Patologiska levervärden: utredning i öppenvården

Sammanfattning

Patologiska levervärden ska bedömas utifrån kliniskt sammanhang, tidigare provsvar, avvikelsens mönster och tecken på nedsatt leverfunktion. Alaninaminotransferas (ALAT), aspartataminotransferas (ASAT), alkaliskt fosfatas (ALP) och gamma-glutamyltransferas (GT) speglar främst cellskada eller kolestas, medan bilirubin, albumin och PK(INR) tillsammans med kliniken ger information om leverfunktion. Normala transaminaser utesluter inte avancerad fibros eller cirros, och avvikelsens storlek korrelerar inte säkert med sjukdomens stadium [1].

Bedöm först om patienten behöver akut sjukhusvård. Nytillkommen ikterus, encefalopati, stigande PK(INR), hypoglykemi, uttalad allmänpåverkan, sepsis, misstänkt kolangit, kraftig buksmärta eller mycket höga aminotransferaser kräver skyndsam handläggning. Hos en stabil patient bekräftas provmönstret, men upprepad provtagning får inte ersätta etiologisk utredning. Basutredningen omfattar anamnes om alkohol, läkemedel och kosttillskott, metabol risk, smittrisk, hereditet och systemsjukdom samt blodstatus, ALAT, ASAT, ALP, GT, bilirubin med fraktionering vid isolerad hyperbilirubinemi, albumin och vid misstanke om funktionsnedsättning PK(INR). Ultraljud lever och gallvägar samt riktade prover för hepatit B och C, järninlagring och autoimmun leversjukdom ingår ofta.

Vid steatos eller metabol risk ska risken för avancerad fibros bedömas, i första hand med FIB-4 och vid förhöjt eller svårtolkat resultat med leverelastografi eller annat validerat andrahandsprov. FIB-4 under 1,3 talar vanligen mot avancerad fibros, medan värden från 1,3 kräver vidare riskvärdering. Hos personer över 65 år används ofta 2,0 som nedre gräns för vidare utredning. FIB-4 är mindre tillförlitligt under 35 års ålder och vid akut hepatit, infektion, trombocytopeni av annan orsak eller pågående hög alkoholkonsumtion. Specialistremiss är indicerad vid nedsatt syntesfunktion, kliniska eller radiologiska tecken på avancerad leversjukdom, betydande eller progredierande avvikelser, cholestatiskt mönster utan förklaring, positiv etiologisk utredning eller kvarstående oförklarade levervärden.

Bakgrund och avgränsning

Begreppet leverfunktionsprover är missvisande. De mest använda analyserna mäter huvudsakligen hepatocellulär skada eller kolestas, inte leverns funktion. ALAT och ASAT frisätts vid cellskada, medan ALP och GT framför allt stiger vid gallvägspåverkan. Bilirubin, albumin och PK(INR) har större betydelse för funktionsbedömningen, men påverkas även av andra tillstånd.

Patologiska levervärden är vanliga i öppenvården. I brittiska populationsmaterial har omkring en femtedel till en tredjedel av undersökta personer haft minst ett värde utanför laboratoriets referensintervall. Endast en minoritet har haft en specifik tidigare okänd leversjukdom, samtidigt som otillräcklig uppföljning har bidragit till att patienter diagnostiserats först efter utveckling av cirros [1,2]. Ett enstaka lätt avvikande värde har därför ofta låg specificitet, men kan inte avfärdas utan klinisk värdering.

Denna artikel gäller i första hand vuxna med oväntat patologiska levervärden i primärvård eller annan öppenvård. Akut leversvikt, känd dekompenserad cirros, pediatrisk leversjukdom och detaljerad behandling av enskilda leversjukdomar ligger utanför huvudområdet.

Tolkning av leverprover

Vad analyserna visar

ALAT är mer leverspecifikt än ASAT. En isolerad ASAT-stegring bör därför väcka frågan om muskelskada, särskilt efter hård fysisk ansträngning eller vid muskelsymtom. Kontroll av kreatinkinas, CK, är då mer informativ än upprepade leverprover.

ALP finns i lever och ben. Ett förhöjt ALP tillsammans med förhöjt GT talar för hepatobiliärt ursprung. Normalt GT vid isolerat ALP gör benursprung mer sannolikt, men är inte helt avgörande. Vid oklarhet kan ALP-isoenzymer, kalcium, fosfat, parathormon och 25-OH-vitamin D vara motiverade.

