Sammanfattning

Plantarfasciepati är den vanligaste orsaken till belastningsrelaterad plantar hälsmärta hos vuxna. Benämningen hälsporre är missvisande eftersom en kalkaneussporre varken är nödvändig för diagnosen eller det primära behandlingsmålet. Tillståndet är huvudsakligen en klinisk diagnos. Typiskt föreligger medial plantar hälsmärta som är värst vid de första stegen efter vila, minskar när patienten kommit i gång och åter ökar efter längre stående, gång eller löpning. Palpationsömhet vid plantarfascian nära mediala kalkaneustuberkeln stödjer diagnosen.

Bilddiagnostik behövs inte vid typisk klinisk bild. Ultraljud är förstahandsmetod när diagnosen är osäker eller symtomen kvarstår trots adekvat behandling. En proximal fascia som är tjockare än 4 mm, hypoechogen och eventuellt hyperemisk stödjer diagnosen, men bildfynd ska alltid värderas tillsammans med symtomen. Slätröntgen används främst vid misstanke om skelettpatologi, inte för att påvisa hälsporre. MR reserveras för atypiska eller terapiresistenta fall där stressfraktur, tumör, infektion, fasciaruptur eller annan mjukdelspatologi behöver uteslutas.

Förstahandsbehandlingen består av information, individualiserad belastningsanpassning, stödjande skor, plantarfasciespecifik töjning och successiv styrketräning. Low-Dye-tejpning kan minska förstasstegssmärta kortvarigt. Fotbäddar kan prövas som symtomlindrande komplement, men individuellt tillverkade inlägg har inte visats vara generellt bättre än prefabricerade. Vid otillräcklig förbättring efter minst 6 till 12 veckors väl genomförd grundbehandling kan stötvågsbehandling övervägas. Kortikosteroidinjektion har högst en liten och kortvarig effekt och medför risk för bland annat fasciaruptur och fettkuddeskada. PRP, botulinumtoxin, dry needling och laserbehandling har osäker klinisk nytta och bör inte rutinmässigt prioriteras framför aktiv rehabilitering och stötvågsbehandling. Kirurgi är sällan motiverad och bör endast övervägas efter långvariga symtom och minst 6 till 12 månaders strukturerad icke-operativ behandling.

Bakgrund och epidemiologi

Plantarfasciepati, ofta benämnd plantar fasciit, är en belastningsrelaterad smärta vid plantarfascian, vanligen nära dess infästning på mediala delen av kalkaneus. Eftersom histologiska och bilddiagnostiska fynd huvudsakligen talar för en degenerativ och reparativ process snarare än en primär inflammation är termen plantarfasciepati mer korrekt än plantar fasciit [1].

Plantar hälsmärta förekommer hos omkring 4 till 7 procent av vuxna i befolkningen. Prevalensen är högre hos medelålders och äldre personer och har uppskattats till omkring 10 procent bland personer som är 50 år eller äldre [2,3]. Tillståndet är vanligt både hos fysiskt inaktiva personer och hos idrottare. Det står för uppskattningsvis 8 procent av löprelaterade skador [2]. Plantarfasciepati är vanligast mellan 40 och 60 års ålder, men kan förekomma i alla vuxna åldrar [1].

Riskfaktorer och belastningsprofil

Den mest konsekvent påvisade riskfaktorn i en icke-idrottande population är högt BMI [1]. Bland fysiskt aktiva personer har en metaanalys identifierat högre kroppsmassa, högre BMI och större plantarflexionsrörlighet som associerade faktorer, men underlaget bestod av observationsstudier och visar inte säkert orsakssamband [4].

Vanliga kliniska utlösande faktorer är:

snabb ökning av gång-, löp- eller hoppbelastning
byte till hårdare underlag eller mindre stödjande skor
långvarigt stående eller gående i arbetet
återgång till aktivitet efter en period av inaktivitet
viktuppgång
nedsatt kapacitet i vadmuskulatur och fotens intrinsiska muskler
begränsad fotledsdorsalflexion eller stram gastrocnemius, även om sambandet inte är entydigt
tidigare besvär från fot eller underben.

