Ryggsmärta

Över 90 % av akut ländryggssmärta är ospecifik och självbegränsande. Tidig radiologi förbättrar inte utfallet — degenerativa förändringar finns hos en stor andel helt besvärsfria personer och blir lätt en förklaring som ingen längre ifrågasätter. Uppgiften är tvådelad: leta systematiskt efter de få procent som har en allvarlig orsak, och låt bli att utreda de övriga.

Röda flaggor

Röda flaggor är triagering, inte diagnostik. En enstaka flagga hos en patient med i övrigt typisk mekanisk smärta ändrar sällan handläggningen; det är kombinationen av flera, eller en enda mycket specifik flagga, som ska leda vidare.

Den farligaste bedömningen är att avfärda blås- och tarmsymtom hos en patient med ischias. Fråga aktivt — patienten berättar sällan spontant om att fyllnadskänslan försvunnit eller att kissandet känns annorlunda.

flowchart TD
  A[Ryggsmärta] --> B{Blås- eller tarmpåverkan, ridbyxeanestesi eller bilateral ischias?}
  B -- Ja --> C[Cauda equina-misstanke. Akut MR samma dygn och ryggkirurgisk kontakt]
  B -- Nej --> D{Feber, immunsuppression, intravenöst missbruk eller nyligt ingrepp i ryggen?}
  D -- Ja --> E[SR, CRP, blododling och MR inom ett dygn]
  D -- Nej --> F{Känd cancer, viktnedgång eller nattlig vilosmärta?}
  F -- Ja --> G[MR inom en vecka. Kalcium, ALP och elfores]
  F -- Nej --> H{Trauma, osteoporos eller långvarig kortisonbehandling?}
  H -- Ja --> I[Slätröntgen, vid kvarstående misstanke DT eller MR]
  H -- Nej --> J{Progredierande motoriskt bortfall?}
  J -- Ja --> E
  J -- Nej --> K[Ospecifik ryggsmärta. Ingen bilddiagnostik. Aktivitet och analgetika]

Livshotande och funktionshotande orsaker

Cauda equina-syndrom

Kompression av nervrötterna nedanför konus ger en triad värd att memorera: ridbyxeanestesi, blåsdysfunktion och bilateralt nedsatt kraft eller känsel i benen. Bakom bilden ligger oftast ett stort centralt diskbråck, men även tumör, blödning, abscess och fraktur förekommer.

Blåsdysfunktionen har ett förlopp: först försvinner känslan av fyllnadsträngning och startsvårigheter tillkommer, senare kommer retention med överrinningsinkontinens. Den senare fasen betyder att skadan redan pågått en tid — det är den tidiga som ska fångas. Stor residualurin vid bladderscan hos en patient med ischias är ett larmfynd, inte ett bifynd. MR av hela ländryggen samma dygn och ryggkirurgisk kontakt redan på misstanken, inte efter svaret — ju längre kompressionen står, desto större risk för bestående blås-, tarm- och sexuell dysfunktion.

flowchart TD
  A[Ischias] --> B[Fråga om fyllnadskänsla, startsvårighet och läckage]
  B --> C[Perianal sensibilitet och sfinktertonus]
  C --> D[Bladderscan efter miktion]
  D --> E{Något patologiskt fynd?}
  E -- Ja --> F[Ring ryggkirurg nu och beställ akut MR ländrygg samma dygn]
  E -- Nej --> G[Dokumentera normalfynden och informera om vad som kräver akut återbesök]
  F --> H{Kompression av cauda equina på MR?}
  H -- Ja --> I[Akut dekompression]
  H -- Nej --> J[Sök annan orsak till blåspåverkan]

Spinal epidural abscess

Sällsynt, men den diagnos som oftast missas två eller tre gånger innan den ställs. Riskgrupper: intravenöst missbruk, diabetes, immunsuppression, dialys, kvarliggande kärlkateter, nyligen ryggkirurgi eller ryggnära injektion. Triaden ryggsmärta, feber och neurologiskt bortfall är komplett hos en minoritet — de flesta har bara ryggsmärta vid första kontakten, och feber kan saknas helt. SR och CRP är nästan alltid förhöjda och är ett billigt filter hos riskpatienter. Blododling före antibiotika, MR med kontrast avgör. Vid misstanke om epidural abscess ska lumbalpunktion undvikas i det drabbade segmentet — nålen kan föra in infektion i spinalrummet.

