Pertrokantär femurfraktur: klassifikation och behandling

Sammanfattning

Pertrokantär femurfraktur är en extrakapsulär höftfraktur genom trokanterregionen. Skadan drabbar främst äldre personer med osteoporos efter fall i samma plan, men förekommer även efter högenergitrauma hos yngre. Frakturen medför betydande risk för förlorad självständighet, perioperativa komplikationer och död. Ettårsmortaliteten efter pertrokantär fraktur ligger i flera material omkring 20 till 30 procent [1].

Handläggningen styrs av frakturstabilitet, patientens biologiska reserv och möjligheten att åstadkomma en stabil fixation som medger omedelbar belastning. AO/OTA 31-A1 är vanligen en enkel och stabil tvåfragmentsfraktur. AO/OTA 31-A2 är flerfragmentär och instabil i varierande grad. AO/OTA 31-A3 omfattar tvärgående och omvänt oblik frakturmorfologi och är i regel uttalat instabil [2,3]. Kompetent lateral vägg, återställd medial och anteromedial kortikal kontakt samt frånvaro av subtrokantär utbredning talar för högre stabilitet.

Diagnosen ställs med frontalbild av bäckenet och frontal samt sidobild av höften. Vid kvarstående klinisk misstanke trots normal röntgen är MR känsligast. DT är ett tillgängligt alternativ, men en negativ DT utesluter inte alltid fraktur [4].

Nästan alla patienter bör opereras. Målet är operation så snart patienten är medicinskt stabil, vanligen inom 24 timmar och senast inom 48 timmar. Operation inom 48 timmar är associerad med lägre komplikationsrisk och omkring 20 procent lägre relativ ettårsmortalitet än senare operation [5]. Stabil 31-A1 kan behandlas med glidskruv och sidoplatta eller kort cefalomedullär märgspik. Vid instabil 31-A2, inkompetent lateral vägg, subtrokantär utbredning eller 31-A3 föredras cefalomedullär märgspik. Artroplastik är inte rutinbehandling, men kan övervägas hos selekterade mycket sköra patienter med grav osteoporos, icke rekonstruerbar fraktur eller samtidig avancerad höftartros.

Reduktionskvalitet och implantatplacering är minst lika viktiga som implantatval. Varus, negativ medial kortikal kontakt och bakåtförskjutning i sidoprojektion ska undvikas. Den cefala skruven eller bladet placeras centralt eller inferiort i frontalprojektion och centralt i sidoprojektion. Tip-apex distance bör vara högst 25 mm [6]. Efter stabil fixation bör patienten mobiliseras med full belastning efter förmåga, få ortogeriatrisk vård, trombosprofylax, fallriskutredning och behandling av osteoporos.

Bakgrund och epidemiologi

Pertrokantär femurfraktur kallas även trokantär eller intertrokantär höftfraktur. Frakturlinjen löper i det extrakapsulära området mellan trochanter major och trochanter minor. Avgränsningen mot basal cervikal fraktur och subtrokantär fraktur kan vara svår, särskilt vid flerfragmentära mönster. Den distala utbredningen är viktig eftersom den påverkar stabilitet och val av märgspikslängd.

Trokantära frakturer utgör ungefär 33 till 52 procent av proximala femurfrakturer. AO/OTA 31-A2 utgör omkring 18 till 20 procent av samtliga proximala femurfrakturer [2]. De flesta orsakas hos äldre av ett lågenergifall mot höftens lateralsida. Osteoporos, sarkopeni, nedsatt balans, synnedsättning, kognitiv sjukdom, polyfarmaci och tidigare fall ökar risken.

Hos yngre patienter krävs vanligen högre energi. Då ska skademekanismen föranleda systematisk traumabedömning och riktad diagnostik av samtidiga skador. Patologisk fraktur ska misstänkas vid ringa trauma hos en patient med känd malignitet, atypisk frakturlokalisation, destruktiv skelettförändring eller smärta som föregått traumat.

Höftfraktur är ofta en markör för generell skörhet. Endast ungefär 40 till 60 procent av äldre patienter återfår sin tidigare mobilitetsnivå och förmåga till dagliga aktiviteter efter en proximal femurfraktur [1]. Prognosen påverkas mer av ålder, skörhet, kognitiv funktion, tidigare gångförmåga och samsjuklighet än av den exakta osteosyntesmetoden.

