Primär Sjögrens sjukdom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Primär Sjögrens sjukdom är en kronisk systemisk autoimmun sjukdom som främst drabbar tår- och spottkörtlar men som också kan orsaka lung-, njur-, nervsystems-, hud-, led- och hematologisk sjukdom. Diagnosen bygger på en sammanvägning av klinisk bild, objektivt påvisad körteldysfunktion, anti-SSA/Ro och i utvalda fall läppspottkörtelbiopsi. ACR/EULAR-kriterierna från 2016 är klassifikationskriterier, inte absoluta diagnoskriterier, men ger ett praktiskt ramverk. Minst 4 poäng krävs, och patienten behöver i praktiken ha antingen anti-SSA/Ro eller fokal lymfocytär sialadenit vid biopsi [1].

Behandlingen anpassas efter dominerande problem. Sicca behandlas i första hand lokalt med tårsubstitut, saliversättning, salivstimulering, kariesprofylax och vid behov lokal antiinflammatorisk ögonbehandling. Pilokarpin kan prövas vid kvarvarande körtelfunktion. Systemisk immundämpning ska inte sättas in enbart för okomplicerad torrhet, trötthet eller generaliserad smärta. Den reserveras för aktiv organsjukdom och anpassas efter organ, svårighetsgrad och förväntad reversibilitet. Hydroxiklorokin förbättrade inte torrhet, smärta eller trötthet i en större randomiserad studie, och rituximab har inte visat kliniskt relevant effekt vid okomplicerad symtomdominerad sjukdom [2,3].

Alla patienter behöver strukturerad uppföljning av mun- och ögonkomplikationer, läkemedel, systemisk sjukdom och lymfomrisk. Nytillkommen ensidig eller ihållande spottkörtelsvullnad, lymfadenopati, palpabel purpura, kryoglobulinemi, lågt C4 eller monoklonal komponent ska föranleda skyndsam utredning.

Bakgrund och epidemiologi

Primär Sjögrens sjukdom definieras som Sjögrens sjukdom utan samtidig annan systemisk autoimmun reumatisk sjukdom som bättre förklarar bilden. Begreppet Sjögrens sjukdom associerad med reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus eller systemisk skleros är ofta mer informativt än äldre benämningar som sekundärt Sjögrens syndrom.

Sjukdomen förekommer i alla åldrar men diagnostiseras oftast i medelåldern. I en metaanalys var den sammanvägda incidensen 6,92 per 100 000 personår och prevalensen 60,82 per 100 000 invånare. När endast populationsbaserade studier inkluderades var prevalensen 43,03 per 100 000. Kvinnor var ungefär 9 till 11 gånger vanligare drabbade än män, och medelåldern var cirka 56 år [4]. Prevalensuppskattningar varierar betydligt med klassifikationskriterier, studieupplägg och etnicitet.

Torrhet är sjukdomens mest karakteristiska manifestation, men sjukdomen bör inte reduceras till ett siccasyndrom. Systemiska manifestationer förekommer hos ungefär en tredjedel till hälften av patienterna, beroende på definition och studerad population [5]. Sjukdomsbördan påverkas ofta mer av trötthet, smärta, sömnstörning och kognitiva besvär än av laboratoriemässig inflammationsaktivitet.

Patofysiologi med betydelse för handläggningen

Sjukdomen kännetecknas av immunmedierad epitelskada, interferonaktivering, T-cellsinfiltration och långvarig B-cellsaktivering. I spottkörtlarna bildas fokala periduktala infiltrat, ibland med groddcentrumlika strukturer. B-cellsaktiveringen förklarar förekomsten av anti-SSA/Ro, reumatoid faktor, hypergammaglobulinemi, kryoglobuliner och monoklonala komponenter samt den ökade risken för B-cellslymfom [5,6].

Körteldysfunktionen orsakas inte enbart av irreversibel vävnadsförlust. Inflammation, störd epitelcellssignalering och förändrad sekretionsmekanism bidrar också. En patient kan därför ha uttalade symtom trots begränsade histologiska förändringar, medan en annan kan ha kraftig objektiv hyposekretion men relativt måttliga symtom.

