Blödning och hemorragisk chock: bedömning och akut behandling

Sammanfattning

Akut livshotande blödning kräver samtidig blödningskontroll och hemostatisk resuscitering. Vänta inte på hypotension, lågt hemoglobin eller fullständig diagnostik. Bedöm fysiologi, skade- eller sjukdomsmekanism, synlig blodförlust och svar på initial behandling. Aktivera traumateam, kirurgisk eller interventionell kompetens och massivblödningsprotokoll tidigt. Stoppa yttre blödning med direkt kompression, sårpackning och vid behov tourniquet. Instabil patient med uppenbar eller starkt misstänkt intern blödning ska direkt till operation, embolisering eller annan definitiv blödningskontroll. FAST kan påvisa blod men ett negativt resultat utesluter inte blödning. Datortomografi med intravenös kontrast används när patienten kan övervakas och resusciteras under undersökningen utan att blödningskontrollen fördröjs [1].

Begränsa kristalloider och använd tidigt erytrocyter, plasma och trombocyter enligt lokalt massivblödningsprotokoll. Vid traumatisk blödning utan svår skallskada eftersträvas vanligen systoliskt blodtryck 80 till 90 mmHg tills blödningen är kontrollerad. Högre tryckmål behövs vid traumatisk hjärnskada. Ge tranexamsyra inom 3 timmar efter trauma, helst inom 1 timme. Förebygg och behandla hypotermi, hypokalcemi, acidos och hypofibrinogenemi. Följ upprepade blodgaser, laktat eller basöverskott, joniserat kalcium, blodstatus, PK(INR), APTT och fibrinogen. Använd ROTEM eller TEG om metoden finns och svaren kan omsättas i ett validerat behandlingsprotokoll.

Bakgrund och avgränsning

Hemorragisk chock är cirkulationssvikt orsakad av blodförlust, med otillräcklig syretillförsel till vävnaderna. Tillståndet kan orsakas av trauma, gastrointestinal blödning, rupturerat aneurysm, obstetrisk blödning, perioperativ blödning eller spontan blödning under antikoagulationsbehandling. Denna artikel behandlar den initiala bedömningen och generella akutbehandlingen hos vuxna. Definitiv behandling av enskilda blödningsorsaker behandlas översiktligt.

Blödning är en ledande potentiellt förebyggbar dödsorsak efter trauma. Omkring en tredjedel av svårt skadade patienter har koagulopati redan vid ankomst till sjukhus [1]. De flesta tidiga dödsfall på grund av förblödning inträffar inom de första timmarna. Därför ska diagnostik, transfusion och blödningskontroll genomföras parallellt, inte sekventiellt.

Begreppet massiv transfusion definieras traditionellt som minst 10 enheter erytrocyter under 24 timmar, men definitionen är retrospektiv och mindre användbar akut. Mer tidskänsliga mått är minst 3 till 4 enheter erytrocyter under en timme eller fortsatt transfusionsbehov under pågående blödning. Massiv blödning är i praktiken en blödning som hotar cirkulationen och kräver snabb tillförsel av blodkomponenter och definitiv hemostas.

Patofysiologi som styr handläggningen

Blodförlust minskar venöst återflöde, slagvolym och hjärtminutvolym. Sympatikuspåslag ger takykardi och perifer vasokonstriktion, vilket kan bevara blodtrycket trots betydande hypovolemi. Hypotension är därför ofta ett sent tecken, särskilt hos yngre, gravida och tidigare friska patienter.

Minskad syretransport leder till anaerob metabolism, stigande laktat och metabol acidos. Samtidigt utvecklas en komplex traumainducerad koagulopati genom vävnadsskada, hypoperfusion, endotelaktivering, trombocytdysfunktion och rubbad fibrinolys. Koagulopatin förvärras av:

• utspädning med kristalloider och erytrocyter utan koagulationsfaktorer
• konsumtion och förlust av fibrinogen och trombocyter
• hypotermi, som hämmar enzymreaktioner och trombocytfunktion
• acidos, som försämrar koagulationen
• hypokalcemi, ofta förstärkt av citrat i transfunderade blodkomponenter
• läkemedel, främst antikoagulantia och trombocythämmare.

