Cervikal femurfraktur: klassifikation och behandling

Sammanfattning

Cervikal femurfraktur är en fraktur genom lårbenshalsen, vanligen intrakapsulär. Hos äldre uppkommer den oftast efter lågenergivåld i osteoporotiskt ben, medan yngre patienter vanligen har utsatts för högenergivåld. Diagnosen ställs med slätröntgen av bäcken och höft. Vid kvarstående klinisk misstanke trots normal röntgen bör MR utföras, alternativt DT om MR inte är tillgänglig utan dröjsmål.

Frakturen ska beskrivas med lokalisation, dislokation enligt Garden, posterior felställning på sidobild och frakturlinjens vertikalitet enligt Pauwels. För behandlingsbeslut är indelningen i odislocerad Garden I till II respektive dislocerad Garden III till IV mest reproducerbar. Hos fysiologiskt yngre patienter eftersträvas caputbevarande behandling med snar anatomisk reposition och stabil intern fixation. Hos äldre behandlas odislocerade frakturer vanligen med osteosyntes, men hemiprostes kan övervägas vid uttalad skörhet, stor posterior tilt eller hög risk att inte tåla en senare reoperation. Dislocerade frakturer hos äldre behandlas som regel med artroplastik. Total höftprotes kan väljas för självständigt gående, kognitivt välfungerande patienter med god funktionsnivå och rimlig förväntad livslängd. Hemiprostes är oftast lämpligare vid låg aktivitetsnivå, kognitiv svikt, uttalad samsjuklighet eller kort förväntad överlevnad.

Cementerad stam bör normalt användas vid hemiprostes eftersom den ger bättre tidig livskvalitet och färre periprostetiska frakturer än ocementerad stam. Operation bör genomföras så snart patienten är medicinskt stabil, helst inom 24 timmar och senast inom 48 timmar när det är möjligt. Målet efter operation är omedelbar belastning efter förmåga, tidig mobilisering, trombosprofylax och ortogeriatrisk sekundärprevention.

Bakgrund och epidemiologi

Cervikal femurfraktur utgör tillsammans med trokantära och subtrokantära frakturer gruppen höftfrakturer. Begreppet avser vanligen en fraktur mellan caput femoris och den trokantära regionen. De flesta är intrakapsulära. Basicervikala frakturer ligger i övergången mellan lårbenshalsen och trokantärregionen och har delvis andra biomekaniska egenskaper.

Incidensen ökar kraftigt med stigande ålder. Kvinnor drabbas oftare än män, främst genom högre förekomst av osteoporos och större andel kvinnor i de äldsta åldersgrupperna. Mer än tre fjärdedelar av proximala femurfrakturer i äldre populationer inträffar efter 75 års ålder. Endast 40 till 60 procent av äldre patienter återfår sin tidigare nivå av gångförmåga och självständighet efter en höftfraktur [1].

Riskfaktorer är:

• hög ålder
• osteoporos eller annan nedsatt benkvalitet
• tidigare fragilitetsfraktur
• kvinnligt kön
• låg kroppsvikt och malnutrition
• nedsatt syn, balans eller muskelstyrka
• demens, Parkinsons sjukdom eller stroke
• läkemedel som ökar fallrisken
• alkoholöverkonsumtion
• tidigare strålbehandling eller annan lokal skelettpatologi

Hos äldre är den typiska mekanismen fall i samma plan med direkt belastning över trokanterregionen eller vridning av benet. Hos yngre krävs oftast betydligt större energi, exempelvis trafikolycka eller fall från höjd. Frakturen kan då förekomma tillsammans med bäckenfraktur, femurskaftfraktur, knäskada eller annan multitraumatologi.

Patofysiologi och kliniskt relevant anatomi

Caput femoris försörjs hos vuxna huvudsakligen av retinakulära kärl från den mediala cirkumflexa femoralartären. Kärlen löper längs lårbenshalsen och kan skadas när en intrakapsulär fraktur disloceras. Arteria ligamenti capitis bidrar vanligen inte med tillräcklig cirkulation för att ensam upprätthålla caputs vitalitet.