Skillnaden mellan aktiv inflammation och permanent skada är central vid behandlingsbeslut. Immundämpning har liten sannolikhet att återställa långt gången körtelatrofi, etablerad lungfibros eller långvarig axonal nervskada. Behandlingsbar systemisk inflammation bör däremot identifieras tidigt.

Klinisk bild

Ögon och mun

Ögontorrhet ger gruskänsla, sveda, rodnad, fotofobi, fluktuerande syn och ibland paradoxalt tårflöde. Besvären förvärras ofta av skärmarbete, läsning, kontaktlinser, låg luftfuktighet och luftdrag. Svårare keratokonjunktivit kan orsaka filament, epiteldefekter, infektion, kornealsår och synhotande skada. Meibomkörteldysfunktion och evaporativ torrhet förekommer ofta samtidigt med den vattenbristrelaterade torra ögonsjukdomen [7].

Muntorrhet yttrar sig som behov av att dricka för att svälja torr föda, nattligt vätskeintag, svårighet att tala länge, smakförändring, sveda och problem med proteser. Status kan visa torr eller erytematös slemhinna, avsaknad av salivpool, lobulerad eller depapillerad tunga, mungipefissurer, candidos och omfattande cervikal eller glatt ytekaries. Återkommande bakteriell sialadenit förekommer.

Parotis- eller submandibularissvullnad kan vara återkommande och bilateral. Ihållande, hård, nodulär eller ensidig svullnad är däremot en varningssignal för konkrement, infektion eller lymfom.

Torrhet kan även drabba näsa, luftvägar, hud och vagina. Vaginal torrhet kan orsaka dyspareuni, sveda och återkommande lokala besvär.

Trötthet, smärta och muskuloskeletal sjukdom

Trötthet förekommer hos cirka 70 till 80 procent och är ofta multifaktoriell [5]. Bidragande orsaker kan vara inflammatorisk sjukdom, sömnstörning, depression, fysisk inaktivitet, fibromyalgi, hypotyreos, anemi, autonom dysfunktion eller läkemedel.

Artralgi är vanligt, medan objektiv artrit förekommer hos en mindre andel. Sjögrenartrit är vanligen symmetrisk, icke-erosiv och engagerar handleder samt småleder. Erosioner, uttalad synovit eller anti-CCP-positivitet bör väcka misstanke om samtidig reumatoid artrit. Myalgi är vanligt, men inflammatorisk myosit är sällsynt och ska styrkas med muskelsvaghet, kreatinkinas och bilddiagnostik, elektromyografi eller biopsi.

Systemiska manifestationer

Perifer neuropati förekommer enligt en metaanalys hos omkring 15 procent. Distal axonal polyneuropati var vanligast, följd av sensorisk ganglionopati. Neuropatiska symtom föregick eller ledde till Sjögrendiagnosen ungefär dubbelt så ofta som de uppkom efter den [8]. Småfiberneuropati kan ge brännande smärta, allodyni, klåda och autonoma symtom trots normal neurografi.

Kliniskt betydelsefull njursjukdom förekommer hos omkring 5 procent. Tubulointerstitiell nefrit dominerar och kan orsaka distal renal tubulär acidos, hypokalemi, nefrokalcinos eller njursten. Glomerulonefrit är mindre vanlig och är ofta immunkomplexmedierad, ibland i samband med kryoglobulinemi [9].

Lungengagemang förekommer hos cirka 10 till 20 procent, medan subkliniska radiologiska avvikelser är vanligare. Interstitiell lungsjukdom kan ha mönster som ospecifik interstitiell pneumoni, usual interstitial pneumonia, lymfocytär interstitiell pneumoni eller organiserande pneumoni. Cystor tillsammans med noduli ska väcka misstanke om amyloidos eller pulmonellt MALT-lymfom [10].

