Viral hepatit: diagnostik och tolkning av serologi

Sammanfattning

Diagnostik av viral hepatit bygger på att skilja exponering och immunitet från pågående virusreplikation. Serologi är tillräcklig för att diagnostisera typisk akut hepatit A, medan nukleinsyrapåvisning är central vid hepatit C, D och E samt för aktivitetsbedömning vid hepatit B [1]. Vid akut hepatit bör initial provtagning normalt omfatta anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV med reflexanalys av HCV RNA samt, vid epidemiologisk eller klinisk misstanke, anti-HEV IgM och HEV RNA. Hos HBsAg-positiva ska hepatit D uteslutas med anti-HDV, följt av HDV RNA vid positiv serologi.

Vid hepatit B ger kombinationen HBsAg, total anti-HBc och anti-HBs en grundläggande klassificering. HBsAg och anti-HBc utan anti-HBs talar för aktuell infektion, medan anti-HBc tillsammans med anti-HBs vanligen innebär genomgången infektion. Enbart anti-HBs talar för vaccination. Isolerat anti-HBc är ett ospecifikt mönster som kan orsakas av genomgången infektion med avtagande anti-HBs, falskt positivt test, fönsterfas eller ockult HBV-infektion. Komplettera utifrån situationen med anti-HBc IgM, HBV DNA och upprepad serologi.

Positivt anti-HCV visar att patienten någon gång exponerats för HCV, men inte om infektionen är aktiv. Pågående infektion kräver påvisbart HCV RNA, alternativt HCV-kärnantigen där ett validerat sådant test används. Negativ HCV-serologi utesluter inte tidig akut infektion eller infektion hos en uttalat immunsupprimerad patient. Beställ då HCV RNA direkt.

Serologiska resultat ska alltid värderas tillsammans med tid sedan möjlig exponering, immunkompetens, leverprover, tidigare provsvar och behandling. Vid ikterus, stigande INR, hypoglykemi, encefalopati eller misstänkt akut leversvikt krävs akut specialistbedömning oberoende av om etiologisk serologi är färdig.

Klinisk avgränsning och diagnostisk princip

Hepatit A, B, C, D och E är hepatotropa virus med olika smittvägar och olika förmåga att orsaka kronisk infektion. HAV orsakar inte kronisk infektion. HBV och HCV kan bli kroniska. HDV är beroende av samtidig HBV-infektion. HEV orsakar vanligen en självläkande akut infektion, men kan kvarstå hos immunsupprimerade, framför allt efter organtransplantation [1].

Leverprover anger skademönster och svårighetsgrad, men inte etiologi. Ett hepatocellulärt mönster innebär att ALAT och ASAT är oproportionerligt mer förhöjda än alkaliskt fosfatas. Konjugerad hyperbilirubinemi kan ses både vid hepatocellulär skada och gallstas. INR, albumin, glukos, kreatinin och klinisk encefalopati är viktigare för akut prognosbedömning än aminotransferasernas absoluta nivå [2].

Tre diagnostiska frågor bör hållas isär:

1. Har patienten tidigare exponerats eller vaccinerats?
2. Finns aktuell infektion och virusreplikation?
3. Är infektionen akut, kronisk eller reaktiverad?

Antikroppar besvarar främst den första frågan. Antigen och virusnukleinsyra besvarar främst den andra. Den tredje frågan kräver ofta tidigare provsvar eller uppföljande provtagning.

Översikt över markörerna

När ska viral hepatit misstänkas?

Akut hepatit

Akut viral hepatit kan ge trötthet, anorexi, illamående, kräkning, feber, muskelvärk, smärta under höger arcus, mörk urin, avfärgad avföring, klåda och ikterus. Kliniken skiljer sällan säkert mellan virusen. HAV och HEV ger ofta en tydlig akut hepatit, medan akut HCV ofta är asymtomatisk. Akut HBV kan föregås av serum­sjukeliknande symtom med artralgier och utslag [3].

Viral diagnostik bör övervägas vid:

• nytillkommen hepatocellulär leverpåverkan
• ikterus utan säker gallvägsorsak
• ALAT eller ASAT över 5 gånger övre referensgränsen
• akut leversvikt
• misstänkt blodsmitta eller sexuell smitta
• injektionsbruk eller delad injektionsutrustning
• exponering för smittat blod, inklusive stickskada
• resa eller vistelse i område med hög förekomst av HAV eller HEV
• intag av otillräckligt upphettat gris-, vildsvins- eller hjortkött
• graviditet med hepatit efter vistelse i HEV-endemiskt område
• immunsuppression och oförklarad leverpåverkan
• känd kronisk HBV med plötsligt stigande ALAT, särskilt om HBV DNA är lågt
• extrahepatiska fynd som kryoglobulinemi, glomerulonefrit eller neuralgisk amyotrofi.