Belastningsfaktorer bör betraktas som modifierbara delar av den sammanlagda mekaniska belastningen, inte som diagnostiska kriterier. Fotens form, pronation och förekomst av kalkaneussporre har begränsat prediktivt värde hos den enskilda patienten.

Patofysiologi

Plantarfascian löper från kalkaneus till tårnas proximala falanger och bidrar till fotens längsgående valv. Vid tåextension spänns fascian genom den så kallade windlassmekanismen, vilket stabiliserar foten under frånskjutet. Fascian belastas både i drag och kompression, särskilt nära infästningen mot kalkaneus.

Plantarfasciepati anses utvecklas när upprepad belastning överstiger vävnadens aktuella kapacitet. Bilddiagnostiska studier visar förtjockning, hypoechogenicitet, förändrad elasticitet och ibland ökad kärlteckning. Dessa fynd är förenliga med störd kollagenorganisation och en långsam reparativ process [3]. Smärta kan också påverkas av omgivande vävnader, mekanisk känslighet och perifer eller central sensitisering.

En plantar kalkaneussporre är associerad med plantar hälsmärta men är inte liktydig med plantarfasciepati. Personer med plantar hälsmärta har oftare sporre än kontroller, men sporrar förekommer även hos asymtomatiska personer [3]. Sporren kan kvarstå efter att symtomen försvunnit och ska inte vara behandlingsmål.

Klinisk bild

Typiska symtom

Den klassiska anamnesen omfattar:

smärta plantart och något medialt under hälen
uttalad smärta vid de första stegen på morgonen
smärta när belastningen återupptas efter sittande eller annan vila
initial förbättring efter några minuters gång
återkommande eller ökande smärta efter långvarigt stående, gång eller löpning
gradvis debut utan tydligt trauma.

Smärtan kan vara skarp vid de första stegen och senare övergå i molande belastningssmärta. Den är vanligen mest uttalad nära plantarfascian vid mediala kalkaneustuberkeln, men kan sträcka sig framåt längs fotvalvet. Bilaterala symtom förekommer och bör föranleda en bredare bedömning av systemisk sjukdom, belastning, kroppsvikt och neurologiska symtom.

Smärta som dominerar nattetid, uppträder i vila, är diffus över hela hälen eller förenas med domning och brännande karaktär är mindre typisk och bör leda till omprövning av diagnosen.

Status

Undersök patienten stående, gående och liggande. Följande bör bedömas:

exakt smärtlokalisation
palpationsömhet över plantarfascian och mediala kalkaneustuberkeln
ömhet centralt i hälens fettkudde
lokal svullnad, rodnad, värmeökning eller hudförändring
fotvalv och skostabilitet
aktiv och passiv fotledsrörlighet med både sträckt och böjt knä
vadmuskelstyrka och förmåga till enbens tåhävning
styrka i stortå och övriga tåflexorer
sensibilitet, reflexer och nervsträckning vid neurologiska symtom
pulsar och perifer cirkulation när kärlsjukdom är möjlig.

Palpation över plantarfascian när tårna, särskilt stortån, dorsalflekteras kan reproducera smärtan. Ett positivt fynd stödjer diagnosen, men ett negativt test utesluter den inte. Kalkaneal kompression från sidorna, ett så kallat calcaneal squeeze-test, används vid misstanke om stressfraktur. Uttalad smärta vid detta test är atypisk för isolerad plantarfasciepati.

Varningssignaler

Utred skyndsamt vid:

akut oförmåga att belasta foten
trauma med plötsligt knäppande ljud eller misstänkt fasciaruptur
tilltagande vilovärk eller nattlig smärta
feber, rodnad, uttalad värmeökning eller sår
känd malignitet
immunsuppression
uttalad osteoporos eller snabb stegring av löpbelastning med misstänkt stressfraktur
progressiva neurologiska bortfall
smärta hos barn eller ungdom, där annan diagnostik är vanligare
multipla entesiter, rygginflammatoriska symtom, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom eller uveit.