Utredning och diagnostik

När sjukdomen ska misstänkas

Utredning är motiverad vid något av följande:

• Ihållande ögon- eller muntorrhet som inte rimligen förklaras av läkemedel, ålder eller lokal sjukdom.
• Objektiv vattenbristrelaterad torr ögonsjukdom, särskilt tillsammans med muntorrhet.
• Återkommande eller kronisk spottkörtelsvullnad.
• Parotis-, lung-, njur-, nervsystems- eller vaskulitsjukdom med oklar genes.
• Hypergammaglobulinemi, reumatoid faktor, lågt C4, kryoglobuliner eller cytopenier i kombination med förenlig klinik.
• Sensorisk ganglionopati, småfiberneuropati, distal renal tubulär acidos eller lymfocytär interstitiell pneumoni utan annan förklaring.

Anamnes och status

Efterfråga duration och dygnsvariation av torrheten, behov av tårsubstitut, vätska till måltid och nattligt drickande. Kartlägg karies, candidos, parotissvullnad, dyspné, hosta, purpura, Raynauds fenomen, artrit, muskelsvaghet, neuropatiska symtom, viktnedgång, feber och nattsvettningar.

Läkemedelsgenomgången är central. Antikolinerga läkemedel, tricykliska antidepressiva, vissa antipsykotika, antihistaminer, opioider, diuretika och andra preparat kan minska tår- eller salivsekretionen.

Status bör omfatta munhåla och tandstatus, spottkörtlar, lymfkörtlar, hud, leder, lungor och neurologiskt status. Dokumentera om körtelsvullnaden är ensidig, nodulär eller persisterande.

Basal laboratorieutredning

Lämplig initial provtagning omfattar:

• Blodstatus med differentialräkning.
• Kreatinin och eGFR.
• Natrium, kalium, klorid och bikarbonat.
• Leverstatus och albumin.
• SR och CRP.
• Urinsticka samt albumin- eller protein-kreatininkvot.
• ANA och anti-SSA/Ro.
• Anti-SSB/La, främst som fenotypmarkör och stöd, inte som självständigt klassifikationskriterium.
• Immunglobuliner och serumproteinelektrofores.
• Komplement C3 och C4.
• Reumatoid faktor.
• TSH vid trötthet eller sicca.
• Kryoglobuliner vid purpura, neuropati, glomerulonefrit, lågt komplement eller misstänkt lymfoproliferation.

Isolerad anti-SSB/La, ANA eller reumatoid faktor är inte tillräckligt specifikt för klassifikation. Ett negativt anti-SSA/Ro utesluter inte sjukdomen. Seronegativa patienter behöver oftare objektiv körtelutredning och läppspottkörtelbiopsi [11].

Objektiva körtelundersökningar

Ögonundersökning bör göras av ögonläkare eller annan person med metodkompetens. Schirmers test mäter tårproduktion, medan färgning med fluorescein och lissamingrönt visar skada på kornea och konjunktiva. Symtom och objektiva fynd korrelerar endast måttligt, varför subjektiv torrhet inte kan ersätta undersökning [7].

Ostimulerat helsalivflöde mäts genom att patienten samlar saliv under standardiserade förhållanden. Ett flöde på högst 0,1 ml/min är patologiskt enligt ACR/EULAR-kriterierna.

Spottkörtelultraljud kan visa inhomogenitet samt hypoekogena områden i parotis och submandibularis. En metaanalys rapporterade sammanvägd sensitivitet 80 procent och specificitet 90 procent [12]. Metoden är värdefull som diagnostiskt stöd, för att styra biopsi och vid fokal körtelförändring, men ingår ännu inte i 2016 års ACR/EULAR-kriterier. Ett normalt ultraljud utesluter inte tidig eller seronegativ sjukdom.

Läppspottkörtelbiopsi

Biopsi är särskilt relevant när anti-SSA/Ro är negativt eller när den kliniska bilden är atypisk. Histologiskt klassifikationskriterium är fokal lymfocytär sialadenit med fokus score minst 1 fokus per 4 mm² körtelvävnad. Ett fokus definieras som ett aggregat av minst 50 mononukleära celler, vanligen periduktalt eller perivaskulärt [13].