Biomekanik och frakturstabilitet

Den pertrokantära regionen har god blodförsörjning och stor kontaktyta av spongiöst ben. Läkningsförmågan är därför bättre och risken för caputnekros betydligt lägre än vid intrakapsulär collum femoris-fraktur. Den centrala behandlingsfrågan är i stället mekanisk stabilitet.

Vid belastning uppstår kompression medialt och böjande krafter lateralt. En stabil reduktion överför en stor del av belastningen genom mediala och anteromediala kortikala kontaktytor. Om dessa saknas måste implantatet bära en större del av belastningen, vilket ökar risken för varuskollaps, överdriven glidning, förkortning och implantatbrott.

Följande fynd talar för instabilitet:

• Flerfragmentering med stort posteromedialt fragment.
• Avlöst trochanter minor och förlust av medialt stöd.
• Inkompetent eller frakturerad lateral vägg.
• Omvänt oblik frakturlinje.
• Tvärgående intertrokantär fraktur.
• Subtrokantär utbredning.
• Basocervikalt mönster med rotationsinstabilitet.
• Uttalad metafysär splittring.
• Varusfelställning som inte kan reduceras stabilt.
• Grav osteoporos med bristande implantatförankring.

Den laterala väggen motverkar lateral förskjutning av skaftet och överdriven medialisation. En tunn eller frakturerad lateral vägg kan dessutom splittras i samband med införande av en glidskruv, vilket omvandlar en till synes begränsad fraktur till ett instabilt mönster. Den exakta gränsen för säker väggtjocklek varierar mellan klassifikationsversioner och studier. Morfologin bör därför värderas som helhet och inte enbart genom ett enskilt millimetermått [3].

Klinisk bild

Den typiska patienten har fallit i samma plan och kan därefter inte belasta benet. Smärtan är lokaliserad till ljumske, höft eller proximala lår. Benet ligger ofta förkortat och utåtroterat. Pertrokantära frakturer kan ge mer uttalad svullnad, hematom och dold blodförlust än intrakapsulära frakturer.

Status ska omfatta:

• Inspektion av benlängd, rotation, svullnad och hud.
• Palpation av höft, bäcken och femur.
• Försiktigt belastningsförsök endast om diagnosen är osäker och patienten tolererar detta.
• Distal cirkulation, motorik och sensibilitet före och efter reposition eller fixation.
• Undersökning av knä, bäcken och ländrygg vid relevant skademekanism.
• Bedömning av trycksårsrisk och hud över sakrum och hälar.
• Dokumentation av tidigare gångförmåga, gånghjälpmedel, boendeform och behov av hjälp i dagliga aktiviteter.
• Kognitiv baslinje, demens, aktuellt delirium och skörhet.
• Läkemedelsgenomgång, särskilt antikoagulantia, trombocythämmare, glukokortikoider och fallriskökande läkemedel.

En inkomplett eller odislocerad fraktur kan ge mindre dramatisk klinik. Patienten kan ibland fortfarande gå, men har nytillkommen belastningssmärta i ljumske eller höft. Normal initial röntgen får då inte avsluta utredningen om den kliniska misstanken kvarstår.

Utredning och diagnostik

Akut laboratorieutredning

Basal utredning omfattar vanligen:

• Blodstatus.
• Elektrolyter och kreatinin.
• Glukos.
• Leverstatus när det påverkar läkemedelshantering eller koagulation.
• PK(INR) och APTT vid antikoagulation, leversjukdom eller blödningsmisstanke.
• Blodgruppering och förenlighetsprövning enligt lokala rutiner.
• EKG hos äldre och patienter med hjärt-kärlsjukdom.
• Ytterligare provtagning endast när den kan förändra den omedelbara behandlingen.

Seriella hemoglobinvärden kan behövas. Blodförlusten sker delvis i frakturområdet och kan fortsätta före operation trots avsaknad av extern blödning.

