Sårskador: bedömning och behandling

Sammanfattning

Akuta sårskador ska bedömas strukturerat med fokus på blödning, distal cirkulation, nerv- och senfunktion, led- eller skelettskada, främmande kropp, kontamination och vävnadsviabilitet. Undersök och dokumentera funktion före lokalbedövning. Pågående kraftig blödning behandlas först med oavbrutet direkt tryck, därefter vid behov med tillfällig blodtomhet eller tourniquet under kontrollerade former. Blind klampning i sår ska undvikas.

God sårvård består framför allt av riklig spolning, avlägsnande av främmande material och selektiv debridering av devitaliserad vävnad. Dricksvatten eller natriumklorid kan användas, men evidensen ger inget säkert stöd för att den ena lösningen minskar infektion bättre än den andra. Antiseptiska lösningar bör inte användas inne i okomplicerade sår. Primär slutning är lämplig för de flesta rena eller adekvat rengjorda sår. Det finns ingen välunderbyggd absolut tidsgräns för slutning. Kontamination, vävnadsskada, diabetes, sår längre än 5 cm och lokalisation på nedre extremitet är viktigare infektionsrisker än antalet timmar sedan skadan.

Sutur är förstahandsmetod när exakt adaptation eller hållfasthet krävs. Vävnadslim passar raka, ytliga sår med låg tension och ger likvärdigt kosmetiskt resultat, mindre smärta och kortare procedurtid, men något högre risk för sårdehiscens. Antibiotika ska inte ges rutinmässigt vid enkla sår. Överväg kort profylax vid bett, kraftig kontamination, krosskada, devitaliserad vävnad, djupa punktionssår, vattenexponering, kommunikation med munhåla eller hos immunsupprimerade patienter. Kontrollera alltid tetanusskydd. Misstänkt skada på sena, nerv, kärl, led, ben, öga eller annan djup struktur kräver riktad handläggning och ofta specialistkontakt.

Avgränsning

Artikeln gäller initial bedömning och behandling av akuta traumatiska sårskador hos barn och vuxna i öppenvård och akutsjukvård. Tyngdpunkten ligger på lacerationer, skärsår, sticksår, krossår, hudflikar och mindre avulsionsskador.

Öppna frakturer, större amputationsskador, skottskador, omfattande brännskador, penetrerande båltrauma, trycksår, venösa bensår och andra kroniska sår kräver särskilda vårdprogram och behandlas endast där de påverkar den initiala bedömningen.

Bakgrund

Sårskador är vanliga i akutvården. De flesta läker utan bestående men, men otillräcklig undersökning kan leda till missad sen-, nerv-, kärl-, led- eller skelettskada. Felaktig rengöring eller slutning kan bidra till infektion, sårdehiscens, fördröjd läkning och kosmetiskt eller funktionellt störande ärr [1].

I en prospektiv multicenterstudie av 2 663 slutligt uppföljda patienter med traumatiska lacerationer utvecklade 2,6 procent sårinfektion. Infektion var associerad med sämre kosmetiskt resultat och mer än fördubblad sannolikhet att patienten övervägde ärrkorrektion [2]. Infektionsrisken i okomplicerade sår är alltså låg, vilket är en viktig anledning till att rutinmässig antibiotikaprofylax inte rekommenderas.

Målet med handläggningen är att:

1. identifiera och behandla livs- eller extremitetshotande skador
2. bevara funktion och vävnad
3. förebygga infektion
4. skapa förutsättningar för snabb läkning
5. åstadkomma ett så diskret och funktionellt ärr som möjligt.

Klinisk bedömning

Initial prioritering

Vid högenergitrauma eller misstänkt multitrauma ska sårskadan bedömas inom ramen för etablerad traumahandläggning. Ett till synes litet sår kan utgöra ingång till en allvarlig djup skada.

Åtgärda omedelbart:

• luftvägs- eller thoraxpenetration
• massiv eller pulserande blödning
• cirkulatorisk instabilitet
• distal ischemi
• hotad extremitet eller amputerad kroppsdel
• öppen fraktur
• öppen ledskada
• ögonskada
• kompartmentsyndrom
• omfattande vävnadsförlust eller kontamination.