Provtagning och bedömning bör vara standardiserade. Konsensus rekommenderar i regel minst fyra små spottkörtlar, eller sex om körtlarna är mycket små, och en analyserad körtelyta på minst 8 mm² [13]. Ospecifik kronisk sialadenit, atrofi och fibros får inte automatiskt tolkas som Sjögrens sjukdom. Patologen bör rapportera fokus score, analyserad yta, förekomst av fokal lymfocytär sialadenit och gärna groddcentrumlika strukturer.

ACR/EULAR-kriterierna från 2016

Kriterierna kan tillämpas vid minst ett typiskt torrhetssymtom eller vid systemisk manifestation som väcker misstanke om Sjögrens sjukdom.

Minst 4 poäng klassificerar patienten som primär Sjögrens sjukdom. I valideringskohorten var sensitiviteten 96 procent och specificiteten 95 procent [1]. Kriterierna utvecklades för forskning och får inte användas mekaniskt som enda grund för klinisk diagnos. De kräver i praktiken anti-SSA/Ro eller positiv biopsi, eftersom de tre sekretionsundersökningarna tillsammans endast ger 3 poäng [14].

Bedöm systemisk sjukdomsaktivitet

ESSDAI omfattar 12 domäner: konstitutionell, lymfkörtel och lymfom, körtel, led, hud, lungor, njurar, muskler, perifera nervsystemet, centrala nervsystemet, hematologi och biologiska markörer. Aktivitet ska endast poängsättas när manifestationen bedöms bero på Sjögrens sjukdom. Stabil irreversibel skada ska inte räknas som aktivitet. ESSDAI minst 5 brukar motsvara åtminstone måttlig systemisk aktivitet, och en minskning med minst 3 poäng betraktas som kliniskt betydelsefull förbättring [15].

ESSPRI är ett patientrapporterat index för torrhet, smärta och trötthet. ESSDAI och ESSPRI mäter olika sjukdomsdimensioner och korrelerar ofta svagt.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Misstänkt Sjögrens sjukdom<br>sicca eller systemisk manifestation"] --> B["Anamnes, status och<br>läkemedelsgenomgång"]
B --> C["Basprover, ANA,<br>anti-SSA/Ro och urinprov"]
C --> D["Objektiv ögon- och<br>salivfunktionsundersökning"]
D --> E["Anti-SSA/Ro positivt"]
E -->|"Ja"| F["Sammanväg klinik och<br>ACR/EULAR-poäng"]
E -->|"Nej"| G["Överväg spottkörtelultraljud<br>och läppbiopsi"]
G --> H["Positiv biopsi eller starkt<br>annat objektivt stöd"]
H -->|"Ja"| F
H -->|"Nej"| I["Ompröva differentialdiagnoser<br>och följ vid kvarstående misstanke"]
F --> J["Kartlägg organsjukdom,<br>aktivitet och lymfomrisk"]
J --> K["Individuell lokal eller<br>systemisk behandling"]

Differentialdiagnoser

Siccabesvär är vanliga i befolkningen och beror oftare på andra orsaker än Sjögrens sjukdom.

IgG4-relaterad sjukdom, sarkoidos, amyloidos och lymfom kan ge både körtelsvullnad och sicca. Histologi och helhetsbild är då viktigare än enstaka serologiska fynd.

Behandling

Övergripande principer

Behandlingsmålen är att lindra torrhet, förebygga ögon- och tandkomplikationer, minska funktionsnedsättning och behandla aktiv organsjukdom innan irreversibel skada uppstår. EULAR rekommenderar att behandlingen delas upp i lokal behandling av torrhet, insatser mot trötthet och smärta samt organanpassad systemisk behandling [16].

Innan behandling intensifieras ska potentiellt reversibla bidrag identifieras, exempelvis antikolinerga läkemedel, dehydrering, candidos, meibomkörteldysfunktion, sömnapné, depression, hypotyreos och fibromyalgi.

Muntorrhet och tandprofylax

Vid mild restsekretion rekommenderas regelbundet vattenintag och stimulering med sockerfritt tuggummi eller sockerfria sugtabletter. Sura produkter kan öka salivflödet men bör användas försiktigt på grund av erosions- och kariesrisk.

