Ländryggssmärta: bedömning och behandling

Sammanfattning

Ländryggssmärta definieras som smärta mellan nedersta revbenet och glutealvecken, med eller utan bensmärta. Tillståndet är en ledande orsak till funktionsnedsättning globalt. Hos flertalet går ingen enskild anatomisk smärtgenerator att fastställa, och handläggningen bör därför inriktas på att utesluta allvarlig sjukdom, identifiera radikulopati eller spinal stenos och bedöma faktorer som ökar risken för långvarig funktionsnedsättning [1].

Diagnostiken är i första hand klinisk. Bilddiagnostik ska inte utföras rutinmässigt vid nytillkommen ospecifik ländryggssmärta utan röda flaggor, eftersom degenerativa fynd är vanliga även hos personer utan symtom och sällan ändrar den initiala behandlingen. Akut MR krävs vid misstänkt cauda equina-syndrom eller annan allvarlig neural kompression. MR bör också utföras skyndsamt vid misstänkt infektion eller malignitet och övervägas inför invasiv behandling av kvarstående radikulopati.

Första linjens behandling är information, fortsatt vardagsaktivitet och stöd till återgång i arbete. Sängläge bör undvikas. Vid kronisk ländryggssmärta rekommenderas ett personcentrerat behandlingspaket med strukturerad fysisk träning och, vid betydande psykosociala hinder, beteendeinriktade eller kognitiva insatser [2]. Läkemedelseffekterna är generellt små. NSAID kan prövas kortvarigt efter individuell riskbedömning. Paracetamol har inte visats vara bättre än placebo vid akut ospecifik ländryggssmärta. Gabapentin och pregabalin bör inte användas rutinmässigt, inte heller vid radikulär smärta. Opioider bör i regel undvikas. Epidural kortikosteroidinjektion kan ge en liten, kortvarig effekt vid svår radikulär smärta, men har ingen etablerad roll vid ospecifik axial ländryggssmärta.

Bakgrund och epidemiologi

Ländryggssmärta är ett symtom och inte en enhetlig sjukdom. Den vanligaste kliniska kategorin är ospecifik ländryggssmärta, vilket innebär att anamnes och undersökning inte talar för en specifik allvarlig sjukdom, radikulopati eller annan behandlingsstyrande strukturell diagnos. Begreppet innebär inte att smärtan saknar biologisk grund, utan att en enskild nociceptiv struktur inte kan identifieras med tillräcklig säkerhet.

Ländryggssmärta förekommer i alla åldrar och samhällsgrupper. Den globala funktionsförlusten har ökat kraftigt genom befolkningstillväxt och åldrande. Riskfaktorer för att rapportera ländryggssmärta är bland annat fysiskt krävande arbete, samsjuklighet, rökning och obesitas. Svår funktionsnedsättning är vanligare vid låg socioekonomisk position [1].

Tidsmässigt används vanligen följande indelning:

Kronisk primär ländryggssmärta är långvarig smärta där någon annan sjukdom inte bättre förklarar besvären. WHO rekommenderar en personcentrerad, biopsykosocial och i första hand icke-kirurgisk behandling i primär och nära vård [2].

Faktorer som påverkar prognosen

Övergången från akut smärta till långvarig funktionsnedsättning förklaras inte enbart av radiologiska förändringar. Konsekvent rapporterade riskfaktorer för sämre långtidsutfall är hög initial smärtintensitet, uttalad funktionsnedsättning, emotionell stress, negativa förväntningar på återhämtning och höga fysiska arbetskrav. Katastroftankar är associerade med sämre utfall i populationer med varierande symtomduration [3].

Dessa faktorer ska inte tolkas som att smärtan är psykogen. De identifierar behandlingsbara hinder för aktivitet, återgång i arbete och egenvård.

Patofysiologi

Vid ospecifik ländryggssmärta kan nociception uppstå från diskar, facettleder, ligament, muskler och andra spinala strukturer, men kliniska test och bilddiagnostik kan sällan fastställa vilken struktur som dominerar. Degenerativa fynd korrelerar ofullständigt med smärtans intensitet och funktionspåverkan.