Frakturläkningen försvåras av flera anatomiska förhållanden:

• intrakapsulära frakturer saknar ett normalt periostalt läkningssvar
• synovialvätska kan påverka koagel och tidig kallusbildning
• dislokation kan avbryta caputs blodförsörjning
• vertikala frakturer utsätts för skjuvning och varuskrafter
• osteoporotiskt ben ger sämre implantatförankring
• kvarstående varusfelställning och posterior felställning ökar risken för mekaniskt haveri

Dessa förhållanden förklarar varför odislocerade frakturer kan behandlas med osteosyntes, medan dislocerade frakturer hos äldre oftast behandlas med artroplastik. Gardenklassifikationen relaterar främst till dislokation, och Pauwelsklassifikationen till frakturens biomekanik [2,3].

Klinisk bild

Typisk presentation

Den äldre patienten beskriver vanligen fall och omedelbar smärta i ljumske, höft eller proximala lår. Vid dislocerad fraktur är benet ofta förkortat och utåtroterat. Patienten kan inte belasta och har smärta vid minsta rörelse.

Odislocerade eller inkilade frakturer kan ge betydligt diskretare symtom. Patienten kan ibland stå eller gå kortare sträckor. Smärtan kan uppfattas som lårsmärta, knäsmärta eller nytillkommen oförmåga att mobiliseras. Fraktur ska därför misstänkas även när felställning saknas.

Undersökningen omfattar:

• inspektion av benlängd och rotation
• palpation över höft, bäcken och femur
• försiktig passiv inåtrotation eller rullning av benet
• distal cirkulation, motorik och sensibilitet
• hudstatus och förekomst av tryckskada
• undersökning av knä, femurskaft och bäcken vid högenergivåld
• dokumentation av prefrakturfunktion, gånghjälpmedel, boendeform och kognitiv nivå

Aggressiv provokation ska undvikas. Patienten ska inte gångtestas när cervikal femurfraktur misstänks.

Atypisk presentation

Hos patienter med demens, delirium eller neurologisk sjukdom kan nytillkommen oro, ovilja att förflyttas eller oförklarad funktionsförlust vara enda tecknet. Fråga personal eller närstående om patientens baslinje.

En insufficiensfraktur eller stressfraktur ger ofta gradvis tilltagande belastningssmärta i ljumsken utan tydligt trauma. Detta är en annan klinisk situation än den akuta fragilitetsfrakturen och kräver särskild MR-diagnostik.

Klassifikation

Anatomisk lokalisation

Frakturen ska först klassificeras efter nivå:

Gardenklassifikation

Gardenklassifikationen bygger på dislokationen på frontalbild. Reproducerbarheten är begränsad för den fyrgradiga skalan, men bättre när frakturerna grupperas som odislocerade respektive dislocerade [2].

En Garden I-fraktur är inte nödvändigtvis mekaniskt ofarlig. En till synes odislocerad fraktur på frontalbild kan ha betydande posterior tilt på sidobilden.

Posterior tilt

Posterior tilt mäts på lateralbild som caputs bakåtvinkling i förhållande till lårbenshalsen. Hos patienter med Garden I till II-fraktur som behandlas med intern fixation är posterior tilt på minst 20 grader associerad med högre risk för behandlingssvikt. I en metaanalys var sviktfrekvensen 24,4 procent vid tilt på minst 20 grader jämfört med 10,9 procent vid mindre tilt, relativ risk 2,73 [4].

Posterior tilt bör därför ingå i den preoperativa bedömningen. Hos en äldre patient med stor posterior tilt, osteoporos och låg tolerans för en reoperation kan primär artroplastik vara rimligare än osteosyntes trots att frakturen klassificeras som Garden I eller II.

Pauwelsklassifikation

Pauwelsklassifikationen bygger på frakturlinjens vinkel mot horisontalplanet på frontalbild:

Klassifikationen illustrerar viktiga biomekaniska principer men har svag interbedömarreliabilitet och otillräckligt prognostiskt värde för att ensam styra behandling [3]. En vertikal fraktur hos en yngre patient kräver ett konstrukt som motstår skjuvning och varus, ofta en glidskruv med rotationsskydd eller annan vinkelstabil fixation.

AO/OTA-klassifikation

I AO/OTA-systemet betecknas cervikala femurfrakturer som 31B. Systemet inkluderar subkapitulära, transcervikala och basicervikala mönster samt dislokation och frakturens orientering. Det är användbart för vetenskaplig rapportering och detaljerad frakturbeskrivning, men det kliniska behandlingsvalet hos äldre bygger fortfarande främst på dislokation, posterior tilt, frakturnivå och patientfaktorer.