Pulserande blödning är ett starkt tecken på artärskada. Direkt manuellt tryck över blödningspunkten ska hållas oavbrutet i minst 5 till 15 minuter. Att upprepade gånger lyfta förbandet för kontroll stör koagelbildningen. Om direkt tryck inte räcker kan en pneumatisk tourniquet eller blodtrycksmanschett användas tillfälligt för visualisering och åtgärd. Blind klampning, diatermi eller ligatur i handled, hand eller andra anatomiskt täta områden kan skada intilliggande nerver och ska undvikas [3].

En varm och välperfunderad hand klarar vanligen en isolerad skada på antingen a. radialis eller a. ulnaris om den andra artären och handens kollateralcirkulation är intakta. Kall, blek eller cyanotisk hand, asymmetrisk puls, kapillär återfyllnad över 2 sekunder eller avvikande pulsoximetri kräver skyndsam kärlkirurgisk eller handkirurgisk bedömning [3].

Anamnes

Dokumentera följande:

• tidpunkt och plats för skadan
• mekanism, exempelvis vasst föremål, glas, maskin, krossning, fall, bett eller stick
• föremålets form, material och renhet
• möjlig främmande kropp eller avbruten del av föremålet
• exponering för jord, avloppsvatten, hav, sjö eller akvarium
• kraft, riktning och kroppsdelens position vid skadetillfället
• blödning, domning, svaghet eller rörelseinskränkning direkt efter skadan
• tidigare rengöring eller behandling
• handdominans, yrke, fritidsaktiviteter och funktionella krav
• tetanusvaccination
• allergier och aktuella läkemedel
• antikoagulantia eller trombocythämmare
• diabetes, kärlsjukdom, neuropati, leversjukdom eller immunosuppression
• risk för rabies vid däggdjursbett utomlands
• misstanke om våld, självskada eller arbetsskada.

Vid glas- eller porslinsskada är det viktigt att fråga om föremålet gick sönder och om någon del saknas. Vid sticksår ska föremålets uppskattade längd, riktning och möjlighet till hålrums-, kärl- eller ledpenetration efterfrågas.

Inspektion

Ta bort smycken tidigt eftersom svullnad kan göra detta svårt senare. Exponera hela den skadade kroppsdelen och jämför med motsatt sida.

Bedöm:

• lokalisation, längd och djup
• rak eller oregelbunden sårkant
• hudflik, avulsion eller vävnadsdefekt
• kontamination och främmande material
• krosskomponent och devitaliserad vävnad
• synligt fett, fascia, muskel, sena, ben eller brosk
• aktiv blödning eller hematom
• närhet till kärl, nerv, sena, led eller naturlig kroppsöppning
• om sårkanterna kan föras samman utan betydande tension
• tecken till infektion om skadan är äldre.

Undvik rakning av hår. Om hår stör proceduren kan det klippas. Ögonbryn ska inte rakas eftersom anatomiska riktmärken då försvinner.

Funktionell undersökning före bedövning

Motorik, sensibilitet och cirkulation ska undersökas före lokalbedövning. Efter rengöring och sårrevision upprepas undersökningen.

Cirkulation

Dokumentera:

• hudfärg och temperatur
• kapillär återfyllnad
• palpabla pulsar
• dopplersignal vid behov
• pulsoximetri distalt om skadan när bedömningen är osäker
• aktiv eller pulserande blödning.

Sensibilitet

Testa lätt beröring och vid behov stick samt tvåpunktsdiskrimination. På fingerpulpa är en tvåpunktsdiskrimination på högst cirka 5 mm normalt hos många vuxna, men jämförelse med motsatt finger är ofta mer tillförlitlig. Hypestesi distalt om ett skärsår i en nervs anatomiska förlopp ska betraktas som nervskada tills motsatsen är visad [3].

Senfunktion

Testa varje relevant sena mot motstånd. Bevarad rörelse utesluter inte partiell senskada.

