Bensår — sårrevision och kompressionsbehandling

Kompression är den behandling som läker venösa bensår; allt annat är understödjande. Men samma kompression på ett ben med arteriell insufficiens kan orsaka nekros och i värsta fall amputation. Därför är den avgörande åtgärden inte förbandsvalet utan ankeltrycksindex före första lindningen.

Indikationer

• Venöst bensår — cirka 70 % av alla bensår.
• Kroniskt venöst ödem, lipodermatoskleros, stasdermatit.
• Recidivprofylax efter läkt venöst sår.
• Efter djup ventrombos med posttrombotiskt syndrom.

Differentialdiagnostik

Kontraindikationer mot kompression

Ankeltrycksindex mätt med doppler avgör om kompression över huvud taget får ges, och i så fall med vilket tryck. Palpabla fotpulsar duger inte som ersättning, och hos patient med diabetes eller njursvikt kan indexet vara falskt normalt på grund av mediaskleros — komplettera då med tåtryck.

flowchart TD
  A[Bensår] --> B[Mät ankeltrycksindex med doppler före första lindningen]
  B --> C{Index}
  C -- Minst 0,80 --> D[Full kompression, 40 mmHg vid ankeln]
  C -- 0,50 till 0,79 --> E[Reducerad kompression, 20 till 30 mmHg]
  E --> F[Kärlkirurgisk bedömning parallellt]
  C -- Under 0,50 --> G[Kompression kontraindicerad]
  G --> H[Akut kärlkirurgisk bedömning]
  C -- Över 1,40 eller diabetes med misstänkt mediaskleros --> I[Indexet går inte att tolka: mät tåtryck]
  I --> J{Tåtryck}
  J -- Under 30 mmHg --> G
  J -- Minst 30 mmHg --> E
  D --> K[Omvärdera index var tredje till sjätte månad och vid ny smärta]
  E --> K

Absoluta:

• ABI < 0,5 eller tåtryck < 30 mmHg.
• Dekompenserad hjärtsvikt — kompression av båda benen ökar preload akut.
• Obehandlad djup ventrombos i akutskedet.
• Septisk flebit, pågående mjukdelsinfektion med systempåverkan.

Relativa:

Mät ABI på nytt var tredje till sjätte månad vid pågående kompressionsbehandling, och alltid vid ny eller ökande smärta.

Förberedelser och utrustning

• Doppler för ankeltrycksindex, blodtrycksmanschett.
• Ljummet kranvatten eller koksalt för rengöring, tvättlappar.
• Skarp sked (kyrett), ringkyrett, pincett med tänder, sax, skalpell nr 15.
• Lokalanestetisk kräm (lidokain–prilokain) eller injektionsanestesi vid smärtsam revision.
• Sårbäddsförband efter exsudatmängd, kantskydd (zinkpasta, barriärfilm).
• Kompressionsmaterial: tvålagerssystem, fyrlagerssystem, kortsträcksbinda, zinklimbinda (Unna boot), eller kompressionsstrumpa klass 2–3.
• Måttband för ankelomkrets — den styr materialval och lindningsteknik.

Genomförande

Bedömning

1. Anamnes: duration, tidigare sår, DVT, varicer, claudicatio, diabetes, rökning, smärtkaraktär.
2. Mät och rita av såret; fotografera med linjal i bild. Storleksminskning på 40 % inom fyra veckor förutsäger läkning — utebliven minskning ska leda till omprövning av diagnosen.
3. Palpera pulsar och mät ankeltrycksindex med doppler.
4. Odla endast vid kliniska infektionstecken — alla kroniska sår är koloniserade, och en odling utan klinisk misstanke leder bara till onödig antibiotika.
5. Biopsera sår som inte läkt på tre månader trots adekvat behandling — malignitet (Marjolinsår, basalcellscancer) och vaskulit förekommer.