Bilddiagnostik

Förstahandsundersökningen är:

1. Frontalbild av hela bäckenet.
2. Frontalbild av den skadade höften.
3. Sidobild, vanligen korsbordsprojektion.

Bilderna ska granskas systematiskt avseende:

• Frakturlinjens riktning och utbredning.
• Antal fragment.
• Posteromedial splittring och trochanter minor-fragment.
• Laterala väggens kontinuitet.
• Subtrokantär utbredning.
• Varus eller valgus.
• Dislokation i sagittalplanet.
• Femurkanalens form och diameter.
• Tidigare implantat, deformitet eller artros.
• Misstänkt patologisk benförändring.

Vid stark klinisk misstanke och negativ eller svårtolkad röntgen bör MR utföras. En metaanalys omfattande 12 studier och 1 819 patienter fann att både DT och MR hade god diagnostisk förmåga, men att MR hade högre sensitivitet och specificitet [4]. DT är rimligt när MR inte kan utföras skyndsamt eller är kontraindicerad. Om DT är negativ men patienten fortsatt inte kan belasta och har typisk smärta bör MR ändå övervägas.

DT med multiplan rekonstruktion kan också vara värdefull vid komplex 31-A3-fraktur, misstänkt subtrokantär utbredning eller oklar lateral vägg. Rutinmässig DT behövs inte vid tydlig fraktur på konventionell röntgen.

Klassifikation

AO/OTA

AO/OTA-klassifikationen är den mest användbara för beskrivning, kommunikation och behandlingsplanering. Den ska kompletteras med en explicit bedömning av stabilitet eftersom det finns variation inom framför allt 31-A2.

I en kliniskt användbar beskrivning bör man utöver AO/OTA-koden ange:

• Höger eller vänster sida.
• Dislokationsgrad.
• Varus eller valgus.
• Om lateral vägg är intakt.
• Om medial och anteromedial kortikal kontakt kan återställas.
• Om frakturen har subtrokantär utbredning.
• Om frakturen förefaller patologisk.
• Om ytterligare reduktionshjälp bedöms nödvändig.

Evans och Jensen

Evans klassifikation utgår huvudsakligen från stabilitet efter reduktion. En fraktur betraktas som stabil om medial kortikal kontakt kan återställas så att belastning ger impaktion snarare än progressiv dislokation. Jensen-modifikationen delar upp mönstren mer detaljerat efter fragmentering och trokanterengagemang.

Dessa klassifikationer kan bidra till biomekanisk förståelse, men AO/OTA är i dag mer standardiserad. Ingen klassifikation har perfekt observatörsöverensstämmelse. Den operativa planen bör därför grundas på själva bilderna och inte enbart på klassifikationskoden.

Differentialdiagnoser

Behandling

Övergripande handläggning

flowchart TD
A["Misstänkt pertrokantär<br>femurfraktur"] --> B["Analgesi, distalstatus,<br>röntgen och laboratorieprov"]
B --> C["Fraktur verifierad"]
C -->|"Nej, fortsatt misstanke"| D["MR, alternativt DT<br>om MR inte är tillgänglig"]
C -->|"Ja"| E["Klassificera och bedöm<br>mekanisk stabilitet"]
E --> F["31-A1, intakt lateral vägg<br>och rekonstruerbart medialt stöd"]
E --> G["31-A2 med instabilitet<br>eller 31-A3"]
F --> H["Glidskruv med sidoplatta<br>eller kort cefalomedullär spik"]
G --> I["Cefalomedullär märgspik<br>kort eller lång efter utbredning"]
H --> J["Kontrollera reduktion,<br>TAD högst 25 mm"]
I --> J
J --> K["Omedelbar mobilisering<br>och belastning efter förmåga"]
K --> L["Ort geriatrisk vård,<br>fall och osteoporosbehandling"]

Preoperativ vård

Analgesi

Ge regelbunden multimodal analgesi och titrera opioid efter effekt, njurfunktion och biverkningar. Smärta, opioider, dehydrering och lång immobilisering bidrar samtliga till delirium. NSAID används återhållsamt hos äldre på grund av njurpåverkan, blödning och kardiovaskulär risk.

Femoralblockad eller fascia iliaca-blockad bör erbjudas när kompetens finns. En Cochraneöversikt med 49 randomiserade studier fann att perifer nervblockad minskade rörelsesmärtan motsvarande cirka 2,5 enheter på en tiogradig skala. Risken för akut konfusion minskade, med ett number needed to treat på ungefär 12, och tiden till första mobilisering minskade med omkring 11 timmar [7].

