Aktinisk keratos: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Aktinisk keratos (AK), på svenska också solkeratos, är en intraepidermal dysplasi av keratinocyter i kroniskt solexponerad hud. Typiska fynd är sträva, fjällande och ofta rodnade fläckar på ansikte, kal hjässa, öron, handryggar och underarmar. På underläppen kallas förändringen aktinisk cheilit. Tillståndet är mycket vanligt hos äldre med ljus hud: i en holländsk befolkningsstudie hade 49 procent av männen och 28 procent av kvinnorna över 45 år minst en AK [1].

Risken att en enskild lesion blir invasiv skivepitelcancer är låg, men det går inte att förutsäga vilken som gör det, och de flesta skivepitelcancrar uppstår i skadad hud [2,3]. Handläggningen gäller därför två uppgifter: att hitta den enstaka lesion som redan är cancer, och att behandla hela det solskadade området när förändringarna är många. Smärta eller ömhet, induration, snabb tillväxt, blödning, sårbildning, diameter över 1 cm och utebliven effekt av behandling ska leda till biopsi eller remiss, se kutan skivepitelcancer [2,4].

Enstaka lesioner behandlas lesionsriktat, i första hand med kryoterapi. Vid många lesioner eller fältcancerisering väljs fältbehandling. I Sverige är fluorouracil 4 % kräm (Tolak) en gång dagligen i fyra veckor förstahandsval enligt Kloka listan i Region Stockholm, med imikvimod (Zyclara) som andrahandsval [5]. Tjockare lesioner kan behandlas med fluorouracil och salicylsyra (Actikerall), kyrettage eller kryoterapi, och fotodynamisk terapi (PDT) ges på hudmottagning. Tirbanibulin (Klisyri) är EU-godkänt men står som "Tillhandahålls ej" i FASS, och ingenolmebutat (Picato) är återkallat [6,7].

Organtransplanterade, patienter med tidigare skivepitelcancer, personer med utbredd fältcancerisering och patienter med förändringar på öra eller läpp prioriteras för behandling [5]. Resultatet kontrolleras efter fyra till åtta veckor. Återfall och nya lesioner är vanliga, och regelbundet solskydd räknas som en del av behandlingen.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Aktinisk keratos kallas på svenska också solkeratos och på engelska actinic eller solar keratosis. Fältcancerisering (field cancerization) betecknar ett område med kronisk UV-skada där flera synliga AK omges av klinisk normal hud som ändå har cytogenetiska förändringar [8]. Aktinisk cheilit är motsvarande förändring på underläppens läpprodnad.

Flera graderingar används och de mäter olika saker:

• Klinisk gradering enligt Olsen: grad 1 känns men syns knappt, grad 2 syns och känns, grad 3 är tydligt synlig och hyperkeratotisk [9]. Kloka listan använder en förenklad version: grad 1 enbart torr eller enbart röd, grad 2 både torr och röd, grad 3 med krustor [5].
• Histologisk gradering AK I–III enligt Röwert-Huber, som utgår från hur stor del av epidermis som innehåller atypiska keratinocyter. Författarna föreslog att AK ska betraktas som tidig skivepitelcancer in situ [10].
• PRO I–III, som beskriver hur atypiska keratinocyter växer nedåt i basalskiktet: tätt packade celler (crowding, PRO I), knoppar (budding, PRO II) och papillära utskott (PRO III). PRO-graden korrelerar inte med AK I–III [11].
• Dermatoskopisk gradering efter Zalaudek för ansiktslesioner, från rött pseudonätverk (grad 1) via jordgubbsmönster (grad 2) till follikelpluggar mot fjällande bakgrund (grad 3) [12,13].

Överensstämmelsen mellan klinisk och histologisk gradering är låg, och ingen gradering har accepterats som gulstandard [8].

Förekomst

AK är den vanligaste neoplasin i vita populationer [2]. I Rotterdamstudien, där medelåldern var 72 år, hade 21 procent 1 till 3 lesioner, 9 procent 4 till 9 och 8 procent 10 eller fler. Prevalensen var 49 procent hos män och 28 procent hos kvinnor, och kal hjässa gav hos män en justerad oddskvot på 7,0 för utbredd aktinisk skada [1].