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Handlägg patienten parallellt avseende frakturdiagnos och perioperativ risk. Dokumentera:

• skademekanism och tidpunkt
• tidigare gångförmåga och behov av hjälpmedel
• kognition och boendeform
• samsjuklighet och skörhet
• pågående antikoagulantia och trombocythämmare
• tidigare höftsmärta eller känd artros
• malignitet, kortisonbehandling eller tidigare strålning
• tecken på annan skada

Hos yngre efter högenergivåld följs etablerade traumaprinciper. Undersök hela femur och knä och bedöm behovet av trauma-DT.

Bilddiagnostik

Förstahandsundersökning är:

1. frontalbild av bäcken
2. frontalbild av den skadade höften
3. lateralbild av höften, vanligen korsbordslateral bild

En belastande eller kraftigt manipulerad axialbild bör undvikas. Röntgenbilderna ska granskas avseende frakturlokalisation, Gardenklass, posterior tilt, Pauwelsvinkel, comminution, lateral utlöpare, artros och tecken på patologisk fraktur.

Vid typisk klinik men normal eller osäker röntgen ska patienten betraktas som frakturmisstänkt och inte belastas fritt. MR är den känsligaste undersökningen för ockult höftfraktur och överträffar DT diagnostiskt [5]. MR bör genomföras snarast, helst samma dygn. Modern multidetektor-DT är ett rimligt alternativ när MR inte finns tillgänglig, är kontraindicerad eller skulle medföra betydande fördröjning. Om DT är negativ men klinisk misstanke kvarstår ska MR ändå utföras.

DT kan också vara värdefullt vid:

• basicervikal fraktur med oklar utbredning
• comminut fraktur
• högenergiskada
• misstänkt samtidig acetabulumfraktur
• planering av caputbevarande fixation hos yngre
• misstanke om tumör eller annan patologisk process

Laboratorier och medicinsk optimering

Ta blodstatus, elektrolyter, kreatinin, glukos, leverstatus vid klinisk indikation, koagulationsprover samt blodgruppering och förenlighetsprov. EKG utförs hos äldre och vid hjärtanamnes. Ytterligare undersökningar ska styras av kliniken, inte beställas rutinmässigt om de fördröjer operation utan att påverka handläggningen.

Korrigera snabbt behandlingsbara tillstånd som:

• hypovolemi
• uttalad elektrolytrubbning
• symtomgivande anemi
• hypoxi
• snabb eller instabil arytmi
• okontrollerad hjärtsvikt
• sepsis
• pågående större blödning

Stabil kronisk samsjuklighet är sällan skäl att skjuta upp kirurgi.

Differentialdiagnoser

Stressfrakturer på lårbenshalsen delas i inferiora kompressionsfrakturer, superiora tensionsfrakturer och dislocerade frakturer. Tensionsfrakturer och frakturer som omfattar minst 50 procent av halsens bredd har högre risk att dislocera och behandlas vanligen operativt [6].

Behandling

Övergripande mål

Behandlingen ska:

• återställa stabilitet och minska smärta
• möjliggöra tidig mobilisering
• minimera risken för caputnekros, pseudartros och reoperation
• bevara den egna höften när detta är biologiskt och funktionellt motiverat
• ge en konstruktion som patienten kan belasta
• anpassas till biologisk snarare än enbart kronologisk ålder

Valet mellan osteosyntes, hemiprostes och total höftprotes ska baseras på frakturen och patientens tidigare funktion, skörhet, kognition, samsjuklighet, förväntade överlevnad och förmåga att delta i rehabilitering.

flowchart TD
A["Bekräftad cervikal<br>femurfraktur"] --> B["Bedöm dislokation,<br>frakturnivå och patient"]
B --> C["Fysiologiskt yngre<br>eller starkt skäl att bevara caput"]
C -->|"Ja"| D["Snar anatomisk reposition<br>och stabil intern fixation"]
C -->|"Nej"| E["Äldre patient"]
E --> F["Garden I till II"]
E --> G["Garden III till IV"]
F --> H["Liten posterior tilt<br>och acceptabel haveririsk"]
H -->|"Ja"| I["Osteosyntes"]
H -->|"Nej"| J["Överväg hemiprostes<br>eller total höftprotes"]
G --> K["God gångförmåga, god kognition<br>och längre förväntad överlevnad"]
K -->|"Ja"| L["Överväg total höftprotes"]
K -->|"Nej"| M["Hemiprostes"]
B --> N["Basicervikal fraktur"]
N --> O["Glidskruv eller<br>cefalomedullär märgspik"]

Preoperativ behandling

Ge adekvat analgesi tidigt. Paracetamol används vanligen som bas när kontraindikation saknas. Opioid titreras efter behov med hänsyn till njurfunktion, andning, skörhet och deliriumrisk. Fascia iliaca-blockad eller femoralisblockad kan minska rörelsesmärta och opioidbehov [1].