Vid långvarig smärta kan perifera nociceptiva mekanismer samverka med förändrad central smärtmodulering, sömnstörning, stress, rädsla för rörelse, undvikandebeteende och sociala belastningar. Handläggningen bör därför styras av patientens funktion, neurologiska status, samsjuklighet och prognostiska faktorer, inte av enbart morfologiska fynd [1].

Radikulär smärta uppkommer genom irritation eller kompression av en nervrot, vanligen vid diskbråck eller degenerativ trängsel. Mekanisk kompression och lokal inflammation kan båda bidra. Radikulopati innebär objektiv påverkan på nervrotsfunktion, exempelvis myotomsvaghet, reflexbortfall eller sensibilitetsnedsättning. Radikulär smärta kan finnas utan verifierbar radikulopati.

Klinisk bild

Ospecifik ländryggssmärta

Typiskt föreligger smärta i ländrygg och glutealregion, ibland med ospecifik utstrålning till lår. Smärtan kan påverkas av rörelse, belastning och position, men inga enskilda rörelsemönster kan säkert identifiera en smärtgenererande struktur.

Muskelspänning, rörelserädsla och inskränkt rörlighet är vanliga. Neurologiskt status är normalt. Smärtintensiteten kan vara hög även utan allvarlig patologi.

Radikulär smärta och radikulopati

Radikulär smärta är ofta mer uttalad i benet än i ryggen och följer ungefär ett dermatom, men överlappning är vanlig. Hosta, nysning eller krystning kan förvärra symtomen. Parestesier och domningar kan förekomma.

Objektiva fynd vid radikulopati omfattar:

• myotomsvaghet
• sensibilitetsnedsättning
• nedsatt eller utsläckt reflex
• positivt nervsträcktest som reproducerar typisk bensmärta
• i svåra fall snabbt progredierande pares

Straight leg raise har främst värde vid misstänkt påverkan på L5 eller S1. Omvänd Lasègue eller femoral stretch kan användas vid misstänkt hög lumbal radikulopati.

Lumbal spinal stenos

Central eller lateral stenos ger ofta neurogen claudicatio med smärta, tyngdkänsla, domningar eller svaghet i ett eller båda benen vid gång och stående. Symtomen minskar typiskt vid sittande eller framåtböjning. Perifera pulsar och vaskulära riskfaktorer ska bedömas eftersom arteriell claudicatio är en viktig differentialdiagnos.

Röda flaggor

Allvarlig spinal sjukdom är ovanlig i primärvård men vanligare bland patienter som bedöms på akutmottagning. I akutmottagningsstudier har prevalensen av tillstånd som kräver omedelbar eller skyndsam behandling varit ungefär 2,5 till 5,1 procent i prospektiva material. Enskilda röda flaggor har dock ofta låg diagnostisk precision [4].

Betydande trauma, hög ålder och systemisk kortikosteroidbehandling ökar sannolikheten för kotfraktur. Kombinationer av fynd är mer informativa än en enskild röd flagga. Prevalensen av kotfraktur bland primärvårdspatienter med ländryggssmärta har i studier varierat från cirka 0,7 till 4,5 procent [5].

Tidigare cancersjukdom är den mest användbara enskilda varningssignalen för spinal malignitet. Ålder över 50 år, smygande debut eller utebliven förbättring efter en månad har var för sig höga falskt positiva frekvenser och motiverar inte automatiskt MR [6].

Feber saknas hos en stor andel patienter med spinal infektion. I en systematisk översikt förekom feber hos 55 procent och neurologisk dysfunktion hos 33 procent av rapporterade fall. Diabetes, immunosuppression, intravenöst drogbruk, nylig kirurgi och invasiva procedurer ska sänka tröskeln för fortsatt utredning [7].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Anamnesen ska klargöra:

• debut, duration, förlopp och utlösande händelse
• ryggsmärtans och bensmärtans utbredning
• domningar, svaghet, gångpåverkan och falltendens
• blåsa, tarm, perineal känsel och sexualfunktion
• trauma, osteoporos och kortikosteroidexponering
• tidigare cancer, infektion, immunosuppression och intravenöst drogbruk
• feber, viktnedgång och allmänpåverkan
• tidigare episoder, utredningar och behandlingar
• sömn, fysisk aktivitet och läkemedelsanvändning
• arbete, sjukfrånvaro och arbetskrav
• oro, nedstämdhet, katastroftankar, rörelserädsla och förväntningar på återhämtning

Avsaknad av urinretention eller ridbyxeanestesi utesluter inte säkert cauda equina-syndrom. Symtomen kan utvecklas gradvis och anamnes eller status har otillräcklig sensitivitet när de används isolerat [8].

Status

Undersökningen anpassas efter symtombild men bör omfatta:

1. Allmäntillstånd och vitalparametrar: särskilt vid akut svår smärta, feber eller misstänkt visceral sjukdom.
2. Inspektion och funktion: hållning, avlastningsbeteende, gång, tågång, hälgång, uppresning och förmåga att klä av sig.
3. Rörelseundersökning: flexion, extension och sidoböjning. Dokumentera symtomrespons snarare än att tillskriva ett enskilt segment orsaken.
4. Neurologiskt status: kraft enligt myotom, sensibilitet, patellarreflex, akillesreflex och nervsträcktest.
5. Höftstatus: särskilt vid ljumsksmärta, inskränkt rotation eller svårighet att belasta.
6. Perifera pulsar: vid belastningsutlöst bensmärta.
7. Bukstatus: vid atypisk smärta, allmänpåverkan eller vaskulär misstanke.
8. Perineal sensibilitet och sfinkterfunktion: när cauda equina-syndrom misstänks.

Mät residualurin med blåsskanner vid misstänkt cauda equina-syndrom, men lågt residualurin får inte ensamt avbryta utredningen. Diagnosen kräver vanligen akut MR och ryggkirurgisk bedömning [8].

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik är inte indicerad vid okomplicerad akut ospecifik ländryggssmärta. Den ska beställas när resultatet förväntas påverka handläggningen.

MR ländrygg är indicerad vid:

• misstänkt cauda equina-syndrom
• snabbt progredierande eller uttalad motorisk svaghet
• misstänkt spinal infektion eller malignitet
• kvarstående eller progredierande radikulära symtom där kirurgi eller injektionsbehandling övervägs
• diagnostisk oklarhet efter adekvat konservativ behandling, när fyndet kan ändra behandlingen

Röntgen eller CT är indicerad vid:

• misstänkt fraktur
• högenergitrauma
• behov av detaljerad bedömning av skelettskada
• kontraindikation mot MR, beroende på frågeställning

Slätröntgen har låg sensitivitet tidigt vid spinal infektion. MR är förstahandsmetod, med rapporterad sensitivitet omkring 96 procent och specificitet omkring 92 procent i den litteratur som sammanställts för spinal infektion [7].

Laboratorieprov

Laboratorieprov behövs inte vid typisk ospecifik ländryggssmärta. Riktad provtagning kan omfatta:

• CRP, blodstatus och eventuellt SR vid infektion, inflammatorisk sjukdom eller malignitetsmisstanke
• blododling före antibiotika vid feber eller misstänkt hematogen spinal infektion
• kreatinin, kalcium, alkaliskt fosfatas, leverstatus och proteinanalys vid relevant malignitetsfrågeställning
• urinprov vid misstänkt njur- eller urinvägssjukdom

Klinisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Ländryggssmärta<br>med eller utan bensmärta"] --> B["Anamnes, funktion<br>och neurologiskt status"]
B --> C["Tecken på cauda equina<br>eller progredierande pares"]
C -->|"Ja"| D["Akut MR och omedelbar<br>ryggkirurgisk kontakt"]
C -->|"Nej"| E["Misstanke om fraktur,<br>infektion, cancer eller visceral sjukdom"]
E -->|"Ja"| F["Riktad provtagning och<br>skyndsam bilddiagnostik"]
E -->|"Nej"| G["Radikulär smärta eller<br>neurogen claudicatio"]
G -->|"Ja"| H["Konservativ behandling<br>och upprepat neurologiskt status"]
G -->|"Nej"| I["Ospecifik ländryggssmärta"]
H --> J["Kvarstående svåra symtom<br>eller behandlingsstyrande frågeställning"]
J -->|"Ja"| K["MR och bedömning för<br>injektion eller kirurgi"]
J -->|"Nej"| L["Fortsatt aktiv rehabilitering"]
I --> M["Information, aktivitet<br>och symtomlindring"]
M --> N["Otillräcklig förbättring<br>eller risk för långvarigt förlopp"]
N -->|"Ja"| O["Multidimensionell bedömning<br>och strukturerad rehabilitering"]
N -->|"Nej"| P["Egenvård och återgång<br>till normal aktivitet"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Grundprinciper

Behandlingsmålet är att återställa funktion, sömn, aktivitet och arbetsförmåga. Full smärtfrihet är inte alltid ett realistiskt omedelbart mål, särskilt vid kroniska besvär. Patienten bör få en begriplig förklaring av bedömningen och en plan för vad som ska göras vid försämring.

Internationella riktlinjer prioriterar icke-farmakologisk behandling vid både akut och kronisk ländryggssmärta. Vid akut eller subakut smärta kan värme, massage eller manuell behandling användas som kortvariga komplement. Vid kronisk smärta rekommenderas framför allt träning, psykologiskt informerad behandling och vid behov multidisciplinär rehabilitering [9].

Information och aktivitet

Förklara att:

• allvarlig sjukdom inte har identifierats när bedömningen talar för ospecifik smärta
• smärta vid rörelse inte automatiskt innebär vävnadsskada
• vardagsaktivitet kan anpassas men bör inte upphöra
• tillfälliga symtomökningar under återgång till aktivitet är vanliga
• bilddiagnostik inte behövs rutinmässigt
• sömn, stress och oro kan förstärka smärtan utan att göra den mindre verklig

Långvarigt sängläge rekommenderas inte. Råd att fortsätta vara aktiv ger små förbättringar i smärta och funktion jämfört med råd om sängläge vid akut ospecifik ländryggssmärta. Vid ischias är skillnaden mindre tydlig, men det finns inget stöd för rutinmässigt sängläge [10].

Strukturerad utbildning kan förbättra smärta, funktion, rörelserädsla och tilltro till egen förmåga, men evidensens säkerhet är låg. Utbildning bör därför ingå i ett behandlingspaket och inte ersätta aktiv rehabilitering [11].

Arbete och sjukskrivning

Eftersträva tidig återgång till arbete, vid behov med tillfälligt modifierade arbetsuppgifter. Bedöm vilka konkreta moment som är begränsade, exempelvis tunga lyft, långvarigt statiskt arbete eller upprepade vridmoment. Sjukskrivning ska vara tidsbegränsad och kombineras med en plan för successiv återgång.

Höga fysiska arbetskrav och negativa förväntningar på återhämtning är prognostiskt ogynnsamma [3]. Vid längre sjukfrånvaro bör arbetsgivare, företagshälsovård och rehabiliteringskoordinator involveras tidigt.

Fysisk träning

Vid akut ospecifik smärta räcker ofta råd om fortsatt aktivitet. Specifika träningsprogram är inte nödvändigtvis bättre än ett aktivt förhållningssätt under de första veckorna.

Vid kronisk ländryggssmärta bör strukturerad träning erbjudas. Programmet kan innehålla:

• aerob träning, exempelvis gång eller cykling
• styrketräning för bål och extremiteter
• motorisk kontroll
• rörlighetsövningar
• funktionell träning kopplad till vardag eller arbete
• yoga eller pilates för patienter som föredrar detta och kan genomföra det säkert

Ingen träningsform är överlägsen för alla. Valet bör baseras på patientens mål, preferenser, tidigare erfarenhet, samsjuklighet och tillgång. Regelbundenhet och progression är viktigare än en påstådd anatomisk specificitet.

