ACR/EULAR 2010 klassifikationskriterier för reumatoid artrit

Klinisk bakgrund

ACR/EULAR 2010 klassifikationskriterier för reumatoid artrit fyller en funktion som är snävare än diagnostik men vidare än riskstratifiering: att bland patienter med nydebuterad, ej fullt utredd synovit i minst en led identifiera dem som har hög sannolikhet för persistent och/eller erosiv sjukdom och därmed skulle dra nytta av tidig sjukdomsmodifierande behandling. Föregångaren, ACR 1987, utvecklades på patienter med långvarig sjukdom och saknade känslighet för tidigt stadium, med radiografiska erosioner och reumatoida nodler som ingångar som sällan föreligger vid debut [1]. Kriteriet var i praktiken ett sentidsfilter som förlorade den patientgrupp där tidig behandling har störst värde. 2010 kriterierna flyttar tyngdpunkten till variabler som finns vid första besöket: ledantal och ledtyp, serologi, akutfasreaktanser och symtomduration [1].

Beräkning av ACR/EULAR 2010 klassifikationskriterier

Sammanlagd poäng från fyra domäner, skala 0–10:

$$\text{Score} = \underbrace{S_{\text{led}}}$${0\text{–}5} + \underbrace{S{\text{serol}}}{0\text{–}3} + \underbrace{S{\text{akutfas}}}{0\text{–}1} + \underbrace{S{\text{duration}}}_{0\text{–}1}

Ledengagemang ($S_{\text{led}}$): antal leder med klinisk synovit räknas enligt en hierarkisk mall där små leder väger tyngre. Små leder definieras som MCP, PIP, 2:a–5:e MTP, tummens IP och handleder; stora leder som axel, armbåge, höft, knä och fotled. 1 stor led ger 0 poäng, 2–10 stora leder ger 1, 1–3 små leder (stora leder räknas inte) ger 2, 4–10 små leder ger 3, och >10 leder varav minst 1 liten ger 5. Distala interfalangealleder, första CMC och första MTP exkluderas.

Serologi ($S_{\text{serol}}$): RF och ACPA (anti-CCP) bedöms var för sig. Negativ RF och negativ ACPA ger 0. Lågpositiv (över övre normalgräns men ≤3× ULN) för endera marker ger 2. Högpositiv (>3× ULN) för endera marker ger 3. Det högsta värdet av RF och ACPA avgör; de adderas inte.

Akutfasreaktanter ($S_{\text{akutfas}}$): normalt CRP och normal SR ger 0; avvikande CRP eller avvikande SR ger 1.

Symtomduration ($S_{\text{duration}}$): mindre än 6 veckor ger 0; 6 veckor eller mer ger 1.

Poäng ≥6 klassificerar definitiv RA.

Härledningskohorten utgjordes av patienter med nydebuterad, odifferentierad inflammatorisk synovit från nio tidiga artritkohorter. Referensstandarden var kliniskt beslut att påbörja metotrexat eller annan sjukdomsmodifierande läkemedelsbehandling (DMARD) inom 12 månader, vilket ansågs vara den bästa tillgängliga proxyen för risk för kronisk och erosiv sjukdom [1]. Expertdiagnos valdes inte som referensstandard just för att undvika cirkularitet gentemot de tidigare 1987-kriterierna [2].

Tolkning i praktiken

Tröskeln ≥6 valdes för att optimera känslighet snarare än specificitet, vilket är centralt för förståelsen av instrumentet: det är konstruerat för att inte missa patienter som kan ha nytta av tidig behandling, och det accepterar att en andel falskt positiva följer med i köpvet [1, 2].

En patient som vid första bedömningen har 5 poäng på grund av kort symtomduration kan passera tröskeln enbart genom att uppföljning sker efter 6 veckor, om övriga variabler är oförändrade. Detta är avsett och återspeglar att kriterierna modellerar risk för persistent sjukdom.

Validering och prestanda

En systematisk översikt med metaanalys av sex publicerade studier och fyra kongressabstrakt, alla på tidig artrit, fann en poolad känslighet på 0,80 (95 % KI 0,74–0,85) och specificitet 0,61 (0,56–0,67) med metotrexat som referensstandard [2]. Med bredare DMARD-referens blev känsligheten 0,73 (0,64–0,80) och specificiteten 0,74 (0,68–0,79). Likelihood-kvoterna var måttliga: positiv LR 2,11 respektive 2,85, negativ LR 0,31 respektive 0,35 [2]. Författarna drar slutsatsen att kriterierna har god känslighet men lägre specificitet och en övergripande måttlig diagnostisk noggrannhet, vilket bekräftar deras klassifikatoriska snarare än diagnostiska funktion [2].