Vätska, nutrition och deliriumprevention

Korrigera hypovolemi, hypoxi, allvarlig elektrolytrubbning och symtomgivande anemi, men undvik rutinmässigt stora vätskevolymer hos patienter med hjärtsvikt. Minimera fasta, ge tryckavlastning och undvik onödig urinkateter.

Deliriumprevention omfattar:

• Adekvat smärtlindring.
• Glasögon och hörapparat.
• Orientering till tid, plats och vårdplan.
• Normal dygnsrytm.
• Tidig mobilisering.
• Behandling av hypoxi, urinretention, förstoppning och infektion.
• Undvikande av antikolinerga läkemedel och onödig sedering.
• Daglig screening, exempelvis med 4AT.

Antikoagulantia och trombocythämmare

Trombocythämmande behandling ska i regel inte orsaka flera dagars väntan enbart för återhämtning av trombocytfunktionen. En metaanalys av 24 studier fann något högre transfusionsrisk vid tidig kirurgi hos patienter med trombocythämmare, men kortare vårdtid och lägre mortalitet än vid fördröjd operation [8]. Valet mellan spinal och generell anestesi måste däremot följa anestesiologiska säkerhetsintervall.

Direktverkande orala antikoagulantia medför ofta fördröjd operation. Sammanställda data talar för att rutinmässig väntan längre än 48 timmar inte minskar blodförlust eller transfusionsbehov. Njurfunktion, preparat, tidpunkt för senaste dos och tillgång till läkemedelsspecifik analys ska vägas in. Reversering reserveras främst för hög blödningsrisk eller kvarstående hög läkemedelseffekt [9]. Svenska rutiner för reversering och neuraxial anestesi kan vara mer restriktiva än kirurgiska studier och ska följas lokalt.

Tidpunkt för operation

Operation bör ske så snart patienten är tillräckligt stabil, vanligen inom 24 timmar och senast inom 48 timmar. I en systematisk översikt av 31 242 patienter var operation inom 48 timmar associerad med 20 procent lägre relativ risk för död inom ett år, RR 0,80 med 95 procents konfidensintervall 0,66 till 0,97 [5].

Rimliga skäl till kort medicinsk optimering är exempelvis:

• Pågående chock eller okontrollerad blödning.
• Akut koronart syndrom.
• Instabil arytmi.
• Dekompenserad hjärtsvikt.
• Uttalad hypoxi eller obehandlad svår infektion med cirkulatorisk påverkan.
• Allvarlig korrigerbar elektrolytrubbning.
• Kliniskt relevant kvarstående antikoagulation när omedelbar kirurgi bedöms osäker.

Stabil kronisk hjärt-, lung- eller njursjukdom, lindrig anemi, asymtomatisk bakteriuri eller behov av omfattande rutinutredning är inte i sig skäl till lång fördröjning.

Anestesi och blodbesparing

Spinal och generell anestesi är båda acceptabla. En metaanalys av 13 randomiserade studier och 3 736 patienter fann ingen säker skillnad i delirium eller mortalitet mellan regional och generell anestesi [10]. Valet individualiseras efter antikoagulation, luftväg, hemodynamik, patientpreferens och lokal kompetens.

Tranexamsyra minskar transfusionsbehovet vid höftfrakturkirurgi. I en metaanalys av tio randomiserade studier var RR för transfusion 0,72, utan påvisad ökning av mortalitet eller tromboembolism. Studierna var dock för små för att säkert utesluta ovanliga biverkningar, och optimal dosering varierade [11]. Dosering ska därför följa lokalt höftfrakturprogram och anpassas vid kontraindikationer och grav njursvikt.

Icke-operativ behandling

Icke-operativ behandling är aktuell endast undantagsvis:

• Patienten är i livets absoluta slutskede.
• Operationsrisken bedöms extrem och inte påverkbar.
• Patienten avböjer operation efter informerat ställningstagande.
• Smärtan kan hanteras och målet är ren palliativ vård.

Även en tidigare sängbunden patient kan ha nytta av stabilisering för smärtlindring, hygien och förflyttning. Beslut om icke-operativ vård bör därför fattas gemensamt av ortoped, anestesiolog eller geriatriker, patient och närstående.