Kronisk eller asymtomatisk infektion

Kronisk HBV och HCV kan föreligga trots normalt ALAT och avsaknad av symtom. Testning ska därför inte begränsas till patienter med förhöjda leverprover. Viktiga indikationer är tidigare injektionsbruk, HIV-infektion, hemodialys, blodtransfusion i miljö eller under tidsperiod där givarscreening varit otillräcklig, migration från högendemiskt område, partner eller hushållskontakt med HBV, samt barn till en person med HBV eller HCV under graviditeten.

Inför kemoterapi, stamcellstransplantation, organtransplantation eller annan betydande immunsuppression ska HBV-status klarläggas även när leverproverna är normala. Både HBsAg-positiva och HBsAg-negativa, anti-HBc-positiva patienter kan reaktivera infektionen.

Initial handläggning vid misstänkt akut viral hepatit

flowchart TD
A["Akut hepatit eller ikterus"] --> B["Bedöm INR, glukos,<br>bilirubin, kreatinin och mental status"]
B -->|"Leversvikt eller snabb försämring"| C["Akut kontakt med<br>levercentrum"]
B -->|"Stabil patient"| D["Ta riktad anamnes<br>och hepatitserologi"]
D --> E["Anti-HAV IgM,<br>HBsAg och anti-HBc IgM"]
D --> F["Anti-HCV med reflex<br>till HCV RNA"]
D --> G["Överväg anti-HEV IgM<br>och HEV RNA"]
E --> H["HBsAg positiv"]
H --> I["HBV DNA, HBeAg,<br>anti-HBe och anti-HDV"]
I --> J["Anti-HDV positiv"]
J --> K["Bekräfta med<br>HDV RNA"]
F --> L["Anti-HCV negativ men<br>nylig exponering"]
L --> M["Analysera HCV RNA<br>och upprepa serologi"]

Samtidig basal utredning omfattar blodstatus, ALAT, ASAT, alkaliskt fosfatas, GT, bilirubin med konjugerad fraktion, albumin, PK(INR), glukos och kreatinin. Ultraljud används vid ikterus eller kolestatiskt mönster för att utesluta gallvägsobstruktion och bedöma lever, mjälte och tecken till portal hypertension. Bilddiagnostik verifierar däremot inte viral etiologi.

Hepatit A

Serologiskt förlopp

HAV överförs huvudsakligen fekalt-oralt. Inkubationstiden är vanligen omkring 2 till 6 veckor. Barn är ofta asymtomatiska, medan vuxna oftare utvecklar ikterisk hepatit. Anti-HAV IgM blir vanligen påvisbart omkring symtomdebut och kvarstår oftast i några månader. Total anti-HAV, som omfattar IgM och IgG, kvarstår efter genomgången infektion och efter vaccination [4].

Tolkning

Vid typisk akut hepatit och positivt anti-HAV IgM är diagnosen vanligen säker. HAV RNA används främst vid specialiserad utredning, smittspårning eller när serologin är svårtolkad.

Ett positivt anti-HAV IgM hos en asymtomatisk person med normala leverprover ska inte automatiskt tolkas som akut hepatit A. Möjliga förklaringar är ospecifik reaktivitet, kvarstående IgM efter tidigare infektion eller prov taget i ett epidemiologiskt sammanhang med låg sannolikhet för aktuell sjukdom. Upprepa provet och diskutera vid behov med klinisk mikrobiologi.

Total anti-HAV kan inte skilja vaccination från genomgången infektion. Det saknar betydelse vid akut diagnostik om IgM analyseras separat.

Hepatit B

HBV-serologi är den del av viral hepatitdiagnostiken där kombinationen av markörer är mest avgörande. HBsAg, anti-HBs, total anti-HBc, anti-HBc IgM, HBeAg och anti-HBe beskriver olika delar av infektionen. HBV DNA mäter pågående replikation och ska inte ersättas av HBeAg [5].

