Implanterbar defibrillator (ICD): indikationer, programmering och körkort

Sammanfattning

En implanterbar kardioverter-defibrillator (ICD) övervakar hjärtrytmen kontinuerligt och avbryter kammartakykardi (VT) och kammarflimmer (VF) med snabb pacing (ATP) eller med en elektrisk chock. Enheten förebygger plötslig hjärtdöd men påverkar inte den bakomliggande sjukdomen. Den sätts in som sekundärprevention efter överlevt kammarflimmer eller hemodynamiskt icke tolererad VT utan reversibel orsak (klass I, nivå A enligt ESC 2022), och som primärprevention hos utvalda patienter med hög risk [1].

Den vanligaste primärpreventiva indikationen är symtomatisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (LVEF ≤35 procent) trots minst tre månaders optimal behandling. ESC 2026 ger klass I vid ischemisk genes och klass IIa vid icke-ischemisk genes, förutsatt att patienten förväntas överleva mer än ett år med god funktion [3]. Vid hypertrofisk kardiomyopati, arytmogen högerkammarkardiomyopati, dilaterad kardiomyopati med högriskgenotyp, långt QT-syndrom, Brugadas syndrom och hjärtsarkoidos gäller sjukdomsspecifika kriterier [1,2]. Beslutet fattas gemensamt med patienten, med hänsyn till ålder, samsjuklighet och förväntad livslängd.

Programmeringen avgör hur ofta patienten får onödiga chocker. Långa detektionstider, hög frekvensgräns, ATP före chock och fjärrövervakning minskar inadekvata behandlingar utan att öka risken för synkope [1,17,18,19]. Programmering och kontroller sköts av hjärtmottagningens enhetsmottagning. Primärvården möter patienten vid chockar, infektionstecken, frågor om MR, körkort och i livets slutskede.

Svenska körkortsregler (Transportstyrelsens föreskrifter TSFS 2010:125, 5 kap.) tillåter innehav av körkort i grupp I efter ICD-implantation om behandlingen fungerar väl, med observationstid enligt allmänna råd, men ICD är ett absolut hinder för behörigheter i grupp II och taxiförarlegitimation [29]. Patienter som får en chock och mår bra kontaktar enhetsmottagningen nästa dag, medan flera chocker eller symtom kräver ambulans, se pacemaker och ICD på akutmottagningen.

Bakgrund och epidemiologi

ICD står för implanterbar kardioverter-defibrillator och kallas i vardagen även hjärtstartare, defibrillator eller "inopererad" defibrillator. Varianter är transvenös ICD, subkutan ICD (S-ICD), extravaskulär ICD (EV-ICD) och ICD med resynkroniseringsfunktion (CRT-D). En extern variant är den bärbara västdefibrillatorn (wearable cardioverter-defibrillator, WCD). Hur enheten fungerar vid bradykardi, pacemakerberoende och som pacemakersystem beskrivs i pacemaker och ICD på EKG.

Beläggen för ICD är starkast vid sekundärprevention. En patientnivåanalys av AVID, CASH och CIDS visade 28 procent lägre total mortalitet (HR 0,72; 95 procent KI 0,60–0,87) jämfört med amiodaron, nästan helt genom 50 procent färre arytmidödsfall [9]. Vid primärprevention minskade ICD mortaliteten i MADIT-II (HR 0,69; ischemisk hjärtsjukdom, LVEF ≤30 procent) och i SCD-HeFT (HR 0,77; LVEF ≤35 procent, NYHA II–III, ischemisk och icke-ischemisk genes), medan amiodaron saknade effekt [10,11]. I DANISH, med modern hjärtsviktsbehandling och CRT hos 58 procent, sjönk plötslig hjärtdöd (HR 0,50) men inte total mortalitet (HR 0,87; 95 procent KI 0,68–1,12) vid icke-ischemisk hjärtsvikt [12]. Efter en medianuppföljning på 13,2 år var skillnaden i total mortalitet fortsatt obetydlig (HR 0,96), medan plötslig kardiovaskulär död var 46 procent lägre i ICD-gruppen [13].

