Trokanterit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Trokanterit är en äldre och ofta missvisande benämning på smärta över höftens utsida. Den kliniskt mer korrekta termen är större trokantersmärtsyndrom, på engelska greater trochanteric pain syndrome, GTPS. Tillståndet omfattar framför allt gluteus medius- och gluteus minimustendinopati, ibland med partiell eller total senruptur, samt trokanterbursit och extern coxa saltans. Isolerad bursit är ovanlig [1].

Diagnosen är i första hand klinisk. Typiska fynd är belastningsrelaterad lateral höftsmärta, smärta vid sidoläge, fokal palpationsömhet över trokanter major och reproducerad smärta vid abduktion mot motstånd. Hos en patient med lateral höftsmärta ökar kombinationen av positiv palpation över glutealsenornas fäste och positiv abduktion mot motstånd sannolikheten för GTPS från cirka 59 till 96 procent. Om båda testerna är negativa minskar sannolikheten till cirka 14 procent [2]. Bilddiagnostik behövs inte vid en typisk okomplicerad presentation. Slätröntgen används vid misstanke om höftartros, fraktur eller annan skelettpatologi. Ultraljud eller MR är motiverat vid diagnostisk osäkerhet, tydlig abduktorsvaghet, trauma, utebliven förbättring eller inför kirurgisk bedömning.

Förstahandsbehandlingen är information, minskad kompression och olämplig belastning av glutealsenorna samt successivt stegrad träning av höftabduktorer och bäckenkontroll. Ett strukturerat program med information och träning ger bättre korttidsresultat än enbart exspektans och bättre global förbättring än kortikosteroidinjektion efter både 8 och 52 veckor [3]. Kortikosteroidinjektion kan ge kortvarig lindring men bör inte ersätta rehabilitering. Fokuserad stötvågsbehandling kan övervägas vid kvarstående symtom. Evidensen för trombocytrik plasma, PRP, är motsägelsefull och behandlingen bör inte användas rutinmässigt. Kirurgi är aktuellt först vid långvariga terapiresistenta besvär, framför allt vid verifierad glutealseneruptur med funktionspåverkan.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Benämningen trokanterit antyder en inflammatorisk process vid trokanter major. Även trokanterbursit används ofta, men modern bilddiagnostik och kirurgiska observationer visar att isolerad inflammation i en trokanterbursa endast förklarar en mindre andel av fallen. I en ultraljudsserie med 877 patienter hade 49,9 procent gluteal tendinopati, 20,2 procent bursit och 29,1 procent förtjockning eller partiell skada i iliotibialbandet. Endast 8,1 procent hade isolerad bursit [1].

GTPS är därför den lämpligaste kliniska samlingsdiagnosen. Begreppet omfattar:

• gluteus medius- och gluteus minimustendinopati
• partiell eller total ruptur i glutealsenorna
• trokanterbursit, vanligen sekundär till senpatologi
• friktion eller kompression från iliotibialbandet
• extern coxa saltans, där iliotibialbandet eller gluteus maximus glider över trokanter major
• posttraumatisk eller postoperativ peritrokanterisk smärta

I svensk klinisk dokumentation kan diagnosen anges som större trokantersmärtsyndrom, GTPS, med eventuell precisering av sannolik underliggande patologi. Termen trokanterit kan behållas som sökord eller patientanpassad förklaring, men bör inte likställas med verifierad bursit.

Förekomst

GTPS förekommer i alla vuxna åldrar men är vanligast i medelåldern och senare vuxenliv. Kvinnor drabbas två till tre gånger oftare än män [1]. I en populationsbaserad studie av 3 026 personer i åldern 50 till 79 år var prevalensen av ensidigt GTPS 15,0 procent hos kvinnor och 6,6 procent hos män. Bilateralt GTPS förekom hos 8,5 respektive 1,9 procent. Kvinnligt kön var associerat med mer än tre gånger högre odds för tillståndet [4].