Malignitet och kompressionsfraktur

Skelettmetastaser från bröst-, prostata-, lung-, njur- och tyreoideacancer samt myelom dominerar. Smärtan är konstant, tilltar nattetid och lindras inte av läge. Vid metastasutlöst medullakompression är den neurologiska funktion patienten har när behandlingen startar i stort sett den funktion som blir kvar.

Kompressionsfraktur uppstår ofta utan nämnvärt trauma hos äldre kvinnor och vid långvarig kortisonbehandling; smärtan är segmentell med punktömhet över en kota. Utred bakomliggande osteoporos, och överväg myelom vid samtidig anemi, hyperkalcemi eller njursvikt.

Differentialdiagnoser

Anamnes

• Debut och trauma. Plötslig maximal smärta hos äldre talar för fraktur eller aneurysm, inte för diskbråck.
• Utstrålning. Nedom knät i ett dermatom talar för rotpåverkan; diffus smärta i skinkor och lår gör det inte.
• Dygnsvariation. Inflammatorisk smärta är värst tidigt på morgonen och lindras av rörelse. Malign smärta är konstant och stör sömnen i andra halvan av natten.
• Blås- och tarmfunktion. Fråga specifikt: känner du när blåsan är full, kan du starta strålen, läcker det, känner du när avföringen kommer.
• Feber, viktnedgång, tidigare malignitet, immunsuppression, kortison, intravenöst missbruk, dialys.
• Psykosociala faktorer. Katastroftankar, rörelserädsla och pågående sjukskrivning förutsäger långvarig funktionsnedsättning bättre än radiologin; STarT Back används i delar av primärvården för att stratifiera efter risken.

Status

Inspektion av hållning och rörelseomfång, palpation över spinalutskott och paravertebralt, dunkömhet över kotpelaren och njurlogerna. Neurologiskt riktat mot L4, L5 och S1, som står för nästan alla kliniskt relevanta radikulopatier i ländryggen:

• Kraft: knäextension för L4, dorsalflexion av stortå och fot samt hälgång för L5, upprepad tåhävning på ett ben för S1.
• Reflexer: patellarreflex för L4, akillesreflex för S1. L5 påverkar ingen reflex — normalt reflexstatus utesluter inte rotpåverkan.
• Sensibilitet i respektive dermatom, och alltid perianal sensibilitet och sfinktertonus vid minsta misstanke om cauda equina.
• Lasègue med utstrålning nedom knät under 60 graders lyft talar för rotpåverkan; korsad Lasègue är mindre känsligt men mer specifikt.

Palpera buken hos alla äldre med nydebuterad ryggsmärta — ett pulserande aneurysm hittas bara om man letar. Temperatur på alla, och bladderscan efter miktion vid varje misstanke om cauda equina.

Utredning

Ingen bilddiagnostik vid ospecifik ryggsmärta utan röda flaggor under de första sex veckorna. Det är den bäst underbyggda rekommendationen i hela området och den som oftast frångås.

Prover styrs av frågeställningen: SR och CRP vid infektions- eller inflammationsmisstanke, blodstatus, kreatinin, kalcium och ALP vid malignitetsmisstanke, elfores i serum och urin vid myelommisstanke, blododling vid feber. HLA-B27 endast som komplement när axial spondylartrit övervägs — aldrig som screeningprov.

Handläggning

Aktivitet slår vila. Sängläge förlänger förloppet och försämrar funktionen. Patienten ska fortsätta med vardagliga aktiviteter inom smärtgränsen och återgå till arbete tidigt. Beskedet att prognosen är god och att ryggen inte tar skada av rörelse är i sig en verksam åtgärd.