Den europeiska kohortstudien EU-CERT-ICD (2 327 patienter med ischemisk eller dilaterad kardiomyopati) fann 27 procent lägre justerad mortalitet med primärpreventiv ICD (HR 0,73) [14]. Svenska hjärtsviktsregistret visade samma sak: 5-årsmortaliteten var lägre med ICD (HR 0,88), men bara 10 procent av dem som uppfyllde ESC:s kriterier hade en ICD [15]. I Svenska pacemaker- och ICD-registret, som samlar data om samtliga implantationer från landets implanterande centra, var antalet ICD-implantationer 136 per miljon invånare 2012 och komplikationerna 10,1 procent efter ett år. Författarna bedömde att ICD- och CRT-frekvensen låg under vad riktlinjerna motiverar [16]. Siffrorna är gamla och aktuella registerdata bör hämtas från registrets årsrapport.

Hur en ICD fungerar

Systemet består av en generator med batteri och kondensatorer samt en eller flera elektroder. Enheten registrerar kammarfrekvensen och delar in den i detektionszoner. När frekvensen i en zon bibehålls under en viss tid, räknad som antal intervall eller sekunder, startar behandling: ATP (en serie snabba pacingimpulser som avbryter reentry-VT) eller en chock. ICD-systemet fungerar också som pacemaker vid bradykardi, utom S-ICD som bara kan ge efterpacing efter chock [1,3].

Frekvens, detektionstid och algoritmer som skiljer supraventrikulär från ventrikulär takykardi bestämmer vad enheten gör. Samma inställningar styr risken att missa en långsam VT och risken att chocka för förmaksflimmer. Rutinmässig test av defibrilleringsförmåga vid implantation minskar inte arytmidödligheten och rekommenderas därför inte längre enligt ESC 2026 [3].

Typer av ICD och CRT-D

Transvenös ICD

Elektroden förs via ven (helst v. cephalica eller v. axillaris, vilket minskar risken för pneumotorax och elektrodfel jämfört med v. subclavia) till höger kammare [1]. Enkammar-ICD rekommenderas vid primärprevention utan behov av förmaks- eller AV-sekventiell pacing, eftersom den ger färre komplikationer och generatorbyten (klass I, A), och enkel spole (single-coil) bör föredras framför dubbel spole på grund av lägre risk vid framtida elektrodextraktion (IIa, C) [1].

ICD med resynkronisering (CRT-D)

Vid ICD-indikation ska man alltid bedöma om patienten också har nytta av CRT (klass I, C) [1]. Enligt ESC 2021 och ESC 2026 rekommenderas CRT vid symtomatisk hjärtsvikt i sinusrytm med LVEF ≤35 procent, LBBB och QRS-duration ≥150 ms trots optimal behandling (klass I, A) [3,4]. Nyttan av att lägga till defibrillator hos CRT-kandidater är inte klarlagd i randomiserade jämförelser mellan CRT-D och CRT-P. COMPANION, som inte var designad för den jämförelsen, visade lägre total mortalitet med CRT-D (HR 0,64) men inte säkert med CRT-P (HR 0,76; 95 procent KI 0,58–1,01) [4]. Valet bygger på ålder, samsjuklighet, hjärtsviktens etiologi och patientens önskemål. Medicinsk behandling beskrivs i hjärtsvikt: utredning och behandling och farmakologisk behandling vid hjärtsvikt.

Subkutan ICD (S-ICD)

S-ICD har ingen intravaskulär elektrod: generatorn ligger vid laterala thoraxväggen och elektroden löper subkutant parasternalt. Den kan inte ge ATP eller bradykardipacing och passar därför patienter utan pacing- eller CRT-indikation. PRAETORIAN (849 patienter) visade att S-ICD inte var sämre än transvenös ICD för kombinationen enhetsrelaterade komplikationer och inadekvata chocker (48-månaders kumulativ incidens 15,1 mot 15,7 procent; HR 0,99), med fler adekvata chocker i S-ICD-gruppen [21]. ESC 2022 anger S-ICD som ett alternativ vid ICD-indikation när pacing eller ATP inte väntas behövas (klass IIa, B), med dubbel detektionszon och aktiverade diskriminatorer [1]. S-ICD är särskilt aktuell vid svår venös åtkomst och hög infektionsrisk [3].