Riskfaktorer

• Kumulativ UV-exponering, inklusive utomhusarbete och tendens till solbränna [1,8].
• Ljus hudtyp (I–II), med oddskvoter på 1,7 till 6,9 i översikten. Hos personer med mörkare hudtyp är lesionerna oftare pigmenterade [8].
• Hög ålder, manligt kön, kal hjässa och rynkig hud [1].
• Tidigare hudcancer, med oddskvot 6,5 för AK [8].
• Immunsuppression, särskilt efter organtransplantation. Icke-melanom hudcancer förekommer hos omkring 27 procent av solida organtransplanterade [8].

Naturalförlopp och risk för cancer

En systematisk översikt fann en progression från AK till skivepitelcancer på 0 till 0,075 procent per lesion och år, och upp till 0,53 procent per lesion hos patienter med tidigare icke-melanom hudcancer. Enskilda lesioner gick i regress i 15 till 63 procent av fallen efter ett år, men 15 till 53 procent av de regredierade lesionerna återkom [14]. I en amerikansk högriskkohort var progressionen till skivepitelcancer (invasiv eller in situ) 0,60 procent efter ett år och 2,57 procent efter fyra år. Omkring 65 procent av alla skivepitelcancrar i kohorten hade uppstått i lesioner som tidigare setts som AK [3].

Risken är ojämnt fördelad. I en randomiserad studie med 624 patienter med minst fem AK på huvudet var fyraårsrisken för invasiv skivepitelcancer i det behandlade området 3,7 procent, men 20,9 procent hos dem med Olsen grad III [15]. Enligt Kloka listan kan ungefär en femtedel av fallen läka spontant om huden skyddas mot sol [5].

Patofysiologi

UV-strålning ger DNA-skador i keratinocyter och mutationer i tumörsuppressorgenen TP53. I en klassisk studie fanns UV-typiska p53-mutationer, som förekommer i över 90 procent av humana skivepitelcancrar, redan i AK. Solbränna kunde dessutom selektera fram och expandera p53-muterade celler, så att solen verkade både som initiator och promotor [16]. Oxidativ stress, inflammation, nedsatt apoptos och lokal immunsuppression bidrar [8].

Histologiskt ses atypiska keratinocyter med förlorad polaritet, parakeratos och solelastos. Enligt den europeiska riktlinjen har AK typiska histopatologiska och immunhistokemiska drag av skivepitelcancer i ett tidigt skede [2]. Kliniskt normal hud runt synliga lesioner kan ha cytogenetiska förändringar, vilket förklarar varför nya lesioner uppstår i behandlade områden och varför hela fältet bör behandlas för att få varaktig effekt [8].

Klinisk bild

Typisk AK

Lesionerna är erytematösa makler, papler eller plack med vidhäftande torr fjällning och ofta suddig avgränsning. De är vanligen 3 till 10 mm stora, känns sträva som sandpapper och upptäcks ibland bättre med fingrarna än med blicken [5,8]. De flesta ger inga symtom, men en del patienter har svidande känsla, klåda, ömhet eller blödning [8].

Lokalisation

Det är de kroniskt UV-exponerade områdena som drabbas: panna, tinningar, kinder, näsa, öron, kal hjässa, nacke, skuldror, handryggar och underarmar. Huvud, hals och underarmar står för ungefär 75 procent av lesionerna [8]. Vid uttalad skada går lesionerna inte att räkna och är lättare att känna än att se.

Kliniska varianter

Varianterna är hyperkeratotisk AK (som kan bilda hudhorn, cornu cutaneum), atrofisk, pigmenterad, lichenoid och bowenoid AK [8]. Hos patienter med högre fototyp tenderar lesionerna att vara pigmenterade, och hos ljushyade är de oftare opigmenterade [8]. Pigmenterad AK i ansiktet kan likna lentigo maligna. Dermatoskopiskt talar homogena områden där follikelöppningarna är utplånade för lentigo maligna, medan bevarade follikelstrukturer, grå halo och follikelpluggar talar för pigmenterad AK [8]. Vid osäkerhet tas biopsi, se pigmenterade hudförändringar och dermatoskopi.