Val av osteosyntes

Stabil 31-A1

Glidskruv med sidoplatta och kort cefalomedullär märgspik ger liknande patientnära resultat vid stabil fraktur. Den stora Cochraneöversikten med 76 studier och 10 979 patienter fann ingen kliniskt betydelsefull skillnad i mortalitet eller funktion mellan intramedullära och extramedullära implantat för hela gruppen extrakapsulära höftfrakturer [12].

Glidskruv är ett väldokumenterat och kostnadseffektivt alternativ när:

• Frakturen är enkel och stabil.
• Laterala väggen är intakt.
• Medial kontakt kan återställas.
• Det saknas omvänt oblik eller subtrokantär utbredning.

Cefalomedullär spik kan ändå väljas vid lokal vana, mycket stor patient, svår mobilisering på operationsbordet eller tveksam stabilitet.

Instabil 31-A2

Cefalomedullär märgspik föredras vid inkompetent lateral vägg, uttalad posteromedial splittring eller bristande medial kontakt. Spiken ligger närmare belastningsaxeln och ger kortare hävarm än en sidoplatta.

En metaanalys särskilt inriktad på 31-A2 omfattade 14 randomiserade studier och 13 observationsstudier. Intramedullär fixation var associerad med mindre blodförlust, kortare operationstid, färre ytliga infektioner, mindre benförkortning och lägre risk för fixationssvikt, men skillnaderna i funktion var små och den samlade evidensen heterogen [2]. En 31-A2 med bevarad lateral vägg och god reduktion kan fortfarande behandlas med glidskruv, men osäkerhet om stabiliteten bör tala för märgspik.

31-A3 och omvänt oblik fraktur

AO/OTA 31-A3 behandlas med cefalomedullär märgspik. En glidskruv kan vid omvänt oblik mönster tillåta medialisation av skaftet och progressiv kollaps.

Sluten reduktion eftersträvas, men anatomisk eller mekaniskt gynnsam reduktion är viktigare än att absolut undvika en liten öppen incision. Perkutant placerad hake, tång eller ball-spike pusher kan behövas. Vid lång oblik eller spiralformad utbredning kan cerklage förbättra reduktionen. En metaanalys av 415 subtrokantära och omvänt oblika frakturer fann att cerklage tillsammans med märgspik gav färre varusreduktioner och kortare läkningstid, men längre operation och större blodförlust [13].

Kort eller lång märgspik

Kort spik är tillräcklig för de flesta 31-A1 och 31-A2. Lång spik övervägs vid:

• Subtrokantär utbredning.
• Frakturlinje nära den korta spikens spets eller distala låshål.
• Samtidig femurskaftsskada.
• Patologisk lesion eller misstänkt metastas distalt.
• Tidigare deformitet eller implantat som påverkar spikens slutposition.
• Behov av att skydda en större del av femur.

En metaanalys av 14 547 patienter fann kortare operation, mindre blodförlust och färre transfusioner med kort spik. Lång spik var associerad med färre efterföljande ipsilaterala femurskaftfrakturer, medan mortalitet, reoperation och funktion var likartade [14]. Valet ska därför styras av frakturens distala utbredning snarare än rutinmässig användning av lång spik.

Distal låsning

Instabila, längdinstabila och rotationsinstabila frakturer ska distallåsas. Statisk låsning ger störst längdstabilitet. Dynamisk låsning tillåter viss axial kompression. Vid helt stabil 31-A1 kan en kort spik i vissa system lämnas olåst, men bred märgkanal, stor posteromedial splittring eller osäker stabilitet talar för låsning. Distal låsning medför samtidigt risk för ökad operationstid, strålning, lårsmärta och stresskoncentration kring skruvhålet [15].

Reduktion och implantatposition

Målet är inte nödvändigtvis perfekt anatomisk passform av varje fragment. Målet är en belastningsstabil reduktion med:

• Återställd eller lätt valgiserad collum-skaftvinkel.
• Ingen varus.
• Neutral eller positiv medial kortikal kontakt i frontalprojektion.
• Neutral eller lätt anterior kontakt i sidoprojektion.
• Ingen betydande rotationsfelställning.
• Kontrollerad frakturkompression utan distraktion.