Markörernas betydelse

HBsAg anger aktuell HBV-infektion, men skiljer inte akut från kronisk infektion. Kvarstående HBsAg i minst 6 månader definierar kronisk HBV-infektion. Ett initialt positivt resultat kan behöva bekräftas med laboratoriets neutralisationstest eller i ett nytt prov, särskilt vid låg klinisk sannolikhet.

Anti-HBs uppkommer efter utläkt infektion eller vaccination. Efter vaccination är en koncentration på minst 10 mIE/ml vanligen den använda gränsen för dokumenterat vaccinationssvar när provet tas vid rekommenderad tid efter avslutad serie. Avtagande nivå innebär inte nödvändigtvis att immunologiskt minne saknas.

Total anti-HBc omfattar huvudsakligen IgG utanför den akuta fasen. Det uppkommer endast efter naturlig infektion, inte efter vaccination, och kvarstår vanligen livslångt.

Anti-HBc IgM talar för akut eller nyligen förvärvad infektion, men kan även bli positivt vid kraftig reaktivering eller skov av kronisk hepatit B. Resultatet ska därför vägas mot tidigare HBsAg, HBV DNA och sjukdomsförlopp.

HBeAg korrelerar ofta med hög replikation och smittsamhet. HBeAg-negativ infektion kan dock ha högt HBV DNA på grund av pre-core- eller basal core promoter-varianter.

Anti-HBe visar serokonversion från HBeAg men innebär inte säkert inaktiv infektion.

HBV DNA bekräftar och kvantifierar replikation. Det används för fasindelning, behandlingsindikation, uppföljning och bedömning av smittsamhet. Ett enstaka värde ska tolkas med ALAT, fibrosgrad och upprepade mätningar eftersom aktiviteten kan fluktuera [6,7].

Grundläggande serologisk tolkning

Akut hepatit B

Typiskt ses HBsAg och anti-HBc IgM. HBeAg och HBV DNA är ofta positiva tidigt. Efter utläkning försvinner HBsAg och anti-HBs tillkommer. Under en övergångsperiod kan både HBsAg och anti-HBs saknas. Den så kallade fönsterfasen kännetecknas vanligen av positivt anti-HBc IgM, ibland tillsammans med anti-HBe.

Akut HBV kan inte alltid diagnostiseras från ett enda prov. Positivt anti-HBc IgM hos en patient med tidigare känd HBsAg-positivitet talar snarare för ett skov eller reaktivering än för ny infektion. Dokumenterad negativ HBsAg före insjuknandet, nytillkommen positivitet och efterföljande HBsAg-förlust stödjer akut infektion.

Kronisk hepatit B

Kronisk infektion definieras av HBsAg i minst 6 månader. Om tidigare prov saknas kan kombinationen negativt anti-HBc IgM, låggradiga eller långvariga leverprovsavvikelser och kliniska tecken på kronisk leversjukdom stödja diagnosen, men uppföljande HBsAg behövs för formell tidsklassificering.

Fortsatt utredning omfattar:

• kvantitativt HBV DNA
• HBeAg och anti-HBe
• ALAT och ASAT vid upprepade tillfällen
• blodstatus, albumin, bilirubin och PK(INR)
• bedömning av fibros och cirros
• anti-HDV
• anti-HCV och HIV-test
• njurfunktion inför eventuell antiviral behandling
• ultraljud och ställningstagande till övervakning för hepatocellulär cancer.

Benämningar som immuntolerant fas och inaktiv bärare kan ge en falsk uppfattning om statiska tillstånd. Modern klassificering väger samman HBeAg-status, HBV DNA, ALAT och förekomst av leverskada. Patienter kan växla mellan faser, varför ett enda normalt ALAT eller lågt HBV DNA inte räcker för permanent klassificering [7].

Isolerat anti-HBc

Isolerat anti-HBc innebär positivt total anti-HBc men negativt HBsAg och anti-HBs. Möjliga förklaringar är:

1. genomgången infektion där anti-HBs sjunkit under detektionsgränsen
2. falskt positivt anti-HBc
3. akut HBV i fönsterfas
4. ockult HBV-infektion
5. sällsynt infektion med HBsAg-variant som inte detekteras av aktuell analys.

Vid akut hepatit analyseras anti-HBc IgM och HBV DNA. Hos asymtomatiska kan hela panelen upprepas, gärna med annan analysplattform om tillgängligt. Inför betydande immunsuppression ska HBV DNA analyseras även om ALAT är normalt [8].