I samma studie var GTPS associerat med ömhet över iliotibialbandet, knäartros och ländryggssmärta. Sambandet var starkast för ipsilateral knäartros, med oddskvot 3,47, och ländryggssmärta, med oddskvot 2,79. Fetma var däremot inte självständigt associerad med GTPS efter justering för andra faktorer [4]. Detta talar för att förändrad belastning och rörelsekontroll i hela den nedre kinetiska kedjan är viktigare än en enskild antropometrisk faktor.

Tillståndet kan medföra betydande funktionsnedsättning. I en fallkontrollstudie hade patienter med GTPS liknande påverkan på funktion och livskvalitet som patienter med svår höftartros. Personerna med GTPS hade även lägre sannolikhet att arbeta heltid än både artrospatienter och asymtomatiska kontroller [5].

Patofysiologi

Gluteus medius och gluteus minimus stabiliserar bäckenet i frontalplanet under gång och enbensbelastning. Senorna fäster på olika facetter av trokanter major och passerar under iliotibialbandet. Vid höftadduktion pressas senorna mot trokanter major. Upprepad kombination av hög dragbelastning och kompression kan bidra till kollagen desorganisation, ökad grundsubstans, neovaskularisering och successivt nedsatt belastningstolerans [6].

Kompressionen ökar bland annat vid:

• stående med kroppsvikten hängande på ett ben
• gång med uttalad bäckensänkning
• sittande med korsade ben
• sidoläge på den smärtande höften
• sidoläge på motsatt sida om det övre benet faller in i adduktion
• löpning eller trappgång med bristande kontroll av höftadduktion
• plötsligt ökad gång-, löp- eller träningsmängd

Bursan kan reagera sekundärt på närliggande senpatologi och mekanisk irritation. Förekomst av bursavätska är dock inte liktydigt med symtomgivande inflammation. Peritrokanteriskt ödem och bursavätska ses på MR hos upp till 65 till 88 procent av asymtomatiska höfter [1].

Vid långvarig tendinopati kan partiella rupturer uppkomma, vanligen i gluteus medius och ibland även i gluteus minimus. Större rupturer kan ge abduktorsvaghet, Trendelenburgs tecken och hälta. Efter höftproteskirurgi måste även direkt senskada, muskelskada, förändrad biomekanik eller skada på nervus gluteus superior övervägas.

Smärtupplevelsen är inte alltid proportionell mot strukturella förändringar. I en mindre fallkontrollstudie hade patienter med GTPS sänkta trycksmärttrösklar både lokalt och på avlägsna platser. Cirka 44 procent uppvisade självrapporterade drag av central sensitisering [7]. Vid långvarig utbredd smärta, uttalad sömnstörning och oproportionerlig funktionsnedsättning behövs därför ett bredare biopsykosocialt perspektiv.

Klinisk bild

Anamnes

Den typiska presentationen är gradvis debuterande värk över höftens utsida. Patienten kan ofta peka med ett finger mot det posterolaterala området över trokanter major. Smärtan kan stråla ned längs lårets utsida, ibland till knät och mer sällan distalt om knät. Utstrålning utesluter alltså inte GTPS.

Vanliga symtomprovocerande situationer är:

• sidoläge på den drabbade höften
• längre promenader
• löpning
• trappgång eller uppförsbacke
• enbensstående, exempelvis vid påklädning
• uppresning från låg stol
• stående med tyngden på det ena benet
• sittande med benen korsade
• att kliva in i eller ut ur bil
• plötsligt ökad tränings- eller arbetsbelastning

Nattlig smärta är vanligt och beror ofta på lokal kompression i sidoläge. Nattlig smärta i sig är därför inte en alarmsignal, men konstant nattlig smärta som saknar tydlig positionsrelation bör föranleda bedömning av annan genes.

Akut debut efter fall eller kraftig excentrisk belastning, särskilt tillsammans med hematom, plötslig svaghet eller ny hälta, inger misstanke om glutealseneruptur eller fraktur. Ett hörbart eller palpabelt knäppande över höftens utsida vid flexion och extension talar för extern coxa saltans.