TEG och ROTEM kan inom minuter beskriva koagulationsstart, koagelbildning, koagelstyrka och fibrinolys. Metoderna kan identifiera avvikelser som inte framgår lika snabbt av konventionella koagulationsprov [2].

Klinisk bild och initial bedömning

Misstänk blödning tidigt

Tecknen varierar med blödningshastighet, ålder, graviditet, samsjuklighet och läkemedel. Äldre och patienter som använder beta-blockerare kan sakna uttalad takykardi. Ett normalt initialt blodtryck eller hemoglobin utesluter inte allvarlig blödning.

Tidiga tecken omfattar:

• oro, ångest eller konfusion
• blek, kall eller marmorerad hud
• takykardi och svag perifer puls
• förlängd kapillär återfyllnad
• minskat pulstryck
• takypné
• törst
• oliguri.

Sena tecken är hypotension, medvetandesänkning, uttalad perifer vasokonstriktion, anuri, bradykardi och hjärtstopp.

Primär bedömning enligt C-ABCDE

Prioritera katastrofal blödning före luftväg:

1. C, catastrophic bleeding: identifiera och stoppa omedelbart yttre blödning.
2. A, luftväg: säkra luftvägen vid obstruktion, hypoventilation eller GCS högst 8.
3. B, breathing: behandla hypoxi, ventilpneumothorax, massiv hemothorax och öppen thoraxskada.
4. C, circulation: bedöm puls, blodtryck, hudperfusion, medvetande, blödningskällor och transfusionsbehov.
5. D, disability: dokumentera GCS, pupiller och fokalneurologi. Misstänkt hjärnskada ändrar blodtrycksmålet.
6. E, exposure: exponera patienten fullständigt men förebygg omedelbart nedkylning.

Positivt tryck vid intubation minskar venöst återflöde och kan utlösa cirkulationskollaps hos en gravt hypovolem patient. Förbered blodprodukter och vasopressor som tillfällig brygga, optimera preoxygeneringen och använd erfaren operatör.

Fysiologiska varningsmarkörer

Shock index beräknas som hjärtfrekvens dividerad med systoliskt blodtryck. Normalt värde är ungefär 0,5 till 0,7. Ett värde minst 0,9 bör väcka stark misstanke om betydande hypovolemi, och värden omkring 1 eller högre är förenade med ökat transfusionsbehov [1].

Ett minskat pulstryck, särskilt under 30 till 40 mmHg, talar också för minskad slagvolym. En metaanalys av randomiserade studier talar för att hypotensiv resuscitering före hemostas kan minska mortalitet, blodförlust och transfusionsbehov, men studierna hade varierande blodtrycksmål och begränsad kvalitet [3].

Ingen enskild parameter avgör allvarlighetsgraden. Kombinera:

• vitalparametrar och trend
• shock index och pulstryck
• medvetande och perifer perfusion
• laktat eller basöverskott
• skade- eller sjukdomsmekanism
• misstänkt anatomisk blödningskälla
• antikoagulationsbehandling
• svar på blodprodukter och initial blödningskontroll.

När massivblödningsprotokoll bör aktiveras

Aktivera protokollet vid pågående blödning med cirkulatorisk påverkan, snabbt transfusionsbehov, sannolik blödning i kroppshåla eller klinisk bedömning att många blodkomponenter kommer att krävas. Vänta inte tills 10 enheter har givits.

ABC-poängen kan stödja beslutet vid trauma. Varje kriterium ger 1 poäng:

En poäng på minst 2 talar för hög risk för massiv transfusion, men klinisk bedömning ska väga tyngre när patienten försämras snabbt [4].

