom (26 fall) fann att de oftast tolkats som kroniska sår eller trauma (37,5 procent), benigna proliferativa förändringar (29,2 procent) eller infektioner (20,8 procent), att foten var vanligaste lokalen och att histologi gjordes i 7,1 procent av fotfallen. Författarna menar att biopsi behövs när klinik och dermatoskopi inte är entydiga [18].

Lentigo maligna och lentigo maligna-melanom

Lentigo maligna är ett melanom in situ som oftast drabbar män efter 60 års ålder i kroniskt solskadad hud, framför allt ansikte och nacke. Det växer långsamt och kan gå vidare till invasivt lentigo maligna-melanom. Histopatologi är gold standard, och utbredningen är ofta större än den kliniskt synliga [19].

Differentialdiagnosen är solfläck (lentigo solaris) och seborroisk keratos; vid minsta tveksamhet ska fläcken biopseras eller bedömas av hudläkare. Lentigo maligna omfattas inte av SVF men ska ändå utredas och behandlas.

Hudtyper

Melanom kan förekomma i alla hudtyper. Ljus hud, ljust eller rött hår och fräknar är riskfaktorer [3,27], och amelanotiska melanom ses oftare vid dessa fenotyper [16]. Hos alla patienter, oavsett hudfärg, ska handflator, fotsulor, naglar och slemhinnor ingå i undersökningen, eftersom akrala och mukosala melanom inte är relaterade till kronisk solskada och ofta upptäcks sent [3].

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Fråga hur länge förändringen funnits, om den vuxit, ändrat färg eller form, om den kliar, blöder eller är öm, och om patienten tidigare sökt för den. Fråga om tidigare melanom eller annan hudcancer, melanom eller bukspottkörtelcancer hos släktingar, solbränna, solariebruk, immunsuppression och antal nevi. Nya eller misstänkta förändringar ska utredas utan dröjsmål även under graviditet [3].

Undersök hela huden i god belysning, helst med patienten liggande och avklädd till underkläderna, inklusive hårbotten, naglar, handflator och fotsulor. Fråga efter eller bedöm genital- och ögonnära hud. Palpera regionala lymfkörtlar och sök satellit- och in transit-metastaser vid misstänkt invasivt melanom [3,6]. Fullständig hudundersökning ska erbjudas innan misstanken avskrivs [1,3].

Dermatoskopi

Enligt europeisk riktlinje kan diagnosen ställas kliniskt men ska alltid bekräftas med dermatoskopi, och vid misstanke krävs alltid histopatologisk undersökning [4]. ESMO rekommenderar dermatoskopi av erfaren läkare [6]. I en Cochrane-översikt med 104 studier och 42 788 lesioner var dermatoskopi plus visuell bedömning klart mer träffsäker än visuell bedömning ensam: vid fast specificitet 80 procent var sensitiviteten 92 jämfört med 76 procent, och vid fast sensitivitet 80 procent var specificiteten 95 jämfört med 75 procent. Träffsäkerheten var högre hos erfarna bedömare och data från primärvård var begränsade [10].

I en randomiserad studie av 73 primärvårdsläkare efter en dags utbildning ökade sensitiviteten för att triagera hudcancermisstänkta lesioner från 54,1 till 79,2 procent med dermatoskopi, medan specificiteten var oförändrad (71,3 respektive 71,8 procent) och negativt prediktivt värde 98,1 procent. Vid histopatologisk undersökning av tveksamma lesioner hade 23 maligna hudtumörer missats utan och 6 med dermatoskopi [11].

Dermatoskopiska ledtrådar som ofta lyfts fram i utbildning är asymmetriskt mönster och flera färger, atypiskt eller breddat pigmentnätverk (Figur 7), blågrå eller vita områden, oregelbundna streck och prickar samt atypiska kärl. På fotsulan är parallellt ryggmönster den mest känsliga och specifika markören för akralt lentiginöst melanom: i en metaanalys av 41 studier fanns det i 79,6 procent av ALM mot 0,6 procent av akrala nevi, men nästan 20 procent av ALM saknade det [17]. Vårdprogrammet hänvisar till International Dermoscopy Societys kostnadsfria utbildningsmaterial [3]. Nyttan förutsätter att användaren är tränad [3,10]; annars är teledermatoskopi eller remiss rätt väg. Se även artikeln om pigmenterade hudförändringar och dermatoskopi.