Ockult HBV-infektion definieras av replikationskompetent HBV DNA i levern hos en HBsAg-negativ person, med eller utan påvisbart HBV DNA i serum. I klinisk rutin misstänks tillståndet främst vid påvisbart låggradigt HBV DNA hos HBsAg-negativ patient, vid reaktivering eller i transplantationssammanhang [9]. Anti-HBc är en ofullständig surrogatmarkör. I en metaanalys var dess sammanvägda sensitivitet 77 procent och specificitet 76 procent för att identifiera ockult infektion [10].

Inför immunsuppression

Testa minst HBsAg och total anti-HBc före behandling som kan medföra HBV-reaktivering. Anti-HBs är ett värdefullt komplement men utesluter inte reaktivering. Om HBsAg eller anti-HBc är positivt kompletteras provtagningen med HBV DNA och leverstatus.

Risken är särskilt viktig vid B-cellsdepleterande behandling, exempelvis anti-CD20-antikroppar, hematopoetisk stamcellstransplantation och intensiv hematologisk behandling. Profylax och övervakning styrs av serologi, HBV DNA och immunosuppressionens risknivå. En tidigare utläkt infektion lämnar kvar kovalent slutet cirkulärt DNA i hepatocyterna, vilket förklarar varför reaktivering kan uppstå trots negativt HBsAg [11].

Graviditet och nyfödda

HBsAg ska analyseras under graviditet enligt lokalt mödrahälsoprogram. Vid positivt HBsAg behövs HBV DNA för bedömning av transmissionsrisk och behandlingsbehov samt planering av neonatal profylax. HBeAg kan ge kompletterande information men ersätter inte HBV DNA.

Serologi hos spädbarn påverkas av passivt överförda maternella antikroppar. Kontroll av HBsAg och anti-HBs ska därför göras vid den tidpunkt som anges i det nationella profylaxprogrammet, inte omedelbart efter födelsen.

Hepatit C

Grundprincip

HCV-serologi och HCV RNA besvarar olika frågor. Anti-HCV visar exponering. HCV RNA visar aktuell infektion. Diagnostiken bör organiseras som reflexanalys, där ett reaktivt anti-HCV automatiskt följs av HCV RNA i samma prov. Det minskar risken att patienter med positiv serologi inte får sin infektion verifierad [12].

Anti-HCV kvarstår ofta efter spontan utläkning och efter framgångsrik behandling. Det ska därför inte användas för behandlingsuppföljning eller diagnostik av reinfektion hos en tidigare anti-HCV-positiv person. Vid misstänkt reinfektion beställs HCV RNA direkt.

Akut HCV-infektion

HCV RNA kan påvisas före anti-HCV. Vid nylig exponering, akut hepatit eller pågående högriskexponering ska HCV RNA därför analyseras även om anti-HCV är negativt. Serokonversion från dokumenterat negativt till positivt anti-HCV stödjer akut infektion. Ett positivt anti-HCV tillsammans med positivt HCV RNA skiljer däremot inte akut från kronisk infektion.

Fynd som stödjer akut infektion är:

• dokumenterad serokonversion
• HCV RNA positivt medan anti-HCV ännu är negativt
• kraftiga fluktuationer i HCV RNA
• nytillkomna ALAT-stegringar efter känd exponering
• spontan negativisering av HCV RNA under uppföljningen.

Kronisk infektion föreligger när HCV RNA kvarstår. Traditionellt har 6 månaders viremi använts för tidsmässig klassificering, men antiviral behandling ska inte fördröjas enbart för att invänta denna gräns. Direktverkande antivirala läkemedel botar mer än 90 procent av behandlade patienter, och aktuell specialistpraxis rekommenderar behandling av i princip alla med bekräftad aktiv infektion [13,14].

HCV-kärnantigen

HCV-kärnantigen kan användas som markör för aktiv infektion när ett validerat test finns. Det är enklare och ibland billigare än nukleinsyraanalys, men mindre känsligt vid låg viremi. En systematisk översikt fann för en välstuderad analys sensitivitet 93,4 procent och specificitet 98,8 procent jämfört med nukleinsyrapåvisning. Korrelationen var bäst vid HCV RNA över cirka 3 000 IE/ml [15]. En senare metaanalys rapporterade sammanvägd sensitivitet 96 procent och specificitet 99 procent, men betonade att positiva fynd i lågprevalensmiljö kan behöva verifieras [16].