Utredning och diagnostik

Blödningskällor

Vid trauma ska blod sökas i fem huvudsakliga områden: yttre sår, thorax, bukhåla, retroperitoneum och bäcken samt långa rörben och mjukdelar. Lårfrakturer och instabila bäckenfrakturer kan ge stor dold blodförlust.

Vid icke-traumatisk blödning ska anamnesen snabbt inriktas mot hematemes, melena, hematochezi, buk- eller ryggsmärta, graviditet, nylig operation, kärlsjukdom, leversjukdom, malignitet och antitrombotiska läkemedel.

Provtagning

Provtagning får inte fördröja behandling. Ta tidigt och upprepa efter kliniskt behov:

• blodgruppering, BAS-test och förenlighetsprövning
• blodstatus med trombocyter
• blodgas med pH, laktat, basöverskott och joniserat kalcium
• PK(INR), APTT och fibrinogen
• elektrolyter, kreatinin och leverstatus
• graviditetstest hos patient med graviditetsmöjlighet
• ROTEM eller TEG när tillgängligt
• läkemedelsspecifika analyser vid misstänkt direktverkande antikoagulantium, om analysen kan erhållas utan behandlingsdröjsmål.

Initialt hemoglobin kan vara normalt eftersom helblod förloras och jämvikt mellan intra- och extravaskulärt rum ännu inte har uppstått. Följ trenden, men styr inte den tidiga transfusionen enbart efter hemoglobinvärdet.

Bilddiagnostik

E-FAST undersöker perikardium, pleura och bukhåla samt kan påvisa pneumothorax. Metoden är snabb och specifik men har otillräcklig känslighet för att utesluta blödning. Ett negativt FAST hos en instabil patient får därför inte avsluta utredningen. Vid större bäckenfrakturer har FAST i en metaanalys haft en sammanvägd sensitivitet på 79 procent för signifikant intraabdominell blödning [5].

Kontrastförstärkt helkropps-CT är förstahandsmetod vid större trauma när patientens fysiologi och organisationen medger undersökning utan farlig fördröjning. Instabil patient med tydlig blödningskälla ska i stället direkt till blödningskontroll. CT ska inte bli ett obligatoriskt mellanled före operation eller intervention.

flowchart TD
A["Misstänkt livshotande blödning"] --> B["Larma team och blodcentral<br>Starta C-ABCDE"]
B --> C["Stoppa yttre blödning<br>Ge värme och blodprodukter"]
C --> D["Uppenbar eller starkt misstänkt<br>intern blödningskälla"]
D -->|"Instabil eller i extremis"| E["Direkt operation, embolisering<br>eller annan blödningskontroll"]
D -->|"Tillräckligt stabil"| F["E-FAST och kontrastförstärkt CT<br>under fortsatt resuscitering"]
F --> G["Definitiv blödningskontroll"]
E --> H["Målstyrd korrigering av<br>koagulopati och fysiologi"]
G --> H
H --> I["Tät omvärdering av perfusion<br>blödning och transfusionsbehov"]

Differentialdiagnoser

Alla chocktillstånd hos en blödande eller skadad patient är inte enbart hemorragiska. Blandformer är vanliga.

Akut behandling

Omedelbar blödningskontroll

Direkt manuell kompression är förstahandsåtgärd vid yttre blödning. Packa djupa sår med kompress eller hemostatiskt förband och håll kontinuerligt tryck. Använd tourniquet vid livshotande extremitetsblödning som inte snabbt kontrolleras med kompression, särskilt vid amputation eller svårt krossad extremitet. Placera den proximalt om skadan, dra åt tills blödningen upphör och dokumentera tiden. Lossa den inte upprepade gånger utanför en kontrollerad miljö [6].

Stabilisera misstänkt instabil bäckenfraktur med bäckengördel över trochanter major, inte över crista iliaca. Gördeln minskar bäckenvolymen men ersätter inte preperitoneell packning, embolisering eller kirurgi.