Teledermatoskopi och uppföljningsfoto

Vid teledermatoskopi fotograferar primärvårdsläkaren förändringen makroskopiskt och dermatoskopiskt och skickar bilderna digitalt till hudspecialist, som kan triagera och rekommendera fortsatt handläggning. Metoden kan korta tiden till diagnos och operation [3]. Upprepad digital dermatoskopi (3–4 månader för enstaka misstänkta lesioner, 6–12 månader för högriskindivider) används av hudspecialist [3]. NICE rekommenderar baslinjefoto och kontroll efter 3 månader för en atypisk lesion som inte behöver excideras vid första specialistbesöket [7].

Diagnostisk excision

Diagnosen ställs genom histopatologi. Komplett excision med 2–5 mm makroskopisk marginal ned till fettet ger säkrast underlag [3]. Praktiska råd:

• Mät upp marginalen med linjal före snittet och skär vinkelrätt genom hela huden.
• Excidera förändringar på extremiteterna i längdriktningen, så att en senare utvidgad excision kan primärslutas utan hudtransplantat.
• Håll den primära marginalen på högst 5 mm; större marginal försvårar den utvidgade excisionen.
• Primärsluta utan hudlambå, så att tumörens läge kan återfinnas.
• Kontakta specialist direkt om du är osäker på radikalitet eller teknik.
• Förändringar som inte kan excideras i sin helhet (till exempel stora förändringar i ansikte, öron, ögonlock, handflator och fotsulor) remitteras skyndsamt till specialistklinik [3].

Partiella biopsier rekommenderas inte. Stadieindelning och handläggning ändras i 20–40 procent av fallen jämfört med slutlig histopatologi, och symmetri, växtsätt och periferavgränsning går inte att värdera. Shave-biopsi bör undvikas eftersom invasionsdjupet inte kan bedömas [3]. Vid skrap, shave eller ytlig stans blir tumörtjockleken inte mätbar, vilket i AJCC 8 klassas som Tx [3,20]. Risken att en partiell biopsi sprider melanom har förkastats [3]. Måste partiell biopsi göras, tas den av specialist, planerad med dermatoskop [3]. Allmän teknik beskrivs i artikeln om hudbiopsi, och den amerikanska riktlinjen går igenom biopsitekniker och marginaler [9].

Kryobehandling, laser, kauterisering eller skrapning av pigmenterade lesioner ger inget histologiskt underlag och ska inte användas när melanom kan misstänkas (se även kryobehandling av hudlesioner).

Remiss till patolog

Remissen ska ange frågeställningen "melanom?", vara märkt SVF enligt lokala rutiner när det är aktuellt, och innehålla typ av preparat, lokalisation, storlek och utseende (färg, ulceration, krusta, avgränsning), klinisk resektionsmarginal, anamnes (utveckling över tid, ärftlighet och riskfaktorer, annan hudsjukdom eller tidigare ingrepp i området, tidigare hudcancer), eventuellt foto och direktnummer [1,2]. Oklara svar eller svar som inte stämmer med den kliniska bilden bör diskuteras med patolog och skyndsamt eftergranskas [3]. Patologen anger bland annat melanomtyp, Breslow-tjocklek med 0,1 mm noggrannhet, ulceration, lymfovaskulär och perineural växt samt tumör i resektionsytorna [6].

Lab och radiologi

Blodprover och bilddiagnostik ingår inte i primärvårdens utredning enligt SVF-dokumenten [1,2]. Enligt europeisk riktlinje behövs ingen bilddiagnostik vid melanom upp till 0,8 mm; från stadium IB rekommenderas lymfkörtelultraljud och från stadium IIB–C helkroppsundersökning med DT eller PET-DT samt MRT hjärna, plus mutationstest (särskilt BRAF V600) [4]. Detta beslutas i specialiserad vård.

Differentialdiagnoser

Dermatoskopi och vid tveksamhet histologi avgör.

Vid nagelförändringar och icke-läkande sår på fot och hand ska melanom övervägas innan man behandlar som nagelsvamp eller vårta; akrala amelanotiska melanom har ofta behandlats som sår eller infektion [18].