Positiv medial kortikal kontakt innebär att proximala fragmentets mediala kortex ligger lätt medialt om skaftets kortex och därmed kan få stöd när frakturen sätter sig. Negativ kontakt, där proximala fragmentet ligger lateralt och saknar stöd, ökar risken för överdriven glidning, förkortning och varuskollaps [6].

Vid märgspikning ska man kontrollera att spikinförandet inte skapar en wedge-effekt med lateralisation av skaftet och iatrogen varus. Bilder bör sparas före och efter spikinförandet så att en försämrad reduktion upptäcks.

Den cefala komponenten ska placeras centralt eller inferiort i frontalprojektion och centralt i sidoprojektion. Superior eller anterior placering ökar risken för cut-out.

Tip-apex distance, TAD, beräknas som summan av avståndet från skruv- eller bladspetsen till femurhuvudets apex på frontal och sidobild, korrigerat för förstoring. TAD över 25 mm är associerat med tydligt högre risk för cut-out [6].

Skruv respektive helikalt blad har olika teoretiska fördelar. En metaanalys fann högre total fixationssvikt och särskilt mer cut-through med helikalt blad än med lag screw, medan cut-out inte skilde sig säkert [16]. Implantatposition och reduktionskvalitet är sannolikt viktigare än valet mellan moderna komponenttyper.

Integrerade dubbelskruvssystem kan ge bättre rotationskontroll. En metaanalys av 23 studier rapporterade lägre implantatsvikt och reoperation än med vissa enkelskruvssystem, men huvuddelen av skillnaden drevs av observationsstudier och kunde inte tydligt bekräftas i randomiserade delanalyser [17]. Ett visst spiksystem bör därför inte väljas enbart på grundval av dessa resultat.

Cementaugmentation

Cementaugmentation genom en perforerad cefal komponent kan övervägas vid grav osteoporos, mycket låg förväntad förankring eller revisionsnära situation där stabil fixation annars inte kan uppnås. Evidensen stöder inte rutinmässig augmentation av alla frakturer.

En metaanalys av sju jämförande studier och 848 patienter fann färre perioperativa komplikationer med cementaugmentation och ingen säker mortalitetsskillnad [18]. Potentiella risker är cementläckage, intravasation, termisk påverkan och cementrelaterad cirkulationsreaktion. Kontroll av ledpenetration med genomlysning och kontrast enligt implantatsystemets instruktion är nödvändig.

Primär artroplastik

Primär hemiartroplastik eller total höftartroplastik är inte standard vid pertrokantär fraktur. Osteosyntes innebär vanligen mindre kirurgiskt trauma och bevarar höftleden.

Artroplastik kan diskuteras vid en kombination av:

• Extremt dålig benkvalitet.
• Icke rekonstruerbar flerfragmentär fraktur.
• Hög risk att osteosyntes inte medger belastning.
• Avancerad symtomgivande koxartros.
• Tidigare misslyckad osteosyntes.
• Mycket skör patient där ett senare revisionsingrepp sannolikt inte tolereras.

En nätverksmetaanalys av sju små randomiserade studier med 528 patienter fann färre tidiga fixationssvikter och reoperationer efter bipolär hemiartroplastik än efter glidskruv eller proximal femurspik, men långtidsfunktionen kunde vara bättre efter spikfixation [19]. Resultaten motiverar selektiv användning, inte generell artroplastik.

Postoperativ vård och uppföljning

Mobilisering och belastning

Patienten bör mobiliseras till stående och gång senast första postoperativa dygnet om det medicinska tillståndet tillåter. Efter stabil osteosyntes rekommenderas full belastning efter förmåga. Äldre patienter, särskilt vid demens eller delirium, kan sällan följa partiella belastningsrestriktioner. Restriktioner minskar därför ofta mobiliteten utan att pålitligt minska belastningen genom frakturen [20].

Fysioterapin inriktas på:

• Förflyttning mellan säng och stol.
• Gång med lämpligt hjälpmedel.
• Trappträning när relevant.
• Styrka och balans.
• Planering för fortsatt rehabilitering i hemmet, kommunal vård eller rehabiliteringsenhet.