Definitiv hemostas kan kräva:

• damage control-kirurgi med packning och temporär förslutning
• laparotomi eller thorakotomi
• angioembolisering eller stentgraft
• preperitoneell bäckenpackning och extern fixation
• endoskopisk hemostas
• obstetriska uterotonika, ballongtamponad, embolisering eller hysterektomi.

REBOA kan tillfälligt begränsa blödning nedanför aortaocklusionen, men medför risk för ischemi, kärlskada och reperfusionsskada. Evidensen är huvudsakligen observationell och visar inte säker överlevnadsvinst jämfört med standardbehandling. Metoden bör reserveras för selekterade patienter inom etablerade program med omedelbar tillgång till definitiv blödningskontroll [7].

Cirkulatoriska mål

Före definitiv hemostas och utan svår traumatisk hjärnskada är ett rimligt mål systoliskt blodtryck 80 till 90 mmHg, motsvarande medelartärtryck omkring 50 till 60 mmHg. Målet är palpabel central puls, bibehållen eller förbättrad medvetandenivå och minsta tryck som ger acceptabel organperfusion.

Vid svår traumatisk hjärnskada rekommenderas högre perfusionstryck, vanligen medelartärtryck minst 80 mmHg, eftersom hypotension förvärrar sekundär hjärnskada [1]. Permissiv hypotension är inte heller lämplig vid graviditet, uttalad kronisk hypertoni eller misstänkt ryggmärgsischemi.

Vasopressor stoppar inte en blödning och ska inte ersätta blodprodukter. Noradrenalin kan användas kortvarigt vid livshotande hypotension trots pågående blodtransfusion, särskilt vid anestesiinducerad vasodilatation eller blandchock.

Vätska och blodkomponenter

Sätt två grova perifera infarter eller intraosseös infart. Central venkateter får inte fördröja transfusion. Använd blodvärmare, snabbinfusionsutrustning och tryckmanschett eller infusionspump efter lokala rutiner.

Ge endast små mängder balanserad kristalloid medan blodprodukter ordnas. Stora kristalloidvolymer ökar vävnadsödem, hypotermi, acidos och utspädningskoagulopati. Syntetiska kolloider bör undvikas.

Vid massiv blödning ges tidigt balanserade blodkomponenter. PROPPR-studien jämförde plasma, trombocyter och erytrocyter i proportionen 1:1:1 med 1:1:2. Total mortalitet efter 24 timmar och 30 dagar skilde sig inte signifikant, men 1:1:1 gav oftare hemostas och färre dödsfall genom förblödning [8]. Följ lokalt massivblödningsprotokoll, vanligen med tidig tillförsel i en proportion som närmar sig helblod, och övergå snarast till laboratorie- eller ROTEM-styrd behandling.

Efter kontroll av blödningen eftersträvas vanligen hemoglobin 70 till 90 g/L. Under aktiv massiv blödning är ett isolerat hemoglobinvärde däremot ett otillräckligt transfusionsmått.

Koagulationsmål

Ge fibrinogenkoncentrat eller kryoprecipitat vid fibrinogen högst 1,5 g/L eller viskoelastiska tecken på funktionell fibrinogenbrist. En initial dos fibrinogenkoncentrat på 3 till 4 g används i europeiska traumaprotokoll, följd av ny analys och fortsatt målstyrd behandling [1,9].

ROTEM eller TEG identifierar traumainducerad koagulopati oftare än konventionella laboratorieprov, men heterogenitet i definitioner och protokoll gör effekten på mortalitet osäker [10]. En metaanalys av blödande patientgrupper visade minskad användning av erytrocyter och plasma med viskoelastiskt styrda algoritmer, men underlaget dominerades av hjärtkirurgi [11]. Metoden ska därför användas tillsammans med klinisk bedömning och ett lokalt validerat behandlingsschema.

Tranexamsyra

Vid trauma med pågående eller sannolik betydande blödning ges tranexamsyra så tidigt som möjligt och senast 3 timmar efter skadan. CRASH-2 inkluderade 20 211 patienter. Tranexamsyra minskade 28-dagarsmortaliteten från 16,0 till 14,5 procent och död på grund av blödning från 5,7 till 4,9 procent. Nyttan var störst inom den första timmen. Behandling senare än 3 timmar var förenad med ökad blödningsrelaterad mortalitet [12].

