Aberrant överledning (aberration)

Aberrant överledning (aberration) är inte en arytmimekanism, utan snarare en ventrikulär retledningsstörning. Trots detta diskuteras fenomenet här eftersom det ofta uppstår i samband med arytmier.

Sambandet mellan hjärtfrekvens och retledningscellernas refraktärperiod

Efter varje depolarisation måste retledningsceller och kontraktila celler repolarisera snabbt för att vara mottagliga för nästkommande impuls. Om någon komponent i kammarnas retledningssystem inte repolariserat (dvs är refraktär) innan nästa impuls anländer så kommer impulsen blockeras. Det kan exempelvis innebära att impulsen blockeras i höger skänkel (vilket ger ett högergrenblock på EKG) om höger skänkel inte hunnit repolarisera.

Retledningssystemets refraktärperiod korrelerar med hjärtfrekvensen. Långsam hjärtfrekvens ger lång refraktärperiod medan snabb hjärtfrekvens ger kort refraktärperiod. Under normala omständigheter anpassar retledningscellerna sin refraktärperiod efter hjärtfrekvensen. Exempelvis så förkortas refraktärperioden gradvis allteftersom hjärtfrekvensen ökar vid fysisk aktivitet. I vissa situationer kan hjärtfrekvensen dock ändras hastigt, från ett slag till ett annat. Sådana plötsliga ändringar i hjärtcykelns längd kan orsaka aberrant överledning, som alltså innebär att en blockering uppstår till följd av att hjärtcykelns längd ändras hastigt, varvid refraktärperioden inte hinner anpassas.

Aberrant överledning drabbar oftast höger skänkel eftersom den har relativt lång refraktärperiod. Det överledda slaget liknar då ett högergrenblock (Figur 35). I klinisk praxis brukar aberrant överledning oftast ses i samband med förmaksflimmer, eftersom dessa patienter har en snabb och oregelbunden rytm där hjärtcyklernas längd (RR-intervallerna) kan ändras hastigt.

Aberrant överledning (aberration) inträffar i följande situationer:

• Prematur kammaraktivering: Som i Figur 35 kan en impuls nå kammarnas retledningssystem innan cellerna hunnit repolarisera och därför är refraktära. Detta förekommer både bland friska och hjärtsjuka. Om sådan aberration uppkommer vid normal hjärtfrekvens (<100 slag/min) brukar blockeringen inträffa i höger skänkel (EKG visar högergrenblock). När aberration uppkommer vid hjärtfrekvens >100 slag/min brukar blockeringen istället inträffa i vänster skänkel (EKG visar vänstergrenblock). Personer med signifikant hjärtsjukdom har en tendens att uppvisa vänstergrenblock även vid normal hjärtfrekvens.
• Ashmans fenomen: Denna typ av aberration uppkommer när RR-intervallet först förlängs och sedan förkortas. Den initiala förlängningen ökar refraktärperiodens längd varvid den efterkommande tidiga impulsen (kort RR) möter refraktära fibrer. Ashmans fenomen innebär alltså aberrant överledning som vid förlängning och sedan förkortning av RR-intervallet. Blockeringen inträffar nästan alltid i höger skänkel (EKG visar högergrenblock). Se Figur 36.
• Accelererad hjärtfrekvens: Om hjärtfrekvensen accelererar plötsligt hinner inte retledningscellerna anpassa (dvs förkorta) refraktärperioden och därför uppstår blockering. Oftast upphör blockeringen när hjärtfrekvensen stabiliserats (även på högre frekvenser) eftersom retledningscellerna då hunnit anpassa refraktärperioden. Om accelerationen sker vid lägre hjärtfrekvenser (<100 slag/min) brukar blockeringen inträffa i höger skänkel. Om accelerationen sker vid högre hjärtfrekvenser brukar den istället inträffa i vänster skänkel.

Merparten av alla aberranta slag får alltså högergrenblocks-morfologi. Detta förklaras av att höger skänkel har en längre refraktärperiod än vänster skänkel vid normal hjärtfrekvens. Aberration kan även uppkomma i fasciklarna. Förekomst av aberration med vänstergrenblocks-morfologi vid normal hjärtfrekvens bör leda till misstanke om hjärtsjukdom.

Differentiera aberration från ventrikulära extraslag

Ibland kan det vara svårt att särskilja aberranta slag från ventrikulära extraslag. I Figur 35 ovan kan en P-våg ses innan det aberranta slaget och detta innebär att slaget har supraventrikulärt ursprung (det breda QRS-komplexet förklaras då av aberration). Ventrikulära extraslag föregås inte av P-vågor (annat än av ren slump). Eftersom aberranta slag inträffar pga blockering i skänkel eller fascikel så är också QRS-komplexet mycket typiskt för skänkelblock/fascikelblock; detta är inte fallet för ventrikulära extraslag, vars morfologi kan avvika mycket från skänkelblocks-mönster. Sedermera följs inte aberranta slag av en komplett kompensatorisk paus, vilket man oftast ser vid ventrikulära extraslag (diskuteras i nästa artikel). Sist men inte minst, ventrikulära extraslag är betydligt vanligare än aberration.