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnos

Diagnosen kan i normalfallet ställas kliniskt när följande tre komponenter föreligger:

Belastningsrelaterad plantar medial hälsmärta.
Uttalad förstasstegssmärta efter vila.
Lokal palpationsömhet vid plantarfascian nära mediala kalkaneustuberkeln.

Det finns inga allmänt accepterade laboratorieprov eller bilddiagnostiska kriterier som ensamma fastställer diagnosen. Utredningen ska i stället verifiera en typisk symtombild och identifiera avvikande fynd.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik behövs inte initialt vid typisk anamnes och status. Överanvändning kan ge ovidkommande fynd och förstärka föreställningen att en synlig sporre måste avlägsnas.

Metod	När den är relevant	Typiska fynd	Begränsningar
Ultraljud	Osäker diagnos, kvarstående besvär, misstänkt ruptur eller inför riktad intervention	Proximal fascieförtjockning, ofta över 4 mm, hypoechogenicitet, oregelbunden struktur, ibland hyperemi	Förändringar kan finnas utan symtom och operatörsberoendet är betydande
Slätröntgen	Trauma, misstänkt fraktur, uttalad skelettömhet, deformitet eller långvarigt atypiskt förlopp	Kalkaneussporre, fraktur, artros, skelettdestruktion	Sporren bekräftar inte plantarfasciepati
MR	Misstänkt stressfraktur, tumör, infektion, fasciaruptur, nervnära process eller terapiresistent atypisk smärta	Fascieförtjockning, hög signal, omgivande ödem, benmärgsödem eller annan mjukdelspatologi	Dyr och ofta onödig vid typisk klinisk bild
Datortomografi	Komplex skelettpatologi eller svårbedömd fraktur	Detaljerad kortikal skelettanatomi	Begränsad roll vid isolerad plantarfasciepati

I en systematisk översikt med 42 studier och 2 928 deltagare var plantarfascian i genomsnitt omkring 2 mm tjockare vid ultraljud hos personer med plantar hälsmärta än hos kontroller. Förtjockning över 4 mm och hypoechogenicitet var starkt associerade med symtom, men studiernas heterogenitet var hög [3].

Bildfynd har begränsat prognostiskt värde. I en långtidsuppföljning minskade fascians tjocklek över tid både hos patienter som blivit symtomfria och hos dem som fortfarande hade ont. Endast 24 procent av de symtomfria hade normaliserade ultraljudsfynd [5]. Upprepad bilddiagnostik bör därför inte användas rutinmässigt för att styra återgång till aktivitet.

Laboratorieprov

Laboratorieprov behövs inte vid typisk unilateral plantarfasciepati. Riktad provtagning kan bli aktuell vid misstanke om inflammatorisk reumatisk sjukdom, infektion, gikt, diabeteskomplikation eller annan systemisk orsak. Provvalet styrs då av den alternativa diagnosen, inte av hälsmärtan i sig.

flowchart TD
A["Plantar hälsmärta"] --> B["Anamnes, belastningsprofil<br>och klinisk undersökning"]
B --> C["Typisk förstasstegssmärta<br>och medial fascieömhet"]
C -->|"Ja"| D["Klinisk plantarfasciepati<br>Ingen rutinmässig bilddiagnostik"]
C -->|"Nej"| E["Sök alternativ diagnos<br>och värdera varningssignaler"]
D --> F["Information, belastningsanpassning<br>töjning och styrketräning"]
F --> G["Utvärdera efter<br>6 till 12 veckor"]
G -->|"Tydlig förbättring"| H["Fortsatt successiv<br>belastningsökning"]
G -->|"Otillräcklig förbättring"| I["Kontrollera diagnos, följsamhet<br>och relevanta samsjukligheter"]
I --> J["Överväg ultraljud<br>och stötvågsbehandling"]
E --> K["Riktad röntgen, ultraljud<br>MR eller laboratorieprov"]
J --> L["Långvariga besvär trots<br>strukturerad behandling"]
L --> M["Specialistbedömning<br>och selekterad kirurgisk diskussion"]

Differentialdiagnoser

Plantar hälsmärta är ett symtom, inte en enhetlig diagnos. Smärtans exakta lokalisation, dygnsvariation och relation till belastning är centrala för differentieringen.