• Paracetamol har svag eller ingen effekt vid akut ländryggssmärta. Rimligt för den som inte tål NSAID, men förvänta lite.
• NSAID i kortast möjliga kur är förstahandsval om kontraindikation saknas — naproxen 250–500 mg morgon och kväll, alternativt ibuprofen eller diklofenak. Väg mot njurfunktion, hjärtsvikt, antikoagulantia och ulcusanamnes; lägg till omeprazol hos riskpatienter.
• Opioider bör undvikas. De förbättrar inte funktionen, förlänger sjukskrivningen och medför beroenderisk. Behövs de undantagsvis: några få dygn, fast slutdatum, ingen förnyelse per telefon — se opioidbehandling vid svår smärta.
• Fysioterapi vid besvär kvar efter några veckor, med tonvikt på gradvis ökad aktivitet snarare än passiva behandlingar.

Flertalet diskbråck förbättras spontant inom 6–12 veckor. Kirurgi övervägs vid kvarstående funktionsbegränsande rotsmärta efter 6–8 veckor med MR-fynd som förklarar besvären, och akut vid cauda equina eller progredierande pares. Gabapentinoider som pregabalin har svag dokumentation vid ischias. Vid misstänkt axial spondylartrit är NSAID i regelbunden dosering förstahandsval; remittera till reumatolog vid inflammatorisk smärtbild med debut före 45 års ålder, särskilt vid psoriasis, uveit eller inflammatorisk tarmsjukdom. Prednisolon har liten plats vid axial sjukdom, till skillnad från vid perifer artrit.

Särskilda grupper

Äldre. Nydebut efter 70 års ålder har en högre andel allvarliga orsaker: kompressionsfraktur, malignitet, aortaaneurysm och spinal stenos. NSAID är ofta olämpligt, och opioider ger konfusion och fallrisk.

Immunsupprimerade och personer med intravenöst missbruk. Feber behöver inte finnas för att en spinal infektion ska föreligga. Tröskeln för SR, CRP, blododling och MR ska vara betydligt lägre än hos andra.

Gravida. Bäcken- och ryggsmärta är vanligt och oftast mekaniskt. NSAID undviks efter graviditetsvecka 20 och är kontraindicerat i tredje trimestern. Överväg pyelonefrit vid flanksmärta.

Barn. Ryggsmärta hos barn är mer sällan ospecifik än hos vuxna. Överväg spondylolys hos den unga idrottaren, diskit och osteomyelit vid feber, och malign sjukdom vid nattlig smärta eller allmänpåverkan.

När patienten kan gå hem

Hemgång är rimlig när smärtan är rörelsekorrelerad, neurologiskt status är normalt, blås- och tarmfunktion är intakt, patienten är afebril och ingen röd flagga finns i anamnesen.

Ge alltid instruktioner om vad som ska föranleda ny kontakt, och dokumentera att de givits: svårighet att kissa eller nytillkommet läckage, domning mellan benen eller kring ändtarmen, tilltagande svaghet i ett ben, feber, eller smärta som blir kraftigt värre trots behandling.

Vanliga fallgropar

• Att inte fråga om blåsfunktionen hos patienter med ischias. Frågan tar tjugo sekunder och är det enda som fångar cauda equina i tid.
• Att lita på ett normalt reflexstatus. L5-radikulopati ger inget reflexbortfall alls.
• Att invänta MR-svaret innan ryggkirurgen kontaktas. Ring på misstanken.
• Att tolka degenerativa MR-fynd som förklaringen. Diskdegeneration och Modic-förändringar förekommer rikligt hos symtomfria.
• Att glömma buken. Aortaaneurysm, pankreatit och pyelonefrit presenterar sig regelbundet som ryggsmärta.
• Att kräva feber för att misstänka spondylodiskit eller epidural abscess.
• Att skriva ut opioider vid ospecifik ryggsmärta, och att ordinera vila.