Hälsenetendinos: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Hälsenetendinos benämns numera vanligen hälsenetendinopati och definieras kliniskt som belastningsrelaterad smärta med lokal ömhet och nedsatt funktion i hälsenan. Två huvudtyper ska särskiljas: mellandels­tendinopati, där besvären sitter 2-7 cm proximalt om senfästet, och insertionstendinopati, där besvären sitter inom 2 cm från fästet på calcaneus. Tillstånden har delvis olika biomekanik, differentialdiagnoser och rehabilitering. Diagnosen är i regel klinisk. Ultraljud eller MR behövs främst vid diagnostisk osäkerhet, avvikande förlopp eller inför kirurgi. Bilddiagnostiska förändringar är vanliga även hos symtomfria personer och ska inte användas för att bedöma prognos eller behandlingssvar [1].

Förstahandsbehandlingen är patientutbildning, anpassning av provocerande belastning och progressiv vadmuskelträning under minst 12 veckor. Fullständig vila är sällan lämplig. Belastningen kan vanligen fortsätta inom en smärtmonitorerad modell, förutsatt att symtomen inte successivt försämras. Excentrisk träning och tung långsam styrketräning ger jämförbara resultat vid mellandels­tendinopati [2]. Vid insertionstendinopati bör dorsalflexion och kompression mot calcaneus initialt begränsas, exempelvis genom tåhävningar på plant underlag. Stötvågsbehandling kan övervägas som tillägg efter minst 3 månaders väl genomförd rehabilitering, men effekten är osäker. PRP, högvolymsinjektioner, kortikosteroidinjektioner och andra injektionsbehandlingar bör inte användas rutinmässigt. Kirurgi övervägs först efter minst 6 månaders strukturerad aktiv behandling och efter förnyad diagnostisk värdering.

Bakgrund och epidemiologi

Begreppet tendinit antyder en primärt inflammatorisk sjukdom och bör undvikas vid långvariga hälsenebesvär. Tendinos beskriver histopatologiska degenerativa förändringar, men förutsätter egentligen vävnadsdiagnostik. Tendinopati är därför den kliniskt mest ändamålsenliga termen och omfattar belastningsrelaterad sensmärta och funktionsnedsättning oberoende av exakt histopatologi [1].

Hälsenetendinopati förekommer både hos idrottare och personer med låg fysisk aktivitet. Incidensen i primärvård uppskattas till omkring 2-3 fall per 1 000 vuxna och cirka tre fjärdedelar utgörs av mellandels­tendinopati. Bland löpare har en livstidsrisk för hälsenebesvär på upp till 52 procent rapporterats [1]. I sammanställningar av randomiserade studier anges en incidens i den allmänna befolkningen omkring 2,2 per 1 000 personer och att tillståndet utgör cirka 6-10 procent av löprelaterade skador [3].

Tillståndet är vanligast hos medelålders vuxna men kan förekomma i alla vuxna åldrar. Hos barn och ungdomar med smärta vid calcaneusapofysen är calcaneusapofysit, Severs sjukdom, en viktigare diagnos än insertionstendinopati.

Riskfaktorer och utlösande faktorer

Den vanligaste kliniska situationen är en belastningsökning som överstiger senans aktuella kapacitet. Det kan handla om ökad löpvolym, högre hastighet, mer backlöpning, byte av underlag, ökad mängd hopp eller återgång efter ett träningsuppehåll. Hos en tidigare inaktiv person kan även en relativt liten aktivitetsökning innebära överbelastning.

Faktorer som bör efterfrågas är:

• tidigare tendinopati eller annan belastningsskada i nedre extremiteten
• snabbt ökad träningsvolym, intensitet eller frekvens
• löpning, hoppidrott eller arbete med upprepade tåhävningar
• hög ålder och nedsatt vadmuskelkapacitet
• obesitas, diabetes, dyslipidemi eller annan metabol sjukdom
• inflammatorisk ledsjukdom eller psoriasis
• familjär hyperkolesterolemi
• behandling med fluorokinoloner
• systemisk eller lokal kortikosteroidexponering
• nylig immobilisering eller längre träningsuppehåll.