Definiera provmönstret

Tre huvudsakliga mönster används:

1. Hepatocellulärt mönster: ALAT och ASAT är oproportionerligt högre än ALP.
2. Kolestatiskt mönster: ALP är oproportionerligt högre än ALAT och ASAT.
3. Blandmönster: både aminotransferaser och ALP är tydligt förhöjda.

Vid misstänkt läkemedelsorsakad leverskada kan R-kvoten användas:

R = (ALAT / övre referensgränsen för ALAT) / (ALP / övre referensgränsen för ALP)

R-kvoten beräknas med prover tagna nära debut och ska inte användas mekaniskt vid känd kronisk leversjukdom. Läkemedelsorsakad leverskada är en uteslutningsdiagnos där tidsförlopp, alternativa orsaker och utveckling efter utsättning måste vägas samman [3].

Avvikelsens storlek

Multiplar av laboratoriets övre referensgräns är mer användbara än absoluta värden, eftersom analysmetoder och referensintervall varierar.

Gränserna är orienterande. Ett ALAT på 80 U/L hos en opåverkad person innebär en annan situation än ett normalt ALAT hos en patient med ascites, trombocytopeni och låg albuminnivå. Den kliniska betydelsen avgörs inte enbart av avvikelsens storlek [1,4].

Inledande klinisk bedömning

Identifiera akut eller avancerad leversjukdom

Följande fynd motiverar akut bedömning på sjukhus eller omedelbar kontakt med specialist:

• nytillkommen konfusion, somnolens eller asterixis
• ikterus tillsammans med stigande PK(INR), hypoglykemi eller uttalad allmänpåverkan
• PK(INR) på minst 1,5 utan behandling med vitamin K-antagonist vid misstänkt akut leverskada
• misstänkt paracetamolöverdos eller annan allvarlig intoxikation
• feber, ikterus och smärta under höger arcus, med misstanke om akut kolangit
• svår buksmärta, hypotension, sepsis eller cirkulationssvikt
• ALAT eller ASAT omkring 1 000 U/L eller högre, särskilt vid snabbt förlopp
• snabbt stigande bilirubin
• nytillkommen ascites, gastrointestinal blödning eller annan dekompensation
• gravid patient med hypertoni, trombocytopeni, buksmärta, ikterus eller allmänpåverkan.

Akut leversvikt definieras kliniskt av akut leverskada med koagulopati och hepatisk encefalopati hos en person utan känd cirros. Sådana patienter ska tidigt diskuteras med levermedicinsk enhet eller transplantationscentrum. Vid akut svår autoimmun hepatit räknas PK(INR) över 1,5 som ett allvarligt fynd även innan encefalopati har utvecklats [5].

Anamnes

Anamnesen bör tidsmässigt koppla exponeringar och symtom till provavvikelsen.

Alkohol

Dokumentera standardglas per vecka, dryckesmönster, perioder av intensivkonsumtion, senaste intag och tidigare abstinenssymtom. AUDIT-C eller fullständigt AUDIT är bättre än en allmän fråga om alkoholkonsumtion. GT, medelcellvolym och ASAT/ALAT-kvot har otillräcklig specificitet för att vare sig bekräfta eller utesluta riskbruk. Fosfatidyletanol, PEth, kan i svensk praxis användas som stöd för bedömning av alkoholexponering, men ska tolkas tillsammans med anamnesen.

Alkohol och metabol dysfunktion samverkar. Obesitas, typ 2-diabetes och skadligt alkoholbruk innebär högre risk än respektive faktor ensam. Alkoholassocierad leversjukdom kan föreligga med normala eller endast lätt förhöjda transaminaser [4].

Läkemedel och andra preparat

Efterfråga alla preparat som använts under de senaste sex månaderna:

• receptläkemedel
• receptfria analgetika, särskilt paracetamol
• antibiotika och antimykotika
• antiepileptika
• immunmodulerande behandling och cancerläkemedel
• naturläkemedel, örtpreparat och kosttillskott
• muskelbyggande preparat och anabola androgena steroider
• preparat köpta via internet
• nyligen avslutade läkemedel.

Latenstiden varierar från dagar till månader och leverskadan kan fortsätta att förvärras efter utsättning. Samband med preparat får inte accepteras innan virushepatit, gallvägsobstruktion och andra rimliga differentialdiagnoser har bedömts. Återinsättning av ett sannolikt utlösande preparat bör i regel undvikas [3].