På handen ska bland annat följande bedömas:

• flexor digitorum profundus genom isolerad flexion i DIP-leden
• flexor digitorum superficialis genom isolerad flexion i PIP-leden
• extensorsenorna genom aktiv extension i varje led
• tumflexion, tumextension, opposition och abduktion
• fingerabduktion och fingeradduktion.

Smärta, svaghet eller upphakning vid rörelse genom hela rörelseomfånget talar för partiell senskada. Skärsår över en led undersöks både i viloläge och i den position där skadan uppstod eftersom en skadad sena kan ha förskjutits i förhållande till hudsåret.

Vid fingerspets- och nagelbäddsskador ska distal falang, nagelvall och aktiv DIP-rörlighet bedömas. Öppen distal falangfraktur, instabil fraktur, flexor digitorum profundus-avulsion och komplicerad nagelbäddsskada bör handläggas i samråd med handkirurg eller ortoped [4,5].

Tecken som motiverar akut specialistbedömning

Utredning och diagnostik

Sårrevision

Sårrevision innebär systematisk inspektion av hela såret under adekvat belysning, hemostas och anestesi. Såret ska undersökas till sin fulla botten när detta kan göras utan att skapa ytterligare skada. Vid behov förlängs ett sår endast av operatör med relevant kirurgisk kompetens.

Undvik att rutinmässigt sondera djupa punktionskanaler blint. Ett litet hudsår kan stå i förbindelse med led, sena, kärl eller kroppshåla. Sådana skador ska utredas utifrån anatomi och mekanism snarare än genom kraftfull sondering.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik väljs efter mekanism, anatomisk lokalisation och undersökningsfynd.

Konventionell röntgen är lämplig vid:

• misstänkt fraktur
• glas, metall eller annat röntgentätt främmande material
• krosskada
• sår nära led
• misstänkt tandfragment i läpp eller kind
• otillförlitlig eller ofullständig sårrevision.

Ultraljud kan påvisa radiolucenta främmande kroppar som trä eller plast och kan användas för att lokalisera en främmande kropp inför avlägsnande. Undersökningen är operatörsberoende.

Datortomografi övervägs vid djupa främmande kroppar, komplex ansikts- eller bålskada, gas i vävnad eller misstanke om penetration till kroppshåla.

Röntgen är inte obligatorisk vid varje glasskada. I en prospektiv studie hittades glas i 8,7 procent av 264 sår. Bland ytliga sår som kunde undersökas fullständigt missades glas kliniskt i 1,5 procent, jämfört med 7,7 procent av djupare sår [6]. En kvarvarande främmande kropp kan orsaka kronisk smärta, neurovaskulär påverkan och infektion. Röntgen eller ultraljud bör därför användas liberalt om anamnes eller fynd ger misstanke [7].

Laboratorieprover och odling

Laboratorieprover behövs inte vid ett okomplicerat, oinfekterat sår. Överväg blodstatus, CRP, glukos, njurfunktion, koagulationsprover och blodgruppering vid större blödning, omfattande vävnadsskada, infektion, diabetes, antikoagulation eller planerad operation.

Odla inte rutinmässigt ett kliniskt oinfekterat sår. Vid abscess, progredierande infektion, behandlingssvikt, vattenexponering, immunsuppression eller nekrotiserande infektion bör odling tas från pus eller djup vävnad, inte enbart som ytlig sårodling [8].

Riskbedömning för infektion och dålig läkning

I den prospektiva multicenterstudien var diabetes, kontamination, sårlängd över 5 cm och lokalisation på nedre extremitet oberoende riskfaktorer för infektion. Infektionsfrekvensen var 6,7 procent i sår över 5 cm och 7,6 procent i sår på nedre extremiteten. Huvud- och halssår hade lägre risk [2].

Pretibiala sår hos äldre är särskilt problematiska. Huden är ofta tunn, hudfliken bräcklig och underliggande hematom omfattande. Mindre skador kan behandlas konservativt, men större avulsioner och nekrotiska hudflikar bör tidigt bedömas av plastikkirurg eller sårkunnig kirurg. Onödig slutenvård och immobilisering kan försämra funktionen hos sköra äldre [9].