Vid uttalad hyposekretion används saliversättningsmedel, gärna gel nattetid. Munhygienen ska vara noggrann, och tandläkarkontroller behöver ofta ske tätare än hos övriga patienter. Alla patienter med Sjögrenrelaterad muntorrhet bör använda lokal fluoridprofylax. Klorhexidin och icke-fluorbaserade remineraliserande preparat kan övervägas individuellt, men stödet är svagare [17].

Pilokarpin kan prövas vid kvarvarande körtelfunktion. I en randomiserad studie gav 5 mg fyra gånger dagligen förbättrad mun- och ögontorrhet och ökade salivflödet två till tre gånger. Svettning var vanligaste biverkan [18]. Försiktighet krävs vid okontrollerad astma, betydande hjärt-kärlsjukdom och tillstånd där kolinerg effekt kan vara skadlig. Cevimelin används internationellt men är inte allmänt tillgängligt i Sverige.

Akut bakteriell sialadenit behandlas med vätska, körtelmassage, salivstimulering och antibiotika riktad mot sannolika munhålebakterier. Candidos ska verifieras kliniskt och behandlas lokalt eller systemiskt beroende på utbredning.

Ögontorrhet

Förstahandsbehandling är konserveringsfria tårsubstitut, särskilt om droppar behövs mer än fyra gånger dagligen. Gel eller salva kan användas nattetid. Anpassa bildskärmsarbete, luftfuktighet, kontaktlinsanvändning och exponering för luftdrag. Behandla samtidig blefarit och meibomkörteldysfunktion med ögonlockshygien och värme.

Vid kvarstående inflammatorisk ögonsjukdom bör ögonläkare bedöma behovet av kortvarig lokal kortikosteroid, ciklosporinögondroppar eller annan lokal immunmodulering. Lokal ciklosporin har dokumenterad effekt vid torr ögonsjukdom, men behandlingseffekten kommer gradvis [19]. Punktumpluggar, autologa serumdroppar, bandagelins eller kirurgiska åtgärder reserveras för svårare fall. Evidensen för punktumpluggar och serumdroppar är mindre enhetlig än för tårsubstitut och lokal ciklosporin [19].

Akut ögonsmärta, uttalad fotofobi, synnedsättning eller fokal korneal färgning kräver skyndsam ögonläkarbedömning.

Trötthet och smärta

Aktiv systemsjukdom, anemi, hypotyreos, sömnstörning, depression, läkemedelsbiverkan och infektion ska först uteslutas. Vid icke-inflammatorisk trötthet är gradvis fysisk träning, sömnhygien, aktivitetsbalans och behandling av samsjuklighet viktigare än immundämpning.

I en randomiserad studie förbättrade handledd gångträning tre gånger per vecka under 16 veckor kondition, gångförmåga och trötthet utan att öka sjukdomsaktiviteten [20].

Paracetamol eller kortvarig NSAID-behandling kan användas vid mekanisk eller inflammatorisk muskuloskeletal smärta efter vanlig riskbedömning. Neuropatisk smärta behandlas enligt sedvanliga principer. Opioider bör undvikas vid långvarig icke-malign smärta eftersom de kan förvärra muntorrhet och funktionsnedsättning.

Hydroxiklorokin och konventionella antireumatiska läkemedel

Hydroxiklorokin används ibland vid återkommande inflammatorisk artralgi, lindrig artrit eller hudmanifestationer, men ska inte ordineras rutinmässigt enbart mot torrhet, smärta eller trötthet. I JOQUER-studien gav hydroxiklorokin 400 mg dagligen ingen signifikant symtomförbättring efter 24 veckor jämfört med placebo [2].

Metotrexat, azatioprin, mykofenolatmofetil, leflunomid och cyklofosfamid har inte tillräckligt stöd för generell behandling av primär Sjögrens sjukdom. De används organriktat, huvudsakligen genom extrapolering från andra systemiska autoimmuna sjukdomar [16,21].

Glukokortikoider och biologiska läkemedel

Systemiska glukokortikoider ska användas i lägsta effektiva dos och under kortast möjliga tid. Hög dos eller intravenösa pulser kan behövas vid snabbt progredierande, organhotande sjukdom, exempelvis vaskulit, glomerulonefrit, svår inflammatorisk neuropati, myelit eller svår interstitiell lungsjukdom. Steroidsparande behandling bör introduceras när längre behandling förväntas.