Metabol och kardiovaskulär risk

Dokumentera BMI, midjemått, blodtryck, typ 2-diabetes, dyslipidemi, sömnapné och etablerad hjärt-kärlsjukdom. Metabol dysfunktion tillsammans med bilddiagnostisk steatos talar för metabol dysfunktionsassocierad steatotisk leversjukdom, MASLD. Aktuella europeiska riktlinjer rekommenderar aktiv fibrosbedömning hos personer med metabol risk, särskilt typ 2-diabetes eller obesitas med ytterligare riskfaktor, samt vid patologiska levervärden eller radiologisk steatos [6].

Smittrisk

Fråga om:

• födelse eller längre vistelse i område med hög förekomst av hepatit B eller C
• injektionsbruk, även enstaka eller avlägset
• blodtransfusion eller större medicinska ingrepp i länder med osäker blodscreening
• tatuering eller piercing under osäkra former
• sexuell exponering och hushållskontakt med hepatit B
• tidigare dialys
• stickskada
• immunsuppression
• tidigare oklar hepatit eller ikterus.

Normala levervärden utesluter inte kronisk hepatit B eller C. Riskbaserad serologi ska därför tas oberoende av transaminasnivå.

Hereditet och associerade sjukdomar

Fråga om leversjukdom, hemokromatos, Wilsons sjukdom, tidig emfysemutveckling och oförklarad cirros i släkten. Autoimmun tyreoideasjukdom, celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, Sjögrens syndrom och andra autoimmuna tillstånd ökar sannolikheten för autoimmun lever- eller gallvägssjukdom.

Hjärtsvikt, trikuspidalinsufficiens och konstriktiv perikardit kan ge leverstas, ofta med bilirubin- och ALP-stegring. Hypotension, arytmi, sepsis och svår hypoxi kan orsaka ischemisk hepatit med mycket höga aminotransferaser.

Status

Status bör omfatta:

• allmäntillstånd, orienteringsgrad och asterixis
• ikterus och tecken på klåda
• blodtryck, puls, temperatur och syremättnad
• vikt, BMI och midjemått
• spider naevi, palmarerytem och muskelatrofi
• bukstatus med lever, mjälte, ascites och palpabel gallblåsa
• perifera ödem
• tecken på hjärtsvikt
• hudutslag, artrit och andra tecken på systemsjukdom
• muskelsvaghet eller muskelömhet.

Utredning i öppenvården

Bekräfta och komplettera provbilden

Om patienten är stabil kan en oväntad lindrig avvikelse verifieras, särskilt om provet kan ha påverkats av interkurrent infektion, hård träning eller preanalytiskt fel. Upprepad provtagning ska dock kombineras med anamnes och planerad etiologisk utredning. I primärvårdsmaterial var en strategi med enbart upprepning ineffektiv för att identifiera kronisk virushepatit [7].

Lämpligt grundpaket är:

• blodstatus inklusive trombocyter
• ALAT och ASAT
• ALP och GT
• totalbilirubin
• direkt bilirubin vid isolerad eller oproportionerlig bilirubinstegring
• albumin
• PK(INR) vid ikterus, misstänkt avancerad sjukdom eller tydlig akut leverpåverkan
• kreatinin och elektrolyter
• glukos eller HbA1c
• lipidstatus
• CRP efter klinisk frågeställning.

Beställ CK vid oproportionerligt ASAT, muskelsymtom eller intensiv fysisk aktivitet. Hård och ovan träning kan ge uttalad stegring av CK och ASAT samt måttligare ALAT-stegring utan primär leverskada [8].

Etiologiska prover

Ett rimligt initialt etiologiskt paket hos vuxna med kvarstående eller oförklarade levervärden visas nedan. Proverna anpassas efter mönster och sannolikhet.

I internationella riktlinjer rekommenderas ofta ett brett etiologiskt paket redan vid första konstaterade avvikelse, eftersom avvikelsens storlek och duration inte säkert identifierar behandlingsbar leversjukdom [1]. Lokal svensk tillgång, laboratorierutiner och regionala vårdprogram kan påverka exakt provpaket.

Virushepatit

HBsAg identifierar aktuell hepatit B-infektion. Vid positivt resultat kompletteras utredningen med virusmarkörer, HBV-DNA och bedömning av fibros och behandlingsindikation. Anti-HCV visar exponering men skiljer inte utläkt från pågående infektion, varför positivt resultat följs av HCV-RNA. Vid misstänkt akut hepatit C kan HCV-RNA vara positivt innan antikroppar utvecklats.