Undvik rutinmässig långvarig traktion. Tryckavlasta, behandla dehydrering och säkerställ nutrition. KAD används endast vid tydlig indikation och avvecklas tidigt.

Planera kirurgin så snart patienten är medicinskt stabil. I en metaanalys var operation inom 48 timmar associerad med 20 procent lägre relativ risk för död inom ett år jämfört med senare kirurgi. Evidensen var huvudsakligen observationell och kan delvis påverkas av att sjukare patienter oftare fördröjs, men inget stöd finns för rutinmässig väntan [7].

Odislocerad fraktur hos äldre

Garden I till II behandlas traditionellt med intern fixation. Fördelarna är kort operation, liten dissektion och begränsad blodförlust. Vanliga metoder är:

• två eller tre parallella kanylerade skruvar
• glidskruv med platta, ibland kompletterad med rotationsskruv
• särskilt vinkelstabilt femoral neck system

Fixationen ska ge god inferior stödyta, rotationskontroll och möjlighet till kontrollerad kompression. Varus och betydande posterior felställning ska undvikas.

Osteosyntes medför risk för sekundär dislokation, kollaps, förkortning, pseudartros och caputnekros. I jämförande studier av äldre med odislocerad fraktur har hemiprostes gett färre reoperationer men längre operation och större initialt ingrepp. En metaanalys av tre studier fann drygt fyra gånger högre odds för reoperation efter intern fixation, utan säker skillnad i mortalitet eller höftfunktion [8].

Primär artroplastik kan därför övervägas vid:

• posterior tilt på minst 20 grader
• uttalad osteoporos eller comminution
• dålig möjlighet att klara en reoperation
• svårigheter att följa belastningsrestriktioner
• hög biologisk ålder och begränsad läkningspotential
• symtomgivande höftartros
• misstänkt patologisk fraktur

Detta är en individualiserad indikation. Artroplastik till alla patienter med Garden I till II är inte etablerad standard.

Dislocerad fraktur hos äldre

Artroplastik är förstahandsbehandling för flertalet äldre med Garden III till IV. Intern fixation ger hög risk för pseudartros, caputnekros och senare konvertering till protes. Sekundär artroplastik efter havererad fixation är tekniskt mer krävande och kan ge sämre resultat än primär artroplastik [2].

Hemiprostes

Hemiprostes ersätter caput och lårbenshals men lämnar acetabulum intakt. Den är lämplig för patienter med:

• låg eller måttlig aktivitetsnivå
• kognitiv svikt
• uttalad samsjuklighet eller skörhet
• begränsad förväntad överlevnad
• liten sannolikhet att funktionellt vinna på acetabulär komponent
• hög luxationsrisk

Hemiprostes ger kortare operation än total höftprotes och vanligtvis lägre luxationsrisk. Unipolär och bipolär hemiprostes har inte visat någon tydlig kliniskt relevant skillnad i mortalitet, reoperation eller luxation [9].

Total höftprotes

Total höftprotes kan övervägas hos patienter som före frakturen:

• gick självständigt utomhus
• hade god kognitiv funktion
• hade låg grad av skörhet
• hade längre förväntad överlevnad
• hade höga funktionella krav
• hade symtomgivande artros eller annan acetabulär sjukdom

I HEALTH-studien randomiserades 1 495 självständigt gående patienter med dislocerad cervikal femurfraktur till total höftprotes eller hemiprostes. Sekundär höftkirurgi inom två år inträffade hos 7,9 respektive 8,3 procent. Total höftprotes gav en liten funktionell förbättring som inte bedömdes som kliniskt viktig och medförde fler instabilitets- eller luxationshändelser, 4,7 jämfört med 2,4 procent [10].