Fluorokinoloner är associerade med ökad risk för både akillestendinopati och hälseneruptur. En metaanalys fann en oddskvot på 3,95 för akillestendinopati och 2,52 för ruptur. Risken är särskilt relevant hos äldre och vid samtidig kortikosteroidbehandling [4]. Vid nytillkommen hälsenesmärta under eller kort efter fluorokinolonbehandling ska läkemedelssamband därför övervägas och fortsatt hög senbelastning undvikas tills ruptur har uteslutits.

Patofysiologi

Patofysiologin är multifaktoriell och någon enskild vävnadsförändring förklarar inte smärta, funktionsnedsättning och prognos. Histologiskt ses bland annat oordnade kollagenfibrer, förändrad extracellulär matrix, ökad mängd grundsubstans, varierande kärlinväxt och förändrad tenocytaktivitet. Inflammatoriska signalvägar kan vara aktiva, särskilt tidigt i förloppet, men klassisk akut inflammation dominerar sällan vid långvariga besvär [1,3].

Den praktiskt viktiga modellen är att senans belastningskapacitet har blivit lägre än den mekaniska belastning som vardag, arbete eller idrott kräver. Rehabiliteringen syftar därför inte bara till smärtlindring utan till att successivt öka kapaciteten i hela muskel-senenheten.

Vid insertionstendinopati påverkas entesen av både dragbelastning och kompression mellan senan och posterosuperiora calcaneus. Kompressionen ökar i uttalad dorsalflexion. Det förklarar varför tåhävningar från trappsteg, djupa knäböjningar och uppförslöpning kan vara särskilt provocerande. Vid mellandels­tendinopati dominerar belastningen i den fria senan, vanligen 2-7 cm proximalt om calcaneus.

Kärlinväxt på dopplerultraljud förekommer ofta vid symtomatisk tendinopati, men kan även förekomma utan symtom. Förändringen är inte ett tillräckligt behandlingsmål i sig. I en randomiserad studie minskade en högvolymsinjektion dopplersignalen utan att förbättra patientrapporterade resultat [5].

Klinisk bild

Anamnes

Typiska symtom är:

• gradvis debuterande lokal smärta i eller vid hälsenan
• belastningssmärta vid gång, löpning, hopp eller tåhävning
• morgonstelhet och smärta under de första stegen
• stelhet efter stillasittande
• smärta i början av aktivitet som ibland minskar efter uppvärmning
• ökad smärta senare samma dag eller följande morgon efter hög belastning
• nedsatt löp-, hopp- eller gångförmåga
• lokal svullnad eller upplevd förtjockning.

Snabb debut, ett hörbart eller känt knäpp, akut kraftförlust eller oförmåga att fortsätta aktiviteten talar för partiell eller total ruptur snarare än okomplicerad tendinopati.

Fråga konkret om senaste månadernas belastning, inte bara veckovolym. Relevant information omfattar löphastighet, underlag, backar, intervallträning, antal hopp, styrketräning, skor, arbetsbelastning och återhämtning. Efterfråga också nattlig smärta, vilovärk, neurologiska symtom, ryggsmärta, psoriasis, uveit, tarminflammation, feber, viktnedgång och kardiovaskulär hereditet.

Lokalisation

Utredning och diagnostik

Klinisk undersökning

Undersök båda sidor och notera att asymmetri inte i sig är patologisk.

1. Inspektion: Bedöm lokal svullnad, fusiform förtjockning, hudförändringar, operationsärr, bakfotsställning och fotvalv.
2. Palpation: Palpera hela senan, senfästet, retrocalcaneala bursan, calcaneus, plantarisområdet och angränsande muskulatur.
3. Aktiv funktion: Bedöm gång, enbensstående och tågång.
4. Tåhävning: Registrera smärta, antal repetitioner, rörelsehöjd och sidoskillnad. Ett enbens tåhävningstest är användbart för att följa kapacitet men fastställer inte ensamt diagnosen.
5. Hoppbelastning: Enbenshopp kan användas hos personer med högre funktionskrav när ruptur inte misstänks.
6. Rörlighet: Bedöm fotledens dorsalflexion med både sträckt och böjt knä.
7. Rupturtest: Vid akut debut eller uttalad svaghet utförs vadkompressionstest, ofta kallat Thompson-test, samt palpation efter substansdefekt.
8. Neurologiskt och vaskulärt status: Görs vid atypiska symtom, parestesier, vilovärk eller cirkulatorisk misstanke.