Sårrevision

1. Rengör med ljummet kranvatten eller koksalt; duscha gärna benet.
2. Applicera lokalanestetisk kräm under ocklusion i 30–45 minuter vid smärtsam revision.
3. Ta bort fibrin, nekros och kallus från kanterna med kyrett eller skarp sked, med jämna tangentiella drag tills granulationsvävnad eller punktformig blödning syns.
4. Undvik att skada granulationsvävnad. Avbryt vid kraftig blödning eller oacceptabel smärta — revisionen kan delas upp på flera besök.
5. Alternativ vid smärta eller ischemimisstanke: autolytisk revision med hydrogel, enzymatisk revision, eller larvterapi.
6. Revidera inte torr, stabil nekros på ett iskemiskt ben — den fungerar som biologiskt skydd tills cirkulationen åtgärdats.

Val av sårförband

Förbandsvalet påverkar läkningstiden marginellt jämfört med kompressionen. Välj efter sekretionsmängd och bytesintervall, inte efter produktnamn. Skydda sårkanterna mot maceration med zinkpasta eller barriärfilm.

Kompressionslindning

Målet är 40 mmHg vid ankeln vid venöst sår, med gradvis avtagande tryck proximalt. Lindningen läggs på morgonen, innan benet svullnat.

1. Foten hålls i 90° dorsalflexion under hela lindningen.
2. Polstra bakom malleolerna, över senan och tibiakanten — där uppstår trycksåren.
3. Börja vid tåbasen, ta med hälen, och linda uppåt till strax under knäveck.
4. Använd 50 % överlappning och jämn sträckning enligt tillverkarens markeringar.
5. Vid ankelomkrets under 18 cm krävs extra polstring för att uppnå rätt tryck utan trycknekros.
6. Kontrollera tår: färg, temperatur och kapillär återfyllnad direkt efter lindning.

Kompressionsnivåer. Klassen anger trycket vid ankeln, och trycket ska alltid avta proximalt. Ordinationen ska ange både nivå och ankeltrycksindex som den vilar på.

Kompression är kontraindicerad vid ABI < 0,50 eller tåtryck < 30 mmHg, och vid ABI 0,50–0,79 begränsas trycket till 20–30 mmHg parallellt med kärlkirurgisk bedömning. Full kompression, 40 mmHg vid ankeln, förutsätter ABI ≥ 0,80.

Komplikationer

• Trycksår över malleoler, tibiakanten och akillessenan av felaktig lindning.
• Ischemisk skada och nekros vid kompression trots arteriell insufficiens.
• Kontaktallergi mot förbandsmaterial, lanolin eller lokala antibiotika — misstänk vid nytillkommet eksem runt såret.
• Kompressionsinducerad peroneuspares vid för hårt tryck om fibulahalsen.
• Cellulit, erysipelas och (sällan) osteomyelit.
• Maceration av sårkanterna.
• Smärta och dålig följsamhet, den vanligaste orsaken till utebliven läkning.

Eftervård och uppföljning

• Kompression livet ut efter läkt venöst sår. Utan strumpa recidiverar ungefär två tredjedelar inom fem år; med strumpa ungefär en tredjedel.
• Högläge över hjärtnivå 30 minuter, 3–4 gånger dagligen.
• Vadmuskelpumpen är en del av behandlingen — daglig gångträning och fotledsrörlighetsövningar.
• Hudvård med mjukgörande; behandla stasdermatit med grupp II–III steroid under kompressionen.
• Åtgärda underliggande venös insufficiens: remiss för duplexundersökning och ställningstagande till endovenös ablation eller skleroterapi — ingreppet minskar recidivrisken påtagligt.
• Nutritionsbedömning; protein, järn, zink och albumin påverkar läkningen.
• Utvärdera efter fyra veckor. Ompröva diagnosen om såret inte minskat med 40 %.

Vanliga fallgropar

• Kompression utan ABI. Den enskilt farligaste genvägen i svensk sårvård.
• Diagnosen "venöst sår" utan att arteriell komponent uteslutits — blandsår är vanliga hos äldre.
• Rutinodling av kroniska sår som leder till antibiotika mot kolonisation.
• Sår som aldrig biopseras. Ett bensår som inte läkt på tre månader ska bedömas histologiskt.
• För låg kompression för att patienten tyckte det var obehagligt — det ger ingen läkning och bara olägenheten.
• Bristande polstring bakom malleolerna och över tibiakanten.
• Att sluta med kompression när såret läkt. Recidivet är då bara en tidsfråga.
• Lokala antibiotika på kroniska sår — resistensdrivande och en vanlig orsak till kontaktallergi.