Extravaskulär ICD och trådlös pacing

EV-ICD har en elektrod placerad substernalt och kan ge ATP och pauspacing. I en icke-randomiserad studie med 356 patienter lyckades defibrilleringen hos 98,7 procent av dem som testades vid implantation, 92,6 procent var fria från större komplikationer efter sex månader och ATP lyckades i 50,8 procent av tillfällena [22]. ESC 2026 anger att långtidsdata saknas [3]. Trådlösa pacemakers (leadless) kan inte ge defibrillering; ESC 2021 anger dem som alternativ vid saknad venös åtkomst eller särskilt hög infektionsrisk (IIa, B) [4].

Västdefibrillator

WCD är en extern defibrillator som kan övervägas vid sekundärpreventiv ICD-indikation när implantation tillfälligt inte är möjlig, till exempel efter extraktion av infekterat system (klass IIa, C). I VEST (2 302 patienter med akut hjärtinfarkt och LVEF ≤35 procent) fanns ingen säker skillnad i arytmidöd efter 90 dagar (1,6 mot 2,4 procent), delvis på grund av låg användningstid, och rutinmässig användning efter infarkt rekommenderas inte [1].

Indikationer: primärprevention

Hjärtsvikt och kranskärlssjukdom

LVEF ska omvärderas efter minst tre månaders titrering av grundläggande hjärtsviktsbehandling, eftersom ejektionsfraktionen hos många förbättras och indikationen då faller bort. Att vänta medför en risk för plötslig hjärtdöd på 2–4 procent efter sex månader och cirka 7 procent efter ett år [3]. Efter hjärtinfarkt förbättrade tidig ICD (inom 40 dagar) inte prognosen i DINAMIT och IRIS, och LVEF bör mätas före utskrivning och på nytt efter 6–12 veckor vid LVEF ≤40 procent [1].

Kardiomyopatier och ärftlig arytmisjukdom

Fördjupning om respektive sjukdom finns i hypertrofisk kardiomyopati, dilaterad kardiomyopati, arytmogen högerkammarkardiomyopati, långt QT-syndrom, Brugadas syndrom och kardiomyopatier: klassificering och familjescreening. Genetisk utredning och släktutredning ingår i underlaget.

Primärvårdens roll

Patienter med känd hjärtsvikt och LVEF ≤35 procent trots behandling, ung patient med synkope och strukturell hjärtsjukdom, och släktingar till personer med plötslig hjärtdöd före 50 års ålder remitteras till kardiolog för bedömning. Se även synkope: orsaker och handläggning.

Indikationer: sekundärprevention

ICD är rekommenderat efter dokumenterat VF eller hemodynamiskt icke tolererad VT i frånvaro av reversibla orsaker (klass I, A) [1]. Undantaget är arytmi inom 48 timmar efter hjärtinfarkt, som oftast inte motiverar ICD [3]. Vid pågående, ihållande kammararytmi ska den kontrolleras innan ICD sätts in (klass III, C). Amiodaron eller kateterablation kan övervägas när ICD inte finns tillgänglig, är kontraindicerad eller avböjs (IIb, C) [1].

Vid kardiomyopati rekommenderar ESC 2023 ICD efter överlevt hjärtstopp eller hemodynamiskt påverkande ihållande kammararytmi (klass I; nivå A vid ARVC, B vid dilaterad och hypertrofisk kardiomyopati, C vid icke-dilaterad vänsterkammarkardiomyopati) [2]. Vid hemodynamiskt tolererad VT bör ICD övervägas (IIa, C) [2]. Idiopatiskt kammarflimmer är en klass I-indikation (B) [1]. Akut handläggning av VT och elektrisk storm beskrivs i kammartakykardi: EKG, diagnos och behandling.

Selektion och prognos

ICD rekommenderas bara till patienter som förväntas leva mer än ett år med god livskvalitet (klass I, C) [1,2]. Beslutet ska bygga på gemensamt beslutsfattande där patienten förstår nytta, risker och konsekvenser, och patienten ska före implantation informeras om risken för inadekvata chocker, implantationskomplikationer samt sociala, yrkesmässiga och körkortsmässiga konsekvenser (klass I, C) [2].