Kliniska diagnoskriterier

Den nederländska multidisciplinära riktlinjen rekommenderar att diagnosen ställs när samtliga fyra kriterier är uppfyllda [1].

Arc sign och Royal London Hospital-test kan stödja diagnosen men har otillräcklig sensitivitet för att utesluta sjukdom. I en systematisk översikt var sensitiviteten cirka 0,42 för arc sign och 0,64 för palpation, medan specificiteten låg omkring 0,81-0,88. Testerna är därför bättre för att stärka än för att avfärda misstanken [6].

Vid arc sign markeras en lokal förtjockning och fotleden rörs mellan plantarflexion och dorsalflexion. En intratendinös förändring följer med senan, medan en ytligare paratendinös svullnad inte gör det. Royal London Hospital-test är positivt när palpationsömheten minskar då senan spänns i dorsalflexion.

Utfallsmått

VISA-A är ett sjukdomsspecifikt frågeformulär för smärta, funktion och fysisk aktivitet. Skalan går från 0 till 100, där 100 motsvarar full belastningsförmåga utan symtom. Instrumentet är användbart vid baslinjen och exempelvis efter 6, 12 och 24 veckor. Resultatet ska kombineras med patientens aktivitetsmål och objektiva kapacitet, eftersom en förändring i idrottsdeltagande påverkar poängen.

Följ även:

• smärta under vald standardiserad aktivitet
• morgonstelhetens varaktighet
• antal och kvalitet på enbens tåhävningar
• tolerans för gång, löpning eller arbete
• återgång till önskad aktivitet.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik behövs inte när anamnes och status uppfyller de kliniska kriterierna. Den bör övervägas vid:

• ofullständig eller atypisk klinisk bild
• misstanke om partiell ruptur
• uttalad kraftnedsättning
• oväntad försämring
• utebliven förbättring trots adekvat rehabilitering
• misstanke om annan lokal sjukdom
• preoperativ planering.

Ultraljud är förstahandsmetod när bilddiagnostik behövs. Typiska fynd är ökad anteroposterior tjocklek, sänkt eller heterogen ekogenicitet och intra- eller peritendinös kärlsignal. Undersökningen kan även visa bursit, partiell ruptur, paratendinopati och dynamisk påverkan.

Vid insertionstendinopati kan lateral slätröntgen visa kalkinlagringar, entesofyter eller uttalad posterosuperior calcaneusprominens. Sådana fynd fastställer dock inte att de är smärtorsaken.

MR används om ultraljud saknas, om klinik och ultraljud inte överensstämmer, vid misstanke om djupare alternativ patologi eller inför kirurgi. MR visar bland annat förtjockning, förändrad signal, bursit, benmärgsödem och partiell ruptur.

Bilddiagnostiska fynd ska inte användas som prognostiska markörer eller som krav för återgång till idrott. Strukturella förändringar kan kvarstå trots god klinisk återhämtning, och prognostiska samband mellan bildfynd och resultat av träning är osäkra [1,7].

flowchart TD
A["Belastningsrelaterad smärta<br>vid hälsenan"] --> B["Anamnes och klinisk<br>undersökning"]
B --> C["Akut knäpp, kraftförlust<br>eller positivt rupturtest"]
C -->|"Ja"| D["Utred akut för<br>hälseneruptur"]
C -->|"Nej"| E["Lokalisation och fyra<br>kliniska kriterier"]
E -->|"Typisk bild"| F["Klinisk diagnos<br>utan rutinmässig bilddiagnostik"]
E -->|"Atypisk bild"| G["Ultraljud, vid behov<br>röntgen eller MR"]
F --> H["Utbildning, belastningsstyrning<br>och progressiv träning"]
G --> H
H --> I["Utvärdera efter<br>cirka 12 veckor"]
I -->|"Förbättring"| J["Fortsatt progression<br>och återgång till aktivitet"]
I -->|"Otillräcklig effekt"| K["Kontrollera diagnos, följsamhet<br>och belastningsdos"]
K --> L["Överväg tilläggsbehandling<br>eller specialistbedömning"]
L --> M["Kirurgi tidigast efter minst<br>6 månaders aktiv behandling"]

Differentialdiagnoser

Vid insertionstendinopati och inflammatorisk ryggsmärta med debut före 45 års ålder, psoriasis eller annan misstanke om spondylartrit bör reumatologisk bedömning övervägas. Vid uttalad bilateral senförtjockning eller misstanke om familjär hyperkolesterolemi bör lipidstatus kontrolleras. Den nederländska riktlinjen anger obehandlat LDL-kolesterol över 5,0 mmol/L eller totalkolesterol över 8,0 mmol/L som tydliga varningssignaler [1].