Rituximab rekommenderas inte rutinmässigt vid okomplicerad torrhet eller trötthet. I en randomiserad studie med 133 anti-Ro-positiva patienter var rituximab inte bättre än placebo för det primära utfallet trötthet eller muntorrhet [3]. Rituximab kan ändå övervägas vid utvalda svåra B-cellsdrivna manifestationer, exempelvis kryoglobulinemisk vaskulit, vissa neuropatier, glomerulonefrit eller organhotande sjukdom, eftersom dessa grupper är otillräckligt representerade i studierna.

Läkemedelsdoser som förekommer i underlaget

Doserna nedan är inte utbytbara standardregimer för alla patienter. Organmanifestation, njurfunktion, samsjuklighet och svensk produktinformation måste styra ordinationen.

Organriktad behandling

Lungor

Patienter med hosta eller dyspné bör genomgå fullständig lungfunktionsundersökning och HRCT. Vid interstitiell lungsjukdom rekommenderas tät kontroll med symtom, saturation, FVC och DLCO, initialt ofta var tredje till sjätte månad [10].

Asymtomatiska patienter med stabila, lindriga fynd kan observeras. Vid symtomgivande eller progredierande inflammatorisk lungsjukdom används vanligen glukokortikoid tillsammans med mykofenolatmofetil eller azatioprin. Rituximab eller cyklofosfamid kan övervägas vid svår eller refraktär sjukdom. Vid progressiv fibrotisk fenotyp kan antifibrotisk behandling bli aktuell enligt principerna för progressiv lungfibros, i samråd med lungmedicin.

Njurar

Distal renal tubulär acidos behandlas med korrektion av kaliumbrist och acidos. Kontrollera även kalcium, fosfat, magnesium, njursten och skelettpåverkan. Aktiv tubulointerstitiell nefrit kan behandlas med glukokortikoid, ibland tillsammans med mykofenolatmofetil. Etablerad fibros och tubulusatrofi svarar sämre [9].

Hematuri, betydande proteinuri, nefrotiskt syndrom eller snabbt försämrad njurfunktion talar för glomerulär sjukdom och är indikation för nefrologkontakt och ofta njurbiopsi. Behandlingen styrs av histologin. Kryoglobulinemisk glomerulonefrit kräver ofta kombination av glukokortikoid och rituximab, ibland ytterligare immundämpning.

Nervsystemet

Fastställ neuropatityp innan immunbehandling. Neurofysiologi krävs vid storfiberneuropati, medan hudbiopsi eller annan småfiberdiagnostik kan behövas vid normal neurografi. Diabetes, alkohol, vitaminbrist, paraprotein, läkemedel och kompression ska uteslutas.

Vaskulitassocierad mononeuritis multiplex behandlas skyndsamt med högdos glukokortikoid och vanligen ytterligare immundämpning. Icke-vaskulitisk distal axonal neuropati och långvarig ganglionopati svarar mindre förutsägbart. Intravenöst immunglobulin kan övervägas vid utvalda fall, men underlaget är begränsat [8].

Hud, leder och hematologi

Palpabel purpura kräver bedömning av urin, njurfunktion, komplement, kryoglobuliner och eventuell nervpåverkan. Hudbiopsi är värdefull vid atypiska eller recidiverande lesioner. Lindrig artrit kan behandlas med NSAID, kort intraartikulär eller systemisk steroidbehandling och ibland hydroxiklorokin eller metotrexat. Uttalad cytopeni ska utredas för läkemedelseffekt, infektion, annan autoimmun sjukdom, hypersplenism och hematologisk malignitet innan den tillskrivs Sjögrens sjukdom.

Uppföljning och prognos

Uppföljningens innehåll

Kontrollintervallet anpassas efter fenotyp. En patient med stabil sicca utan systemsjukdom kan ofta följas årligen. Aktiv organsjukdom, immundämpande behandling eller lymfomrisk kräver tätare kontroller.