Aktinisk cheilit

Aktinisk cheilit drabbar oftast underläppen och är vanligare hos män, personer med hudtyp I–II, rökare och immunsupprimerade. Läppen är torr och fjällande, ibland med atrofi, suddig gräns mot huden, fläckigt röd och vit slemhinna, fissurer, erosioner eller ett plack. Ofta finns inga symtom, och läppen kan kännas sträv [17]. Sår, induration eller en knuta talar för övergång till invasiv skivepitelcancer. Översikter anger att 10 till 30 procent utvecklar cancer, och läppcancer har större benägenhet att metastasera än kutan skivepitelcancer i övrigt [17,18].

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Fråga efter solexponering och yrke, tidigare hudcancer, immunsuppression (framför allt transplantation), förändringar som växer eller blöder och tidigare behandling. Undersök hela ansiktet, kal hjässa, öron, nacke, handryggar, underarmar och läppar, och palpera. Misstänkta förändringar granskas med dermatoskop. Regionala lymfkörtlar palperas om en lesion kan vara invasiv cancer.

Diagnosen ställs vanligen kliniskt. Enbart klinisk bedömning skiljer inte säkert AK från skivepitelcancer in situ eller invasiv cancer; träffsäkerheten har i studier legat mellan 74 och 94 procent [9].

Dermatoskopi

Vid AK i ansiktet ses ett jordgubbsmönster som bygger på rött pseudonätverk runt hårfolliklarna (95 procent), vitgul fjällning (85 procent), fina lineära och vågiga kärl kring follikeln (81 procent) samt follikelöppningar med gulaktiga pluggar (66 procent) eller vit halo (100 procent). Tillsammans gav dragen jordgubbsmönster i 95 procent av 41 histologiskt bekräftade lesioner, men specificiteten undersöktes inte [12]. En översikt anger sensitivitet 98,7 procent och specificitet 95 procent för dermatoskopi vid AK [8]. Vita små prickar i rodnaden skiljer AK från basaliom [5].

Dermatoskopin ger också ledtrådar om stadiet. Skivepitelcancer in situ har oftare punktformade eller glomerulära kärl, diffus gul fjällning och mikroerosioner. Invasiv cancer har hårnålskärl, oregelbundna lineära kärl, targetoida follikelöppningar, vita strukturlösa områden, central keratinmassa och sårbildning [13]. Vid bowenoid AK ligger glomerulära kärl jämnt fördelade, medan de vid Bowens sjukdom är oregelbundet fördelade och grupperade [8].

Varningstecken för invasiv skivepitelcancer

En systematisk litteraturgenomgång samlade de kliniska drag som talar för att en AK blivit invasiv. Förkortningen IDRBEU sammanfattar dem [4]:

• Induration eller inflammation
• Diameter över 1 cm
• Rapid (snabb) tillväxt
• Blödning
• Erytem
• Ulceration.

Mindre tydliga kriterier är kraftig klåda, smärta eller ömhet, pigmentering, hyperkeratos och palpabilitet. Utebliven effekt av vanlig behandling väger också tungt [4,8]. Kriterierna är inte prospektivt validerade. Tjocka, ömmande eller såriga förändringar är varningstecken även enligt svenska råd [5].

Biopsi och remiss

Biopsi är indicerad vid kliniskt eller dermatoskopiskt misstänkta lesioner och vid behandlingsrefraktära lesioner [2]. Ta provet från den mest infiltrerade eller sårbildande delen med ett djup som når dermis, se hudbiopsi. Vid misstänkt invasiv skivepitelcancer remitteras patienten för histologi och kirurgi, se kutan skivepitelcancer. Remittera också vid osäker diagnos, tjocka lesioner med krustor (Olsen grad 3), utbredd fältcancerisering, misstänkt cancer på läppen, organtransplantation eller annan uttalad immunsuppression [5].

Differentialdiagnoser

En översikt nämner dessutom porokeratos, klarcellsacantom och stuckokeratos som differentialdiagnoser [8].