Behandling

Behandlingsprinciper

Behandlingen ska vara aktiv och målstyrd. Enbart avvaktan ger mindre förbättring än ett strukturerat belastningsprogram [3]. Grundbehandlingen består av:

1. information om diagnos och förväntat förlopp
2. tillfällig justering av den belastning som tydligt provocerar
3. progressiv styrketräning av vadmuskulaturen under minst 12 veckor
4. successiv återgång till snabb och fjädrande belastning
5. uppföljning av symtom, funktion och träningsföljsamhet.

Patienten bör få veta att smärta inte innebär att senan håller på att gå av, men att en tydligt ökande symtomtrend talar för att belastningen överstiger kapaciteten. Målet är inte nödvändigtvis total smärtfrihet under varje övning, utan kontrollerad belastning utan fortskridande försämring.

Belastningsstyrning

Tillfälligt minska framför allt den aktivitet som ger störst reaktion, exempelvis snabb löpning, backar, hopp eller långvarig gång. Ersätt om möjligt med mindre provocerande konditionsträning, såsom cykling eller simning. Fullständig vila leder till förlorad muskel- och senkapacitet och bör reserveras för kortvarig symtomkontroll vid kraftig reaktiv försämring.

En praktisk smärtmonitorering är att tillåta mild och stabil smärta under träningen, ofta högst omkring 3 av 10, om smärtan återgår till utgångsnivån och morgonstelheten inte ökar följande dag. Exakta gränser måste individualiseras. I en randomiserad studie gav fortsatt löpning och hopp inom en smärtmonitorerad modell inte sämre resultat än 6 veckors uppehåll från sådan aktivitet [8].

Minska nästa träningsdos om:

• smärtan tilltar under flera på varandra följande repetitioner
• rörelsekvaliteten försämras tydligt
• vilosmärta uppstår
• morgonstelheten blir längre eller starkare
• patienten inte har återgått till sin normala symtomnivå inom ungefär 24 timmar.

Progressiv vadmuskelträning

Det finns inget övertygande stöd för att en enda kontraktionstyp är överlägsen. Både excentrisk träning och tung långsam styrketräning förbättrar smärta och funktion. I en randomiserad studie av 58 personer med kronisk mellandels­tendinopati gav båda metoderna kvarstående förbättring efter 1 år. Följsamheten var högre med tung långsam styrketräning, 92 procent jämfört med 78 procent [2].

En levande nätverksmetaanalys av 31 studier om akillestendinopati fann inte tillräckligt säker evidens för att något tillägg var bättre än träning ensam. Progressiv träning bör därför ges i minst 3 månader innan mer invasiva eller resurskrävande tillägg övervägs [9].

Tåhävningar ska utföras både med sträckt knä, vilket betonar gastrocnemius, och med böjt knä, vilket ökar soleusbidraget. Yttre belastning kan tillföras med ryggsäck, viktväst, hantlar eller träningsmaskin.

Det klassiska Alfredsonprogrammet omfattar 3 set med 15 excentriska tåhävningar med sträckt respektive böjt knä, två gånger dagligen i 12 veckor. Programmet är effektivt men tidskrävande och behöver inte följas oförändrat. En modern ordination kan använda färre, tyngre och långsammare pass om den ger adekvat progression och bättre följsamhet. Behandlingen ska styras av kapacitetsökning, inte av att ett visst antal repetitioner mekaniskt uppnås.

Särskilt vid insertionstendinopati

Insertionen utsätts för kompression mot calcaneus i dorsalflexion. Under den första rehabiliteringsfasen bör därför tåhävningar utföras på plant underlag och inte med hälen nedsänkt under framfoten. Begränsa tillfälligt djupa utfallssteg, uppförslöpning och skor som trycker mot insertionen.

