Bettinfektioner efter hund-, katt- och människobett: profylax och behandling

Sammanfattning

Bett av hund, katt och människa ska bedömas som både trauma och potentiellt inokulationsinfektion. Den viktigaste infektionsförebyggande åtgärden är tidig och riklig sårspolning, följd av noggrann exploration, avlägsnande av främmande material och försiktig excision av devitaliserad vävnad. Handbett, kattbett, djupa punktionssår, krosskador, bett nära led, sena presentationer samt bett hos immunsupprimerade eller aspleniska patienter har hög infektionsrisk. Alla människobett som penetrerat huden bör i praktiken betraktas som högriskbett, särskilt knytnävsskador över metakarpofalangealled [1,2].

Antibiotikaprofylax rekommenderas under 3 till 5 dygn vid högriskbett men inte rutinmässigt vid helt ytliga lågriskbett. Amoxicillin-klavulansyra är förstahandsval eftersom preparatet täcker Pasteurella, streptokocker, meticillinkänsliga stafylokocker, Eikenella och flertalet orala anaerober. Kliniskt infekterade bett behandlas vanligen i 5 till 10 dygn, längre vid långsamt svar eller infektion i sena, led eller ben. Abscess, septisk artrit, infektiös senskideinfektion, nekrotiserande infektion och kvarvarande främmande kropp kräver kirurgisk handläggning, antibiotika är då ett komplement.

Ansikte kan efter noggrann rengöring ofta primärsutureras. Punktionssår, infekterade sår, handbett och sena sår lämnas vanligen öppna. Tetanusskydd ska alltid kontrolleras. Rabiesrisk bedöms efter djurslag, bettland, djurets tillgänglighet och lokalt rabiesläge, med omedelbar kontakt med infektionsspecialist vid möjlig exponering. Vid människobett ska även risken för hepatit B och, vid blodig exponering, HIV bedömas skyndsamt.

flowchart TD
A["Hund-, katt- eller människobett<br>med penetrerad hud"] --> B["Stoppa blödning, ge analgesi<br>och spola rikligt"]
B --> C["Undersök djup, funktion,<br>neurovaskulärt status och infektion"]
C --> D["Djup strukturpåverkan, infektion,<br>främmande kropp eller allmänpåverkan"]
D -->|"Ja"| E["Odla vid infektion, överväg bilddiagnostik<br>och kontakta kirurg eller handkirurg"]
D -->|"Nej"| F["Bedöm riskfaktorer för sårinfektion"]
F --> G["Hand, katt- eller människobett,<br>punktions- eller krosskada, immunsuppression"]
G -->|"Ja"| H["Antibiotikaprofylax<br>i 3 till 5 dygn"]
G -->|"Nej"| I["Ingen rutinmässig antibiotika<br>ge sårvård och säkerhetsinformation"]
E --> J["Terapeutisk antibiotika<br>och dränering eller revision vid behov"]
H --> K["Kontrollera tetanus och rabiesrisk<br>samt blodsmitta vid människobett"]
I --> K
J --> K
K --> L["Klinisk kontroll inom 24 till 48 timmar<br>vid högriskbett"]

Bakgrund och epidemiologi

Hundbett är vanligast och står i internationella material för huvuddelen av de bettrelaterade vårdkontakterna. Barn är överrepresenterade. Hos yngre barn sitter skadorna ofta i ansikte, huvud och hals, medan vuxna oftare skadas på händer och extremiteter. Kattbett drabbar ofta handen och utgörs typiskt av smala, djupa punktionskanaler. Människobett uppkommer genom direkt bett, så kallat ocklusionsbett, eller genom att en knuten hand träffar en annan persons tänder [1,3].

Den genomsnittliga infektionsrisken efter däggdjursbett anges ofta till omkring 10 till 20 procent, men variationen är stor. Riskerna bestäms mer av anatomi, djup, vävnadsskada, fördröjd handläggning och värdfaktorer än av djurslaget ensamt. I en prospektiv studie av kattbett var den totala infektionsfrekvensen 15,6 procent. Djupa sår och punktionssår var särskilt riskfyllda [4]. I en retrospektiv serie med 193 kattbett i handen behövde 30 procent sjukhusvård och 67 procent av de inlagda patienterna operativ spolning och revision [5].