Behandling

flowchart TD
A["Akut sårskada"] --> B["Stabilisera patienten<br>och stoppa blödning"]
B --> C["Undersök cirkulation,<br>sensibilitet och motorik"]
C --> D["Misstänkt kärl-, nerv-, sen-,<br>led- eller skelettskada"]
D -->|"Ja"| E["Immobilisera, bilddiagnostik<br>och specialistkontakt"]
D -->|"Nej"| F["Bedöva, spola och<br>revidera såret"]
F --> G["Främmande kropp,<br>nekros eller infektion"]
G -->|"Ja"| H["Avlägsna eller debridera<br>och överväg öppen behandling"]
G -->|"Nej"| I["Bedöm tension,<br>lokalisation och kosmetik"]
I --> J["Primär slutning med sutur,<br>lim, tejp eller agraff"]
H --> K["Förband, tetanusbedömning<br>och planerad kontroll"]
J --> K
K --> L["Information om infektion,<br>sårdehiscens och återbesök"]

Analgesi och anestesi

Peroral eller intravenös analgesi kan ges före proceduren. Hos barn kan tidig applicering av topikal lokalanestetika minska behovet av smärtsam infiltration. En Cochraneöversikt av 25 randomiserade studier fann att flera kokainfria topikala preparat gav användbar anestesi vid ytliga lacerationer, men evidensen för enskilda preparat var låggradig [10].

Lokal infiltration görs långsamt med tunn nål, helst genom sårkanten i stället för genom intakt hud. Buffring och uppvärmning av lösningen kan minska injektionssmärta, men lokala berednings- och hållbarhetsrutiner ska följas.

Ledningsblockad är ofta bättre än direkt infiltration vid sår på fingrar, tår, läppar och andra känsliga områden eftersom sårkanterna då inte deformeras. Lidokain med adrenalin i koncentrationen 1:100 000 till 1:200 000 har i litteraturöversikter inte orsakat digital nekros hos friska patienter och ger längre anestesi samt mindre blödning [11]. De randomiserade studierna är dock små och av låg kvalitet [12]. Undvik eller använd stor försiktighet vid klinisk ischemi, uttalad perifer kärlsjukdom, kärlkrosskada eller annan osäker distal cirkulation.

Vid omfattande sårrevision, svår smärta, uttalad oro eller bristande samarbetsförmåga kan procedursedering eller operation krävas.

Rengöring och spolning

Avlägsna synlig smuts och koagler som hindrar inspektion. Spola med tillräcklig mängd vätska för att synligt främmande material ska försvinna. Mängden bör styras av sårstorlek och kontaminationsgrad, inte av en fast volym.

Natriumklorid 9 mg/ml är ett etablerat alternativ. Rent rinnande kranvatten kan användas när vattenkvaliteten är säker. En Cochraneöversikt av 13 studier och 2 504 deltagare fann mycket låg evidens och ingen säker skillnad i infektion mellan kranvatten och natriumklorid, relativ risk 0,84 med 95 procents konfidensintervall 0,59 till 1,19 [13].

Undvik vävnadstoxiska antiseptiska lösningar inne i okomplicerade sår. Klorhexidin, väteperoxid, alkohol och koncentrerad povidonjod kan skada celler som behövs för läkning. De kan användas på omgivande intakt hud när detta är lämpligt, men bör inte ersätta mekanisk spolning [7].

Högt spoltryck är sällan nödvändigt för enkla sår och kan driva bakterier eller partiklar djupare samt skada vävnad. Måttligt tryck som effektivt lösgör smuts är tillräckligt. Stänkbarriär och ögonskydd bör användas.

Debridering

Avlägsna:

• jord, asfalt och organiskt material
• lösa främmande kroppar
• tydligt nekrotisk hud och subkutan vävnad
• kraftigt kontaminerade, fransiga sårkanter när vävnadsbevarande inte är möjligt.

Debridera selektivt. I ansiktet, på handen och kring andra funktionellt eller kosmetiskt viktiga strukturer ska vävnad sparas så långt möjligt. Hudflikars viabilitet bedöms utifrån färg, kapillär blödning, temperatur, vävnadskvalitet och basens bredd. Osäker vävnad kan ibland lämnas för ny bedömning efter 24 till 48 timmar.