Nyttan är mindre hos äldre, hos patienter med diabetes och vid avancerad njursjukdom, eftersom konkurrerande dödsorsaker ökar [1]. I EU-CERT-ICD saknades säker nytta hos diabetiker och patienter över 75 år, men interaktionstesten var inte signifikanta [14]. I DANISH hade patienter upp till 70 år lägre total mortalitet med ICD (HR 0,70), men inte äldre [1]. Efter lång uppföljning minskade plötslig kardiovaskulär död hos patienter ≤70 år (HR 0,38) men inte över 70 år [13]. Kvinnor har varit underrepresenterade i studierna [1]. Riskscore som MADIT-ICD benefit score kan stödja, men beslutet ska inte vila enbart på dem [1].

Indikationen ska omprövas vid varje generatorbyte, eftersom hjärtsvikten kan ha förbättrats eller samsjukligheten ökat. Bland patienter som inte haft någon adekvat chock under första generatorns livstid får över 15 procent chock efter bytet, så uteblivna chocker utesluter inte kvarstående risk [3]. ESC 2026 anger att gemensamt beslutsfattande bör övervägas före varje byte (IIa, C) [3].

Programmering

Standardinställningar från tillverkaren är ofta inte optimala. Under 2000-talet ändrades synen från snabb detektion till att låta episoder avbrytas av sig själva, eftersom många VT-episoder självterminerar [6].

Tabellen bygger på ESC 2022 [1] och ESC 2026 [3]. HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE:s konsensus från 2015 drog samma slutsats: förlängd detektion bör vara utgångsläge och enheten bör omprogrammeras i stället för att lämnas på tillverkarens inställning [6]. En fokuserad uppdatering 2019 reviderade rekommendationerna för att undvika oönskade händelser och betonade att randomiserade studier och stora register bör styra programmeringen mer än enstaka fallrapporter [7].

Enkammar-ICD med optimal programmering ger inte fler inadekvata chocker än dubbelkammar-ICD [1]. Vid pacemakerindikation ska onödig kammarpacing undvikas. Betablockerare titreras till högsta tolererade dos, och återkommande supraventrikulär takykardi eller förmaksflimmer som ger inadekvata chocker behandlas med kateterablation respektive rytm- eller frekvensreglerande behandling (klass I, C) [1]. Idrottare bör få detektionszonerna inställda över den frekvens de når vid träning [5].

Chocker

Adekvata och inadekvata chocker

En chock är adekvat när den ges för VT eller VF och inadekvat när den utlöses av annat, oftast förmaksflimmer, supraventrikulär takykardi eller felavkänning. I SCD-HeFT fick 33,2 procent minst en chock under 45,5 månader, och både adekvat (HR 5,68) och inadekvat chock (HR 1,98) var förknippade med ökad mortalitet, sannolikt för att chocken markerar sjukdomsprogress [20]. I MADIT-II fick 11,5 procent inadekvata chocker; förmaksflimmer var orsak i 44 procent, supraventrikulär takykardi i 36 procent och felavkänning i 20 procent [30]. Hantering av chock på akutmottagningen, orsaker, elektrisk storm och magnet finns i pacemaker och ICD på akutmottagningen.

Vad patienten ska göra

ESC rekommenderar att alla ICD-patienter får en handlingsplan för chock och möjlighet att diskutera oro kring enheten [1]. Följande är gängse praxis som inte bygger på riktlinjenivå:

Efter en adekvat chock gäller observationstid för körkort, se nedan. Nästan 20 procent av ICD-patienter har ångest eller depression, och oron för chock är större än påverkan av själva chocken [1]. Stöd och ibland psykologisk behandling bör erbjudas.

Elektrisk storm

Elektrisk storm är tre eller fler episoder av ihållande kammararytmi inom 24 timmar [1]. Tillståndet är en medicinsk nödsituation med inläggning, telemetri, sedering, betablockad och amiodaron samt ofta kateterablation; handläggningen beskrivs i artikeln om VT och i artikeln om ICD på akutmottagningen.

Komplikationer

Danska nationella data (5 918 patienter med pacemaker, ICD eller CRT) visade att 9,5 procent fick minst en komplikation, oftare vid dubbelkammar-ICD, CRT-D, litet center- eller operatörsvolym och akuta ingrepp [23]. I PRAETORIAN var enhetsrelaterade komplikationer 31 mot 44 patienter för S-ICD respektive transvenös ICD (HR 0,69; 95 procent KI 0,44–1,09) [21].