HCV RNA är förstahandsval vid:

• misstänkt akut infektion
• immunsuppression
• misstänkt mycket låg viremi
• behandlingsuppföljning
• diagnostik av reinfektion
• diskrepans mellan klinik och HCV-kärnantigen.

Barn med perinatal exponering

Maternellt anti-HCV kan kvarstå hos barnet upp till 18 månaders ålder. Anti-HCV före denna ålder kan därför inte bekräfta barnets infektion. HCV RNA kan analyseras från 2 månaders ålder. Internationella rekommendationer anger nukleinsyraanalys vid 2 till 6 månaders ålder för att minska bortfall från uppföljningen. Ett tidigare otestat barn från 18 månaders ålder kan undersökas med anti-HCV och reflexanalys av HCV RNA [17]. Tidpunkt och uppföljning ska samordnas med barninfektionsläkare och svenska regionala rutiner.

Hepatit D

HDV kräver HBsAg för bildning och spridning av infektiösa viruspartiklar. Diagnosen är därför aktuell endast hos personer med pågående HBV-infektion. HDV kan förvärvas samtidigt med HBV, coinfektion, eller tillkomma hos en person med kronisk HBV, superinfektion.

Coinfektion ger ofta akut hepatit och läker i de flesta fall tillsammans med HBV. Superinfektion medför hög risk för kronisk HDV-infektion och snabbare progression till cirros.

Diagnostisk algoritm

Alla HBsAg-positiva bör testas för total anti-HDV minst en gång. Riktad testning missar infektion eftersom anamnestiska riskfaktorer ofta saknas och HDV inte kan särskiljas kliniskt från HBV-monoinfektion [18].

1. Analysera total anti-HDV.
2. Vid positivt resultat, analysera HDV RNA.
3. Vid stark klinisk misstanke men negativt anti-HDV, upprepa serologin och överväg HDV RNA.
4. Vid etablerad infektion, kvantifiera HDV RNA med samma metod och helst samma laboratorium under uppföljningen.

Anti-HDV visar tidigare eller aktuell exponering men inte aktiv replikation. HDV RNA är referensmarkör för aktiv infektion. Anti-HDV IgM kan förekomma vid både akut och aktiv kronisk infektion och skiljer inte tillförlitligt coinfektion från superinfektion.

Serum-HDV-antigen har ett kort diagnostiskt fönster och begränsad klinisk användbarhet. Kvantitativa HDV RNA-analyser har historiskt haft betydande variation mellan laboratorier och genotyper. Trendbedömning bör därför göras med samma analys [18].

Ett typiskt mönster vid HDV-superinfektion är kraftigt förhöjt ALAT trots lågt eller sjunkande HBV DNA. HDV kan undertrycka HBV-replikationen. Lågt HBV DNA hos en HBsAg-positiv patient med aktiv hepatit ska alltså väcka, inte minska, misstanken om HDV [19].

Hepatit E

När ska HEV testas?

HEV är en viktig och ofta förbisedd orsak till akut hepatit. I Europa dominerar zoonotisk smitta, framför allt genom otillräckligt upphettat gris- eller vildsvinskött. Resa är därför inte ett krav för provtagning. HEV bör övervägas vid oförklarad akut hepatit, misstänkt läkemedelsinducerad leverskada, akut försämring av kronisk leversjukdom och oförklarad leverpåverkan hos immunsupprimerade [20].

Genotyp 1 och 2 sprids huvudsakligen fekalt-oralt via förorenat vatten i endemiska områden. Genotyp 3 och 4 är zoonotiska och förekommer även i höginkomstländer. Svår akut infektion ses särskilt hos äldre personer, patienter med kronisk leversjukdom och gravida med genotyp 1-infektion. Kronisk HEV förekommer främst vid genotyp 3 eller 4 hos immunsupprimerade [20,21].

Serologi och RNA

Anti-HEV IgM uppkommer vid akut infektion och kvarstår vanligen omkring 3 till 4 månader, ibland längre. Anti-HEV IgG tillkommer ungefär samtidigt och kan kvarstå länge, men nivåerna kan avta. HEV RNA kan påvisas i blod och avföring under den viremiska fasen.

Hos immunkompetenta med typisk akut hepatit bör anti-HEV IgM kombineras med HEV RNA när detta är tillgängligt. Hos immunsupprimerade ska HEV RNA beställas direkt eftersom antikroppssvaret kan vara fördröjt eller utebli. Kronisk HEV definieras vanligen som kvarstående HEV RNA i minst 3 månader [20].