Differentialdiagnos	Fynd som talar för diagnosen
Smärtsyndrom i hälens fettkudde	Djup central smärta mitt under hälen, värre barfota och på hårt underlag, ömhet vid direkt central kompression, mindre typisk förstasstegssmärta
Kalkaneal stressfraktur	Nylig belastningsökning, kontinuerligt tilltagande smärta, skelettömhet, smärta vid sidokompression av kalkaneus, ibland vilovärk
Plantarfasciaruptur	Akut knäppande känsla, hematom, svullnad, plötslig smärta och svårighet att belasta, ibland efter kortikosteroidinjektion
Baxter-nervinklämning	Brännande eller skärande medial hälsmärta, ibland vilovärk, mindre tydlig förstasstegskaraktär, ömhet mer proximalt och medialt
Tarsaltunnelsyndrom	Parestesier, brännande smärta, utstrålning mot fotsulan, positiv perkussionsömhet över tarsaltunneln
S1-radikulopati	Ryggsmärta, utstrålning, sensibilitetsförändring, reflexpåverkan eller svaghet
Inflammatorisk entesit	Bilaterala besvär, långvarig morgonstelhet, flera entesiter, inflammatorisk ryggsmärta, psoriasis, uveit eller tarmsjukdom
Infektion	Feber, sår, rodnad, värmeökning, svullnad, diabetes eller immunsuppression
Tumör	Tilltagande nattlig eller belastningsoberoende smärta, svullnad, allmänsymtom eller tidigare malignitet
Plantar fibromatos	Palpabel nodulus i den mer distala plantarfascian, ofta valvsmärta snarare än infästningssmärta
Akillestendinopati eller retrocalcaneal bursit	Smärta posteriort snarare än plantart, ömhet över akillessenan eller dess infästning

Smärtsyndrom i hälens fettkudde kan vara den näst vanligaste orsaken till plantar hälsmärta. Evidensen för diagnoskriterier är begränsad, men central hälömhet, smärta vid långvarigt stående och smärta barfota talar mer för fettkudden, medan medial infästningsömhet och förstasstegssmärta talar för plantarfasciepati [6].

Behandling

Behandlingsprinciper

Målet är inte fullständig avlastning utan att anpassa belastningen till vävnadens kapacitet och därefter successivt öka kapaciteten. Patienten bör informeras om att:

tillståndet vanligen är ofarligt
sporren inte behöver försvinna
långsam förbättring över månader är vanlig
viss smärta under rehabilitering inte nödvändigtvis innebär ny vävnadsskada
konsekvent egenbehandling är viktigare än enstaka passiva åtgärder.

En evidensbaserad grundbehandling består av plantarfasciespecifik töjning, kortvarig tejpning och individualiserad information om belastning och skor. Dessa åtgärder bör genomföras samtidigt under minst 4 till 6 veckor innan mer resurskrävande behandling läggs till [2].

Belastningsanpassning

Kartlägg den aktivitet som utlöste eller vidmakthåller besvären. Minska tillfälligt toppbelastningen genom att:

reducera löpvolym, hastighet, backar och hopp
dela upp långa ståendeperioder
undvika längre barfotagång på hårda golv
ersätta en del löpning med cykling, simning eller annan tolererad träning
planera återhämtning mellan belastande dagar.

Total vila är sällan nödvändig. En praktisk princip är att aktiviteten kan fortsätta om smärtan är acceptabel, inte medför tydlig hälta och har återgått till ungefär föregående nivå till nästa morgon. Uttalad stegring av förstasstegssmärtan talar för att föregående dags belastning var för hög.