Hundens käkar kan orsaka krosskada, laceration, avulsion, fraktur och neurovaskulär skada. Kattens smala tänder inokulerar däremot bakterier djupt med begränsad synlig vävnadsskada, ibland direkt i led eller senskida. Människobett har hög risk för polymikrobiell infektion. Knytnävsskadan är särskilt förrädisk eftersom hudöppningen kan vara några millimeter stor trots penetration av extensorsena eller metakarpofalangealled [2].

Bett kan också vara ett tecken på våld, omsorgssvikt eller självskada. Hos barn ska oförklarade bettmärken, flera skador i olika läkningsstadier eller en anamnes som inte överensstämmer med skademönstret leda till bedömning av möjlig barnmisshandel. Människobett hos vuxna kan förekomma vid partnervåld, sexuellt våld, institutionsvård och yrkesmässig exponering.

Mikrobiologi och faktorer som styr handläggningen

Bettinfektioner är ofta polymikrobiella och innehåller bakterier från både angriparens munflora och patientens hudflora. Blandinfektion med aeroba och anaeroba bakterier förekommer i omkring hälften av infekterade bett [1,6].

Hund- och kattbett

I en prospektiv multicenterstudie av 107 infekterade hund- och kattbett påvisades ett medianantal på fem bakterieisolat per sår. Både aerober och anaerober odlades från 56 procent. Pasteurella påvisades i 50 procent av infekterade hundbett och 75 procent av infekterade kattbett. Andra fynd var streptokocker, stafylokocker, Moraxella, Neisseria, Fusobacterium, Bacteroides, Porphyromonas och Prevotella [6].

Pasteurella multocida kan ge snabbt tilltagande smärta, erytem och svullnad, ibland inom det första dygnet. Fenoximetylpenicillin eller flukloxacillin som monoterapi ger otillräcklig empirisk täckning för den samlade bettfloran. Förstahandsmedlet behöver täcka både Pasteurella och betalaktamasproducerande hud- och munbakterier.

Capnocytophaga canimorsus förekommer i hundars och katters munflora och kan efter bett, rivsår eller salivkontakt orsaka fulminant sepsis, meningit, endokardit, disseminerad intravasal koagulation och purpura fulminans. Aspleni, alkoholöverkonsumtion, levercirros och immunsuppression är klassiska riskfaktorer [7]. Allvarlig infektion kan emellertid också drabba personer utan känd immunbrist. I en systematisk genomgång av 128 rapporterade fall hos tidigare immunkompetenta patienter var mortaliteten 29,7 procent och 55,7 procent bland dem som hade sepsis [8].

Människobett

Infekterade människobett innehåller vanligen streptokocker, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens och anaerober. I en prospektiv studie odlades både aerober och anaerober från 54 procent av såren. Streptococcus anginosus påvisades i 52 procent, S. aureus i 30 procent, E. corrodens i 30 procent, Fusobacterium nucleatum i 32 procent och Prevotella melaninogenica i 22 procent [9].

Eikenella är naturligt resistent eller har låg känslighet för flera antibiotika som annars används mot hudinfektioner, bland annat klindamycin, makrolider, metronidazol som monoterapi och första generationens cefalosporiner. Flukloxacillin täcker inte Eikenella. Amoxicillin-klavulansyra har lämplig empirisk aktivitet mot den typiska blandfloran [2,9].

Kliniskt relevanta riskfaktorer

Klinisk bild

Lokal okomplicerad infektion

Vanliga manifestationer är smärta, värmeökning, erytem, svullnad och purulent eller serös sekretion. Erytem som fortskrider utanför sårkanterna, lymfangit, nytillkommen funktionsnedsättning eller ökande smärta talar mot en normal inflammatorisk sårreaktion. Abscess kan vara svår att upptäcka efter ett litet punktionssår.

Pasteurellaorsakad infektion utvecklas ofta snabbt efter hund- eller kattbett. En senare debut utesluter inte bettrelaterad infektion men bör bredda differentialdiagnostiken och väcka misstanke om abscess, främmande kropp, ledinfektion eller osteit.