Kommersiella HEV-serologiska analyser skiljer sig i känslighet och specificitet. Anti-HEV IgM kan korsreagera vid EBV- och CMV-infektion. I en studie var 33,3 procent av HEV IgM-positiva prover även EBV IgM-positiva och 24,2 procent CMV IgM-positiva, medan endast 13,3 procent hade påvisbart HEV RNA [22]. Isolerad HEV IgM-positivitet utan förenlig klinik bör därför verifieras med HEV RNA, upprepat prov och vid behov alternativ serologisk metod.

Differentialdiagnoser och vanliga fallgropar

Icke-hepatotropa virus

EBV och CMV kan ge hepatit, särskilt med feber, lymfadenopati, atypiska lymfocyter eller immunsuppression. HSV, VZV och adenovirus kan orsaka svår hepatit, främst hos gravida eller immunsupprimerade. HSV-hepatit kan vara anikterisk och snabbt progrediera till leversvikt. Vid sådan misstanke ska PCR-baserad diagnostik och specialistkontakt inte invänta rutinserologi.

Icke-infektiösa orsaker

Viktiga differentialdiagnoser är:

• läkemedelsinducerad leverskada, inklusive paracetamoltoxicitet
• autoimmun hepatit
• ischemisk hepatit
• alkoholrelaterad hepatit
• metabol dysfunktion-associerad steatotisk leversjukdom
• gallvägsobstruktion
• Budd-Chiaris syndrom
• Wilsons sjukdom, särskilt hos yngre med akut leversvikt
• hemokromatos och alfa-1-antitrypsinbrist vid kronisk leverpåverkan
• graviditetsrelaterad leversjukdom.

Utredningen ska styras av skademönster och klinik. Vid hepatocellulär skada rekommenderas, utöver viral diagnostik, riktad bedömning av alkohol, läkemedel och naturpreparat samt provtagning för autoimmun och metabol leversjukdom [2].

Diagnostiska fallgropar

Positiv antikropp är inte alltid aktiv infektion. Detta gäller särskilt anti-HCV och anti-HDV.

Negativ antikropp utesluter inte tidig infektion. HCV RNA och HEV RNA kan vara positiva före eller utan mätbart antikroppssvar.

Anti-HBc IgM betyder inte alltid ny HBV-infektion. Markören kan återkomma vid reaktivering eller kraftigt skov av kronisk hepatit B.

Normalt ALAT utesluter inte kronisk HBV eller HCV. Leverprover är inte screeningtest för viremi.

HBeAg-negativitet betyder inte låg smittsamhet. HBV DNA är avgörande.

Anti-HBs utesluter inte tidigare naturlig infektion. Om anti-HBc också är positivt är mönstret genomgången infektion, inte enbart vaccination.

HEV IgM har begränsat positivt prediktivt värde i lågprevalensmiljö. Bekräfta när klinik och epidemiologi inte stämmer.

Ett negativt virusprov sent i förloppet utesluter inte nyligen genomgången infektion. Viremifönstret kan vara kort, särskilt vid HAV och HEV.

Uppföljning efter första provsvaret

Positivt HBsAg

Bekräfta resultatet och komplettera med total anti-HBc, anti-HBc IgM, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, kvantitativt HBV DNA, anti-HDV, HDV RNA vid positivt anti-HDV, anti-HCV och HIV-test. Bedöm leverfunktion och fibros. Om infektionens duration är okänd upprepas HBsAg efter 6 månader, såvida tidigare dokumentation redan visar kronisk infektion.

Positivt anti-HCV

HCV RNA ska analyseras utan nytt mottagningsbesök, helst som reflexprov. Vid positivt HCV RNA remitteras patienten för behandlingsbedömning och stadieindelning. Vid negativt HCV RNA och nylig exponering upprepas HCV RNA. Om exponeringen inte är nylig och leverproverna är normala behövs normalt ingen ytterligare HCV-utredning, men patienten ska informeras om att anti-HCV kan förbli positivt och inte skyddar mot reinfektion.

Efter behandling verifieras utläkning med HCV RNA minst 12 veckor efter avslutad behandling, så kallat kvarstående virologiskt svar. Anti-HCV ska inte följas.