När symtomen förbättrats kan dorsalflexion gradvis återintroduceras, eftersom permanent rörelserädsla eller undvikande inte är önskvärt. Evidensen för behandling av insertionstendinopati är svagare än för mellandels­tendinopati. En nätverksmetaanalys av nio studier med 464 deltagare kunde inte identifiera någon säkert överlägsen icke-kirurgisk behandling [10]. I en mindre randomiserad studie förbättrades både konventionell fysioterapi och samma behandling med tillagd excentrisk träning, utan säker skillnad mellan grupperna [11].

Hälkil, skor och ortoser

En tillfällig hälkil kan minska dorsalflexion och senbelastning och kan prövas vid gångsmärta eller insertionell kompression. Lägg vanligen kilen i båda skorna för att undvika funktionell benlängdsskillnad. Den ska ses som symtommodulerande stöd, inte som ersättning för träning.

En systematisk översikt fann att hälkil i en enskild studie gav bättre resultat än excentrisk träning efter 12 veckor, men skillnaden var osäker och nådde inte tydligt klinisk betydelse. Evidensen var sammantaget låg [12]. Individuella fotortoser kan vara motiverade vid samtidig fotpatologi, men rekommenderas inte rutinmässigt enbart för tendinopati.

Skoval bör främst styras av komfort. En något högre häl-till-tå-skillnad och mjuk hälkappa kan minska symtom hos vissa patienter. Det finns inte stöd för att en specifik skotyp läker senan.

Passiva behandlingar

Massage, manuell behandling, stretching, terapeutiskt ultraljud, laser, tejpning och akupunktur kan möjligen påverka symtom kortvarigt men ska inte ersätta progressiv belastning. Äldre sammanställningar har rapporterat viss effekt av laser som tillägg, men studierna är små och resultaten inkonsekventa [13].

Nattskena tillför inte dokumenterad nytta när patienten redan genomför excentrisk träning. I en randomiserad studie förbättrades VISA-A i båda grupperna, men nattskena gav ingen ytterligare effekt [14].

Aggressiv stretching bör undvikas när den provocerar insertionell smärta. Vid mellandels­tendinopati kan vadstretching användas om den upplevs hjälpsam, men den är inte en nödvändig kärnbehandling.

Stötvågsbehandling

Extrakorporal stötvågsbehandling kan övervägas vid kvarstående besvär efter minst 12 veckors väl genomförd aktiv behandling. Resultaten varierar mellan översikter. En äldre metaanalys rapporterade bättre smärta och funktion jämfört med flera kontrollbehandlingar, men heterogeniteten var hög [15]. En senare systematisk översikt med GRADE-bedömning fann däremot endast liten och osäker effekt jämfört med excentrisk träning eller placebo [16].

Det går inte att rekommendera en säker optimal dos, energinivå eller radial respektive fokuserad teknik. Behandlingen bör därför beskrivas som ett möjligt tillägg med osäker marginalnytta, inte som ett alternativ till rehabilitering.

Läkemedel

Paracetamol eller en kort kur med NSAID kan ibland användas för tillfällig symtomlindring, men läkemedlen återställer inte senans belastningskapacitet. Vid långvarig tendinopati saknas starkt stöd för NSAID, och rutinmässig eller upprepad behandling bör undvikas. Sedvanliga gastrointestinala, renala och kardiovaskulära risker ska beaktas.

Smärtlindring får inte användas för att maskera symtom så att belastningen snabbt ökas. Svensk läkemedelsordination ska följa aktuell produktresumé och lokala rekommendationer.

Injektionsbehandlingar

Injektion i själva hälsenan ska undvikas. Vid peritendinösa injektioner krävs ultraljudsvägledning, erfaren behandlare och noggrann information om osäker nytta och möjliga komplikationer.

PRP och autologt blod

PRP har inte visat kliniskt relevant tilläggseffekt jämfört med koksalt när båda grupperna genomför excentrisk träning. En metaanalys av fyra randomiserade studier med 170 deltagare fann en skillnad i VISA-A på 5,3 poäng, med 95 procents konfidensintervall från -0,7 till 11,3, vilket inte nådde den definierade kliniskt relevanta skillnaden på 12 poäng [17]. PRP bör därför inte användas rutinmässigt.

Kortikosteroid

Kortikosteroid kan ge kortvarig smärtlindring men medför oro för återfall, vävnadsatrofi och ruptur. En Cochraneöversikt av 18 studier fann ingen kliniskt viktig funktionsförbättring av injektionsbehandling som grupp. Den enda allvarliga komplikationen i injektionsgrupperna var en hälseneruptur i en kortikosteroidstudie [18]. Intratendinös kortikosteroidinjektion ska inte utföras. Även peritendinös behandling bör användas mycket restriktivt.