Trombosprofylax

Kombinera tidig mobilisering med farmakologisk trombosprofylax om inte blödningsrisken förbjuder detta. Lågmolekylärt heparin är ett väldokumenterat förstahandsalternativ. Internationella riktlinjer rekommenderar minst 10 till 14 dagar och ofta förlängning till 28 till 35 dagar efter höftfrakturkirurgi [21]. Exakt preparat, dos och starttid ska följa svensk lokal rutin och anpassas till njurfunktion, kroppsvikt, blödningsrisk och eventuell kronisk antikoagulation.

Ortogeriatrisk vård

Samordnad ortopedisk och geriatrisk vård bör omfatta:

• Daglig bedömning av delirium.
• Vätske- och nutritionsplan.
• Smärtlindring med minsta effektiva opioiddos.
• Tidig kateteravveckling.
• Förstoppningsprofylax.
• Trycksårsprevention.
• Läkemedelsavstämning.
• Handläggning av anemi, infektion, hjärt- och lungkomplikationer.
• Rehabiliterings- och utskrivningsplanering.

Ort geriatrisk samskötsel är associerad med kortare tid till operation, färre komplikationer och bättre övergång till rehabilitering [20].

Radiologisk uppföljning

Postoperativ röntgen ska dokumentera:

• Reduktionskvalitet.
• Implantatets djup och position.
• TAD.
• Collum-skaftvinkel.
• Frakturspalt och medial kontakt.
• Distal låsning.
• Eventuell iatrogen fraktur.

Ytterligare röntgen görs vid klinisk misstanke om svikt och enligt lokal uppföljningsrutin. Hos en stabil äldre patient med avtagande smärta och förbättrad gångförmåga behöver rutinmässiga täta kontroller inte alltid tillföra något.

Varningssymtom är nytilltagande ljumsksmärta, plötslig försämring av gångförmåga, rotationsfelställning, förkortning, sårsekretion eller feber. Radiologiska tecken på svikt är progressiv varus, överdriven glidning, cut-out, cut-through, skruvmigration, implantatbrott och utebliven frakturläkning.

Komplikationer

Vanliga medicinska komplikationer är delirium, pneumoni, urinvägsinfektion, hjärtsvikt, akut njurskada, venös tromboembolism, anemi och trycksår.

Fraktur- och implantatrelaterade komplikationer omfattar:

• Cut-out genom superolateral migration vid varuskollaps.
• Cut-through med central eller medial penetration.
• Överdriven frakturimpaktion och benförkortning.
• Malrotation.
• Iatrogen femurfraktur.
• Peri-implantär fraktur.
• Infektion.
• Fördröjd läkning eller pseudartros.
• Implantatbrott.

Pertrokantära frakturer läker vanligen inom några månader. Pseudartros är ovanlig och bör föranleda bedömning av reduktion, mekanisk stabilitet, infektion och patologisk fraktur.

Osteoporos och sekundärprevention

En lågenergiorsakad höftfraktur ska betraktas som en osteoporosfraktur tills annat visats. Sekundärprevention ska initieras under vårdtiden eller genom en tydlig överlämning till frakturkedja.

Utredningen omfattar:

• Tidigare fragilitetsfrakturer.
• Kalciumintag och D-vitaminstatus.
• Njurfunktion.
• Sekundära orsaker till osteoporos.
• Fallrisk och ortostatism.
• Syn, fötter och gånghjälpmedel.
• Alkohol och rökning.
• Fallriskökande läkemedel.
• Bentäthetsmätning när resultatet påverkar behandlingsval, men behandlingen ska inte fördröjas enbart i väntan på mätning.

Behandling med bisfosfonat behöver inte skjutas upp tills frakturen är radiologiskt läkt. En systematisk översikt fann ingen ökad risk för fördröjd läkning när bisfosfonat startades inom den första månaden efter fixation av proximal femurfraktur [22]. Preparatval ska anpassas till njurfunktion, frakturrisk, förväntad följsamhet och svensk läkemedelspraxis.

Prognos

Prognosen bestäms huvudsakligen av patientens biologiska reserv och tidigare funktion. Frakturen är ofta inledningen på en period av minskad mobilitet, beroende och ökad mortalitet. Ettårsmortaliteten efter pertrokantär fraktur anges ofta till 20 till 30 procent, medan risken är högre hos män, mycket gamla, patienter med demens, undernäring, hjärtsvikt, njursvikt eller låg tidigare aktivitetsnivå [1,6].