Status

Undersökningen bör omfatta gång, ländrygg, båda höfter och vid behov knän. Jämförelse med motsatt sida är värdefull men bilateral sjukdom är relativt vanlig.

Inspektion och gång

Bedöm:

• spontan avlastning eller antalgisk gång
• bäckensänkning under belastning
• steglängd och bålens sidoförskjutning
• ärr efter höftkirurgi
• svullnad, hematom eller lokal hudförändring

Trendelenburggång eller tydligt Trendelenburgs tecken talar för abduktorinsufficiens, men orsaken kan vara smärthämning, glutealseneruptur, neurologisk påverkan eller tillstånd efter höftkirurgi.

Palpation

Palpera systematiskt över:

• trokanter majors posterolaterala och laterala yta
• gluteus medius- och minimussenornas fästen
• iliotibialbandet
• gluteal muskulatur
• spina iliaca anterior superior och inguinalligamentet vid misstänkt meralgia paresthetica
• ländrygg och sakroiliakaleder vid relevanta symtom

Palpationsömhet över trokanterområdet är känslig men inte specifik. Tidigare data har visat cirka 80 procents sensitivitet och 47 procents specificitet [1]. Palpationsömhet utan typisk anamnes eller belastningsprovocerad smärta är därför otillräcklig för diagnos.

Provokationstester

Den bäst underbyggda enkla testkombinationen är palpation av glutealsenefästet följt av abduktion mot motstånd. I en systematisk översikt ökade två positiva test sannolikheten för GTPS från 59 till 96 procent. Två negativa test minskade sannolikheten till 14 procent [2]. Evidenssäkerheten varierade dock från mycket låg till måttlig, och testresultaten ska alltid vägas samman med anamnesen.

Obertest används ofta för att bedöma iliotibialbandet, men testets diagnostiska värde vid GTPS är osäkert och det bör inte styra diagnos eller behandling [8].

Tecken på större glutealsenskada

Misstänk partiell eller total ruptur vid:

• plötslig debut efter trauma
• uttalad eller progredierande abduktorsvaghet
• bestående Trendelenburggång
• oförmåga att hålla bäckenet stabilt i enbensstående
• utebliven förbättring trots väl genomförd rehabilitering
• smärta och svaghet efter höftprotesoperation
• palpabel defekt eller muskelatrofi, vilket dock är ovanligt

Trendelenburgs tecken har i mindre studier haft cirka 73 procents sensitivitet och 77 procents specificitet för partiell eller total gluteus mediusruptur [1]. Vid ett tydligt fynd bör MR övervägas.

Alarmsymtom

GTPS är inte en adekvat slutdiagnos innan allvarligare orsaker har övervägts. Utred skyndsamt vid:

• oförmåga att belasta efter trauma
• misstänkt höft- eller femurfraktur
• feber, allmänpåverkan eller rodnad
• snabbt progredierande vilovärk
• känd cancersjukdom och nytillkommen oförklarad smärta
• uttalad neurologisk svaghet, sensibilitetsbortfall eller reflexpåverkan
• nytillkommen smärta kring höftprotes
• påtaglig ljumsksmärta och kraftigt inskränkt passiv höftrörlighet
• långvarig kortikosteroidexponering, hög alkoholkonsumtion eller annan risk för caputnekros

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnos

En rimlig klinisk definition är:

1. Smärta lokaliserad över trokanter major eller omedelbart omkringliggande område.
2. Fokal palpationsömhet som reproducerar den typiska smärtan.
3. Smärta vid minst en relevant belastning eller provokation, exempelvis sidoläge, gång, enbensstående eller abduktion mot motstånd.
4. Ingen alternativ diagnos som bättre förklarar symtomen.