Arbetsanpassning kan behövas vid långvarigt stående eller gång. Kortare avlastningsperioder, varierade arbetsuppgifter, stötdämpande underlag och ändamålsenliga arbetsskor är ofta mer realistiska än full sjukskrivning.

Skor

Rekommendera skor som är bekväma, stabila och tillräckligt rymliga, med viss stötdämpning och måttlig höjdskillnad mellan häl och framfot. En alltför mjuk sko är inte automatiskt bättre. Skon ska fungera tillsammans med patientens fot, arbete och aktivitet.

Tillfälligt bör patienten undvika platta, helt ostadiga skor och långvarig barfotagång om detta provocerar smärtan. Någon enskild skomodell har inte visats vara bäst. Komfort och symtomrespons är viktigare än kategoriska råd utifrån fottyp.

Plantarfasciespecifik töjning

Plantarfasciespecifik töjning har bättre stöd än enbart generell vadmuskelstretchning. I en randomiserad studie av kroniska besvär gav fasciespecifik töjning bättre resultat efter 8 veckor än viktbärande akillessenetöjning [7]. Förbättringen kvarstod vid två års uppföljning, då 94 procent rapporterade minskad smärta och 92 procent var nöjda eller nöjda med mindre reservationer [8].

Praktiskt utförande:

Sitt med den smärtande foten över motsatt knä.
Dra tårna, särskilt stortån, bakåt tills plantarfascian spänns.
Kontrollera med ett finger att en stram fasciesträng känns i fotvalvet.
Håll töjningen omkring 10 sekunder.
Upprepa 10 gånger, minst tre gånger dagligen.
Utför gärna serien före de första stegen på morgonen och efter längre sittande.

Komplettera med töjning av gastrocnemius och soleus om fotledsdorsalflexionen är begränsad eller patienten upplever tydlig stramhet.

Progressiv styrketräning

Successiv tung styrketräning är rimlig för att öka belastningstoleransen i vad, fot och plantar fascia. I en mindre randomiserad studie gav enbens tåhävningar med tårna placerade på en hoprullad handduk bättre funktion efter tre månader än enbart töjning, men skillnaden kvarstod inte efter 6 eller 12 månader [9].

Ett praktiskt program är:

börja med bilateral tåhävning om enbensövning är för smärtsam
placera en handduk under tårna så att metatarsofalangeallederna dorsalflekteras
utför långsamma tåhävningar med kontrollerad upp- och nedgång
träna varannan dag
öka först repetitioner, därefter yttre belastning i ryggsäck eller maskin
komplettera vid behov med tåflexion mot motstånd och balansövningar.

Belastningen ska individualiseras. Patienten bör kunna genomföra övningen utan skarp smärta eller tydligt försämrat gångmönster efteråt.

Tejpning

Low-Dye-tejpning kan användas för snabb, kortvarig symtomlindring och som test inför fotbädd. I en randomiserad studie minskade tejpning förstasstegssmärta med 12,3 mm mer än skenbehandling på en 100 mm-skala efter en vecka [10]. Effekten på generell funktion var däremot inte säkerställd.

Kontrollera huden och cirkulationen. Ta bort tejpen vid domning, hudreaktion, ökande smärta eller känsla av att den sitter för hårt. I studien rapporterade 28 procent milda eller måttliga övergående besvär, främst hudreaktion, stramhet eller ny smärta [10].

Fotbäddar och hälstöd

Prefabricerade eller individuellt anpassade fotbäddar kan prövas när skor, tejpning och belastningsanpassning inte ger tillräcklig lindring. De ska ses som ett komplement för att fördela belastning, inte som en korrigering av en påstått felaktig fot.