I den internationella SAVE-kohorten (303 patienter med symtomduration ≤16 veckor, 29 centra i Europa, Centralamerika och Centralasien) var AUC 0,83 för diagnos RA och 0,78 för DMARD-start, jämfört med 0,72 respektive 0,65 för 1987-kriterierna [3]. Känsligheten för RA-diagnos var 0,85 och specificiteten 0,72; positivt prediktivt värde 0,68, negativt prediktivt värde 0,86 [3]. Cohen's κ var högst vid tröskeln 6 (0,50 för diagnos, 0,43 för DMARD-start), vilket validerar det valda cut-offet i en tidig kohort [3].

I en rheumatologisk vardagsmottagning med 112 konsekutiva patienter med ledbesvär av blandade diagnoser (endast 25 % med RA) föll specificiteten till 55 % medan känsligheten var 97 % [4]. Av patienterna utan RA-diagnos uppfyllde 45 % kriterierna: 66,7 % av SLE-patienterna, 50 % av de med artros och 37,5 % av de med psoriasisartrit [4]. Detta illustrerar att kriterierna presterar särskilt sämre när de tillämpas på en obegränsad patientpopulation där differentialdiagnoser inte har rasslts bort först [4].

Begränsningar

Kriterierna förutsätter att annan sjukdom som bättre förklarar synoviten har uteslutits innan poängsättning [1]. Detta steg är inte poängstyrt utan en prerekvisit som är lätt att förbise i praktiken, och det är just här specificiteten rasar: i rutinsjukvård där patienter med SLE, psoriasisartrit och artros bedöms utan att differentialdiagnoser först avgränsas får uppemot hälften felaktig klassifikation [4].

RF och ACPA tilldelas samma poäng trots att ACPA har betydligt högre specificitet för RA. I en reanalys av SAVE-kohorten var dubbelpositivitet (RF och ACPA) mycket specifikt (LR 21,6) medan isolerad RF-positivitet, även vid hög titer, inte diskriminerade RA från annan inflammatorisk artrit [5]. En lågpositiv RF i avsaknad av ACPA kan därmed bidra till 2 poäng som i praktiken har låg specifikt värde [5]. Detta har lett till förslag om differentierad vikting där ACPA väger tyngre än RF, men inget har ännu implementerats i officiella kriterier [5].

Seronegativa patienter (negativ RF och negativ ACPA) når maximalt 7 poäng och behöver därmed ledengagemang med minst 4–10 små leder och både avvikande akutfasreaktans och symtomduration ≥6 veckor för att klassificeras. Detta leder till fördröjd klassifikation och ofta högre sjukdomsaktivitet vid diagnos för denna grupp [5].

Kriterierna är inte avsedda som diagnostiska kriterier [1, 5]. En patient med poäng <6 kan ha RA, och en med poäng ≥6 kan ha en annan inflammatorisk ledsjukdom. Beslut om behandling och diagnos bör alltid väga in den kliniska helhetsbilden, inte enbart poängen.

Källor

1. Aletaha D m.fl. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010;62(9):2569–81. PMID: 20872595
2. Sakellariou G m.fl. Performance of the 2010 classification criteria for rheumatoid arthritis: a systematic literature review and a meta-analysis. PLoS One 2013;8(2):e56528. PMID: 23437156
3. Biliavska I m.fl. Application of the 2010 ACR/EULAR classification criteria in patients with very early inflammatory arthritis: analysis of sensitivity, specificity and predictive values in the SAVE study cohort. Ann Rheum Dis 2013;72(8):1335–41. PMID: 22984174
4. Kennish L m.fl. Utility of the new rheumatoid arthritis 2010 ACR/EULAR classification criteria in routine clinical care. BMJ Open 2012;2(5):e001117. PMID: 23035013
5. Steiner G m.fl. Classification of rheumatoid arthritis: is it time to revise the criteria? RMD Open 2024;10(2):e003851. PMID: 38642926