Diagnosen bör preciseras om undersökningen talar för extern coxa saltans, uttalad bursit eller glutealseneruptur.

flowchart TD
A["Lateral höftsmärta"] --> B["Anamnes, gång och status<br>av rygg, höft och knä"]
B --> C["Trauma, feber, belastningssvikt<br>eller neurologiskt bortfall"]
C -->|"Ja"| D["Riktad akut eller skyndsam<br>utredning"]
C -->|"Nej"| E["Palpation över glutealsenefäste<br>och abduktion mot motstånd"]
E -->|"Båda positiva"| F["GTPS mycket sannolikt"]
E -->|"Båda negativa"| G["Ompröva diagnosen<br>och sök annan smärtkälla"]
E -->|"Blandade fynd"| H["Komplettera klinisk bedömning<br>och överväg bilddiagnostik"]
F --> I["Information, belastningsstyrning<br>och successiv träning"]
I --> J["Uppföljning efter 6 till 12 veckor"]
J -->|"Förbättring"| K["Stegra aktivitet och fortsätt<br>självständig träning"]
J -->|"Otillräcklig effekt"| L["Kontrollera diagnos och följsamhet<br>överväg injektion eller stötvåg"]
L --> M["Bestående svaghet eller symtom<br>trots adekvat rehabilitering"]
M --> N["MR och ortopedisk bedömning<br>vid strukturell skada"]

Laboratorieprover

Laboratorieprover behövs inte vid typisk GTPS. Riktad provtagning kan vara motiverad vid misstanke om infektion, inflammatorisk reumatisk sjukdom, malignitet eller metabol skelettsjukdom. Valet styrs då av differentialdiagnosen och inte av GTPS i sig.

Slätröntgen

Slätröntgen är inte nödvändig för att bekräfta okomplicerad GTPS. Den är lämplig vid:

• ljumsksmärta eller inskränkt passiv höftrörlighet
• högre ålder och misstänkt höftartros
• trauma eller misstänkt fraktur
• långvariga terapiresistenta symtom
• misstanke om osteonekros eller femoroacetabulärt impingement
• planering inför specialistbedömning

En bäckenöversikt och frontal bild av aktuell höft är vanligtvis tillräckliga som första undersökning. Kalkinlagringar eller entesofyter vid trokanter major kan förekomma, men har låg diagnostisk specificitet. Röntgenfynd måste korreleras till symtom och status [1].

Ultraljud

Ultraljud kan påvisa:

• förtjockad och heterogen glutealsena
• partiell eller total sendefekt
• kalkinlagringar
• bursavätska eller bursaförtjockning
• dynamiskt knäppande iliotibialband
• muskelatrofi eller fettomvandling

En systematisk översikt rapporterade sensitivitet på 79 till 100 procent och positivt prediktivt värde på 95 till 100 procent för glutealseneruptur, jämfört med kirurgiska fynd [9]. Resultaten är dock undersökarberoende och studierna har använt varierande definitioner. Ultraljud är särskilt användbart för dynamisk diagnostik och som vägledning vid intervention.

Magnetresonanstomografi

MR bör övervägas vid:

• uttalad abduktorsvaghet eller Trendelenburggång
• misstänkt partiell eller total glutealseneruptur
• kvarstående diagnostisk osäkerhet
• utebliven förbättring trots adekvat rehabilitering
• planering inför kirurgi
• misstanke om stressfraktur, osteonekros eller annan djup patologi

Vid total ruptur ses avbrott i senkontinuiteten, ibland med retraktion, muskelatrofi och fettomvandling. Partiella rupturer ger fokal uttunning eller defekt och ökad vätskesignal. Tendinopati ger ofta förtjockning och intratendinös signalökning.

MR har i en systematisk översikt haft sensitivitet mellan 33 och 100 procent och specificitet mellan 92 och 100 procent för glutealsenerupturer, men falskt positiva fynd var vanliga [9]. Frånvaro av relevanta symtom och kliniska fynd ska därför väga tyngre än en isolerad signalavvikelse. MR är ett komplement till kliniken, inte ett screeningtest för ospecifik höftsmärta.

Differentialdiagnoser

GTPS samexisterar ofta med ländryggsbesvär, höftartros och knäartros. Fynd av en annan diagnos utesluter därför inte samtidig peritrokanterisk smärta.