En metaanalys av 19 randomiserade studier med 1 660 deltagare visade en liten smärtreduktion efter 7 till 12 veckor jämfört med skeninlägg, men ingen tydlig funktionsvinst och ingen säker långtidseffekt. Individuellt tillverkade inlägg var inte bättre än prefabricerade [11]. Börja därför vanligen med ett bekvämt prefabricerat inlägg och utvärdera faktisk symtomnytta.

Nattskena

En nattskena håller fotleden i dorsalflexion och tårna lätt extenderade. Den kan prövas under 1 till 3 månader hos patienter med uttalad förstasstegssmärta, särskilt vid symtom i mer än några månader. Evidensen är motsägelsefull. I en randomiserad studie med 116 patienter gav tillägg av nattskena ingen bättre effekt än töjning, skorekommendationer och läkemedelsbehandling utan skena [12].

Nyttan begränsas ofta av sömnstörning och obehag. Fortsätt endast om patienten upplever en tydlig effekt.

Smärtläkemedel

Paracetamol eller NSAID kan användas kortvarigt för symtomlindring om det är medicinskt lämpligt, men påverkar sannolikt inte grundförloppet. Eftersom tillståndet inte primärt är inflammatoriskt bör NSAID inte vara huvudbehandling. En liten placebokontrollerad studie fann ingen statistiskt säker skillnad mellan celecoxib och placebo när båda grupperna samtidigt fick töjning, hälkopp och nattskena [13].

Beakta sedvanliga kontraindikationer och risker för gastrointestinala, renala och kardiovaskulära biverkningar. Lokal nedkylning eller rullning av foten över en kall flaska kan användas om patienten upplever lindring, men evidensen för långtidseffekt är begränsad.

Stötvågsbehandling

Extrakorporal stötvågsbehandling, ESWT, är det bäst underbyggda tillägget vid kvarstående besvär efter strukturerad grundbehandling. Både fokuserad och radiell behandling kan minska smärta. En praxisvägledande systematisk översikt fann effekter på förstasstegssmärta på kort, medellång och lång sikt, med få allvarliga biverkningar [2]. En senare metaanalys fann också effekt på smärta och funktion jämfört med placebo, men protokollen varierade betydligt mellan studierna [14].

Överväg ESWT när:

diagnosen är rimligt säker
besvären har varat minst 3 månader
patienten har genomfört belastningsanpassning och aktiv rehabilitering
funktionsinskränkningen fortfarande är betydande.

Vanliga biverkningar är övergående smärta under behandlingen, rodnad och lokal ömhet. Optimal energinivå, antal impulser och behandlingsintervall är inte fastställda, vilket talar för behandling hos en enhet med erfarenhet av metoden.

Kortikosteroidinjektion

Kortikosteroidinjektion bör inte användas rutinmässigt. En Cochraneöversikt fann en liten möjlig smärtlindring under den första månaden, men ingen säker effekt därefter. Bland 699 steroidbehandlade studiedeltagare rapporterades två fasciarupturer och tre infektioner, samtidigt som biverkningar sannolikt underrapporterades [15].

En senare metaanalys av 47 randomiserade studier fann att kortikosteroid inte var bättre än placeboinjektion för smärta eller funktion. När studier med hög risk för bias exkluderades försvann även fördelarna jämfört med andra behandlingar [16].

Om injektion trots detta övervägs vid svår kortvarig smärta bör patienten informeras om:

osäker och vanligen kortvarig effekt
risk för postinjektionssmärta
risk för fettkuddeskada, hudatrofi och pigmentförändring
sällsynt risk för infektion och fasciaruptur
behov av tillfällig belastningsreduktion efter ingreppet.

Upprepade injektioner bör undvikas. Svensk lokal praxis och tillgång till ultraljudsledd injektion kan variera.

PRP och andra injektionsbehandlingar

PRP har i vissa metaanalyser gett bättre smärtreduktion än kortikosteroid, placebo eller ESWT. Resultaten är dock heterogena och preparatens trombocytkoncentration, leukocytinnehåll, volym och beredning varierar [17]. Vid direkt jämförelse mellan PRP och ESWT var skillnaden i smärta efter 3 till 6 månader statistiskt signifikant men inte kliniskt betydelsefull [18].