En Cochraneöversikt fann ingen mortalitetsskillnad och ingen säker minskning av reoperationer med total höftprotes, men närmast en fördubblad luxationsrisk. Eventuella funktionella fördelar är sannolikt små [9]. Valet ska därför inte göras enbart utifrån kronologisk ålder. Hemiprostes är ett fullgott alternativ även för många tidigare självständiga patienter.

Cementerad eller ocementerad stam

Cementerad stam bör normalt användas vid hemiprostes hos äldre med fragilitetsfraktur. Cochraneöversikten fann färre intraoperativa och postoperativa periprostetiska frakturer samt bättre hälsorelaterad livskvalitet med cementerad fixation [9].

I WHiTE 5-studien gav cementerad hemiprostes bättre EQ-5D efter fyra månader. Periprostetisk fraktur inträffade hos 0,5 procent med cementerad och 2,1 procent med modern ocementerad stam [11].

Cementering medför risk för bone cement implantation syndrome, med hypoxi, hypotension, arytmi eller cirkulationsstillestånd. Risken är störst vid hög ålder, uttalad kardiopulmonell sjukdom, pulmonell hypertension, ASA-klass III till IV och låg fysiologisk reserv. Detta motiverar noggrann kommunikation med anestesiteamet, god syresättning, hemodynamisk beredskap, sköljning av femurkanalen och lämplig cementeringsteknik. Risken innebär inte att ocementerad stam rutinmässigt är säkrare.

Fysiologiskt yngre patienter

Hos yngre patienter är målet att bevara caput och undvika tidig artroplastik. Även dislocerade frakturer behandlas därför vanligen med reposition och intern fixation. Anatomisk reposition och stabil fixation är de viktigaste modifierbara faktorerna [12].

Handläggningen omfattar:

1. skyndsam operation
2. försiktig sluten reposition
3. öppen reposition om acceptabel ställning inte uppnås
4. stabil fixation anpassad till frakturmönstret
5. kontroll av frontal och lateral projektion
6. undvikande av varus, rotation och kvarstående diastas

Det saknas en universell åldersgräns mellan caputbevarande kirurgi och artroplastik. Biologisk ålder, benkvalitet, frakturmönster och artros väger tyngre än kalenderålder.

För relativt horisontella, odislocerade frakturer kan multipla kanylerade skruvar användas. För vertikala Pauwels III-frakturer krävs större motstånd mot skjuvning, exempelvis glidskruv med rotationsskruv eller annat vinkelstabilt konstrukt.

FAITH-studien jämförde glidskruv med multipla spongiösa skruvar hos 1 108 patienter från 50 års ålder där fixation valts. Reoperation inom 24 månader inträffade hos 20 respektive 22 procent, utan säker skillnad. Caputnekros diagnostiserades oftare efter glidskruv, 9 jämfört med 5 procent, men fyndet var inte förenat med sämre övergripande livskvalitet [13]. En senare metaanalys fann inte heller någon skillnad i mortalitet, pseudartros eller revisionsfrekvens mellan metoderna [14]. Implantatvalet måste därför anpassas till frakturens vertikalitet, lokalisation och kirurgens erfarenhet.

Akut kapsulotomi eller aspiration för att minska intrakapsulärt tryck är omdiskuterat. Det finns inte tillräckligt stöd för att rekommendera rutinmässig kapsulotomi vid alla frakturer.

Basicervikal fraktur

En basicervikal fraktur ligger vid lårbenshalsens bas och bör inte automatiskt behandlas som en vanlig intrakapsulär Gardenfraktur. Den har kort proximalt fragment, betydande rotationsinstabilitet och hög mekanisk belastning.

Multipla kanylerade skruvar är ofta otillräckliga. Vanliga alternativ är:

• glidskruv med sidoplatta
• glidskruv med kompletterande rotationsskruv
• cefalomedullär märgspik

En metaanalys av 353 basicervikala frakturer visade ingen säker skillnad mellan glidskruv och cefalomedullär märgspik avseende cut-out eller reoperation. Märgspik var associerad med något kortare tid till radiologisk läkning, men den kliniska betydelsen var osäker [15]. Repositionskvalitet och korrekt implantatplacering är sannolikt viktigare än valet mellan dessa två konstrukt.

Icke-operativ behandling

Icke-operativ behandling är sällan lämplig vid akut cervikal femurfraktur. Även sängbundna patienter kan behöva kirurgi för smärtlindring och för att möjliggöra vändning, hygien och förflyttning.