Behandling

Principer

Inte alla AK behöver behandlas. Hos patienter med begränsad förväntad livslängd eller där behandlingen skulle ge mer besvär än nytta kan man avstå [19]. Den europeiska riktlinjen konstaterar att man inte kan förutsäga vilka lesioner som progredierar och att behandling därför vanligen rekommenderas. För enstaka icke-hyperkeratotiska lesioner kan destruktiv eller topikal behandling inledas om patienten önskar det, medan fältbehandling med topikala preparat eller PDT rekommenderas vid flera lesioner [2]. Prioriterade grupper är patienter med tidigare skivepitelcancer, utbredda AK, organtransplantation och förändringar på öra eller läpp [5].

Valet styrs av antal lesioner, hyperkeratos, lokalisation, immunstatus, patientens förmåga att genomföra en kur med kraftig lokalreaktion och vilka preparat som finns tillgängliga. Alla patienter får råd om solskydd.

Översikt över behandlingsalternativ

Utläkningstalen kommer från olika studier med olika definitioner och går inte att jämföra rakt av. Fullständig utläkning avser alla lesioner i behandlingsområdet om inget annat anges. Status i Sverige avser FASS 2026-11-01.

Fluorouracil (Tolak) i praktiken

Smörj ett tunt lager över hela det drabbade området en gång dagligen i fyra veckor och tvätta händerna efteråt. Krämen ska inte komma närmare ögonen än 1 cm och inte på slemhinnor. Reaktionen följer ett typiskt mönster med tidig inflammation, därefter erosioner och sedan läkning, oftast tydligast under andra behandlingsveckan [6]. Informera patienten i förväg om att huden blir röd och sårig i en till tre veckor och sedan läker utan ärr [5]. Vid besvärande reaktion ges mjukgörande kräm eller lokalsteroid grupp I–II [5,6]. Undvik solljus och täckande förband under behandlingen. Följ upp efter fyra till åtta veckor; kuren kan upprepas vid återfall.

Kontraindikationer är graviditet, amning, jordnöts- eller sojaallergi (krämen innehåller jordnötsolja) och samtidig behandling med brivudin eller sorivudin. Brivudin används mot herpes zoster, och minst fyra veckor ska gå mellan preparaten. Brist på dihydropyrimidindehydrogenas ökar risken för systemisk toxicitet [6]. Fluorouracil kan användas hos immunsupprimerade [5].

Val efter lokal och patient

Enstaka lesioner. Kryoterapi är en snabb metod med stark rekommendation i den amerikanska riktlinjen [19]. Hyperkeratotiska lesioner kan skrapas med kyrett före kryoterapi eller behandlas med fluorouracil och salicylsyra. Misstänkt invasiva lesioner biopseras i stället för att behandlas.

Flera lesioner eller fältcancerisering på ansikte, öron och hjässa. Fältbehandling är att föredra. I den största jämförande studien (624 patienter) var fluorouracil 5 % effektivast av fyra fältbehandlingar: efter ett år hade 74,7 procent minst 75 procent färre lesioner, jämfört med 53,9 procent för imikvimod, 37,7 procent för MAL-PDT och 28,9 procent för ingenolmebutat [21]. Den svenska 4 %-krämen jämfördes i sin registreringsstudie med 5 % kräm två gånger dagligen och gav likvärdig utläkning (54,4 % mot 57,9 %) [6]. Fluorouracil är därför första val och imikvimod andra val. PDT är ett alternativ när patienten inte klarar en kur med daglig applikation. Behandlingen ges på mottagning, vilket enligt den amerikanska riktlinjen förbättrar följsamheten [19]. Dagsljus-PDT är nästan smärtfri och är nästan lika effektiv som konventionell PDT [24]. Produktresumén anger att naturligt dagsljus kan användas mars till oktober i norra Europa, att solskydd med kemiska filter (SPF 30 eller högre) ska användas och att fysiska filter ska undvikas [6]. Tirbanibulin gav sämre resultat på hjässan än i ansiktet [6].

Handryggar och underarmar. De svenska preparaten är godkända för ansikte, öron och hårbotten. Aldara rekommenderas inte på underarmar och händer eftersom data inte stöder effekt [6]. I en nätverksmetaanalys av AK utanför huvud och hals hade kryoterapi högst fullständig utläkning jämfört med placebo (RR 7,73) [25]. Kloka listan noterar att fluorouracil och imikvimod i praktiken även används på handryggar och dekolletage [5]. Ameluz är godkänt för PDT med rött ljus på bål, hals och extremiteter [6].