GTPS kan efterlikna radikulopati eftersom smärtan ibland strålar längs lårets utsida och kan förekomma distalt om knät. Radikulopati stöds däremot av dermatomal sensibilitetsstörning, myotomal svaghet, reflexförändring och positiv nervsträckning. Fokal palpationsömhet över trokanter major och smärta vid höftabduktion talar för GTPS. Tillstånden kan förekomma samtidigt [8].

Behandling

Behandlingsmål

Målet är inte enbart kortvarig smärtlindring. Handläggningen bör återställa sömn, gångförmåga, höftstyrka, bäckenkontroll och successiv tolerans för arbete eller idrott. Behandlingen anpassas efter sannolik patologi, symtomduration, belastningskrav och samsjuklighet.

Information och belastningsstyrning

Patienten bör få veta att tillståndet vanligen är behandlingsbart men att förbättring ofta tar veckor till månader. Fullständig vila rekommenderas inte. Belastningen reduceras till en tolererbar nivå och stegras därefter.

Praktiska råd är:

• Undvik att stå och hänga på den smärtande höften.
• Undvik längre stunder med benen korsade.
• Begränsa tillfälligt trappor, backar, långa promenader och löpning om dessa ger tydlig efterreaktion.
• Sov inte direkt på den smärtande sidan under den mest irriterade fasen.
• Vid sidoläge på motsatt sida placeras en tjock kudde mellan knän och underben så att den övre höften inte faller in i adduktion.
• Vid ryggläge kan en kudde under knäna minska obehag.
• Öka bara en större belastningsfaktor åt gången, exempelvis sträcka, hastighet, backar eller träningsfrekvens.
• Behandla samtidigt relevanta bidrag från rygg, knä och gångmönster.

Råden ska minska överdriven kompression men inte skapa rörelserädsla. När irritabiliteten avtar återintroduceras tidigare provocerande aktiviteter successivt.

Träning

Strukturerad träning är förstahandsbehandling. En metaanalys av sex randomiserade studier med sammanlagt 733 patienter fann att träning förbättrade långsiktig smärta, funktion och global upplevd förändring jämfört med kontrollbehandling. Träning gav också bättre långsiktig global förbättring än kortikosteroidinjektion [10]. En senare nätverksmetaanalys av 19 randomiserade studier fann att träningsbehandling gav störst förbättring av smärta och GTPS-specifik funktion, även om jämförelserna mellan enskilda program var osäkra [11].

Programmet bör individualiseras men vanligtvis omfatta:

1. Tidig smärtanpassad aktivering: isometrisk abduktion i positioner med liten höftadduktion.
2. Successiv styrketräning: abduktorer och höftsträckare med ökande yttre motstånd.
3. Kontroll i frontalplanet: bäckenstabilitet vid uppresning, trappsteg och enbensbelastning.
4. Funktionell återgång: successivt stegrad gång, trappgång, löpning eller arbetsbelastning.
5. Träning av hela rörelsekedjan: vid behov även bål, knäkontroll och vadmuskulatur.

I den väldokumenterade LEAP-studien fick deltagarna 14 individuella fysioterapisessioner under 8 veckor samt 4 till 6 dagliga hemövningar. Programmet kombinerade information om senbelastning med riktad abduktorträning och kontroll av höftadduktion [3]. Upplägget visar att handledning och successiv progression sannolikt är viktiga, men exakt samma besöksfrekvens behöver inte användas för alla patienter.

Efter 8 veckor rapporterade 77,3 procent i informations- och träningsgruppen global förbättring, jämfört med 58,5 procent efter kortikosteroidinjektion och 29,4 procent med exspektans. Efter 52 veckor var motsvarande andelar 78,6, 58,3 och 51,9 procent [3].

Smärtstillande läkemedel

Paracetamol eller NSAID kan användas kortvarigt för symtomlindring om patientens samsjuklighet och övriga läkemedel tillåter det. Evidensen för läkemedel specifikt vid GTPS är begränsad. NSAID ska inte framställas som en behandling av den bakomliggande tendinopatin, och långvarig användning bör undvikas utan tydlig indikation.