Vid återbesök bör följande värderas:

• Förändring av ögon- och muntorrhet samt behandlingseffekt.
• Karies, candidos, sialadenit och tandvårdsbehov.
• Nytillkommen körtelsvullnad eller lymfadenopati.
• Hudutslag, purpura, artrit, dyspné, hosta och neurologiska symtom.
• Trötthet, smärta, sömn, fysisk aktivitet och psykisk hälsa.
• Blodstatus, kreatinin, elektrolyter, bikarbonat och urinprov.
• Immunglobuliner, elektrofores, C3, C4 och kryoglobuliner när klinik eller tidigare fynd motiverar det.
• Biverkningar och infektionsrisk vid immundämpande behandling.

Vid känd njursjukdom bör kreatinin, elektrolyter, bikarbonat, urinstatus och proteinuri följas individuellt. Om njurvärdena är normala är årlig kontroll rimlig. Vid eGFR 30 till 60 ml/min/1,73 m² rekommenderas ofta minst halvårsvis bedömning, medan eGFR under 30 kräver nefrologisk samverkan [9].

Vid interstitiell lungsjukdom följs lungfunktion vanligen var tredje till sjätte månad under de första ett till två åren, därefter efter förlopp. HRCT upprepas vid klinisk eller fysiologisk försämring, inte slentrianmässigt vid varje kontroll [10].

Lymfomrisk

Omkring 5 procent av patienterna utvecklar lymfom, oftast extranodalt marginalzonslymfom av MALT-typ i spottkörtel. Risken är klart högre än i normalbefolkningen [5].

De mest konsekvent rapporterade riskmarkörerna är:

• Ihållande parotissvullnad.
• Lymfadenopati eller splenomegali.
• Palpabel purpura.
• Kryoglobulinemi.
• Lågt C4, ibland även lågt C3.
• Lymfopeni eller annan oförklarad cytopeni.
• Monoklonal komponent i serum eller urin.
• Hög systemisk sjukdomsaktivitet.

En metaanalys med fler än 15 000 patienter identifierade lymfadenopati, parotisförstoring, palpabel purpura, lågt C4 och kryoglobuliner som de mest konsistenta prediktorerna [22]. Anti-SSA/Ro i sig räcker inte för att definiera hög lymfomrisk.

Rutinmässig PET-CT eller upprepad helkroppsbilddiagnostik rekommenderas inte hos asymtomatiska lågriskpatienter. Ihållande ensidig körtelsvullnad, nytillkommen nodulus, tillväxande lymfkörtlar, oförklarad viktnedgång eller monoklonal komponent ska däremot utredas skyndsamt med ultraljud, riktad bilddiagnostik och vävnadsprov. Finnålsaspiration är ofta otillräcklig för lymfomklassifikation, varför mellannåls- eller kirurgisk biopsi kan behövas.

Graviditet

Anti-SSA/Ro och anti-SSB/La kan passera placenta och orsaka neonatal lupus. Risken för komplett kongenitalt hjärtblock är mindre än 2 procent vid en första riskgraviditet men högre efter ett tidigare drabbat barn [5]. Graviditet bör planeras när systemsjukdomen är stabil. Anti-SSA/Ro-positiva gravida bör följas i specialistmödravård med reumatologisk och obstetrisk samverkan. Läkemedel ska värderas före konception, och potentiellt teratogena preparat sättas ut med adekvat framförhållning.

Prognos

De flesta patienter har normal eller nära normal förväntad livslängd. I en metaanalys var den standardiserade mortalitetskvoten 1,38, med ett 95-procentigt konfidensintervall på 0,94 till 2,01, vilket inte visade en säkerställd generell överdödlighet [23]. Prognosen är sämre hos undergrupper med vaskulit, kryoglobulinemi, lågt komplement, betydande extraglandulär sjukdom eller lymfom. Vaskulit var i samma analys förknippad med särskilt hög mortalitetsrisk.

Siccaskadan är ofta kronisk och delvis irreversibel, men komplikationer kan begränsas med konsekvent ögon- och tandprofylax. Systemisk prognos förbättras sannolikt mest genom tidig identifiering av aktiv organsjukdom, minimerad kumulativ glukokortikoidexponering och riktad uppföljning av patienter med hög lymfomrisk.