Underläpp. Biopsera alla indurerade, erosiva eller sårbildande områden. Behandlingsunderlaget består mest av små fallserier. CO2-laser och vermilionektomi gav bäst resultat med minst återfall, medan kemisk peeling och PDT gav fler återfall [18]. I en annan sammanställning var fullständigt kliniskt svar 76,5 procent och återfallen 10,2 procent, och PDT i kombination med imikvimod var bättre än PDT ensam [26]. Remittera därför till hudmottagning eller kirurgisk specialist.

Organtransplanterade och andra immunsupprimerade. Risken för invasiv skivepitelcancer är hög och enbart lesionsriktad behandling räcker sällan. En systematisk översikt av åtta randomiserade studier med 242 transplanterade förordar fältriktad behandling. MAL-PDT gav fullständig utläkning hos 40 till 76,4 procent och imikvimod hos 27,5 till 62,1 procent, och ingen studie rapporterade avstötning eller försämrad transplantatfunktion [27]. Nicotinamid minskar keratinocytcancer och AK hos andra högriskpatienter, men gjorde det inte hos transplanterade i en randomiserad studie (rate ratio 1,0) [28]. Aldara, Zyclara och Actikerall är godkända bara för immunkompetenta, och tirbanibulin ska användas med försiktighet [6]. Remittera till hudläkare för regelbunden uppföljning; manifest cancer handläggs enligt kutan skivepitelcancer.

Kombinationer

Behandlingar kombineras ofta i praktiken, till exempel kryoterapi av enstaka tjocka lesioner följt av fältbehandling. Den amerikanska riktlinjen redovisar tre rekommendationer som villkorligt stöder kryoterapi plus topikal behandling och två som talar för enbart kryoterapi. Den avråder villkorligt från sekventiell PDT och imikvimod [19].

Utläkning och återfall

Evidensen är splittrad. En nätverksmetaanalys av 15 randomiserade studier med 4 252 patienter och minst 12 månaders uppföljning visade bestående effekt för ALA-PDT (RR 8,06 mot placebo), imikvimod 5 % (5,98), MAL-PDT (5,95) och kryoterapi (4,67), men tillförlitligheten varierade från mycket låg till måttlig [29]. Cochrane-översikten, med 83 randomiserade studier och 10 036 deltagare, fann att diklofenak, fluorouracil, imikvimod och ingenolmebutat hade likartad effekt och att PDT gav bättre utläkning och kosmetik än kryoterapi för enskilda lesioner [22]. I en direkt jämförelse efter ett år var andelen med fortsatt fritt behandlingsområde 4 procent efter kryoterapi, 33 procent efter fluorouracil och 73 procent efter imikvimod, men studien var liten (75 patienter) [20].

Återfall av tidigare utläkta lesioner är vanligt. Efter tirbanibulin fick 47 procent av dem med fullständigt svar återfall inom ett år, och 73 procent när nytillkomna lesioner räknades [6,23]. Efter imikvimod 5 % var återfallet per patient 27 procent efter ett år [6]. Patienten bör få veta att behandlingen kan behöva upprepas.

Uppföljning och prognos

Kontrollera resultatet efter fyra till åtta veckor [5,6]. Lesioner som kvarstår efter adekvat behandling, växer eller blir sårbildande ska biopseras [2].

AK är ett kroniskt tillstånd där nya lesioner uppstår i det solskadade fältet. Den europeiska riktlinjen rekommenderar solskydd, självundersökning och upprepad fältbehandling av tidigare drabbade områden hos högriskpatienter [2]. Lär patienten känna igen IDRBEU-tecknen. Patienter med Olsen grad III bör följas extra noga, eftersom fyraårsrisken för invasiv skivepitelcancer var 20,9 procent i en randomiserad studie [15]. Intervallet för kontroll avgörs individuellt.

Solskydd ingår i behandlingen. I en randomiserad studie med 588 personer i Australien gav daglig solskyddskräm med SPF 17 färre nya AK (rate ratio 0,62) och fler remissioner (oddskvot 1,53) än kräm utan solfilter [30]. Den amerikanska riktlinjen rekommenderar starkt att patienter med AK minimerar sin UV-exponering [19]. Se solskydd och prevention av hudcancer.