Vid postpartumblödning rekommenderas tranexamsyra så snart diagnosen ställts och inom 3 timmar efter förlossningen. En andra dos kan ges vid fortsatt eller återkommande blödning [13].

Läkemedelsdoser

Reversering av antikoagulantia

Avbryt antikoagulantium och fastställ preparat, senaste dos, njurfunktion och blödningens allvarlighetsgrad. Reversering ska reserveras för livshotande eller okontrollerad blödning och får inte fördröja mekanisk hemostas.

Vid warfarinrelaterad livshotande blödning ges 4-faktors protrombinkomplexkoncentrat enligt vikt och PK(INR), tillsammans med intravenöst vitamin K. Protrombinkomplexkoncentrat ger snabbare reversering och mindre volymbelastning än plasma [14].

Dabigatran reverseras med idarucizumab. Apixaban och rivaroxaban kan reverseras med andexanet alfa när detta är indicerat och tillgängligt. 4-faktors protrombinkomplexkoncentrat används i många protokoll när specifik antidot saknas eller inte bedöms lämplig. Andexanet är förenat med ökad trombosrisk. Begränsad tillgänglighet och svenska regionala rekommendationer kan dessutom påverka användningen. Kontakta koagulationsjour eller motsvarande tidigt.

Trombocyttransfusion ska inte ges rutinmässigt enbart på grund av trombocythämmarbehandling. Överväg den vid uttalad trombocytopeni, dokumenterad trombocytdysfunktion med pågående blödning eller inför omedelbar neurokirurgi enligt lokalt protokoll.

Temperatur, kalcium och ventilation

Ta av våta kläder, använd varmluftstäcke, värm infusionsvätskor och blodprodukter och höj rumstemperaturen. Mät central temperatur upprepat.

Följ joniserat kalcium under massiv transfusion. Behandla hypokalcemi enligt lokalt protokoll, särskilt vid joniserat kalcium under 0,9 mmol/L eller vid hypotension, arytmi och nedsatt koagulation. Kalciumklorid ska ges via säker intravenös infart eftersom extravasering kan ge vävnadsskada.

Undvik både hypoxi och onödig hyperventilation. Efter intubation eftersträvas PaCO2 omkring 4,7 till 5,3 kPa. Kortvarig hyperventilation är endast en brygga vid kliniska tecken på hotande cerebral herniering.

Särskilda blödningssituationer

Gastrointestinal blödning

Resuscitera och korrigera livshotande koagulopati parallellt med akut endoskopi. Vid misstänkt varixblödning behövs vasoaktiv behandling, antibiotika och endoskopisk hemostas enligt särskilt protokoll. ESGE rekommenderar endoskopi inom 12 timmar efter hemodynamisk resuscitering vid misstänkt akut varixblödning [15]. Övertransfusion kan höja portatrycket, varför restriktiv erytrocyttransfusion vanligen eftersträvas när massiv okontrollerad blödning inte pågår.

Postpartumblödning

Uterusatoni orsakar omkring 70 procent av postpartumblödningar. Behandla omedelbart med uterin massage, oxytocin och tranexamsyra samt uteslut förlossningsskada, kvarvarande placenta och koagulopati. Eskalera snabbt till ballongtamponad, embolisering eller kirurgi vid fortsatt blödning. Shock index över 0,9 är en varningssignal även om blodtrycket ännu är normalt [13].

Uppföljning efter initial hemostas

Omvärdera fortlöpande blödning, perfusion och laboratorieresultat. Övergång från empiriskt massivblödningsprotokoll till målstyrd behandling ska ske när kontroll har uppnåtts och tillförlitliga provsvar finns.