Behandling

Primärvårdens roll

Utvidgad excision, portvaktskörtelbiopsi, onkologisk behandling och uppföljning av högre stadier sker i specialiserad vård [3]. Primärvården gör diagnostisk excision när regionen valt alternativ A i SVF (se nedan), remitterar vid PAD-bekräftat invasivt melanom, och ger information, stöd och råd om egenkontroll och solskydd.

Vid melanom in situ eller dysplastiskt nevus med höggradig dysplasi är en histopatologisk marginal på 2 mm tillräcklig, och om den uppnåtts vid den diagnostiska excisionen behövs ingen ytterligare operation. Klinisk marginal om 5 mm ger oftast minst 2 mm histopatologiskt [3].

Utvidgad excision

Marginalen bestäms av tumörtjocklek enligt Breslow [23] och mäts från ärret efter den diagnostiska excisionen, utan hänsyn till marginalen vid den första operationen. Excisionen går ned till nästa anatomiska lager (fascia, perikondrium eller periost) [3].

I en Cochrane-översikt av fem randomiserade studier (3 297 patienter) fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i total överlevnad mellan smal och bred excision (HR 1,04 till bred excisions fördel, 95 % KI 0,95–1,15), men underlaget räckte inte för att fastställa optimal marginal [21]. NICE rekommenderar minst 0,5 cm vid stadium 0, 1 cm vid stadium I och 2 cm vid stadium II [7]. De flesta utvidgade excisioner med 1 cm marginal kan göras i lokalanestesi polikliniskt [3].

Portvaktskörtelbiopsi

Svenskt vårdprogram rekommenderar portvaktskörtelbiopsi för melanom över 1,0 mm (T2–T4) för stadieindelning och prognos, men inte för tunna melanom. Ingreppet minskar risken för regionala återfall men förbättrar inte överlevnaden i sig [3]. EADO, EDF och EORTC rekommenderar det från 1,0 mm, eller från 0,8 mm vid ytterligare histologiska riskfaktorer [5]; NICE avråder vid stadium IA [7].

Vid positiv portvaktskörtel rekommenderas inte kompletterande lymfkörtelutrymning. I MSLT-II (1 934 patienter) var melanomspecifik 3-årsöverlevnad 86 procent i både utrymnings- och observationsgruppen, och lymfödem sågs hos 24,1 respektive 6,3 procent [22]. Patienter utan utrymning följs med klinisk kontroll och ultraljud av lokalen var sjätte månad i tre år [3].

Adjuvant och neoadjuvant behandling

Systembehandling ges i specialiserad vård efter MDK.

Vid spridd, icke-operabel sjukdom är systembehandling alltid indicerad, i första hand PD-1-antikroppar ensamma eller med CTLA-4- eller LAG-3-hämmare, och BRAF/MEK-hämmare vid BRAF V600-mutation i utvalda fall [5]. Tiouårsöverlevnaden vid ipilimumab plus nivolumab har rapporterats till 43 procent [24].

Lentigo maligna, gravida och barn

Standardbehandling av lentigo maligna är excision med 5–10 mm marginal; vid stora eller ögonnära lesioner kan specialist överväga stegvis excision, strålbehandling eller imiquimod (off-label) [3,7,9]. Recidiv har rapporterats även efter 5 mm marginal [19]. Misstänkta förändringar utreds utan dröjsmål även under graviditet [3]. SVF startas inte vid misstänkt malignitet hos personer under 18 år; närmaste barnklinik eller barnonkologisk klinik kontaktas samma dag [1].

Standardiserat vårdförlopp (SVF)

Avsnittet bygger på det nationella standardiserade vårdförloppet Hudmelanom, version 4.0 fastställd av Regionala cancercentrum i samverkan 2025-06-24 [1], den förkortade versionen för primärvården av samma datum [2], och nationellt vårdprogram för melanom, version 9.0 (2026-05-19) [3]. Regionala rutiner kan skilja sig åt; följ alltid din regions tillämpning.

Omfattning

SVF omfattar ICD-10 C43.0–9, alltså primärt invasivt hudmelanom, samt metastaserat melanom med okänd primärtumör. In situ-melanom (inklusive lentigo maligna), slemhinnemelanom och ögonmelanom omfattas inte [1].