Prognosen för enskilda lesioner är god. De flesta progredierar aldrig och många går i regress. Efter behandling var fyraårsrisken för invasiv skivepitelcancer i det behandlade området 3,7 procent, 2,2 procent efter fluorouracil och 5,8 procent efter imikvimod [15].

Vanliga frågor

Är aktinisk keratos cancer?

AK har samma histologiska och molekylära drag som tidig skivepitelcancer, och vissa författare betraktar den som cancer in situ [2,10]. Risken per lesion för invasiv cancer är låg, men de flesta skivepitelcancrar uppstår i skadad hud, och därför behandlas och kontrolleras AK [3,14].

Måste alla aktiniska keratoser behandlas?

Nej. Man kan avstå vid begränsad livslängd eller när behandlingen ger mer besvär än nytta [19]. Den europeiska riktlinjen rekommenderar ändå vanligen behandling, eftersom man inte kan förutsäga vilka lesioner som blir cancer [2]. Prioritera patienter med tidigare skivepitelcancer, utbredda AK, transplantation och AK på öra eller läpp [5].

När ska en aktinisk keratos biopseras eller remitteras?

Vid smärta eller ömhet, induration, snabb tillväxt, blödning, sårbildning, diameter över 1 cm eller utebliven effekt av behandling [2,4]. Misstänkt invasiv cancer handläggs som kutan skivepitelcancer.

Kan aktinisk keratos försvinna av sig själv?

Ja. Enskilda lesioner gick i regress i 15 till 63 procent av fallen efter ett år, men 15 till 53 procent av de regredierade lesionerna återkom [14]. Om huden skyddas mot sol kan ungefär en femtedel läka helt [5].

Hur länge märks reaktionen efter fluorouracilkräm?

Reaktionen är mest uttalad efter ungefär fyra veckors behandling och läker inom 2 till 4 veckor efter avslutad kur. Behandlingseffekten kan bedömas cirka fyra veckor efter kuren [6].