Främmande kropp

Avlägsna främmande kropp om den orsakar eller sannolikt kommer att orsaka:

• smärta eller funktionshinder
• infektion
• neurovaskulär påverkan
• mekanisk irritation
• kosmetiska problem
• toxicitet eller allergisk reaktion.

Små, inerta och djupt belägna föremål kan ibland lämnas kvar om avlägsnande innebär större risk än observation. Informera patienten och dokumentera läge och resonemang. Vegetabiliskt material och kraftigt kontaminerade främmande kroppar bör i regel avlägsnas [7].

Val av sårläkningsstrategi

Primär slutning

Primär slutning ger snabbast läkning och är lämplig när:

• såret är noggrant undersökt och rengjort
• främmande material och devitaliserad vävnad har avlägsnats
• hemostas är uppnådd
• sårkanterna är viabla
• djup skada är utesluten eller åtgärdad
• slutningen inte skapar uttalad tension
• klinisk infektion saknas.

Någon säker generell tidsgräns finns inte. En Cochraneöversikt fann inga randomiserade studier som kunde avgöra om primär eller fördröjd slutning är bäst för icke bettrelaterade sår inom 24 timmar [14]. I multicenterkohorten sågs ingen högre infektionsrisk vid slutning efter 12 timmar, men relativt få sår var så gamla och klinikerna valde oftare att lämna risksår öppna [2]. Tid sedan skadan ska därför vägas samman med lokalisation, mekanism, kontamination, värdstatus och möjlighet till fullgod rengöring.

Fördröjd primär slutning

Överväg fördröjd slutning vid:

• kraftigt kontaminerade sår
• omfattande krossning eller osäker vävnadsviabilitet
• försenad presentation med betydande inflammation
• vissa bett- eller vattenexponerade sår
• behov av upprepad debridering.

Såret rengörs och lämnas öppet under ett fuktbevarande, icke vidhäftande förband. Ny bedömning görs vanligen inom 2 till 5 dygn. Slutning kan utföras om såret då är rent, viabelt och utan infektion.

Sekundärläkning

Låt såret läka öppet när slutning skulle kapsla in infektion eller kontamination, eller när vävnadsdefekten inte kan adapteras utan tension. Små punktionssår, dränerade abscesser och vissa bett lämnas ofta öppna.

Suturer

Välj minsta suturgrovlek som ger tillräcklig hållfasthet. Monofil icke resorberbar sutur används ofta i hud eftersom den ger låg vävnadsreaktion. Resorberbar sutur är användbar i djupare lager och när borttagning blir svår, särskilt hos barn.

Djupa suturer kan minska tension och eliminera dödutrymme men tillför främmande material. Använd så få som krävs. Undvik att strangulera sårkanterna. Sårkanterna ska mötas exakt och lätt everterat, inte överlappa.

Enkla enstaka suturer passar de flesta sår. Madrassutur kan fördela tension men ska användas försiktigt i vävnad med svag cirkulation. Fortlöpande sutur är snabb men mindre lämplig när selektiv suturborttagning kan behövas.

Vävnadslim och sårtejp

Vävnadslim passar:

• raka, ytliga och rengjorda sår
• låg tension
• god spontan adaptation
• torr och hemostatisk yta
• lokalisation som kan hållas stilla.

Lim ska inte placeras inne i såret. Undvik lim vid bett, infektion, kraftig kontamination, slemhinna, fuktiga områden, hårbärande yta, lednära hög tension eller oregelbundna sår med behov av exakt djup adaptation.

En Cochraneöversikt av 13 studier fann likvärdigt kosmetiskt resultat jämfört med sutur, agraff eller tejp. Lim minskade procedurtiden med i genomsnitt 4,7 minuter och gav mindre smärta, men medförde en liten ökning av sårdehiscens, med ett uppskattat number needed to harm på 40 [15].

Sårtejp är lämplig för mycket ytliga sår med låg tension och kan förstärka ett limmat eller suturerat sår efter suturborttagning. Häftförmågan försämras av fukt, talg, hår och blödning.