Misstanke

Följande ska föranleda misstanke: patienten söker för en hudförändring som kan vara invasivt hudmelanom, anamnes på förändring eller symtom från en lesion, eller klinisk misstanke vid undersökning. Vid misstanke ska läkaren ta fullständig anamnes inklusive ärftlighet och undersöka förändringen med dermatoskopi eller teledermatoskopi om möjligt. Innan misstanken avskrivs ska patienten erbjudas fullständig hudundersökning [1,2].

Välgrundad misstanke

Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande [1,2]:

• dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning som inger stark misstanke om invasivt hudmelanom
• histopatologiskt fynd av primärt invasivt melanom eller melanommetastas
• undersökningsfynd talande för nytillkommen melanommetastas (inte vid recidiv av ett melanom som redan är under behandling)

Med stark misstanke avses att syftet med utredningen är att "bekräfta melanom"; bedömningen grundas på läkarens kliniska erfarenhet. I version 4.0 har kriteriet "klinisk undersökning och/eller anamnes som inger stark misstanke" tagits bort, så att dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning är det kliniska kriteriet [1].

Om misstanken inte är stark, alltså syftet är att "utesluta melanom", bör patienten remitteras till hudläkare eller förändringen excideras av primärvården och skickas till patolog, men inte inom ramen för SVF [1,2]. SVF startas då först om patologen påvisar invasivt melanom, och vid sådana överraskningsfynd kortas den totala ledtiden med 28 dagar [1]. Före SVF-remiss ska man beakta att patienten önskar, har nytta av och klarar utredningen, och informera patienten om att utredningen sker enligt SVF [1].

Två handläggningsalternativ i primärvården

Förkortad version för primärvården beskriver två alternativ [2]:

• Alternativ A. Primärvården utför diagnostisk excision och ger diagnosbesked. Excisionen sker enligt vårdprogrammets riktlinjer och preparatet skickas till patolog med remissinnehåll enligt ovan. Vid PAD-bekräftat hudmelanom remitteras patienten till specialiserad vård för ställningstagande till utvidgad excision och portvaktskörteldiagnostik.
• Alternativ B. Patienten remitteras direkt till specialiserad vård, när regionen beslutat att all excision ska ske där eller när excisionen kräver särskild kompetens. I regioner som valt alternativ B ska primärvården bortse från alternativ A.

Remissen vid alternativ B ska innehålla lokalisation och storlek, eventuellt foto, när patienten sökte första gången, tidigare hudcancer och ärftlighet för melanom, samt telefonnummer till patienten och inremitterande [1,2]. Vårdprogrammet anger även översikts-, när- och dermatoskopibilder samt läkemedel, särskilt trombocythämmare och antikoagulantia [3]. Remissen märks SVF enligt lokala rutiner.

Ledtider

Optimala ledtider enligt den förkortade versionen för primärvården [2]:

Datum för beslut om välgrundad misstanke är startpunkten (kod VE010). Vid nationell uppföljning är målet att 80 procent avslutas inom 28 kalenderdagar vid melanom högst 1,0 mm (diagnosbesked, ingen ytterligare åtgärd), 43 dagar vid utvidgad excision med eller utan portvaktskörtelbiopsi, och 67 dagar vid kompletterande lymfkörtelkirurgi, strålbehandling, läkemedelsbehandling eller beslut om exspektans [1].

Efter diagnosbeskedet

Vid melanom högst 1,0 mm enligt Breslow avslutas SVF efter diagnosbeskedet (kod "ingen ytterligare åtgärd"); utvidgad excision, fullständig hudundersökning och kontaktsjuksköterska sker då enligt vårdprogram, utanför SVF. Vid tjocklek över 1,0 mm går patienten vidare till besök i specialiserad vård och tilldelas kontaktsjuksköterska. Visar PAD in situ-melanom eller lentigo maligna avslutas SVF med koden "misstanke om cancer avskrivs" [1].

Återfall under pågående uppföljning utreds utanför SVF. Nytt SVF startas vid ny primärtumör under pågående uppföljning och vid återfall efter avslutad uppföljning. Vid flera samtidiga melanom startas ett enda SVF [1].