Handinfektion

Handens slutna anatomiska rum medför risk för snabb funktionsförlust. Misstänk infektiös flexortenosynovit vid:

• finger i lätt flekterat viloläge
• fusiform svullnad
• ömhet längs flexorsenskidan
• smärta vid passiv extension

De enskilda Kanaveltecknen har hög sensitivitet, omkring 91 till 97 procent, men begränsad specificitet. Ömhet längs senskidan, smärta vid passiv extension och symtomduration kortare än fem dygn var starkast associerade med infektiös flexortenosynovit i en retrospektiv studie [10]. Misstanken ska leda till omedelbar handkirurgisk bedömning och får inte avfärdas på grund av normalt CRP eller frånvaro av feber.

Knytnävsskada

Varje sår över dorsalsidan av tredje till femte metakarpofalangealled ska betraktas som ett människobett tills motsatsen är visad. Undersök såret med handen både sträckt och knuten, eftersom sårkanalen förflyttas när handen öppnas. Penetration av ledkapsel, brosk och extensorsena är vanligare än den lilla hudskadan antyder [2].

Septisk artrit efter knytnävsskada är en destruktiv infektion med risk för bestående stelhet, artros och amputation. Fördröjd diagnos försämrar prognosen betydligt. Alla misstänkta knytnävsskador bör bedömas av handkirurg samma dag.

Systemisk infektion

Feber, frossa, takykardi, hypotension, konfusion, petekier, purpura eller snabbt progredierande smärta kräver akut sepsisbedömning. Efter hund- eller kattkontakt ska C. canimorsus särskilt övervägas hos aspleniska patienter och vid cirros eller alkoholöverkonsumtion, men även hos patienter utan känd riskfaktor [7,8].

Svår smärta som är oproportionerlig till lokalstatus, bullae, hudanestesi, krepitation eller snabbt progredierande missfärgning inger misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion. Antibiotika får då inte fördröja akut kirurgisk exploration.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Dokumentera:

• djurslag och om djuret är känt
• tidpunkt, plats och skademekanism
• vilket land exponeringen skedde i
• hundens eller kattens vaccinationsstatus, beteende och tillgänglighet för veterinär observation
• provokation eller oprovocerat angrepp
• om patienten slagit en annan person i munnen
• patientens tetanusvaccination
• diabetes, aspleni, leversjukdom, alkoholöverkonsumtion, immunhämmande behandling och kärlsjukdom
• läkemedelsallergier och graviditet
• tecken på blodkontakt vid människobett
• tidigare antibiotikabehandling.

Tid till vårdkontakt är relevant men får inte ensam styra behandlingen. En studie av hundbett fann en infektionsfrekvens på 4,5 procent när handläggning skedde inom åtta timmar, jämfört med 22,2 procent vid senare handläggning [11].

Status

Undersök såret under god belysning och adekvat analgesi. Notera antal sår, typ, längd, djup, kontamination, devitalisering och relation till led eller sena. Bedöm aktiv och passiv rörlighet, senfunktion, sensibilitet, kapillär återfyllnad och distal puls före lokalanestesi eller kirurgisk åtgärd.

Vid handbett ska ringar avlägsnas tidigt. Dokumentera fingerställning och rörelseomfång. Vid ansiktsbett bedöms öga, ögonlock, tårkanal, ansiktsnerv, spottkörtelgång, brosk och läppkant. Djupa halsbett kräver bedömning av luftväg och kärlskada.

Markera gärna erytemets gräns och fotografera med patientens samtycke. Bettmärken vid misstänkt misshandel bör dokumenteras med måttskala enligt lokala rättsmedicinska rutiner.

Laboratorieprov

Laboratorieprov behövs inte vid ett färskt, okomplicerat bett utan infektion. Vid klinisk infektion kan blodstatus, CRP, kreatinin, leverstatus och laktat bidra till allvarlighetsbedömning och antibiotikaval. Normala inflammationsmarkörer utesluter inte tidig led- eller senskideinfektion. I serien med kattbett i handen var CRP, SR och leukocytantal vid ankomst inte associerade med behovet av sjukhusvård [5].

Ta blododling före antibiotika vid feber, sepsis, immunsuppression eller misstänkt C. canimorsus-infektion. Meddela laboratoriet om misstanken, eftersom organismen är långsamväxande och kan vara svåridentifierad [7].