Konservativ handläggning kan övervägas vid:

• terminal sjukdom med mycket kort förväntad överlevnad
• patientens informerade avböjande
• extrem anestesiologisk risk där kirurgi inte bedöms möjlig
• utvald inkomplett kompressionssidig stressfraktur

Beslutet ska fattas multidisciplinärt och inkludera patient eller företrädare. En tydlig plan behövs för analgesi, trycksårsprevention, trombosrisk, omvårdnad och palliativa mål.

Trombosprofylax

Höftfraktur innebär hög risk för venös tromboembolism. Farmakologisk profylax ska ges om blödningsrisken inte är prohibitiv, tillsammans med tidig mobilisering och vid behov intermittent pneumatisk kompression. Lågmolekylärt heparin har starkast etablerat stöd vid höftfrakturkirurgi. Internationella riktlinjer rekommenderar minst 10 till 14 dagar och föreslår förlängning till 35 dagar [16]. Exakt preparat, dos och behandlingslängd ska följa njurfunktion, anestesiform, blödningsrisk och lokala svenska rutiner.

Uppföljning och prognos

Postoperativ mobilisering

Efter artroplastik och stabil osteosyntes hos äldre bör målet vara full belastning efter förmåga från första postoperativa dygnet. Konstruktionen bör väljas och utföras så att detta är möjligt. Belastningsrestriktioner är svåra att följa för sköra och kognitivt sviktande patienter.

Fysioterapi ska inledas tidigt med:

• förflyttning till sittande och stående
• gångträning med lämpligt hjälpmedel
• styrke- och balansträning
• träning av vardagsaktiviteter
• planering av fortsatt rehabilitering efter utskrivning

En Cochraneöversikt fann att program med gång-, balans- och funktionell träning förbättrar mobiliteten både under vårdtiden och efter utskrivning [17].

Ortogeriatrisk vård

Äldre patienter bör vårdas inom ett strukturerat ortogeriatriskt arbetssätt med gemensamt ansvar mellan ortopedi, geriatrik, anestesi, fysioterapi, arbetsterapi och omvårdnad. Viktiga komponenter är deliriumprevention, läkemedelsgenomgång, nutritionsbedömning, vätskebalans, smärtbehandling, tidig mobilisering och utskrivningsplanering.

En metaanalys av 37 studier med drygt 37 000 patienter visade att ortogeriatrisk vård var associerad med 28 procent lägre sjukhusmortalitet, 14 procent lägre ettårsmortalitet och 19 procent lägre deliriumrisk [18].

Radiologisk uppföljning efter osteosyntes

Efter osteosyntes kontrolleras patienten kliniskt och radiologiskt, ofta omkring 6 veckor, 3 månader och därefter efter behov. Tätare kontroll behövs vid:

• vertikal fraktur
• stor initial dislokation
• tveksam reposition
• posterior comminution
• uttalad osteoporos
• tilltagande smärta
• tidig frakturförkortning eller implantatmigration

Bedöm läkning, bibehållen reposition, skruvpenetration, varuskollaps och femoral neck shortening. Ihållande eller tilltagande smärta ska föranleda utredning av pseudartros, caputnekros, implantatproblem eller infektion.

Hos yngre kan caputnekros uppträda sent. Klinisk uppföljning bör därför fortsätta i minst två år vid dislocerad fraktur eller nytillkomna symtom.

Komplikationer

Vanliga lokala komplikationer är:

• pseudartros
• caputnekros
• frakturförkortning och abduktorsvaghet
• sekundär dislokation
• implantatpenetration
• periprostetisk fraktur
• protesluxation
• djup infektion
• acetabulär erosion efter hemiprostes

Efter fixation av odislocerade frakturer har caputnekros och pseudartros i sammanställningar rapporterats hos omkring 6 respektive 7 procent, med total reoperationsfrekvens omkring 14 procent. Risken är högre vid dislokation och ofullständig reposition [2].

Systemiska komplikationer omfattar delirium, pneumoni, urinvägsinfektion, hjärtsvikt, hjärtinfarkt, stroke, venös tromboembolism, trycksår och funktionell försämring.