Kirurgiskt påverkningsbara prognosfaktorer är:

• Kort tid till operation.
• God reduktion utan varus.
• Korrekt implantatposition.
• TAD högst 25 mm.
• Stabil fixation som medger omedelbar belastning.
• Tidig mobilisering.
• Deliriumprevention och ortogeriatrisk samskötsel.
• Osteoporosbehandling och fallprevention.

Patienter och närstående bör informeras om att läkning på röntgen inte är samma sak som full funktionell återhämtning. Gånghastighet och balans kan fortsätta förbättras under sex till tolv månader. Målet bör vara återgång till tidigare boende och aktivitetsnivå, men rehabiliteringsplanen måste samtidigt ta hänsyn till skörhet och realistisk återhämtningspotential.

Källor

1. Fischer H m.fl. Management of proximal femur fractures in the elderly: current concepts and treatment options. European Journal of Medical Research 2021. PMID: 34348796
2. Zeelenberg ML m.fl. Extramedullary versus intramedullary fixation of unstable trochanteric femoral fractures (AO type 31-A2): a systematic review and meta-analysis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2024. PMID: 38175213
3. Graulich T m.fl. Controversies in the Treatment Strategies of Intertrochanteric Fractures: A Scoping Review and Discussion of a Literature-Based Algorithm. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40217650
4. Qu H, Bian L. Comparison of CT and MRI in diagnosing occult hip fracture: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Translational Research 2024. PMID: 39114706
5. Klestil T m.fl. Impact of timing of surgery in elderly hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports 2018. PMID: 30224765
6. Wittauer M m.fl. Evaluation of reduction quality and implant positioning in intertrochanteric fracture fixation: A review of key radiographic parameters. World Journal of Orthopedics 2025. PMID: 40838220
7. Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33238043
8. Yang Z m.fl. Is hip fracture surgery safe for patients on antiplatelet drugs and is it necessary to delay surgery? A systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2020. PMID: 32164755
9. Wall PV m.fl. Review of perioperative outcomes and management of hip fracture patients on direct oral anticoagulants. EFORT Open Reviews 2023. PMID: 37395711
10. Zhou SL m.fl. Regional versus general anesthesia in older patients for hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2023. PMID: 37312156
11. Haj-Younes B m.fl. Tranexamic acid in hip fracture surgery: A systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery 2020. PMID: 31835969
12. Lewis SR m.fl. Cephalomedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in older adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35080771
13. Hantouly AT m.fl. The role of cerclage wiring in the management of subtrochanteric and reverse oblique intertrochanteric fractures: a meta-analysis of comparative studies. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2023. PMID: 35377073
14. Rajnish RK m.fl. Comparison of Outcomes of Long Versus Short Cephalomedullary Nails for the Fixation of Intertrochanteric Femur Fractures: A Systematic Review and Meta-analysis of 14,547 Patients. Indian Journal of Orthopaedics 2023. PMID: 37525736
15. Buruian A m.fl. Distal interlocking for short trochanteric nails: static, dynamic or no locking? Review of the literature and decision algorithm. EFORT Open Reviews 2020. PMID: 32818069
16. Kim CH m.fl. Does the Helical Blade Lead to Higher Rates of Fixation Failure as Compared to Lag Screw in the Cephalomedullary Nailing Treatment of Hip Fractures? A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Orthopaedic Trauma 2021. PMID: 33395174
17. Yang F m.fl. Dual-screw versus single-screw cephalomedullary nails for intertrochanteric femoral fractures: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2023. PMID: 37599361
18. Mansour J m.fl. Safety of Cement-augmented Femoral Cephalomedullary Nails: A Meta-analysis and Systematic Review. Hip and Pelvis 2025. PMID: 40012144
19. Hongku N m.fl. Fracture fixation versus hemiarthroplasty for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research 2022. PMID: 33529729
20. Khan AA m.fl. Post hip fracture orthogeriatric care: a Canadian position paper addressing challenges in care and strategies to meet quality indicators. Osteoporosis International 2023. PMID: 37014390
21. Falck-Ytter Y m.fl. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012. PMID: 22315265
22. Tong YYF m.fl. Early bisphosphonate therapy post proximal femoral fracture fixation does not impact fracture healing: a systematic review and meta-analysis. ANZ Journal of Surgery 2022. PMID: 35655397