Agraffer och håradaptation

Agraffer är snabba och användbara i hårbotten och på vissa bålsår. De ger mindre exakt adaptation än suturer och används därför sällan i ansiktet eller på händer.

På raka hårbottensår under 10 cm, med minst 3 cm långt hår och utan aktiv blödning eller kraftig kontamination, kan hår från vardera sidan tvinnas samman och fixeras med vävnadslim. I en randomiserad studie gav tekniken kortare procedurtid, mindre smärta och färre komplikationer än sutur [16].

Bett

Bett ska spolas och revideras noggrant. Undersök särskilt:

• hand- och fingerskador
• ledpenetration
• senskada
• tandfragment
• krossning
• devitaliserad vävnad
• infektion
• tetanus- och rabiesrisk.

Kattbett ger ofta djupa punktionskanaler. Människobett över MCP-led efter slag mot tänder kan penetrera led och extensorsena trots ett litet hudsår och kräver akut handkirurgisk bedömning.

Evidensen för primär slutning av hundbett är osäker. En Cochraneöversikt fann fyra studier men kunde inte säkert fastställa om primär slutning påverkade infektionsrisken jämfört med öppen eller fördröjd behandling [17]. Ansiktsbett kan efter noggrann rengöring ofta slutas primärt på grund av god blodförsörjning och kosmetiska skäl. Infekterade bett, djupa punktionsbett och bett på hand eller fot lämnas vanligen öppna.

Antibiotikaprofylax

Rutinmässig antibiotika rekommenderas inte vid enkla, adekvat rengjorda lacerationer. Ett konsensusdokument rekommenderar ingen profylax vid enkla mjukdelssår, med undantag för särskilda sår- eller patientrelaterade risker. Om profylax bedöms nödvändig bör den i allmänhet vara kort, ofta högst 24 timmar för icke bettrelaterade sår [18]. Randomiserade studier av okomplicerade handsår har inte visat någon säker infektionsminskning [19].

Överväg profylax vid:

• katt-, hund- eller människobett med hög risk
• bett på hand, fot, ansikte eller över brosk
• djupa punktionssår
• genomgående sår mellan hud och munhåla
• omfattande krossning, vävnadsdestruktion eller dödutrymme
• kraftig jord-, avförings- eller vattenkontamination
• nära relation till ben eller led
• diabetes, immunosuppression eller uttalad kärlsjukdom.

Amoxicillin med klavulansyra är ett vanligt förstahandsval vid bett och ges enligt lokal antibiotikarekommendation. Internationella konsensusdokument föreslår vanligen 3 till 5 dygn vid bettprofylax [18]. Preparatval vid penicillinallergi måste täcka både aerob och anaerob munflora och bör följa lokala riktlinjer. Svensk preparattillgång, dosering och resistenssituation kan avvika från internationella rekommendationer.

En systematisk översikt fann ingen säker generell nytta av antibiotika efter alla däggdjursbett, men en möjlig nytta vid människobett och handbett. I studier av handbett var infektion betydligt vanligare utan profylax, men underlaget var begränsat [20].

Vattenexponerade sår

Dokumentera om exponeringen avsåg hav, bräckt vatten, sjö, flod, akvarium, bassäng eller avloppsblandat översvämningsvatten.

Snabbt progredierande infektion efter sötvattenexponering kan orsakas av Aeromonas. Salt- eller bräckvattenexponering kan ge Vibrio-infektion, särskilt hos patienter med leversjukdom. Hemorragiska bullae, snabbt ökande smärta, nekros, hypotension eller systempåverkan kräver akut kirurgisk revision och intravenös antibiotika [8].

Internationell traumakonsensus rekommenderar att antibiotikavalet vid saltvattenexponering täcker Vibrio och vid sötvattenexponering bland annat Aeromonas och Pseudomonas [18]. Regim ska diskuteras med infektionsläkare och anpassas till lokal resistens samt svensk läkemedelspraxis.

Tetanus

Kontrollera vaccinationsstatus vid alla traumatiska sår. Rengöring och debridering är centrala och kan inte ersättas med vaccination eller antibiotika.