Vad som inte får fördröja remissen

SVF-dokumenten anger inga krav på provtagning eller bilddiagnostik före diagnostisk excision eller remiss. Vårdprogrammet anger att all misstanke om melanom bör utredas snarast, gärna med teledermatoskopisk konsultation eller snar remiss till hudspecialist, och att fjärrmetastasutredning före portvaktskörtelbiopsi generellt inte rekommenderas [3]. Förbered remissen med lokalisation, storlek, foto, anamnes och direktnummer så att specialiserad vård kan agera direkt.

Uppföljning och prognos

Prognos

Tumörtjocklek enligt Breslow och ulceration är de viktigaste faktorerna i primärtumören. T-klassifikationen (AJCC 8) delar in melanom i T1 (under 0,8 mm utan ulceration, eller 0,8–1,0 mm), T2 (över 1,0–2,0 mm), T3 (över 2,0–4,0 mm) och T4 (över 4,0 mm), med tillägg a (utan ulceration) eller b (med ulceration) [3,20]. Enligt AJCC-data från 2017 var tioårs melanomspecifik överlevnad 98–94 procent vid stadium IA–IB, 88–75 procent vid IIA–IIC, 88 procent vid IIIA, 77–60 procent vid IIIB–C och 24 procent vid IIID [24]. Det svenska kvalitetsregistret har ett prognosinstrument som beräknar överlevnad 1 till 10 år efter diagnos på gruppnivå [3].

Uppföljning

Syftet är att tidigt upptäcka återfall och nya primärmelanom och att informera om egenkontroll och solskydd. De flesta återfall kommer inom 2 till 3 år efter diagnos [3]. Svenska rekommendationer per kliniskt stadium [3]:

Vid nytt primärt melanom börjar kontrollerna om. ESMO betonar stadiebaserad och individualiserad uppföljning, helst med helkroppsundersökning av hudläkare, och att patienten ska informeras om att släktingar har ökad risk [6]. Rutinmässig radiologisk uppföljning efter radikal kirurgi av högriskmelanom prövas i den nationella TRIM-studien, där en interimsanalys efter 1 000 inkluderade inte talade för förbättrad överlevnad [3].

Patientråd och egenkontroll

Erbjud alla patienter information om egenkontroll av hud och lymfkörtelstationer och om solskydd, och uppmuntra riskpatienter att undersöka hela huden regelbundet med spegel eller hjälp av närstående [3]. Se solskydd och prevention av hudcancer. Patienter med hög risk för nya melanom, till exempel familjärt melanom eller flera tidigare melanom tillsammans med många nevi (över 50) eller stora nevi (över 5 mm), erbjuds kontroller på mottagning med dermatoskopikompetens och fotodokumentation [3]. Populationsbaserad screening för melanom saknar evidens, medan högriskindivider har nytta av hudundersökningar [3].

Vanliga frågor

Hur ser ett tidigt melanom ut?

Ofta som en liten, symtomfri, asymmetrisk fläck med oregelbunden gräns eller flera färger som är ny, har förändrats eller skiljer sig från patientens övriga nevi. Melanom in situ kan vara helt platt. Nodulära och amelanotiska melanom kan vara rosa eller röda, fasta knutor utan pigment där ABCDE är negativt [3,12,15,16].

Räcker ABCDE-regeln för att utesluta melanom?

Nej. Små melanom, melanom in situ, nodulära och amelanotiska tumörer kan missas. Fler ABCDE-tecken ökade sannolikheten att melanomet först misstänktes av icke-hudläkare, men var inte kopplade till att det upptäcktes i in situ-stadiet [12,13]. Kombinera med jämförelse mot övriga nevi, anamnes på förändring och dermatoskopi [10,14].

Får man ta shave- eller stansbiopsi vid misstänkt melanom?

Svenskt vårdprogram avråder från partiella biopsier och shave-biopsi, eftersom de ger ofullständig diagnos och ändrar stadieindelning i 20–40 procent. Excidera hela förändringen radikalt med 2–5 mm marginal ned till fettet. Förändringar som inte går att excidera i sin helhet remitteras till specialist [3].

När startas SVF för hudmelanom?

När dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning ger stark misstanke om invasivt hudmelanom (syftet är att bekräfta melanom), när PAD visar invasivt melanom eller melanommetastas, eller när fynd talar för nytillkommen metastas. Vid svagare misstanke utreds patienten utanför SVF. In situ-melanom och lentigo maligna omfattas inte [1,2].

Hur snabbt ska en misstänkt melanom opereras?

Optimal tid från beslut om välgrundad misstanke till diagnostisk excision är 10 kalenderdagar, diagnosbesked ska lämnas inom 18 kalenderdagar efter excisionen, och besök för ställningstagande till utvidgad excision ska ske inom 5 kalenderdagar därefter [2].

Källor

1. Regionala cancercentrum i samverkan. Hudmelanom: standardiserat vårdförlopp. Version 4.0, 2025-06-24. cancercentrum.se (kunskapsbanken.cancercentrum.se)
2. Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserat vårdförlopp, förkortad version för primärvården: Hudmelanom. 2025-06-24. cancercentrum.se
3. Regionala cancercentrum i samverkan. Melanom: nationellt vårdprogram. Version 9.0, 2026-05-19. cancercentrum.se
4. Garbe C m.fl. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics: Update 2024. Eur J Cancer 2025. PMID: 39700658
5. Garbe C m.fl. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment: Update 2024. Eur J Cancer 2025. PMID: 39709737
6. Amaral T m.fl. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2025. PMID: 39550033
7. National Institute for Health and Care Excellence. Melanoma: assessment and management (NG14). Publicerad 2015, senast uppdaterad 2022-07-27. nice.org.uk/guidance/ng14
8. National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral (NG12), avsnitt 1.7 Skin cancers. nice.org.uk/guidance/ng12
9. Swetter SM m.fl. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol 2019. PMID: 30392755
10. Dinnes J m.fl. Dermoscopy, with and without visual inspection, for diagnosing melanoma in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30521682
11. Argenziano G m.fl. Dermoscopy improves accuracy of primary care physicians to triage lesions suggestive of skin cancer. J Clin Oncol 2006. PMID: 16622262
12. Abbasi NR m.fl. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria. JAMA 2004. PMID: 15585738
13. Duarte AF m.fl. Clinical ABCDE rule for early melanoma detection. Eur J Dermatol 2021. PMID: 35107069
14. Gaudy-Marqueste C m.fl. Ugly duckling sign as a major factor of efficiency in melanoma detection. JAMA Dermatol 2017. PMID: 28196213
15. Liu W m.fl. Rate of growth in melanomas: characteristics and associations of rapidly growing melanomas. Arch Dermatol 2006. PMID: 17178980
16. Gong HZ m.fl. Amelanotic melanoma. Melanoma Res 2019. PMID: 30672881
17. Okwara CJ m.fl. Diagnostic accuracy of dermoscopic features in acral lentiginous melanoma: a systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol 2026. PMID: 41811312
18. Cassalia F m.fl. Misdiagnosis and clinical insights into acral amelanotic melanoma: a systematic review. J Pers Med 2024. PMID: 38793100
19. Karponis D m.fl. Lentigo maligna: a review. Clin Exp Dermatol 2024. PMID: 37966718
20. Gershenwald JE m.fl. Melanoma staging: evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin 2017. PMID: 29028110
21. Sladden MJ m.fl. Surgical excision margins for primary cutaneous melanoma. Cochrane Database Syst Rev 2009. PMID: 19821334
22. Faries MB m.fl. Completion dissection or observation for sentinel-node metastasis in melanoma. N Engl J Med 2017. PMID: 28591523
23. Long GV m.fl. Cutaneous melanoma. Lancet 2023. PMID: 37499671
24. Joshi UM m.fl. Cutaneous melanoma: a review. JAMA 2025. PMID: 40853557
25. Arnold M m.fl. Global burden of cutaneous melanoma in 2020 and projections to 2040. JAMA Dermatol 2022. PMID: 35353115
26. Gandini S m.fl. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: I. Common and atypical naevi. Eur J Cancer 2005. PMID: 15617989
27. Gandini S m.fl. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: III. Family history, actinic damage and phenotypic factors. Eur J Cancer 2005. PMID: 16125929