En Cochraneöversikt med 249 studier fann att träning jämfört med ingen behandling, sedvanlig vård eller placebo förbättrade smärta med i genomsnitt cirka 15 poäng på en 100-gradig skala. Funktionsförbättringen var mindre, cirka 7 poäng [12]. En senare WHO-underbyggande översikt fann måttligt säker evidens för små förbättringar av både smärta och funktion, även hos äldre [13].

Psykologiskt informerad behandling

Bedöm behovet av kognitiv beteendeterapi, gradvis exponering, beteendeaktivering eller annan psykologiskt informerad rehabilitering vid:

• uttalad rörelserädsla eller undvikande
• katastroftankar
• depression eller ångest
• låg tilltro till egen förmåga
• långvarig sjukfrånvaro
• upprepade vårdkontakter utan funktionell förbättring

Insatsen ska inte presenteras som behandling av en inbillad smärta, utan som ett sätt att minska smärtans konsekvenser och återställa funktion. Psykologiska interventioner ger bäst resultat när de kombineras med fysioterapi, huvudsakligen strukturerad träning. Kognitiv beteendeterapi, beteendeterapi och smärtutbildning kan förbättra både funktion och smärta [14].

Manuell behandling och andra passiva metoder

Massage och spinal mobilisering eller manipulation kan prövas kortvarigt som komplement om de underlättar aktivitet. Behandlingen bör ha tydliga mål och avslutas om funktionell förbättring uteblir. Passiva åtgärder ska inte vara ensam långtidsbehandling.

Värme kan ge kortvarig lindring vid akut smärta. Korsett, TENS, traktion och rutinmässig akupunktur bör inte ersätta aktiv behandling. Evidensen varierar, och eventuella effekter är vanligen små och kortvariga.

Läkemedel

Läkemedel ska användas som stöd för aktivitet och sömn, inte som huvudbehandling. Gör en individuell bedömning av njurfunktion, gastrointestinal risk, hjärt-kärlsjukdom, leverfunktion, graviditet, fallrisk, beroenderisk och samtidig medicinering. Använd lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid och ompröva effekten.

NSAID

NSAID kan prövas kortvarigt vid akut eller kronisk ländryggssmärta om kontraindikationer saknas. Vid akut smärta är den genomsnittliga effekten liten. Jämfört med placebo minskade smärtan med cirka 7 poäng på en 100-gradig skala och funktionsnedsättningen med cirka 2 poäng på Roland Morris-skalan [15].

Även vid kronisk smärta är den genomsnittliga effekten liten. Ingen särskild NSAID-substans har visats ha en tydligt överlägsen analgetisk effekt. Gastrointestinal, renal och kardiovaskulär risk kan vara viktigare än skillnader i effekt [16].

Paracetamol

Paracetamol ska inte rutinmässigt rekommenderas som ensam behandling av akut ospecifik ländryggssmärta. I placebokontrollerade studier gav paracetamol ingen förbättring av smärta, funktion, sömn eller tid till återhämtning [17]. Det kan finnas andra samtidiga smärttillstånd där paracetamol är motiverat, men detta ska inte förväxlas med evidens för ländryggssmärta.

Muskelrelaxerande läkemedel

I internationell litteratur har icke-bensodiazepina muskelrelaxerande läkemedel gett en liten korttidseffekt vid akut smärta, omkring 8 poäng på en 100-gradig skala, men evidensen är mycket osäker och biverkningar såsom yrsel och sedering är vanligare [18]. Preparattillgång och godkända indikationer skiljer sig mellan länder. Internationella rekommendationer kan därför inte överföras direkt till svensk praxis.

Bensodiazepiner bör undvikas på grund av sedering, tolerans, beroenderisk och avsaknad av övertygande nytta.

Gabapentin och pregabalin

Gabapentinoider rekommenderas inte vid ospecifik ländryggssmärta eller rutinmässigt vid lumbal radikulär smärta. En systematisk översikt fann ingen kliniskt relevant effekt på smärta eller funktion, samtidigt som biverkningarna ökade [19].