Som internationell huvudregel gäller:

• vid rent, mindre sår ges boosterdos om det gått minst 10 år sedan senaste dos
• vid smutsigt, djupt, devitaliserat eller kontaminerat sår ges boosterdos om det gått minst 5 år
• vid okänd eller ofullständig grundvaccination påbörjas eller kompletteras vaccination
• vid tetanusbenäget sår och okänd eller ofullständig vaccination övervägs dessutom humant tetanusimmunglobulin.

Svenska rekommendationer utgår från tidigare grundvaccination, ålder och tid sedan senaste dos och kan vara mer detaljerade än denna internationella sammanfattning. Följ aktuell regional eller nationell svensk vaccinationsvägledning.

Rabies

Rabiesrisk är främst aktuell efter däggdjursbett eller salivkontakt med skadad hud utomlands, samt efter fladdermusexponering. Postexpositionsprofylax består av omedelbar noggrann rengöring, rabiesvaccination och vid högriskexponering rabiesimmunglobulin [21]. Kontakta infektionsläkare omgående. Behandling ska inte invänta symtom eller djurets provsvar när exponeringen bedöms som riskfylld.

Förband och immobilisering

Täck det slutna eller öppna såret med ett sterilt, icke vidhäftande förband. En lätt fuktig sårmiljö främjar epitelisering och minskar risken att förbandet fastnar. Undvik kraftigt ocklusiva förband vid infekterade eller rikligt vätskande sår.

Högläge minskar svullnad under det första dygnet. Immobilisera vid:

• sen- eller ligamentskada
• fraktur eller lednära sår
• sår över område med hög rörelsetension
• omfattande mjukdelsskada
• behov av smärtlindring och skydd.

Immobilisera inte längre än nödvändigt. Oskadade leder bör mobiliseras tidigt för att förebygga stelhet. Handläggningen av traumatiska handskador ska prioritera frakturstabilisering, mjukdelstäckning, infektionsprevention och tidig identifiering av remisskrävande skador [22].

Uppföljning och prognos

Tidig kontroll

Planera sårkontroll inom 24 till 48 timmar vid:

• bett
• kraftig kontamination
• vattenexponering
• diabetes eller immunosuppression
• skada på hand, fot eller nedre extremitet
• osäker vävnadsviabilitet
• hematom eller omfattande krossning
• fördröjd slutning
• tveksam följsamhet eller begränsad möjlighet till egenkontroll.

Okomplicerade sår behöver inte alltid rutinmässig fysisk kontroll om patienten fått tydliga instruktioner och har möjlighet att återkomma.

Tecken på komplikation

Patienten ska söka akut vid:

• ökande smärta
• tilltagande rodnad, värme eller svullnad
• var eller illaluktande sekretion
• feber eller allmänpåverkan
• nytillkommen domning eller svaghet
• kall, blek eller blå distal kroppsdel
• sårdehiscens
• röda stråk eller svullna lymfkörtlar
• bullae, hudmissfärgning eller snabbt förlopp.

Infektion visar sig vanligen genom ökande smärta, erytem, ödem och purulent sekretion. Snabb progression, oproportionerlig smärta, systempåverkan, bullae eller nekros ska väcka misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion. Bilddiagnostik får då inte fördröja kirurgisk exploration. Vid vattenrelaterad nekrotiserande infektion är tidig debridering avgörande och upprepade revisioner kan krävas [8].

Borttagning av suturer och agraffer

Tidpunkten anpassas efter lokalisation, tension, sårets stabilitet och patientens läkning.

Vid tidig suturborttagning kan sårtejp användas som stöd. Om suturer lämnas för länge ökar risken för suturmärken och lokal inflammation.

Ärr och funktion

Informera om att ärret är svagt under de första veckorna och mognar under månader. Skydda området mot drag och upprepat trauma. När epitelet är slutet kan patienten använda mjukgörande kräm och successivt återgå till aktivitet.