Följ särskilt:

• hjärtfrekvens, blodtryck, medvetande och perifer perfusion
• timdiures, med målvärde vanligen minst 0,5 mL/kg/timme
• laktat och basöverskott i trend
• temperatur och joniserat kalcium
• hemoglobin, trombocyter, fibrinogen, PK(INR) och APTT
• ROTEM eller TEG vid fortsatt diffus blödning
• tecken på transfusionsreaktion, lungödem, hyperkalemi och citratpåverkan
• buktryck, extremitetsperfusion och tecken på kompartmentsyndrom.

Normaliserat blodtryck innebär inte säkert återställd vävnadsperfusion. Utebliven laktatminskning, kvarstående basunderskott, oliguri eller stigande vasopressorbehov ska leda till ny bedömning av fortsatt blödning, otillräcklig hjärtminutvolym, obstruktiv chock eller annan samtidig chockmekanism.

Efter överlevd massiv blödning ska indikation och tidpunkt för återinsättning av antikoagulantia eller trombocythämmare bedömas individuellt. När hemostas är säker minskar återinsättning ofta den långsiktiga tromboemboliska risken, men beslutet kräver avvägning mot återblödningsrisken [14].

Prognos

Prognosen avgörs främst av blödningshastighet, tid till definitiv hemostas, samtidig hjärnskada, ålder, samsjuklighet och utveckling av koagulopati och multiorgansvikt. Fördröjd aktivering av transfusions- och blödningskontroll ökar risken för död. Prediktionsverktyg kan stödja men aldrig ersätta upprepad klinisk bedömning [4].

Överlevnaden förbättras genom ett organiserat system med förutbestämda massivblödningsprotokoll, omedelbar tillgång till blodkomponenter, tydliga larmvägar och samtidiga insatser från akutsjukvård, anestesi, kirurgi, interventionell radiologi, blodcentral och intensivvård.

Källor

1. Rossaint R m.fl. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
2. Brill JB m.fl. The Role of TEG and ROTEM in Damage Control Resuscitation. Shock 2021. PMID: 33769424
3. Tran A m.fl. Permissive hypotension versus conventional resuscitation strategies in adult trauma patients with hemorrhagic shock: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2018. PMID: 29370058
4. Cantle PM, Cotton BA. Prediction of Massive Transfusion in Trauma. Critical Care Clinics 2017. PMID: 27894500
5. Chaijareenont C m.fl. FAST accuracy in major pelvic fractures for decision-making of abdominal exploration: Systematic review and meta-analysis. Annals of Medicine and Surgery 2020. PMID: 33149904
6. Bulger EM m.fl. An evidence-based prehospital guideline for external hemorrhage control: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehospital Emergency Care 2014. PMID: 24641269
7. Castellini G m.fl. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in patients with major trauma and uncontrolled haemorrhagic shock: a systematic review with meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2021. PMID: 34384452
8. Holcomb JB m.fl. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 25647203
9. Leal-Noval SR m.fl. Current perspective on fibrinogen concentrate in critical bleeding. Expert Review of Clinical Pharmacology 2020. PMID: 32479129
10. Forster EK, Hendel S, Mitra B. Detection of Acute Traumatic Coagulopathy by Viscoelastic Haemostatic Assays Compared to Standard Laboratory Tests: A Systematic Review. Transfusion Medicine and Hemotherapy 2023. PMID: 37767279
11. Fahrendorff M, Oliveri RS, Johansson PI. The use of viscoelastic haemostatic assays in goal-directing treatment with allogeneic blood products: A systematic review and meta-analysis. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2017. PMID: 28403868
12. Roberts I m.fl. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technology Assessment 2013. PMID: 23477634
13. Escobar MF m.fl. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2022. PMID: 35297039
14. Milling TJ, Refaai MA, Sengupta N. Anticoagulant Reversal in Gastrointestinal Bleeding: Review of Treatment Guidelines. Digestive Diseases and Sciences 2021. PMID: 33403486
15. Gralnek IM m.fl. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guideline. Endoscopy 2022. PMID: 36174643