PRP kan därför diskuteras vid långvariga terapiresistenta besvär, men ska inte framställas som etablerad regenerativ behandling. Kostnad, osäker standardisering och brist på säkra långtidsdata måste vägas in. Dextrosproloterapi, autologt blod, hyaluronsyra och andra injektionspreparat har otillräckligt stöd för rutinanvändning.

Dry needling, botulinumtoxin och fysikaliska modaliteter

Dry needling kan ge smärtreduktion, men underlaget omfattar få studier och betydande heterogenitet. En metaanalys av sex studier fann låg till måttlig evidens för förbättring av smärta och funktionsrelaterad funktionsnedsättning [19]. Behandlingen kan möjligen användas som komplement, men bör inte ersätta belastningsstyrning och träning.

Botulinumtoxin A har studerats både som injektion nära fascian och i gastrocnemius. En metaanalys av sju randomiserade studier med 305 deltagare visade smärtreduktion efter en månad och förbättrade funktionsmått, men doser, injektionslokaler och kontrollbehandlingar varierade. Evidensen är ännu otillräcklig för rutinbehandling [20].

Fotobiomodulation och lågenergilaser kan minska smärta kortvarigt, men effekten på funktion är osäker och behandlingsprotokollen varierar kraftigt [21]. Terapeutiskt ultraljud, jonfores, elektromodaliteter och akupunktur har inte tillräckligt robust stöd för att prioriteras. Passiva modaliteter bör inte tränga undan aktiv rehabilitering.

Kirurgi

Kirurgi är aktuellt för en liten minoritet. Innan remiss bör följande vara uppfyllt:

symtom vanligen i minst 6 till 12 månader
säkerställd eller välgrundad diagnos
betydande kvarstående funktionsinskränkning
dokumenterat försök med belastningsanpassning, töjning, styrketräning, skor eller inlägg och vanligen ESWT
omprövning av differentialdiagnoser.

Alternativen omfattar partiell plantar fasciotomi och gastrocnemiusförlängning hos patienter med relevant gastrocnemiuskontraktur. Fullständig fasciotomi bör undvikas på grund av risk för förändrad valvmekanik, lateral fotkolumnsmärta och nervskada.

Systematiska översikter talar för att gastrocnemiusförlängning kan minska smärta hos selekterade patienter med kontraktur och terapiresistenta besvär, men studierna är få och ofta metodologiskt svaga. Rapporterad sammanvägd komplikationsfrekvens var 8,5 procent i en översikt, med kvarstående smärta som vanligaste komplikation [22].

Uppföljning och prognos

Följ upp efter cirka 6 till 12 veckor. Bedöm:

förstasstegssmärta på numerisk skala
smärta efter gång, arbete eller idrott
gångsträcka och ståtid
förmåga till enbens tåhävning
träningsföljsamhet och faktisk dosering
skoval och barfotabelastning
förändringar i arbete, löpning och kroppsvikt
tecken på alternativ diagnos.

Vid förbättring fortsätter patienten med gradvis stegrad aktivitet. Öka helst en belastningskomponent i taget, exempelvis varaktighet före hastighet och plant underlag före backar. Återgång till löpning kan inledas med gång- och löpintervaller när vardagsgång tolereras utan tydlig efterföljande försämring.

Vid utebliven förbättring bör diagnosen omprövas innan ytterligare behandling läggs till. Kontrollera om övningarna faktiskt har utförts, om belastningen fortfarande är för hög eller om patienten i stället blivit överdrivet inaktiv. Överväg ultraljud eller annan riktad bilddiagnostik, särskilt vid avvikande smärtlokalisation eller status.