Antidepressiva läkemedel

Antidepressiva ska inte användas rutinmässigt enbart för analgesi vid ospecifik ländryggssmärta. SNRI-preparat har i studier gett en liten genomsnittlig effekt som inte nått sedvanliga gränser för klinisk betydelse. Tricykliska antidepressiva har inte visat säker effekt vid ospecifik ryggsmärta. Evidensen vid ischias är osäker [20].

Behandla samtidig depression eller ångest enligt respektive indikation. Den psykiska samsjukligheten kan påverka prognos, aktivitet och rehabiliteringsförmåga även när läkemedlet inte har någon direkt ryggsmärteindikation.

Opioider

Opioider bör i regel undvikas vid både akut och kronisk ospecifik ländryggssmärta. Den genomsnittliga effekten vid kronisk smärta är liten och måste vägas mot illamående, förstoppning, sedering, fall, tolerans, beroende och överdosrisk [16].

Om opioid trots detta övervägs krävs ett definierat funktionellt mål, kort behandlingstid, planerat utsättningsdatum och bedömning av beroenderisk. Långvarig opioidbehandling bör inte inledas i rutinmässig primär handläggning av ländryggssmärta.

Radikulär smärta

Utan cauda equina-syndrom eller progredierande pares är förstahandsbehandlingen vanligen konservativ:

• information om förlopp och alarmsymtom
• fortsatt aktivitet inom tolerans
• upprepade neurologiska undersökningar
• kortvarigt NSAID-försök om lämpligt
• fysioterapi när smärtan medger det

MR behövs inte om symtomen förbättras och inga röda flaggor finns. Beställ MR om svår bensmärta eller funktionsnedsättning kvarstår och resultatet kan leda till injektion eller kirurgi.

Epidural kortikosteroidinjektion kan övervägas vid svår radikulär smärta som hindrar rehabilitering. Effekten är liten och huvudsakligen kortvarig. I en Cochraneöversikt förbättrades bensmärta med cirka 5 poäng och funktion med cirka 4 poäng på 100-gradiga skalor jämfört med placebo [21]. Informera om att en kliniskt betydelsefull effekt inte kan garanteras och beakta blödningsrisk, diabetes och infektion.

Kirurgisk bedömning

Omedelbar ryggkirurgisk bedömning krävs vid cauda equina-syndrom och snabbt progredierande betydande pares. Elektiv bedömning kan övervägas vid:

• bildverifierad nervrotskompression som stämmer med kliniken
• svår kvarstående radikulär smärta trots adekvat konservativ behandling
• kvarstående motorisk påverkan
• uttalad neurogen claudicatio och funktionsbegränsning
• väl informerad patient som önskar kirurgisk värdering

Vid diskbråcksorsakad ischias ger kirurgi ofta snabbare symtomlindring hos selekterade patienter, men tidpunkten ska inte avgöras enbart av symtomduration. En äldre systematisk översikt fann varierande resultat men talade för sämre utfall efter mycket lång symtomduration och angav ett brett tidsfönster på 2 till 12 månader för elektiv kirurgi [22]. Neurologiskt förlopp, smärtans svårighetsgrad, funktionsförlust och patientpreferens väger tyngre än en fast tidsgräns.

Fusion eller diskprotes är inte rutinbehandling av ospecifik axial ländryggssmärta. Sådan kirurgi kräver noggrann specialistselektion och en behandlingsbar strukturell frågeställning.

Uppföljning och prognos

Vid akut ospecifik ländryggssmärta utan riskfaktorer kan uppföljning ske vid behov. Planera tidigare återbedömning vid uttalad smärta, neurologiska symtom, hög sjukfrånvarorisk eller diagnostisk osäkerhet.

Vid återbesök ska följande omprövas:

• tillkomst av röda flaggor
• neurologiskt status
• smärta och sömn
• gång, vardagsfunktion och arbetsförmåga
• läkemedelseffekt och biverkningar
• aktivitet och följsamhet till rehabilitering
• oro, nedstämdhet och återhämtningsförväntningar

Akut omvärdering krävs vid nytillkommen blåsrubbning, ridbyxeanestesi, bilateral ischias, snabbt ökande svaghet, feber med ryggsmärta eller cirkulatorisk påverkan.