Källor

1. Flohil SC, van der Leest RJ, Dowlatshahi EA m.fl. Prevalence of actinic keratosis and its risk factors in the general population: the Rotterdam Study. J Invest Dermatol 2013. PMID: 23510990
2. Kandolf L, Peris K, Malvehy J m.fl. European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis, treatment and prevention of actinic keratoses, epithelial UV-induced dysplasia and field cancerization on behalf of EADO, EDF, EADV and UEMS. J Eur Acad Dermatol Venereol 2024. PMID: 38451047
3. Criscione VD, Weinstock MA, Naylor MF m.fl. Actinic keratoses: natural history and risk of malignant transformation in the Veterans Affairs Topical Tretinoin Chemoprevention Trial. Cancer 2009. PMID: 19382202
4. Quaedvlieg PJ, Tirsi E, Thissen MR m.fl. Actinic keratosis: how to differentiate the good from the bad ones? Eur J Dermatol 2006. PMID: 16935787
5. Hagströmer L. Aktinisk keratos: när och hur behandlas det? Evidens Medicin och läkemedel (Region Stockholms läkemedelskommitté, Kloka listan) 2025;1:26–27. janusinfo.se
6. Läkemedelsverket och FASS. Produktresuméer för Tolak, Actikerall, Aldara, Zyclara, Solaraze, Metvix, Ameluz och Klisyri (status Tillhandahålls ej), avlästa 2026-11-01. fass.se; EMA, produktresumé Klisyri (svenska). ema.europa.eu
7. European Medicines Agency. Picato (ingenolmebutat): omprövning av nytta och risk samt återkallande av godkännandet i EU, 2020. ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/picato
8. Reinehr CPH, Bakos RM. Actinic keratoses: review of clinical, dermoscopic, and therapeutic aspects. An Bras Dermatol 2019. PMID: 31789244
9. Soare C, Cozma EC, Giurcăneanu C, Voiculescu VM. Comparative analysis of clinical, dermoscopic, and confocal microscopy scores for assessing severity of actinic keratosis. Cancers 2025. PMID: 40940996
10. Röwert-Huber J, Patel MJ, Forschner T m.fl. Actinic keratosis is an early in situ squamous cell carcinoma: a proposal for reclassification. Br J Dermatol 2007. PMID: 17488400
11. Schmitz L, Gambichler T, Gupta G m.fl. Actinic keratoses show variable histological basal growth patterns: a proposed classification adjustment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018. PMID: 28796914
12. Zalaudek I, Giacomel J, Argenziano G m.fl. Dermoscopy of facial nonpigmented actinic keratosis. Br J Dermatol 2006. PMID: 17034524
13. Zalaudek I, Giacomel J, Schmid K m.fl. Dermatoscopy of facial actinic keratosis, intraepidermal carcinoma, and invasive squamous cell carcinoma: a progression model. J Am Acad Dermatol 2012. PMID: 21839538
14. Werner RN, Sammain A, Erdmann R m.fl. The natural history of actinic keratosis: a systematic review. Br J Dermatol 2013. PMID: 23647091
15. Ahmady S, Jansen MHE, Nelemans PJ m.fl. Risk of invasive cutaneous squamous cell carcinoma after different treatments for actinic keratosis: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Dermatol 2022. PMID: 35475852
16. Ziegler A, Jonason AS, Leffell DJ m.fl. Sunburn and p53 in the onset of skin cancer. Nature 1994. PMID: 7997263
17. Vasilovici A, Ungureanu L, Grigore L m.fl. Actinic cheilitis: from risk factors to therapy. Front Med (Lausanne) 2022. PMID: 35242781
18. Trager MH, Farmer K, Ulrich C m.fl. Actinic cheilitis: a systematic review of treatment options. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021. PMID: 33251620
19. Eisen DB, Asgari MM, Bennett DD m.fl. Guidelines of care for the management of actinic keratosis: executive summary. J Am Acad Dermatol 2021. PMID: 34111497
20. Krawtchenko N, Roewert-Huber J, Ulrich M m.fl. A randomised study of topical 5% imiquimod vs. topical 5-fluorouracil vs. cryosurgery in immunocompetent patients with actinic keratoses: a comparison of clinical and histological outcomes including 1-year follow-up. Br J Dermatol 2007. PMID: 18067630
21. Jansen MHE, Kessels JPHM, Nelemans PJ m.fl. Randomized trial of four treatment approaches for actinic keratosis. N Engl J Med 2019. PMID: 30855743
22. Gupta AK, Paquet M, Villanueva E, Brintnell W. Interventions for actinic keratoses. Cochrane Database Syst Rev 2012. PMID: 23235610
23. Blauvelt A, Kempers S, Lain E m.fl. Phase 3 trials of tirbanibulin ointment for actinic keratosis. N Engl J Med 2021. PMID: 33567191
24. Lacour JP, Ulrich C, Gilaberte Y m.fl. Daylight photodynamic therapy with methyl aminolevulinate cream is effective and nearly painless in treating actinic keratoses: a randomised, investigator-blinded, controlled, phase III study throughout Europe. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015. PMID: 26435363
25. Steeb T, Wessely A, Schmitz L m.fl. Interventions for actinic keratosis in nonscalp and nonface localizations: results from a systematic review with network meta-analysis. J Invest Dermatol 2021. PMID: 32645365
26. Lai M, Pampena R, Cornacchia L m.fl. Treatments of actinic cheilitis: a systematic review of the literature. J Am Acad Dermatol 2020. PMID: 31400450
27. Heppt MV, Steeb T, Niesert AC m.fl. Local interventions for actinic keratosis in organ transplant recipients: a systematic review. Br J Dermatol 2019. PMID: 30188570
28. Allen NC, Martin AJ, Snaidr VA m.fl. Nicotinamide for skin-cancer chemoprevention in transplant recipients. N Engl J Med 2023. PMID: 36856616
29. Steeb T, Wessely A, Petzold A m.fl. Evaluation of long-term clearance rates of interventions for actinic keratosis: a systematic review and network meta-analysis. JAMA Dermatol 2021. PMID: 34347015
30. Thompson SC, Jolley D, Marks R. Reduction of solar keratoses by regular sunscreen use. N Engl J Med 1993. PMID: 8377777