Kammarkomplex (QRS-komplex)

Ett komplett kammarkomplex består av en Q-, R- och S-våg men det är inte alltid eller i alla avledningar man ser alla tre vågorna. Benämningen kammarkomplex föredras därför framför QRS-komplex. Följande regler gäller för benämning av vågorna:

• Utslaget skall passera baslinjen för att kallas våg.
•  Om den första vågen är negativ är det alltid en Q-våg. Om den första vågen inte är negativ, så kan Q-våg inte finnas i komplexet.
•  Det första positiva utslaget är en R-våg.
• Om R-vågen följs av ett negativt utslag benämns det S-våg.
•  Skulle ytterligare en positiv våg ses efter S-vågen kallas den R’-våg (uttalas “R-prim”).
• Stora vågor betecknas med versaler (”Q”, ”R”, ”S”); för små vågor används gemener (”q”, ”r”, ”s”).

Figur 5 visar olika typer av kammarkomplex samt hur de betecknas.

När man talar om positivt respektive negativt kammarkomplex syftar man till kammarkomplexets nettoutslag. Positivt kammarkomplex innebär att summan av de positiva vågorna överstiger summan av de negativa vågorna. Negativt kammarkomplex innebär att summan av de positiva vågorna är mindre än summan av de negativa vågorna (Figur 6). Detta används exempelvis vid manuell beräkning av hjärtats elektriska axel (el-axel, förklaras nedan). Det används också för att bedöma om ST-T sträckans riktning är normal; ett positivt kammarkomplex skall nämligen följas av en positiv ST-T sträcka (dvs ST-sträckan och T-vågen vetter uppåt) och vice versa.

Kammarkomplexets uppkomst

Ventriklarnas depolarisation genererar tre stora vektorer, vilket förklarar varför kammarkomplexet består av tre vågor (Q, R och S). Som nämnt ovan behöver inte alla tre vågorna förekomma i samma avledning. Kännedom om kammarkomplexets uppkomst är viktig, varför detta repeteras nu.

Figur 25 (nedan) illustrerar dessa vektorer och deras avtryck på kammarkomplexet.

1. Kammarseptum – Septum erhåller Purkinjefibrer från vänster skänkel och därför aktiveras den vänstra delen av septum först. Impulsen sprids från vänstra till högra delen av septum. Vektorn är riktad åt framåt och höger. Septum utgör en relativt liten muskelmassa och därför registrerar V1 en liten positiv r-våg medan V5 registrerar en liten negativ q-våg.
2. Kamrarnas fria väggar – Därnäst aktiveras kamrarnas fria väggar. Eftersom vänster kammare är betydligt kraftigare än höger kammare så kommer denna fasen domineras fullständigt av vänster kammares vektorer. Purkinjefibrerna löper i endokardiet och deras snabba impulsspridning gör att i princip allt endokardium aktiveras samtidigt. Aktiveringen sprids från endokardiet till epikardiet och därför blir vektorn riktad åt vänster och nedåt. I V5 presenteras en stor positiv R-våg och i V1 ses en djup S-våg.
3. Basala kammarpartier – Den sista vektorn härstammar från aktivering av basala kammarpartier. Vektorn är riktad mot ryggen. Avledning V5 registrerar en liten negativ s-våg.

Samma vektorprinciper gäller för extremitetsavledningarna. Vänstersidiga (aVL, I, -aVR) visar därför ofta den septala q-vågen.

Breda kammarkomplex (QRS-tid ≥ 0,12 sek)

QRS-tid ska vara <0,12 sekunder (helst <0,10 s). Om QRS-tid är ≥0,12 s är kammarkomplexet breddökat, vilket innebär det att depolarisation av kamrarna går för långsamt. Detta är mycket vanligt och det är viktigt att fastslå orsaken. De vanligaste orsakerna till breda QRS-komplex listas här:

1. Skänkelblock (grenblock): Höger och vänster skänkel består av Purkinjefibrer. Skänklarna förgrenas i det finare Purkinjenätverket som löper ut i höger och vänster kammare. Purkinjenätverket säkerställer en snabb och synkroniserad depolarisation av kamrarna. Om ena skänkeln är defekt kommer dennes kammare behöva invänta att depolarisationsvågen sprids från den andra kammaren. En sådan impulsspridning går från myokardcell till myokardcell (till stor del utanför retledningssystemet) vilket går långsamt och därför blir QRS-tiden förlängd. Utöver förlängd QRS-tid ger skänkelblocken karaktäristiska EKG-förändringar som omtalas längre fram.
2. Hyperkalemi: Impulstransmission i retledningssystemet blir långsammare vid hyperkalemi, vilket leder till förlängd QRS-tid.
3. Läkemedel: klass I antiarytmika, tricykliska antidepressiva etc kan ge förlängd QRS-tid.
4. Ventrikulära extraslag, ventrikulär rytm, ventrikulär pacemaker: Vid ett ventrikulärt extraslag avfyras en aktionspotential spontant från ett ektopiskt fokus i kammaren. Impulsspridning från ett ektopiskt fokus går långsamt, eftersom den huvudsakligen sker från myokardcell till myokardcell. Detta leder till förlängd QRS-tid. Ventrikulär rytm innebär helt enkelt att ett ektopiskt kammarfokus avfyrar repetetivt och övertar hjärtrytmen. En pacemaker fungerar enligt samma princip. Pacemakerns elektroder stimulerar myokardiet vid infästningen, varifrån impulsen sprids till resten av kamrarna.
5. Pre-excitation (WPW syndrom): Vid pre-excitation finns en accessorisk retledningsbana (Figur 4)som tar en genväg mellan förmak och kammare och därmed förbigår fördröjningen i AV-noden. Det innebär också att kamrarna inledningsvis aktiveras utanför retledningssystemet och QRS-tiden förlängs.
6. Aberrant överledning (aberration): Skänkelblock kan uppstå – i annars normalt fungerande skänklar – om hjärtcykelns längd varierar plötsligt, särskilt vid snabba accelerationer. Skänkelblocket beror då på att Purkinjefibrerna i skänkeln inte hinner repolarisera innan nästa impuls anländer. Detta är vanligast i höger skänkel (aberration diskuteras senare).

Följande EKG illustrerar breda kammarkomplex (två olika pappershastigheter) vid vänstergrenblock.

Kammarkomplexets amplitud

Ett kammarkomplex med kraftiga amplituder kan förklaras av kammarhypertrofi. Vid hypertrofi blir de elektriska signalerna förstärkta, till följd av ökad muskelmassa som genererar kraftigare elektriska potentialer. Kammarkomplexets vågor får då ökad amplitud. Det skall dock nämnas att även avståndet mellan hjärtat och elektroderna har betydelse. Kraftigare amplituder registreras om hjärtat är lokaliserat nära bröstkorgsväggen (smala individer).

Generellt låga amplituder (low voltage) kan förklaras av ökat avstånd mellan hjärta och elektrod; detta är vanligt vid kronisk obstruktiv lungsjukdom (stora lungor ökar distansen) samt obesitas (ökad distans pga fetma). Låga amplituder kan även orsakas av hypothyreos. I situationer med cirkulatorisk påverkan bör låga amplituder föra tankarna till hjärttamponad (vätska mellan hjärta och elektroder).

R-vågens maxamplitud – normalvärden

• R-våg i V5 och V6 bör inte överstiga 27 mm.
• R-vågens höjd i V5/V6 (välj den största) och S-vågens djup i V1 får tillsammans inte överstiga 35 mm.

R-vågens topptid (R-wave peak time)

Tiden från kammarkomplexets startpunkt till R-vågens topp är R-vågens topptid (engelska R-wave peak time) och avspeglar tiden det tar för depolarisationen att spridas från endokard till epikard (Figur 8). Tiden är förlängd vid hypertrofi samt retledningshinder. Normalvärden för R-vågens topptid är:

• Avledning V1-V2 (höger kammare) <0,035 sek.
• Avledning V5-V6 (vänster kammare) <0,045 sek.

R-vågsprogression

Normal R-vågsprogression innebär att R-vågen blir successivt större från V1 till V4-V5 och därefter mindre i V6 (Figur 9). För S-vågen är mönstret det omvända. Abnormal R-vågsprogression kan bero på förlust av kontraktilt myokard i området (genomgången hjärtinfarkt). R-vågen kan saknas i V1 som normalfynd men den skall alltid finnas i V2-V6. Transitionszonen är den avledning där R-våg är lika stor som S-våg, vilket är V3 i Figur 9A. Andra orsaker till abnormal R-vågsprogression är kardiomyopati, vänsterkammarhypertrofi, högerkammarhypertrofi, kronisk obstruktiv lungsjukdom, vänstergrenblock och preexcitation.

Dominant R-våg i V1/V2

Om R-vågen är större än S-vågen i V1 bör R-vågen vara <5 mm, annars är R-vågen onormalt hög (sk dominant R-våg). Detta ses vid följande tillstånd: högergrenblock, högerkammarhypertrofi, hypertrof kardiomyopati, äkta posterior hjärtinfarkt, preexcitation (posterior eller lateral bana), dextrocardia, högerförskjutet hjärta samt felplacerade bröstavledningar.