Många förbättras snabbt, men återfall är vanliga. En systematisk översikt fann en ettårsrisk för ny episod på 33 procent i den metodologiskt bästa kohorten. Tidigare återkommande episoder var den mest konsekventa riskfaktorn för ytterligare återfall [23].

Prognosen beror också på hur återhämtning definieras. En översikt av primärvårdskohorter fann att endast cirka en tredjedel var helt återhämtade efter tre månader och att en betydande andel fortfarande rapporterade viss smärta efter ett år. Kvarstående smärta innebär dock inte alltid svår funktionsnedsättning [24].

Om patienten inte förbättrats inom 6 till 12 veckor bör diagnosen, neurologin, arbetsmiljön och psykosociala hinder omprövas. Vid kronisk smärta bör uppföljningen fokusera på mätbara funktionsmål, exempelvis gångsträcka, aktivitetsnivå, sömn, arbetsnärvaro och minskat behov av vård eller läkemedel. Upprepad bilddiagnostik utan ny klinisk frågeställning bör undvikas.

Källor

1. Hartvigsen J m.fl. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 2018. PMID: 29573870
2. World Health Organization. WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. WHO 2023. PMID: 38198579
3. Otero-Ketterer E m.fl. Biopsychosocial Factors for Chronicity in Individuals with Non-Specific Low Back Pain: An Umbrella Review. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 36011780
4. Galliker G m.fl. Low Back Pain in the Emergency Department: Prevalence of Serious Spinal Pathologies and Diagnostic Accuracy of Red Flags. American Journal of Medicine 2020. PMID: 31278933
5. Williams CM m.fl. Red flags to screen for vertebral fracture in patients presenting with low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 38014846
6. Henschke N m.fl. Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23450586
7. Yusuf M m.fl. Red flags for the early detection of spinal infection in back pain patients. BMC Musculoskeletal Disorders 2019. PMID: 31836000
8. Long B m.fl. Evaluation and management of cauda equina syndrome in the emergency department. American Journal of Emergency Medicine 2020. PMID: 31471075
9. Qaseem A m.fl. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2017. PMID: 28192789
10. Dahm KT m.fl. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20556780
11. Southerst D m.fl. Systematic Review to Inform a World Health Organization Clinical Practice Guideline: Benefits and Harms of Structured and Standardized Education or Advice for Chronic Primary Low Back Pain in Adults. Journal of Occupational Rehabilitation 2023. PMID: 37991651
12. Hayden JA m.fl. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34580864
13. Verville L m.fl. Systematic Review to Inform a World Health Organization Clinical Practice Guideline: Benefits and Harms of Structured Exercise Programs for Chronic Primary Low Back Pain in Adults. Journal of Occupational Rehabilitation 2023. PMID: 37991647
14. Ho EK m.fl. Psychological interventions for chronic, non-specific low back pain: systematic review with network meta-analysis. BMJ 2022. PMID: 35354560
15. van der Gaag WH m.fl. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32297973
16. Cashin AG m.fl. Pharmacological treatments for low back pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37014979
17. Saragiotto BT m.fl. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27271789
18. Cashin AG m.fl. Efficacy, acceptability, and safety of muscle relaxants for adults with non-specific low back pain: systematic review and meta-analysis. BMJ 2021. PMID: 34233900
19. Enke O m.fl. Anticonvulsants in the treatment of low back pain and lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2018. PMID: 29970367
20. Ferreira GE m.fl. Efficacy and safety of antidepressants for the treatment of back pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. BMJ 2021. PMID: 33472813
21. Oliveira CB m.fl. Epidural corticosteroid injections for lumbosacral radicular pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32271952
22. Sabnis AB m.fl. The timing of surgery in lumbar disc prolapse: A systematic review. Indian Journal of Orthopaedics 2014. PMID: 24741132
23. da Silva T m.fl. Risk of Recurrence of Low Back Pain: A Systematic Review. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2017. PMID: 28355981
24. Itz CJ m.fl. Clinical course of non-specific low back pain: a systematic review of prospective cohort studies set in primary care. European Journal of Pain 2013. PMID: 22641374