Högvolymsinjektion

Högvolymsinjektion utan kortikosteroid rekommenderas inte. I en placebokontrollerad studie av 80 personer förbättrades båda grupperna, men skillnaden i VISA-A efter 24 veckor var endast 0,5 poäng, med ett konfidensintervall från -17,8 till 18,8 [5]. En annan randomiserad studie fann inte heller att högvolymsinjektion med eller utan kortikosteroid var bättre än kontrollinjektion när samtliga genomförde progressiv rehabilitering [19].

Proloterapi och andra injektioner

Dextrosproloterapi, polidokanol, hyaluronsyra och andra biologiska injektioner har studerats i små och heterogena material. För hälsenetendinopati bygger stödet för proloterapi huvudsakligen på en enskild randomiserad studie, vilket inte räcker för rutinanvändning [20]. Behandlingarna bör i första hand begränsas till studier eller särskilt informerade undantagsfall.

Kirurgi

Kirurgisk bedömning kan övervägas när följande förutsättningar är uppfyllda:

• diagnosen har omprövats och relevanta differentialdiagnoser har uteslutits
• patienten har genomfört minst 6 månaders strukturerad aktiv behandling
• träningsdos och följsamhet har dokumenterats
• besvären ger betydande aktivitetsbegränsning
• patienten är informerad om lång rehabilitering och osäker jämförande evidens.

Vid mellandels­tendinopati används bland annat debridering, paratenonlösning, längsgående tenotomier och minimalt invasiva eller endoskopiska ingrepp. En systematisk översikt rapporterade patientnöjdhet mellan 69 och 100 procent och komplikationsfrekvens mellan 0 och 85,7 procent, vilket speglar stor heterogenitet. Ingen inkluderad studie jämförde kirurgi med fortsatt icke-kirurgisk behandling eller placebo [21].

Vid insertionstendinopati kan ingreppet omfatta debridering, excision av kalkinlagringar eller posterosuperior calcaneusprominens, behandling av bursit och återfästning av senan. I större kliniska material har en total komplikationsfrekvens omkring 11 procent rapporterats, främst sårproblem, infektion och nervskada [10].

Gastrocnemiusförlängning kan övervägas i selekterade fall med uttalad gastrocnemiusstramhet. En systematisk översikt fann förbättrad smärta och funktion men även reducerad fotledsstyrka. Suralisnervskada och sårinfektion var de vanligaste komplikationerna [22].

Uppföljning och prognos

Första strukturerade uppföljningen kan göras efter 6-8 veckor för att kontrollera diagnos, teknik, följsamhet och belastningsreaktion. Den viktigaste effektvärderingen görs omkring 12 veckor, eftersom tidigare bedömning kan underskatta resultatet av träning.

Vid utebliven förbättring ska följande kontrolleras innan behandlingen byts:

• har patienten faktiskt genomfört programmet?
• har belastningen varit tillräckligt tung för progression?
• har idrotts- eller arbetsbelastningen samtidigt varit för hög?
• finns rädsla för belastning eller orealistiska krav på smärtfrihet?
• är lokalisationen korrekt klassificerad?
• finns partiell ruptur, bursit, nervpåverkan eller systemisk sjukdom?
• har fluorokinolon eller kortikosteroid använts?
• behöver ultraljud eller MR nu genomföras?

Symtomdurationen är ofta lång och återhämtningen mäts vanligen i månader. I randomiserade träningsstudier ses tydliga genomsnittliga förbättringar efter 12 veckor, men full återgång kan ta 6-12 månader. Upp till omkring en fjärdedel kan ha kvarstående symtom vid långtidsuppföljning [5]. Bilddiagnostiska förändringar, ålder, symtomduration, BMI och tidigare aktivitetsnivå har inte visat tillräckligt robusta samband för individuell prognostisering [7].

Återgång till löpning och idrott

Återgången ska styras av kapacitet och symtomreaktion, inte enbart av förfluten tid. Lämpliga kriterier är:

• vardagsgång och trappor med acceptabla symtom
• stabil morgonstelhet
• upprepade enbens tåhävningar med god höjd och kontroll
• tolerans för lätta enbenshopp
• ingen tydlig symtomökning följande dag
• gradvis genomförd löpstegring.