Vid akut hepatitbild bör hepatit A och, beroende på epidemiologi och exponering, hepatit E övervägas. Immunsupprimerade patienter kan behöva bredare virusdiagnostik. I en brittisk öppenvårdskohort med patologiska levervärden hade 1,1 procent kronisk hepatit B eller C. Födelse i högendemiskt område var betydligt mer informativt än att invänta kvarstående transaminasstegring [7].

Autoimmun hepatit

Autoimmun hepatit kan debutera i alla åldrar och varierar från diskret kronisk transaminasstegring till akut leversvikt. Förhöjt IgG, ANA och SMA stöder diagnosen, men inget enskilt prov är diagnostiskt. Normalt IgG eller negativa standardantikroppar utesluter inte sjukdomen, särskilt inte vid akut debut. Diagnosen kräver uteslutning av virushepatit, läkemedelsskada och gallvägssjukdom samt vanligen leverbiopsi [5].

Snabb specialistkontakt behövs vid ikterus, tydligt förhöjt PK(INR), kraftig transaminasstegring eller klinisk misstanke om akut svår autoimmun hepatit.

Primär biliär kolangit och primär skleroserande kolangit

Primär biliär kolangit, PBC, ska misstänkas vid upprepad kolestatisk provbild, särskilt hos medelålders kvinnor och vid klåda, trötthet eller samtidig autoimmun sjukdom. Kombinationen oförklarat förhöjt ALP och positiv AMA har hög diagnostisk träffsäkerhet och leverbiopsi behövs vanligen inte för att bekräfta typisk PBC [9].

Primär skleroserande kolangit, PSC, övervägs särskilt vid inflammatorisk tarmsjukdom, klåda, återkommande kolangit eller kolestatisk provbild med negativ AMA. Ultraljud kan vara normalt. Magnetisk resonanskolangiopankreatografi, MRCP, är förstahandsmetod för kartläggning av intrahepatiska och extrahepatiska gallvägar och handläggs vanligen i specialistvård.

Hemokromatos

Ferritin ska tolkas tillsammans med transferrinmättnad. Ferritin är ett akutfasprotein och kan vara förhöjt vid inflammation, alkoholbruk, metabol dysfunktion, malignitet och annan leverskada utan betydande järninlagring.

Hemokromatos misstänks vid kvarstående förhöjd transferrinmättnad. Enligt europeiska riktlinjer talar transferrinmättnad över 45 procent hos kvinnor och över 50 procent hos män tillsammans med ferritin över 200 respektive 300 mikrogram/L för järnöverskott. Hos en person som är homozygot för HFE-varianten C282Y kan denna kombination vara diagnostisk. Vid andra genotyper krävs vanligen belägg för leverinlagring med magnetkameraundersökning eller leverbiopsi [10]. Ferritin över 1 000 mikrogram/L, patologiska levervärden eller andra tecken på leverskada motiverar skyndsam fibrosbedömning och specialistkontakt.

Wilsons sjukdom

Wilsons sjukdom är sällsynt men behandlingsbar och potentiellt dödlig utan behandling. Den ska övervägas hos yngre personer med oförklarad hepatit, steatos, cirros, hemolys eller neurologiska och psykiatriska symtom. Sjukdomen kan dock debutera även senare i livet.

Ceruloplasmin under 0,20 g/L stödjer diagnosen men har begränsad specificitet och kan vara normalt vid inflammation. Diagnosen baseras på en kombination av ceruloplasmin, kopparutsöndring i dygnsurin, ögonundersökning för Kayser-Fleischer-ring, leverns kopparhalt och ATP7B-genetik. Kopparutsöndring över 100 mikrogram per dygn hos obehandlad vuxen är typiskt men inte ensamt diagnostiskt [11]. Misstanke ska leda till specialistutredning.

Celiaki

Celiaki kan orsaka mild eller måttlig transaminasstegring, ibland utan framträdande gastrointestinala symtom. I en metaanalys hade omkring 19 procent förhöjda aminotransferaser vid celiakidiagnos, och värdena normaliserades hos cirka 83 procent efter glutenfri kost. Bland personer med oförklarade levervärden hade omkring 4,5 procent biopsiverifierad celiaki [12]. Celiakiserologi är därför motiverad vid oförklarat hepatocellulärt mönster, järnbrist, viktnedgång, diarré, annan autoimmunitet eller hereditet.

Bilddiagnostik

Ultraljud är förstahandsundersökning vid kolestatisk provbild, ikterus, misstänkt steatos, palpationsfynd eller kvarstående oförklarade levervärden. Undersökningen kan visa:

• gallvägsdilatation och gallsten
• leversteatos
• fokala leverförändringar
• nodulär leverkontur
• splenomegali och ascites
• indirekta tecken på portal hypertension.