Mikrobiologisk provtagning

Odla inte rutinmässigt ett färskt, oinfekterat bett. Ytliga pinnprover har lågt värde och kan spegla kolonisation. Vid infektion tas prov från pus, aspirat eller djup vävnad efter rengöring, helst före antibiotikastart. Beställ aerob och anaerob odling. Vid operation bör flera djupa vävnadsprover tas.

Be laboratoriet om förlängd eller särskild diagnostik vid misstanke om ovanlig patogen, negativ odling efter föregående antibiotika eller allvarlig infektion med djurkontakt.

Bilddiagnostik

Slätröntgen rekommenderas vid:

• knytnävsskada
• misstänkt fraktur eller luxation
• bett nära led eller ben
• misstänkt tandfragment eller annan främmande kropp
• krepitation eller misstänkt gas
• långdragna symtom med misstänkt osteit.

Ultraljud kan påvisa ytlig abscess, vätska i senskida eller radiolucent främmande kropp, men negativ undersökning utesluter inte djup infektion. Magnetkameraundersökning är känslig vid osteomyelit, septisk artrit och djup mjukdelsinfektion men får inte fördröja operation vid tydlig kirurgisk indikation. Datortomografi kan vara lämplig vid djupa ansikts-, hals- eller kranieskador.

Differentialdiagnoser

Behandling

Omedelbar sårvård

Stoppa större blödning med direkt tryck. Ge adekvat analgesi eller regional anestesi. Spola därefter rikligt med kroppstempererad kranlösning eller natriumklorid. En spruta på minst 20 ml med spolkateter ger tillräckligt tryck för mekanisk rengöring [3]. Volymen anpassas efter sårets storlek och kontamination, inte efter ett fast minimiantal milliliter.

Explorera sårkanalen utan att skapa falska vävnadsplan. Avlägsna synliga främmande kroppar och lösa tandfragment. Excidiera devitaliserad vävnad sparsamt, särskilt i ansikte och hand där vävnad har stort funktionellt värde. Smala punktionskanaler ska inte blint skäras upp eller aggressivt debrideras, men en punktionsskada över led eller senskida kan kräva formell kirurgisk exploration.

Antiseptiskt medel kan användas på omgivande hud men ska inte ersätta mekanisk spolning. Starka vävnadstoxiska lösningar bör inte injiceras i sårdjupet.

Elevationsläge minskar svullnad vid extremitetsbett. Immobilisering i funktionsställning kan vara lämplig vid smärtsamma handskador eller misstänkt djup strukturpåverkan, men långvarig immobilisering utan planerad uppföljning ökar stelhetsrisken.

Kirurgisk konsultation

Kontakta handkirurg, plastikkirurg, käkkirurg, öron-, näs- och halsläkare eller annan relevant kirurg vid:

• alla knytnävsskador med misstänkt djup penetration
• bett över led eller senskida
• nedsatt senfunktion, sensibilitet eller cirkulation
• fraktur, luxation, större krosskada eller vävnadsförlust
• djupa ansiktsbett eller skada på ögonlock, tårkanal, läppkant, spottkörtelgång eller brosk
• abscess, infektiös tenosynovit, septisk artrit eller osteomyelit
• nekrotiserande infektion
• främmande kropp som inte enkelt kan avlägsnas
• infektion som progredierar trots adekvat antibiotika.

Sårslutning

Primärsuturer inte ett kliniskt infekterat bett. Djupa punktionssår, handbett, krosskador, devitaliserade sår och sent inkomna extremitetssår lämnas i regel öppna eller planeras för fördröjd slutning.

Väl rengjorda ansiktslacerationer utan infektion kan ofta primärslutas eftersom god kärlförsörjning och kosmetiska skäl talar för detta. Även utvalda gapande hundbett på andra lokaler kan sutureras efter noggrann revision. En Cochraneöversikt fann mycket låg evidenssäkerhet för skillnad i infektionsrisk mellan primär slutning, fördröjd slutning och ingen slutning av hundbett [12]. I en randomiserad studie var den totala infektionsfrekvensen 8,3 procent utan skillnad mellan suturerade och öppna sår, medan det kosmetiska resultatet var bättre efter suturering [11]. En annan randomiserad studie utan antibiotikaprofylax fann liknande infektionsfrekvens efter suturering och öppen behandling, men fler infektioner i handen oavsett slutningsmetod [13].