Källor

1. Shiboski CH m.fl. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren's Syndrome: A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts. Arthritis Rheumatol 2017. PMID: 27785888
2. Gottenberg JE m.fl. Effects of hydroxychloroquine on symptomatic improvement in primary Sjögren syndrome: the JOQUER randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 25027140
3. Bowman SJ m.fl. Randomized Controlled Trial of Rituximab and Cost-Effectiveness Analysis in Treating Fatigue and Oral Dryness in Primary Sjögren's Syndrome. Arthritis Rheumatol 2017. PMID: 28296257
4. Qin B m.fl. Epidemiology of primary Sjögren's syndrome: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2015. PMID: 24938285
5. Negrini S m.fl. Sjögren's syndrome: a systemic autoimmune disease. Clin Exp Med 2022. PMID: 34100160
6. Jonsson R m.fl. Current concepts on Sjögren's syndrome: classification criteria and biomarkers. Eur J Oral Sci 2018. PMID: 30178554
7. Barrientos RT m.fl. Ophthalmological Approach for the Diagnosis of Dry Eye Disease in Patients with Sjögren's Syndrome. Life 2022. PMID: 36431034
8. Liampas A m.fl. Primary Sjögren syndrome-related peripheral neuropathy: A systematic review and meta-analysis. Eur J Neurol 2023. PMID: 36086910
9. Aiyegbusi O m.fl. Renal Disease in Primary Sjögren's Syndrome. Rheumatol Ther 2021. PMID: 33367966
10. Lee AS m.fl. Consensus Guidelines for Evaluation and Management of Pulmonary Disease in Sjögren's. Chest 2021. PMID: 33075377
11. Franceschini F m.fl. The 2016 classification criteria for primary Sjogren's syndrome: what's new? BMC Med 2017. PMID: 28359271
12. Ramsubeik K m.fl. Diagnostic accuracy of salivary gland ultrasound in Sjögren's syndrome: A systematic review and meta-analysis. Ther Adv Musculoskelet Dis 2020. PMID: 33281953
13. Fisher BA m.fl. Standardisation of labial salivary gland histopathology in clinical trials in primary Sjögren's syndrome. Ann Rheum Dis 2017. PMID: 27965259
14. Shiboski SC m.fl. American College of Rheumatology classification criteria for Sjögren's syndrome: a data-driven, expert consensus approach in the Sjögren's International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis Care Res 2012. PMID: 22563590
15. Seror R m.fl. EULAR Sjögren's syndrome disease activity index: a user guide. RMD Open 2015. PMID: 26509054
16. Ramos-Casals M m.fl. EULAR recommendations for the management of Sjögren's syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis 2020. PMID: 31672775
17. Zero DT m.fl. Clinical practice guidelines for oral management of Sjögren disease: Dental caries prevention. J Am Dent Assoc 2016. PMID: 26762707
18. Vivino FB m.fl. Pilocarpine tablets for the treatment of dry mouth and dry eye symptoms in patients with Sjögren syndrome: a randomized, placebo-controlled, fixed-dose, multicenter trial. Arch Intern Med 1999. PMID: 9927101
19. Brito-Zerón P m.fl. Efficacy and safety of topical and systemic medications: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of Sjögren's syndrome. RMD Open 2019. PMID: 31749986
20. Miyamoto ST m.fl. Supervised walking improves cardiorespiratory fitness, exercise tolerance, and fatigue in women with primary Sjögren's syndrome: a randomized-controlled trial. Rheumatol Int 2019. PMID: 30604204
21. Seror R m.fl. Current and future therapies for primary Sjögren syndrome. Nat Rev Rheumatol 2021. PMID: 34188206
22. Nishishinya MB m.fl. Identification of lymphoma predictors in patients with primary Sjögren's syndrome: a systematic literature review and meta-analysis. Rheumatol Int 2015. PMID: 24899571
23. Singh AG m.fl. Rate, risk factors and causes of mortality in patients with Sjögren's syndrome: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Rheumatology 2016. PMID: 26412810