Uppföljning och fjärrövervakning

Enheten följs på sjukhusets enhetsmottagning med regelbundna kontroller och fjärrövervakning. Fjärrövervakning förkortar tiden mellan en händelse och åtgärd och ger färre inadekvata chocker (klass I, B) [1,4]. Vid kontroll bedöms batteri, elektrodfunktion, arytmiepisoder, andel pacing och inställningar. Primärvården ser patienten för övriga sjukdomar; de bör alltid fråga efter chocker, synkope och symtom på infektion i fickan, och kontrollera att patienten har kontakt med enhetsmottagningen.

Batteribyte planeras när batteriet närmar sig utbytesnivå. Då omprövas indikationen (se ovan) och inställningarna ses över. Byte av generator medför infektionsrisk [24].

MR och ICD

MR-villkorade system (generator och elektroder från samma tillverkare) kan undersökas enligt tillverkarens villkor. ESC 2021 ger denna rekommendation för pacemaker (klass I, A), och ESC 2023 anger att MR-villkorade enheter är rimliga att välja när MR väntas behövas [2,4]. För ICD finns ingen motsvarande klassad rekommendation i ESC 2021.

Äldre system utan MR-villkor har undersökts i prospektiva material. I MagnaSafe gjordes 500 undersökningar vid 1,5 T hos patienter med ICD, utan dödsfall, elektrodfel eller kammararytmi; ett aggregat som inte programmerats enligt protokoll gick inte att avläsa efteråt och byttes [25]. I Nazarians studie (1 509 patienter, 42 procent med ICD) såg man inga långsiktigt kliniskt betydelsefulla biverkningar; i 0,4 procent av undersökningarna återställdes enheten till reservläge [26]. I båda studierna avstängdes eller omprogrammerades enheten före undersökningen. Det innebär att MR av ICD-patient planeras tillsammans med enhetsmottagning och röntgenavdelning.

Körkort i Sverige

Reglerna står i Transportstyrelsens föreskrifter om medicinska krav för innehav av körkort (TSFS 2010:125), 5 kap., i konsoliderad lydelse med ändringar till och med TSFS 2026:2 [29]. Läs alltid aktuell lydelse hos Transportstyrelsen innan intyg skrivs.

Övriga bestämmelser av betydelse [29]:

• Synkope orsakad av arytmi: observationstid utan ny medvetandeförlust bör vara minst tre månader för alla behörigheter (3 och 4 §§).
• Takyarytmi med strukturell hjärtsjukdom eller ihållande VT är hinder för alla behörigheter men innehav kan medges om tillståndet är väl behandlat (5 §). Grupp II har ett särskilt hinder vid polymorf kortvarig VT, ihållande VT eller indikation för ICD, med minst tre månaders observationstid (5 §).
• Hypertrofisk kardiomyopati, långt QT-syndrom med synkope, torsade de pointes eller QTc över 500 ms och Brugadas syndrom med synkope eller överlevt hjärtstopp är hinder. Grupp I kan medges, vid Brugadas syndrom förutsatt effektiv ICD-behandling (17 §).
• Observationstiderna är allmänna råd, inte bindande krav. Läkares anmälningsskyldighet regleras i körkortslagen (1 kap. 8–9 §§ i föreskriften hänvisar till 10 kap. 5 § körkortslagen).

ESC 2023 hänvisar till nationella regler för körkort med ICD, och ESC 2022 anger att körkortsbegränsningar ska diskuteras med patienten [1,2].

Idrott och fysisk aktivitet

ESC:s riktlinje för idrottskardiologi (2020) bygger på ett internationellt ICD-idrottsregister: bland 440 idrottare som fortsatte med tävlings- eller högriskidrott efter ICD-implantation sågs efter median 44 månader inga dödsfall och inga arytmi- eller chockrelaterade skador [5]. Beslutet om fortsatt idrott bör därför fattas gemensamt (klass IIa, C), med hänsyn till sjukdomens påverkan, att intensiv träning utlöser fler adekvata och inadekvata chocker och att 30–40 procent av idrottarna som fick chock slutade, åtminstone tillfälligt, av rädsla. ICD ersätter inte sjukdomsspecifika restriktioner, exempelvis vid arytmogen kardiomyopati (klass III, C) [5].