Börja med korta, lugna pass på plant underlag och undvik initialt att samtidigt öka varaktighet, hastighet och höjdskillnad. Lägg in minst en återhämtningsdag mellan tyngre senbelastande pass i början. Snabb löpning, hopp och riktningsförändringar introduceras först när långsam styrka och enklare plyometrik tolereras.

En kvarvarande mild smärta behöver inte förhindra deltagande, men patienten ska kunna hålla belastningen stabil utan successivt ökande morgonstelhet eller funktionsförlust. Förebyggande efter förbättring bygger främst på fortsatt vadmuskelträning, gradvis ökning av träningsbelastningen och tidig justering vid återkommande symtom.

Källor

1. de Vos RJ m.fl. Dutch multidisciplinary guideline on Achilles tendinopathy. British Journal of Sports Medicine 2021. PMID: 34187784
2. Beyer R m.fl. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Sports Medicine 2015. PMID: 26018970
3. Rhim HC m.fl. Comparative Efficacy and Tolerability of Nonsurgical Therapies for the Treatment of Midportion Achilles Tendinopathy: A Systematic Review With Network Meta-analysis. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2020. PMID: 32728589
4. Alves C m.fl. Fluoroquinolones and the risk of tendon injury: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Clinical Pharmacology 2019. PMID: 31270563
5. van der Vlist AC m.fl. Effectiveness of a high volume injection as treatment for chronic Achilles tendinopathy: randomised controlled trial. BMJ 2020. PMID: 33315586
6. Reiman M m.fl. The utility of clinical measures for the diagnosis of achilles tendon injuries: a systematic review with meta-analysis. Journal of Athletic Training 2014. PMID: 25243736
7. Färnqvist K m.fl. Factors associated with outcome following exercise interventions for Achilles tendinopathy: A systematic review. Physiotherapy Research International 2021. PMID: 33351235
8. Silbernagel KG m.fl. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PMID: 17307888
9. Challoumas D m.fl. Effectiveness of Exercise Treatments with or without Adjuncts for Common Lower Limb Tendinopathies: A Living Systematic Review and Network Meta-analysis. Sports Medicine Open 2023. PMID: 37553459
10. Ko VM m.fl. Comparative short-term effectiveness of non-surgical treatments for insertional Achilles tendinopathy: a systematic review and network meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2023. PMID: 36750789
11. Kedia M m.fl. The effects of conventional physical therapy and eccentric strengthening for insertional Achilles tendinopathy. International Journal of Sports Physical Therapy 2014. PMID: 25133077
12. Bourke J m.fl. Efficacy of heel lifts for lower limb musculoskeletal conditions: A systematic review. Journal of Foot and Ankle Research 2024. PMID: 38878299
13. Sussmilch-Leitch SP m.fl. Physical therapies for Achilles tendinopathy: systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research 2012. PMID: 22747701
14. de Vos RJ m.fl. The additional value of a night splint to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine 2007. PMID: 17178774
15. Fan Y m.fl. Efficacy of Extracorporeal Shock Wave Therapy for Achilles Tendinopathy: A Meta-analysis. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2020. PMID: 33283015
16. Charles R m.fl. The effectiveness of shockwave therapy on patellar tendinopathy, Achilles tendinopathy, and plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Immunology 2023. PMID: 37662911
17. Zhang YJ m.fl. Is Platelet-rich Plasma Injection Effective for Chronic Achilles Tendinopathy? A Meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2018. PMID: 29601383
18. Kearney RS m.fl. Injection therapies for Achilles tendinopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26009861
19. Barker-Davies RM m.fl. High-Volume Image-Guided Injections in Achilles and Patellar Tendinopathy in a Young Active Military Population: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2022. PMID: 35425844
20. Capotosto S m.fl. Prolotherapy in the Treatment of Sports-Related Tendinopathies: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2024. PMID: 39502373
21. Baltes TPA m.fl. Surgical treatment for midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2017. PMID: 26971111
22. White CJ m.fl. Gastrocnemius Release in the Treatment of Achilles Tendinopathy: A Systematic Review. Indian Journal of Orthopaedics 2024. PMID: 38694698