Val av preparat och dos följer sedvanlig svensk praxis med hänsyn till njurfunktion, gastrointestinal risk, hjärt-kärlsjukdom, antikoagulantia och graviditet. Topikalt NSAID kan prövas när systemisk behandling är olämplig, även om det anatomiska djupet kan begränsa effekten.

Kortikosteroidinjektion

Kortikosteroidinjektion kan övervägas när smärtan hindrar sömn och rehabilitering, eller när snabb kortvarig lindring är särskilt viktig. Patienten bör samtidigt informeras om att effekten ofta avtar och att injektionen inte ersätter belastningsstyrning och träning.

I en primärvårdsstudie hade 55 procent återhämtat sig efter 3 månader jämfört med 34 procent med sedvanlig behandling, vilket motsvarade number needed to treat 5. Efter 12 månader fanns ingen skillnad mellan grupperna [12]. Äldre systematiska data visar på korttidseffekt upp till cirka 3 månader men svagt stöd för bestående nytta [13].

Följande doser har använts i randomiserade studier och ska betraktas som studieregimer, inte som en generell svensk dosrekommendation:

Injektionen placeras peritendinöst eller i relevant bursa beroende på kliniskt och ultraljudsmässigt fynd. Direkt intratendinös kortikosteroidinjektion bör undvikas. Upprepade injektioner bör användas restriktivt eftersom långsiktig nytta saknas och lokal fettatrofi, huddepigmentering, övergående smärtökning och möjlig negativ påverkan på senvävnad kan förekomma.

Ultraljudsvägledning förbättrar precisionen, men har inte konsekvent gett bättre kliniska resultat. I en randomiserad studie var smärtutfallen efter 2 veckor likartade efter ultraljudsvägledd och palpationsledd injektion. Ultraljudsgruppen hade något lägre smärta efter 6 månader, men behandlingens varaktighet och tiden till nästa intervention skilde sig inte, samtidigt som kostnaden var högre [14]. Ultraljudsvägledning är särskilt rimlig vid svårpalperade anatomiska landmärken, betydande obesitas, tidigare misslyckad injektion eller misstänkt senskada.

Stötvågsbehandling

Extrakorporal stötvågsbehandling kan övervägas vid kvarstående GTPS efter ett adekvat träningsförsök. En metaanalys av åtta randomiserade studier med 754 patienter visade en liten till måttlig smärtreduktion efter 2 till 4 månader. Tre veckovisa behandlingar var det vanligaste upplägget. Fokuserad behandling föreföll ge bättre smärtlindring än radiell behandling [15].

Den funktionella förbättringen efter 6 månader översteg inte etablerad minsta kliniskt betydelsefull skillnad, och sju av åtta studier hade hög risk för bias [15]. Stötvåg bör därför ses som ett möjligt tillägg, inte som ersättning för träning. Exakt energi, antal impulser och behandlingslokal varierar mellan studier, vilket förhindrar en säker standarddos.

PRP

Trombocytrik plasma har studerats framför allt vid långvarig gluteal tendinopati. En nätverksmetaanalys fann möjlig kortvarig smärtlindring, men jämförelserna byggde på få och heterogena studier [16].

I en dubbelblind randomiserad studie med 80 patienter gav en ultraljudsvägledd leukocytrik PRP-injektion bättre funktion än kortikosteroid efter 12 veckor. Andelen som uppnådde en kliniskt betydelsefull förbättring var 82 procent med PRP och 56,7 procent med kortikosteroid [17]. En uppföljning rapporterade kvarstående förbättring efter 2 år, men tolkningen försvåras av överkorsning mellan grupperna efter 3 månader [18].

En systematisk översikt från 2024 inkluderade nio studier och 508 patienter. Åtta studier rapporterade förbättring, men variationen i PRP-beredning, injektionsmål, samtidiga behandlingar och studiedesign var betydande [19]. PRP kan därför diskuteras i selekterade terapiresistenta fall, men bör inte rekommenderas rutinmässigt. Kostnaden och den osäkra nyttan ska framgå tydligt.