Vid slutning används så få suturer som behövs för tensionfri adaptation. Undvik djupa, begravda suturer när de inte är nödvändiga. Lämna möjlighet till dränage och ordna klinisk kontroll inom 24 till 48 timmar.

Antibiotikaprofylax

Evidensen för generell profylax är begränsad. En Cochraneöversikt fann ingen säker total nytta efter hund- eller kattbett men en tydlig riskreduktion för handbett, med oddskvot 0,10 och skattat NNT 4. Resultatet byggde på få och små studier [14]. I ett randomiserat försök med tidiga människobett i handen utvecklade 7 av 15 patienter infektion med placebo, jämfört med ingen av 33 som fick oral eller intravenös antibiotika [15]. En annan studie av djurbett fann nytta av amoxicillin-klavulansyra främst när såren var 9 till 24 timmar gamla [16].

Ge profylax vid:

• alla kattbett som penetrerat huden, utom möjligen helt ytliga rivskador
• människobett med penetrerad hud
• hundbett i hand, fot, ansikte, genitalia eller nära led
• djup punktion, krosskada, avulsion eller devitaliserad vävnad
• misstänkt penetration till sena, senskida, led, ben eller kärl
• suturerat högriskbett
• fördröjd presentation med ännu ingen etablerad infektion
• diabetes, aspleni, cirros, betydande alkoholöverkonsumtion, immunsuppression, lymfödem eller uttalad perifer kärlsjukdom.

Profylax behövs vanligen inte vid ett färskt, ytligt hundbett på bålen eller en proximal extremitet hos en immunkompetent person, förutsatt att såret är väl rengjort och uppföljning kan säkerställas.

Profylax ges i 3 till 5 dygn. En längre kur ska inte ordineras slentrianmässigt. Om infektionstecken redan finns är behandlingen terapeutisk och inte profylaktisk.

Antibiotikabehandling vid etablerad infektion

Amoxicillin-klavulansyra är förstahandsval för stabil patient med lokal infektion. Vid allmänpåverkan, snabbt progredierande infektion, djup handinfektion eller oförmåga att ta peroral behandling ges intravenöst preparat, vanligen ampicillin-sulbaktam. Piperacillin-tazobaktam är ett alternativ vid svår sepsis eller bredare sjukhusrelaterad problematik. Empirin ska täcka Pasteurella vid hund- och kattbett samt Eikenella vid människobett [6,9,17].

Rutinemässig MRSA-täckning behövs inte. Lägg till sådan behandling vid tidigare MRSA, purulent infektion med epidemiologisk risk, terapisvikt eller odlingsfynd. Doxycyklin eller trimetoprim-sulfametoxazol täcker inte den fullständiga munfloran och ska därför kombineras med anaerob och streptokockaktiv behandling när de används som del av bettbehandling.

Lokal cellulit behandlas vanligen i 5 till 10 dygn. Fem dygn kan räcka vid snabbt kliniskt svar och fullgod sårrevision. Förläng till 7 till 10 dygn vid långsamt svar eller mer omfattande infektion. Abscess kräver dränering. Behandlingslängd vid tenosynovit, septisk artrit och osteomyelit bestäms tillsammans med kirurg och infektionsspecialist utifrån operation, odlingsfynd och kliniskt förlopp.

Doser

Doserna nedan avser vuxna med normal njur- och leverfunktion. Lokal antibiotikarekommendation, produktresumé, njurfunktion, graviditet och odlingssvar ska beaktas. Ampicillin-sulbaktam är inte rutinmässigt tillgängligt överallt i Sverige. Val av intravenöst preparat kan därför avvika från internationella riktlinjer.

För barn används i första hand amoxicillin-klavulansyra med 25 till 45 mg/kg och dygn räknat som amoxicillinkomponent, uppdelat på två doser, högst motsvarande vuxendos. Preparatets kvot mellan amoxicillin och klavulansyra måste beaktas för att undvika onödigt hög klavulansyrados. Barn, gravida och patienter med omedelbar betalaktamallergi bör få preparatval verifierat mot aktuell svensk barn- eller infektionsmedicinsk rekommendation.