Sporter där medvetandeförlust kan skada den drabbade eller tredje man (motorsport, dykning, bergsklättring, i viss mån cykling) bör undvikas. Kontaktsporter med risk för trauma mot enheten undviks eller görs med skydd, och sporter med kraftiga armrörelser kan öka risken för elektrodskada på sikt. Riktlinjens avsnitt om pacemaker anger att aktiviteter som ökar risken för elektroddislokation, till exempel kraftiga armrörelser, bör undvikas under de första veckorna efter implantation [5].

Flygresor, mobiltelefon och magnetfält

De flesta asymtomatiska eller lindrigt symtomatiska patienter med kardiomyopati kan flyga säkert [2]. Patienten bör ha implantatkort med kontaktuppgifter till enhetsmottagningen med sig; ESC 2021 räknar upp implantatkort bland den information som ska ges till pacemakerpatienter [4].

Moderna smartphones stör sällan ICD. I en studie med 63 patienter och 882 tester med två 4G-telefoner sågs ingen interferens; tillverkare rekommenderar ändå ett avstånd på cirka 15 cm mellan telefon och generator [27]. Magnetiska laddare och tillbehör kan däremot aktivera enhetens magnetfunktion: en iPhone 12 Pro Max gav identifierbar magnetinterferens hos tre av tre patienter och hos 8 av 11 testade enheter, vilket kan stänga av chockbehandlingen [28]. Patienten ska därför inte lägga telefon eller magnetprodukter över generatorn. Magnetens effekt beskrivs i artikeln om ICD på akutmottagningen.

Livets slut och avaktivering

Patienter med aktiv ICD kan få chocker under livets sista fas. ESC rekommenderar att möjligheten att avaktivera ICD och gemensamt beslutsfattande diskuteras före implantation och vid betydande försämring av hälsotillståndet (klass I, C) [1]. Avaktivering av pacing rekommenderas i allmänhet inte. Det europeiska och amerikanska expertuttalandet från EHRA och HRS betonar att beslutet ligger hos patienten, som har rätt att avstå, och att läkare och tillverkarrepresentant kan vägra delta av samvetsskäl [8]. Enheten avaktiveras på enhetsmottagning; magnet ger bara en tillfällig avstängning. Se även palliativ medicin och symtomlindring i livets slutskede.

Vanliga frågor

Får man chock ofta med en ICD?

Många får aldrig någon chock, men risken är betydande vid hjärtsvikt: i SCD-HeFT fick en tredjedel minst en chock under knappt fyra år, varav en del var inadekvata [20]. Rätt programmering minskar andelen onödiga chocker [17,18,19].

Vad ska man göra om man får en chock?

En chock och normalt mående: kontakta enhetsmottagningen nästa dag. Flera chocker, medvetandepåverkan, bröstsmärta, andnöd eller illamående: ring 112 [1].

Kan man köra bil med ICD?

Ja i grupp I efter observationstid (2 veckor vid primärprevention, 3 månader vid sekundärprevention och efter adekvat chock) om behandlingen fungerar väl. Yrkesförare i grupp II kan inte inneha behörigheten med ICD [29].

Kan man göra MR med en ICD?

MR-villkorade system kan undersökas enligt tillverkarens villkor. Äldre system har undersökts utan allvarliga komplikationer i studier när enheten omprogrammerades, men det kräver planering med enhetsmottagningen [25,26].

Måste en ICD bytas när batteriet tar slut?

Generatorn byts när batteriet närmar sig utbytesnivå, men indikationen omprövas då gemensamt med patienten, eftersom risken kan ha förändrats [1,3].