Dry needling och andra metoder

I en liten randomiserad studie med 43 deltagare var dry needling inte sämre än kortikosteroidinjektion för smärta och funktion efter 6 veckor [20]. Studien var liten och hade kort uppföljning. Metoden kan möjligen användas som tillägg vid samtidig myofasciell smärta, men underlaget räcker inte för att prioritera den framför strukturerad träning.

Det saknas tillräckligt stöd för rutinmässig användning av ortoser, terapeutiskt ultraljud, laser, passiv stretching eller enbart massage. Passiva metoder bör inte tränga undan aktiv rehabilitering.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk bedömning kan vara aktuell vid:

• symtom i minst 6 till 12 månader
• kvarstående uttalad smärta eller funktionsnedsättning trots väl genomförd rehabilitering
• MR-verifierad partiell eller total glutealseneruptur med svaghet
• bestående Trendelenburggång
• terapiresistent smärtsam extern coxa saltans
• selekterade fall med verifierad lokal bursapatologi eller iliotibialbandsproblematik

MR ska föreligga och fynden måste överensstämma med den kliniska bilden. Möjliga ingrepp är endoskopisk eller öppen senreparation, bursektomi och selektiv delning eller förlängning av iliotibialbandet. Vid kronisk retraherad ruptur med omfattande fettomvandling kan rekonstruktion eller muskeltransfer behövas.

En systematisk översikt av 22 studier och 611 opererade höfter visade förbättrad funktion efter både öppen och endoskopisk glutealsenereparation. Cirka 70 procent av patienter med preoperativ gångavvikelse fick normaliserad gång. Den sammanlagda komplikationsfrekvensen var 5,2 procent och rerupturfrekvensen 3,8 procent. Evidensen baserades huvudsakligen på observationsstudier [21].

Kirurgi efter höftprotes har sämre prognos. I en serie med bursektomi och gluteal fasciatransposition var komplikationsfrekvensen 13 procent och 12 procent behövde senare ytterligare kirurgi. Patienter vars GTPS uppkommit efter höftprotes hade betydligt sämre smärta, funktion och tillfredsställelse än patienter med idiopatiskt GTPS [22].

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Uppföljning efter cirka 6 till 12 veckor är lämplig vid strukturerad rehabilitering. Bedöm:

• smärta i vila, vid belastning och i sidoläge
• sömn
• gångsträcka och trappförmåga
• tolerans för enbensstående
• styrka och smärta vid abduktion mot motstånd
• följsamhet till belastningsråd och träning
• om en alternativ eller samtidig diagnos blivit tydligare

Förbättring kan definieras som minskad smärtfrekvens, bättre sömn och ökad aktivitetsförmåga, inte enbart som helt smärtfri palpation. Kvarvarande lokal ömhet kan förekomma trots god funktion.

Vid förbättring stegras belastningen gradvis. Vid utebliven förbättring kontrolleras först diagnos, träningsdos, teknik och vardagsbelastning. Därefter kan bilddiagnostik, stötvåg eller en selektiv injektion övervägas. Tidig MR är särskilt relevant om svagheten progredierar.

Långsiktig prognos

Prognosen är i allmänhet god med aktiv behandling, men förloppet kan vara långdraget och recidiv förekommer. I LEAP-studien rapporterade nära 79 procent global förbättring ett år efter information och träning [3]. Träning har bättre stöd för bestående global förbättring än kortikosteroidinjektion [10].

Sämre eller långsammare prognos kan förväntas vid:

• lång symtomduration
• bilateral sjukdom
• uttalad abduktorsvaghet
• större partiell eller total senruptur
• fettomvandling och muskelatrofi
• samtidig ländryggssmärta eller knäartros
• generaliserad smärta eller central sensitisering
• betydande sömnstörning och psykosocial belastning
• debut efter höftproteskirurgi

Patienten bör uppmuntras att fortsätta styrke- och kontrollträning även efter symtomförbättring. Återgång till löpning eller tungt arbete bör ske stegvis med kontroll av efterreaktion under det följande dygnet. Återkommande besvär handläggs i första hand genom tillfällig belastningsjustering och återgång till tidigare fungerande träningsnivå, inte genom upprepade injektioner.