Inläggning

Överväg inläggning vid:

• sepsis eller snabbt progredierande infektion
• infekterat handbett
• misstänkt led-, senskide- eller beninfektion
• nekrotiserande infektion
• omfattande ansikts- eller mjukdelsskada
• immunsuppression, aspleni eller dekompenserad leversjukdom
• terapisvikt efter peroral behandling
• behov av intravenös antibiotika eller operation
• bristande möjlighet till egenvård och snabb återkontroll.

Tetanus, rabies och blodsmitta

Tetanus

Bett räknas som kontaminerade sår eftersom de innehåller saliv och ofta devitaliserad vävnad. Kontrollera dokumenterad grundvaccination och tid sedan senaste dos. Internationella rekommendationer anger boosterdos vid kontaminerat sår om det gått minst fem år sedan senaste tetanusinnehållande vaccin. Fullt vaccinerade patienter med senaste dos inom fem år behöver normalt ingen ytterligare dos [18].

Vid okänd eller ofullständig vaccination ges tetanusinnehållande vaccin och vaccinationsserien kompletteras. Tetanusimmunglobulin kan vara indicerat vid kontaminerat sår hos ovaccinerad eller ofullständigt vaccinerad patient och vid vissa former av svår immunbrist. Svenskt vaccinationsprogram och nationella rekommendationer ska följas, eftersom preparat och scheman kan skilja sig från amerikanska riktlinjer.

Rabies

Rabies är efter symtomdebut i praktiken alltid dödlig, men korrekt postexpositionsprofylax är mycket effektiv [19]. Hund- och kattbett i Sverige innebär normalt inte rabiesrisk om djuret inte nyligen importerats eller vistats i rabiesendemiskt område. Exponering utomlands, illegalt importerat djur, avvikande neurologiskt beteende eller oklar djurhistorik kräver omedelbar riskbedömning.

Sårtvätt ska påbörjas direkt och inte invänta vaccinbeslut. Vid relevant exponering ges rabiesvaccin och, till tidigare ovaccinerade med allvarlig exponering, rabiesimmunglobulin som infiltreras i och omkring såret så långt volymen medger. WHO:s rekommendationer omfattar både intra- och intramuskulära vaccinationsscheman samt användning av rabiesimmunglobulin [20]. Vilket schema som används i Sverige avgörs av aktuell nationell rekommendation och tillgängligt vaccin.

Vid misstänkt exponering ska infektionsjour eller regional smittskyddsenhet kontaktas samma dag. Avvakta inte symtom, serologi eller hemkomst från resa. Att en hund uppges vara vaccinerad utesluter inte automatiskt behovet av bedömning. Människobett överför inte rabies annat än i exceptionella situationer där den bitande personen själv har rabies.

HIV, hepatit B och hepatit C

Saliv utan synligt blod betraktas inte som en betydande HIV-exponering. HIV-överföring genom bett är mycket ovanlig men har rapporterats när bettet orsakat ett djupt blödande sår och den bitande personen haft blod i munnen samt hög virusnivå [21].

Överväg akut HIV-postexpositionsprofylax när samtliga följande omständigheter föreligger:

• huden har penetrerats med blödning
• blod från den bitande personen kan ha inokulerats i såret
• personen är känd HIV-positiv med inte säkert supprimerad virusnivå, eller har mycket hög sannolikhet för obehandlad HIV.

Kontakta infektionsspecialist omedelbart. Profylax ska startas så snart som möjligt och inte fördröjas i väntan på fullständig provtagning.

Kontrollera hepatit B-vaccinationsstatus. Vid exponering för känd HBsAg-positiv person kan vaccin och hepatit B-immunglobulin vara indicerade beroende på patientens immunitet. Det finns ingen postexpositionsprofylax mot hepatit C. Baslinjeprov och uppföljande provtagning planeras enligt lokal blodsmittorutin. Provtagning av den bitande personen kräver informerat samtycke och får inte ersätta en omedelbar riskbedömning.

Uppföljning och prognos

Högriskbett bör kontrolleras kliniskt inom 24 till 48 timmar, även om profylax har ordinerats. Efter primär suturering bör kontroll ske senast inom 48 timmar. Vid handbett kan tidigare kontroll behövas. Bedöm smärta, erytemutbredning, svullnad, sekretion, rörelseomfång, senfunktion och allmäntillstånd.