Solskydd med kläder eller hög solskyddsfaktor minskar pigmentförändring i nya ärr. Silikonbaserad gel eller platta kan övervägas när ett ärr blir hypertrofiskt, men ska inte läggas på ett öppet eller infekterat sår.

Kvarstående smärta, sensibilitetsstörning, nedsatt rörlighet, svaghet eller upphakning efter att den akuta smärtan avtagit ska föranleda ny bedömning för missad främmande kropp, partiell senskada, nervskada eller ledskada.

Fingerspets- och nagelbäddsskador kan ge bestående nageldeformitet, köldintolerans eller känselstörning. Evidensen för flera detaljer i behandlingen är begränsad, men noggrann initial bedömning och tidig behandling av instabil fraktur, nagelmatrixskada och senavulsion minskar risken för funktionsnedsättning [5,23].

Källor

1. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med 1999. PMID: 10459093
2. Quinn JV, Polevoi SK, Kohn MA. Traumatic lacerations: what are the risks for infection and has the 'golden period' of laceration care disappeared? Emerg Med J 2014. PMID: 23314208
3. Thai JN m.fl. Evidence-based Comprehensive Approach to Forearm Arterial Laceration. West J Emerg Med 2015. PMID: 26759666
4. Wang QC, Johnson BA. Fingertip injuries. Am Fam Physician 2001. PMID: 11388710
5. Venkatesh A, Khajuria A, Greig A. Management of Pediatric Distal Fingertip Injuries: A Systematic Literature Review. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020. PMID: 32095403
6. Orlinsky M, Bright AA. The utility of routine x-rays in all glass-caused wounds. Am J Emerg Med 2006. PMID: 16490657
7. Rupert J, Honeycutt JD, Odom MR. Foreign Bodies in the Skin: Evaluation and Management. Am Fam Physician 2020. PMID: 32538598
8. Naidoo S m.fl. Diagnosis and Management of Severe Water-Related Skin and Soft Tissue Sepsis: A Summative Review of the Literature. Diagnostics 2023. PMID: 37443543
9. Glass GE, Jain A. Pretibial lacerations: experience from a lower limb trauma centre and systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014. PMID: 25175272
10. Tayeb BO m.fl. Topical anaesthetics for pain control during repair of dermal laceration. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28230244
11. Ilicki J. Safety of Epinephrine in Digital Nerve Blocks: A Literature Review. J Emerg Med 2015. PMID: 26254284
12. Prabhakar H m.fl. Adrenaline with lidocaine for digital nerve blocks. Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID: 25790261
13. Fernandez R m.fl. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 36103365
14. Eliya MC, Banda GW. Primary closure versus delayed closure for non bite traumatic wounds within 24 hours post injury. Cochrane Database Syst Rev 2011. PMID: 21901725
15. Farion K m.fl. Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2002. PMID: 12137689
16. Hock MO m.fl. A randomized controlled trial comparing the hair apposition technique with tissue glue to standard suturing in scalp lacerations. Ann Emerg Med 2002. PMID: 12085068
17. Bhaumik S, Kirubakaran R, Chaudhuri S. Primary closure versus delayed or no closure for traumatic wounds due to mammalian bite. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31805611
18. Appelbaum RD m.fl. Antibiotic prophylaxis in injury: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee clinical consensus document. Trauma Surg Acute Care Open 2024. PMID: 38835634
19. Zehtabchi S. The role of antibiotic prophylaxis for prevention of infection in patients with simple hand lacerations. Ann Emerg Med 2007. PMID: 17452265
20. Cicuttin E m.fl. Antibiotic Prophylaxis in Torso, Maxillofacial, and Skin Traumatic Lesions: A Systematic Review of Recent Evidence. Antibiotics 2022. PMID: 35203743
21. Stahl JP m.fl. Update on human rabies in a dog- and fox-rabies-free country. Med Mal Infect 2014. PMID: 25011930
22. Cheung K, Hatchell A, Thoma A. Approach to traumatic hand injuries for primary care physicians. Can Fam Physician 2013. PMID: 23766041
23. Silverberg B m.fl. A Stitch in Time: Operative and Nonoperative Laceration Repair Techniques. Prim Care 2022. PMID: 35125156