Källor

1. Pianka MA m.fl. Greater trochanteric pain syndrome: Evaluation and management of a wide spectrum of pathology. SAGE Open Medicine 2021. PMID: 34158938
2. Kinsella R m.fl. Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Assessing Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Systematic Review With Meta-analysis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2024. PMID: 37561820
3. Mellor R m.fl. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ 2018. PMID: 29720374
4. Segal NA m.fl. Greater trochanteric pain syndrome: epidemiology and associated factors. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2007. PMID: 17678660
5. Fearon AM m.fl. Greater trochanteric pain syndrome negatively affects work, physical activity and quality of life: a case control study. Journal of Arthroplasty 2014. PMID: 24210307
6. Grimaldi A, Fearon A. Gluteal Tendinopathy: Integrating Pathomechanics and Clinical Features in Its Management. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2015. PMID: 26381486
7. French HP m.fl. Do features of central sensitisation exist in Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS)? A case control study. Musculoskeletal Science and Practice 2019. PMID: 31153026
8. Bateman EA m.fl. Musculoskeletal mimics of lumbosacral radiculopathy. Muscle and Nerve 2025. PMID: 38726566
9. Westacott DJ m.fl. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in gluteal tendon tears: a systematic review. Hip International 2011. PMID: 22038311
10. Kjeldsen T m.fl. Exercise compared to a control condition or other conservative treatment options in patients with Greater Trochanteric Pain Syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Physiotherapy 2024. PMID: 38295551
11. Wang SQ m.fl. Effect of conservative treatment on greater trochanteric pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2025. PMID: 39891188
12. Brinks A m.fl. Corticosteroid injections for greater trochanteric pain syndrome: a randomized controlled trial in primary care. Annals of Family Medicine 2011. PMID: 21555750
13. Barratt PA m.fl. Conservative treatments for greater trochanteric pain syndrome: a systematic review. British Journal of Sports Medicine 2017. PMID: 27834675
14. Mitchell WG m.fl. Outcomes and cost-effectiveness of ultrasound-guided injection of the trochanteric bursa. Rheumatology International 2018. PMID: 29353388
15. Rhim HC m.fl. Extracorporeal Shockwave Therapy for Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Systematic Review with Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. JBJS Reviews 2024. PMID: 39297780
16. Gazendam A m.fl. Comparative Efficacy of Nonoperative Treatments for Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Clinical Journal of Sport Medicine 2022. PMID: 34009798
17. Fitzpatrick J m.fl. The Effectiveness of Platelet-Rich Plasma Injections in Gluteal Tendinopathy: A Randomized, Double-Blind Controlled Trial Comparing a Single Platelet-Rich Plasma Injection With a Single Corticosteroid Injection. American Journal of Sports Medicine 2018. PMID: 29293361
18. Fitzpatrick J m.fl. Leucocyte-Rich Platelet-Rich Plasma Treatment of Gluteus Medius and Minimus Tendinopathy: A Double-Blind Randomized Controlled Trial With 2-Year Follow-up. American Journal of Sports Medicine 2019. PMID: 30840831
19. Ahmed H m.fl. Greater Trochanteric Pain Syndrome and the Efficacy of Platelet-Rich Plasma Injections: A Systematic Review. Cureus 2024. PMID: 39610638
20. Brennan KL m.fl. Dry Needling Versus Cortisone Injection in the Treatment of Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Noninferiority Randomized Clinical Trial. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2017. PMID: 28257614
21. Longstaffe R m.fl. Both open and endoscopic gluteal tendon repairs lead to functional improvement with similar failure rates: a systematic review. Journal of ISAKOS 2021. PMID: 33833043
22. Robertson-Waters E m.fl. Surgery for greater trochanteric pain syndrome after total hip replacement confers a poor outcome. International Orthopaedics 2018. PMID: 28755167