Patienten ska omedelbart söka på nytt vid:

• snabbt tilltagande smärta eller svullnad
• feber, frossa eller sjukdomskänsla
• purulent sekretion eller lymfangit
• nedsatt känsel, cirkulation eller rörlighet
• smärta vid passiv fingerrörelse
• nytillkommen purpura eller annan snabbt progredierande hudförändring.

Utebliven förbättring inom 24 till 48 timmar efter adekvat antibiotikastart kräver förnyad diagnostik. Vanliga orsaker är abscess, kvarvarande tandfragment, otillräcklig sårrevision, septisk artrit, senskideinfektion, osteomyelit, resistent bakterie eller bristande följsamhet. Antibiotikabreddning utan ny klinisk undersökning är olämplig.

Prognosen är god för ytliga bett som rengörs tidigt. Funktionsprognosen försämras vid infektion i handens leder eller senskidor, fördröjd kirurgi, större vävnadsförlust och neurovaskulär skada. Efter att infektionen kontrollerats kan tidig handrehabilitering behövas för att förebygga adherenser och kontraktur. Ansiktsbett kan kräva uppföljning för ärr, nervskada och psykologiska konsekvenser.

Källor

1. Rothe K, Tsokos M, Handrick W. Animal and Human Bite Wounds. Deutsches Ärzteblatt International 2015. PMID: 26179017
2. Patil PD, Panchabhai TS, Galwankar SC. Managing human bites. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock 2009. PMID: 20009309
3. Ellis R, Ellis C. Dog and cat bites. American Family Physician 2014. PMID: 25250997
4. Dire DJ. Cat bite wounds: risk factors for infection. Annals of Emergency Medicine 1991. PMID: 1823783
5. Babovic N, Cayci C, Carlsen BT. Cat bite infections of the hand: assessment of morbidity and predictors of severe infection. Journal of Hand Surgery 2014. PMID: 24480688
6. Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM m.fl. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. New England Journal of Medicine 1999. PMID: 9887159
7. Zajkowska J, Król M, Falkowski D m.fl. Capnocytophaga canimorsus: an underestimated danger after dog or cat bite, review of literature. Przeglad Epidemiologiczny 2016. PMID: 27837588
8. Mader N, Lührs F, Langenbeck M m.fl. Capnocytophaga canimorsus, a potent pathogen in immunocompetent humans, systematic review and retrospective observational study of case reports. Infectious Diseases 2020. PMID: 31709860
9. Talan DA, Abrahamian FM, Moran GJ m.fl. Clinical presentation and bacteriologic analysis of infected human bites in patients presenting to emergency departments. Clinical Infectious Diseases 2003. PMID: 14614671
10. Kennedy CD, Lauder AS, Pribaz JR m.fl. Differentiation Between Pyogenic Flexor Tenosynovitis and Other Finger Infections. Hand 2017. PMID: 28720000
11. Paschos NK, Makris EA, Gantsos A m.fl. Primary closure versus non-closure of dog bite wounds: a randomised controlled trial. Injury 2014. PMID: 23916901
12. Bhaumik S, Kirubakaran R, Chaudhuri S. Primary closure versus delayed or no closure for traumatic wounds due to mammalian bite. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31805611
13. Maimaris C, Quinton DN. Dog-bite lacerations: a controlled trial of primary wound closure. Archives of Emergency Medicine 1988. PMID: 3178974
14. Medeiros I, Saconato H. Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001. PMID: 11406003
15. Zubowicz VN, Gravier M. Management of early human bites of the hand: a prospective randomized study. Plastic and Reconstructive Surgery 1991. PMID: 2052637
16. Brakenbury PH, Muwanga C. A comparative double blind study of amoxycillin/clavulanate versus placebo in the prevention of infection after animal bites. Archives of Emergency Medicine 1989. PMID: 2692580
17. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF m.fl. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2014. PMID: 24973422
18. Havers FP, Moro PL, Hunter P m.fl. Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis Vaccines: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2019. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2020. PMID: 31971933
19. Jackson AC. Update on rabies. Research and Reports in Tropical Medicine 2011. PMID: 30881178
20. World Health Organization. Rabies vaccines: WHO position paper, April 2018, Recommendations. Vaccine 2018. PMID: 30107991
21. Schürmann D, Hoffmann C, Stegemann MS m.fl. HIV transmission by human bite: a case report and review of the literature, implications for post-exposure prophylaxis. Infection 2020. PMID: 32715389