Sekundärprevention

En cervikal femurfraktur efter fall i samma plan ska betraktas som en osteoporosrelaterad fragilitetsfraktur tills motsatsen visats. Sekundärprevention bör initieras under vårdtiden eller genom en tydlig överlämning och omfatta:

• osteoporosutredning och ställningstagande till läkemedelsbehandling
• bedömning av kalcium- och D-vitaminintag
• behandling av D-vitaminbrist
• fallriskbedömning
• syn- och hörselbedömning
• läkemedelsgenomgång
• nutritionsåtgärder
• styrke- och balansträning
• bedömning av hemmiljö och gånghjälpmedel

Bisfosfonater, denosumab och benanabola behandlingar minskar frakturrisken i lämpligt utvalda osteoporospopulationer. Benanabola behandlingar har i nätverksmetaanalys varit mer effektiva än bisfosfonater för kliniska och vertebrala frakturer, men valet styrs även av njurfunktion, samsjuklighet, tidigare behandling, mycket hög frakturrisk, kostnad och svenska subventionsregler [19].

Prognos

Prognosen bestäms både av frakturen och patientens fysiologiska reserv. Hög ålder, manligt kön, demens, malnutrition, beroende i vardagsaktiviteter, hjärt- eller lungsjukdom och fördröjd mobilisering är associerade med sämre utfall. Ettårsmortaliteten efter höftfraktur ligger i många äldre populationer mellan 14 och 36 procent [7].

Funktionellt är prognosen bättre efter odislocerad än efter dislocerad fraktur, men även en tekniskt okomplicerad operation kan följas av bestående förlust av gångförmåga och självständighet. Framgångsrik behandling kräver därför mer än ett radiologiskt gott resultat. Tidig kirurgi, belastningsbar rekonstruktion, ortogeriatrisk vård, aktiv rehabilitering och osteoporosbehandling är delar av samma vårdkedja.

Källor

1. Fischer H m.fl. Management of proximal femur fractures in the elderly: current concepts and treatment options. European Journal of Medical Research 2021. PMID: 34348796
2. Lutnick E m.fl. Surgical Treatment of Femoral Neck Fractures: A Brief Review. Geriatrics 2020. PMID: 32244621
3. Nandi S. Revisiting Pauwels' classification of femoral neck fractures. World Journal of Orthopedics 2021. PMID: 34888141
4. Wang W m.fl. Preoperative posterior tilt can be a risk factor of fixation failure in nondisplaced femoral neck fracture: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2023. PMID: 36947312
5. Qu H, Bian L. Comparison of CT and MRI in diagnosing occult hip fracture: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Translational Research 2024. PMID: 39114706
6. Robertson GA, Wood AM. Femoral Neck Stress Fractures in Sport: A Current Concepts Review. Sports Medicine International Open 2017. PMID: 30539087
7. Klestil T m.fl. Impact of timing of surgery in elderly hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports 2018. PMID: 30224765
8. Ma HH m.fl. Outcomes of internal fixation versus hemiarthroplasty for elderly patients with an undisplaced femoral neck fracture: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2019. PMID: 31604470
9. Lewis SR m.fl. Arthroplasties for hip fracture in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35156194
10. HEALTH Investigators m.fl. Total Hip Arthroplasty or Hemiarthroplasty for Hip Fracture. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31557429
11. Fernandez MA m.fl. Cemented or Uncemented Hemiarthroplasty for Intracapsular Hip Fracture. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35139272
12. Pauyo T m.fl. Management of femoral neck fractures in the young patient: A critical analysis review. World Journal of Orthopedics 2014. PMID: 25035822
13. FAITH Investigators. Fracture fixation in the operative management of hip fractures: an international, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2017. PMID: 28262269
14. Li L m.fl. Dynamic hip screws versus cannulated screws for femoral neck fractures: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2020. PMID: 32843048
15. Yoon YC m.fl. Cephalomedullary Nailing versus Dynamic Hip Screw Fixation in Basicervical Femoral Neck Fracture: A Systematic Review and Meta-Analysis. Yonsei Medical Journal 2022. PMID: 35914756
16. Falck-Ytter Y m.fl. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed. Chest 2012. PMID: 22315265
17. Fairhall NJ m.fl. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36070134
18. Van Heghe A m.fl. Effects of Orthogeriatric Care Models on Outcomes of Hip Fracture Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Calcified Tissue International 2022. PMID: 34591127
19. Händel MN m.fl. Fracture risk reduction and safety by osteoporosis treatment compared with placebo or active comparator in postmenopausal women: systematic review, network meta-analysis, and meta-regression analysis of randomised clinical trials. BMJ 2023. PMID: 37130601