Positivt anti-HDV

Analysera HDV RNA. Positivt RNA innebär aktiv infektion och ska föranleda specialistbedömning. Negativt RNA kan betyda utläkt infektion, intermittent låg viremi eller falskt positiv anti-HDV. Upprepa RNA om klinisk misstanke kvarstår.

Misstänkt HEV

Hos immunkompetenta följs leverprover till normalisering. Vid kvarstående avvikelser eller immunsuppression upprepas HEV RNA. Kvarstående RNA i minst 3 månader talar för kronisk infektion och kräver specialistbedömning.

Smittskydd och kontaktspårning

Akut och kronisk viral hepatit kan omfattas av anmälnings- och smittspårningsplikt enligt svensk lagstiftning. Aktuella svenska smittskyddsblad och regionala laboratorieanvisningar ska följas. Provtagning av partner, hushållskontakter och barn samt vaccination mot HAV eller HBV planeras efter virus, exponeringssätt och mottaglighet. Internationella riktlinjer kan avvika från svenska rekommendationer om screeningintervall, graviditetsprovtagning och neonatal uppföljning.

Källor

1. Prasidthrathsint K, Stapleton JT. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Viral Hepatitis. Gastroenterology Clinics of North America 2019. PMID: 31046974
2. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. American Journal of Gastroenterology 2017. PMID: 27995906
3. Castaneda D m.fl. From hepatitis A to E: A critical review of viral hepatitis. World Journal of Gastroenterology 2021. PMID: 33967551
4. Abutaleb A, Kottilil S. Hepatitis A: Epidemiology, Natural History, Unusual Clinical Manifestations, and Prevention. Gastroenterology Clinics of North America 2020. PMID: 32389358
5. Song JE, Kim DY. Diagnosis of hepatitis B. Annals of Translational Medicine 2016. PMID: 27761442
6. Terrault NA m.fl. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology 2018. PMID: 29405329
7. Riveiro-Barciela M, Pericàs JM, Buti M. How to interpret viral markers in the management of chronic hepatitis B infection. Clinical Microbiology and Infection 2022. PMID: 34768018
8. Wang Q, Klenerman P, Semmo N. Significance of anti-HBc alone serological status in clinical practice. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2017. PMID: 28403982
9. Saitta C, Pollicino T, Raimondo G. Occult Hepatitis B Virus Infection: An Update. Viruses 2022. PMID: 35891484
10. Im YR m.fl. Prevalence of occult hepatitis B virus infection in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2022. PMID: 35961359
11. Shi Y, Zheng M. Hepatitis B virus persistence and reactivation. BMJ 2020. PMID: 32873599
12. Roger S m.fl. HCV virology and diagnosis. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2021. PMID: 33636428
13. Manns MP m.fl. Hepatitis C virus infection. Nature Reviews Disease Primers 2017. PMID: 28252637
14. European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series. Journal of Hepatology 2020. PMID: 32956768
15. Freiman JM m.fl. Hepatitis C Core Antigen Testing for Diagnosis of Hepatitis C Virus Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2016. PMID: 27322622
16. Sepúlveda-Crespo D m.fl. Diagnostic performance of hepatitis C core antigen assay to identify active infections: A systematic review and meta-analysis. Reviews in Medical Virology 2023. PMID: 36811353
17. Panagiotakopoulos L m.fl. CDC Recommendations for Hepatitis C Testing Among Perinatally Exposed Infants and Children, United States, 2023. MMWR Recommendations and Reports 2023. PMID: 37906518
18. Liu WH m.fl. A comprehensive review of diagnostic approaches for hepatitis D. Frontiers in Molecular Biosciences 2025. PMID: 40469079
19. Cornberg M m.fl. Best practices for screening, testing, diagnosing, and treating patients with hepatitis D virus based on global expert review and recent guidelines. Antiviral Therapy 2025. PMID: 41024346
20. Aslan AT, Balaban HY. Hepatitis E virus: Epidemiology, diagnosis, clinical manifestations, and treatment. World Journal of Gastroenterology 2020. PMID: 33071523
21. Songtanin B m.fl. Hepatitis E Virus Infections: Epidemiology, Genetic Diversity, and Clinical Considerations. Viruses 2023. PMID: 37376687
22. Hyams C m.fl. Serological cross reactivity to CMV and EBV causes problems in the diagnosis of acute hepatitis E virus infection. Journal of Medical Virology 2014. PMID: 24402843