Källor

1. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M m.fl. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal 2022. PMID: 36017572
2. Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. European Heart Journal 2023. PMID: 37622657
3. Køber L, Adamo M, Ruwald AC m.fl. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. European Heart Journal 2026. PMID: 42661420
4. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB m.fl. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal 2021. PMID: 34455430
5. Pelliccia A, Sharma S, Gati S m.fl. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. European Heart Journal 2021. PMID: 32860412
6. Wilkoff BL, Fauchier L, Stiles MK m.fl. 2015 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on optimal implantable cardioverter-defibrillator programming and testing. Heart Rhythm 2016. PMID: 26607062
7. Stiles MK, Fauchier L, Morillo CA, Wilkoff BL. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS focused update to 2015 expert consensus statement on optimal implantable cardioverter-defibrillator programming and testing. Heart Rhythm 2020. PMID: 31103461
8. Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L m.fl. EHRA Expert Consensus Statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace 2010. PMID: 20675674
9. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R m.fl. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. European Heart Journal 2000. PMID: 11102258
10. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ m.fl. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. New England Journal of Medicine 2002. PMID: 11907286
11. Bardy GH, Lee KL, Mark DB m.fl. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. New England Journal of Medicine 2005. PMID: 15659722
12. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC m.fl. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27571011
13. Butt JH, Doi SN, Thune JJ m.fl. Long-term effect of ICDs in nonischemic heart failure with reduced ejection fraction: extended follow-up analysis of DANISH. Journal of the American College of Cardiology 2025. PMID: 41123523
14. Zabel M, Willems R, Lubinski A m.fl. Clinical effectiveness of primary prevention implantable cardioverter-defibrillators: results of the EU-CERT-ICD controlled multicentre cohort study. European Heart Journal 2020. PMID: 32372094
15. Schrage B, Uijl A, Benson L m.fl. Association between use of primary-prevention implantable cardioverter-defibrillators and mortality in patients with heart failure: a prospective propensity score-matched analysis from the Swedish Heart Failure Registry. Circulation 2019. PMID: 31476893
16. Gadler F, Valzania C, Linde C. Current use of implantable electrical devices in Sweden: data from the Swedish pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator registry. Europace 2015. PMID: 25336667
17. Wilkoff BL, Williamson BD, Stern RS m.fl. Strategic programming of detection and therapy parameters in implantable cardioverter-defibrillators reduces shocks in primary prevention patients: results from the PREPARE study. Journal of the American College of Cardiology 2008. PMID: 18687248
18. Moss AJ, Schuger C, Beck CA m.fl. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 23131066
19. Gasparini M, Proclemer A, Klersy C m.fl. Effect of long-detection interval vs standard-detection interval for implantable cardioverter-defibrillators on antitachycardia pacing and shock delivery: the ADVANCE III randomized clinical trial. JAMA 2013. PMID: 23652522
20. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS m.fl. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18768944
21. Knops RE, Olde Nordkamp LRA, Delnoy PHM m.fl. Subcutaneous or transvenous defibrillator therapy. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32757521
22. Friedman P, Murgatroyd F, Boersma LVA m.fl. Efficacy and safety of an extravascular implantable cardioverter-defibrillator. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36036522
23. Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA m.fl. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. European Heart Journal 2014. PMID: 24347317
24. Tarakji KG, Mittal S, Kennergren C m.fl. Antibacterial envelope to prevent cardiac implantable device infection. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30883056
25. Russo RJ, Costa HS, Silva PD m.fl. Assessing the risks associated with MRI in patients with a pacemaker or defibrillator. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28225684
26. Nazarian S, Hansford R, Rahsepar AA m.fl. Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiac devices. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 29281579
27. Burri H, Mondouagne Engkolo LP, Dayal N m.fl. Low risk of electromagnetic interference between smartphones and contemporary implantable cardioverter defibrillators. Europace 2016. PMID: 26857191
28. Nadeem F, Nunez Garcia A, Thach Tran C, Wu M. Magnetic interference on cardiac implantable electronic devices from Apple iPhone MagSafe technology. Journal of the American Heart Association 2021. PMID: 34074132
29. Transportstyrelsen. Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m.m. (TSFS 2010:125), 5 kap. Hjärt- och kärlsjukdomar, konsoliderad elektronisk utgåva med ändringar t.o.m. TSFS 2026:2.
30. Daubert JP, Zareba W, Cannom DS m.fl. Inappropriate implantable cardioverter-defibrillator shocks in MADIT II: frequency, mechanisms, predictors, and survival impact. Journal of the American College of Cardiology 2008. PMID: 18387436