Prognosen är överlag god men ofta långsam. Påståendet att nästan alla blir symtomfria inom ett år är sannolikt alltför optimistiskt. I en kohort med i genomsnitt 9,7 års uppföljning var 54 procent symtomfria, medan 46 procent fortfarande rapporterade besvär. Den genomsnittliga symtomdurationen hos dem som tillfrisknat var omkring två år. Bilaterala besvär och kvinnligt kön var associerade med sämre långtidsprognos, medan initial fascietjocklek och förekomst av hälsporre inte förutsade utfallet [5].

Patienten bör därför få ett realistiskt men lugnande besked: förbättring är vanlig, men rehabiliteringen kan behöva fortsätta i många månader. Klinisk funktion och symtomutveckling är viktigare än om fascian eller hälsporren normaliseras på bilddiagnostik.

Källor

Rhim HC m.fl. A Systematic Review of Systematic Reviews on the Epidemiology, Evaluation, and Treatment of Plantar Fasciitis. Life 2021. PMID: 34947818
Morrissey D m.fl. Management of plantar heel pain: a best practice guide informed by a systematic review, expert clinical reasoning and patient values. British Journal of Sports Medicine 2021. PMID: 33785535
Drake C m.fl. Medical imaging for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research 2022. PMID: 35065676
Hamstra-Wright KL m.fl. Risk Factors for Plantar Fasciitis in Physically Active Individuals: A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Health 2021. PMID: 33530860
Hansen L m.fl. Long-Term Prognosis of Plantar Fasciitis: A 5- to 15-Year Follow-up Study of 174 Patients With Ultrasound Examination. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2018. PMID: 29536022
Chang AH m.fl. What do we actually know about a common cause of plantar heel pain? A scoping review of heel fat pad syndrome. Journal of Foot and Ankle Research 2022. PMID: 35974398
DiGiovanni BF m.fl. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2003. PMID: 12851352
DiGiovanni BF m.fl. Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis. A prospective clinical trial with two-year follow-up. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2006. PMID: 16882901
Rathleff MS m.fl. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2015. PMID: 25145882
Radford JA m.fl. Effectiveness of low-Dye taping for the short-term treatment of plantar heel pain: a randomised trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2006. PMID: 16895612
Whittaker GA m.fl. Foot orthoses for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine 2018. PMID: 28935689
Probe RA m.fl. Night splint treatment for plantar fasciitis. A prospective randomized study. Clinical Orthopaedics and Related Research 1999. PMID: 10613168
Donley BG m.fl. The efficacy of oral nonsteroidal anti-inflammatory medication in the treatment of plantar fasciitis: a randomized, prospective, placebo-controlled study. Foot and Ankle International 2007. PMID: 17257533
Charles R m.fl. The effectiveness of shockwave therapy on patellar tendinopathy, Achilles tendinopathy, and plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Immunology 2023. PMID: 37662911
David JA m.fl. Injected corticosteroids for treating plantar heel pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28602048
Whittaker GA m.fl. Corticosteroid injection for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2019. PMID: 31421688
Herber A m.fl. Platelet rich plasma therapy versus other modalities for treatment of plantar fasciitis: A systematic review and meta-analysis. Foot and Ankle Surgery 2024. PMID: 38395675
Daher M m.fl. Platelet-Rich Plasma vs Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Plantar Fasciitis at 3-6 Months: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Foot and Ankle International 2024. PMID: 38419209
Llurda-Almuzara L m.fl. Is Dry Needling Effective for the Management of Plantar Heel Pain or Plantar Fasciitis? An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Medicine 2021. PMID: 33760098
Li Q m.fl. Therapeutic efficacy and safety of botulinum toxin A injection in plantar fasciitis: A systematic review and meta-analysis. PLOS ONE 2024. PMID: 39689135
Ferlito JV m.fl. Effects of photobiomodulation therapy on the management of pain intensity and disability in plantar fasciitis: systematic review and meta-analysis. Lasers in Medical Science 2023. PMID: 37464155
Arshad Z m.fl. Gastrocnemius Release in the Management of Chronic Plantar Fasciitis: A Systematic Review. Foot and Ankle International 2022. PMID: 34766860