Vid dilaterade gallvägar, ikterus eller klinisk misstanke om obstruktion behövs skyndsam vidare utredning med MRCP, datortomografi eller endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi beroende på frågeställning och akutgrad.

Ultraljud har i metaanalys haft sensitivitet omkring 85 procent och specificitet omkring 94 procent för måttlig till uttalad steatos jämfört med histologi [13]. Mild steatos kan missas, särskilt vid obesitas. Ett normalt ultraljud utesluter varken MASLD, steatohepatit eller avancerad fibros. Ultraljud kan inte heller på ett tillförlitligt sätt skilja enkel steatos från steatohepatit.

Fibrosbedömning

FIB-4

Risken för fibros, inte transaminasnivån i sig, är den viktigaste prognostiska frågan vid MASLD och alkoholassocierad leversjukdom. FIB-4 kan beräknas med rutinprover:

FIB-4 = ålder i år × ASAT / (trombocyter × √ALAT)

ASAT och ALAT anges i U/L och trombocyter i 10^9/L.

Gränserna är främst validerade för MASLD och ska anpassas efter etiologi och lokal vårdprocess. FIB-4 ska inte användas isolerat vid akut hepatit eller annan situation där ASAT, ALAT eller trombocyter är tillfälligt påverkade. Testet har sämre diagnostisk precision hos personer under 35 år, och en låg poäng får då inte hindra vidare utredning vid tydlig klinisk risk [6,14].

Leverelastografi

Vibrationskontrollerad transient elastografi eller annan validerad elastografimetod mäter leverstyvhet. Vid MASLD används ofta under 8 kPa som stöd för låg risk för avancerad fibros. Värden från omkring 8 kPa kräver sammanvägning med FIB-4, provbild och riskfaktorer, medan högre värden ökar sannolikheten för avancerad fibros eller cirros.

I en individbaserad metaanalys av 5 735 personer med tidigare benämnd NAFLD var arean under ROC-kurvan 0,85 för elastografi och 0,76 för FIB-4 vid avancerad fibros. En sekventiell strategi med FIB-4 följt av elastografi gav bättre klassificering än något av testen ensamt [14]. Inflammation, nyligt alkoholintag, gallstas, hjärtsvikt och födointag kan höja leverstyvheten och ge överskattning. Vid alkoholassocierad leversjukdom kan ASAT över 200 U/L eller förhöjt bilirubin göra elastografi svårtolkad [4].

Magnetresonanselastografi har hög diagnostisk precision men är mindre tillgänglig. I en metaanalys var sensitiviteten och specificiteten för avancerad fibros cirka 87 respektive 88 procent, med föreslagen gräns omkring 3,53 kPa [15]. Metoden används främst i specialistvård.

flowchart TD
A["Patologiska levervärden"] --> B["Bedöm symtom, PK(INR), bilirubin,<br>albumin och tidigare prover"]
B -->|"Akutpåverkad eller nedsatt syntes"| C["Akut sjukhusbedömning<br>och specialistkontakt"]
B -->|"Stabil"| D["Klassificera mönster:<br>hepatocellulärt, kolestatiskt eller blandat"]
D --> E["Anamnes, status och<br>kompletterande basprover"]
E --> F["Etiologiska prover och<br>ultraljud efter klinisk bild"]
F --> G["Metabol risk, steatos<br>eller alkoholrisk"]
G -->|"Ja"| H["Beräkna FIB-4"]
H -->|"Låg risk"| I["Behandla riskfaktorer<br>och planera omvärdering"]
H -->|"Osäkert eller högt"| J["Leverelastografi eller<br>specialistbedömning"]
F --> K["Positiv etiologi, kolestas,<br>progress eller oklar orsak"]
K --> L["Remiss till gastroenterolog<br>eller hepatolog"]

Handläggning efter provmönster

Hepatocellulärt mönster

Vanliga orsaker är MASLD, alkohol, läkemedel och kronisk virushepatit. Bedöm även autoimmun hepatit, hemokromatos, Wilsons sjukdom, alfa-1-antitrypsinbrist och celiaki. Vid mycket höga värden prioriteras paracetamol och andra toxiner, ischemisk hepatit och akut virushepatit. Fråga om nylig hård träning och kontrollera CK vid möjlig muskelskada.

Vid metabol risk ska normal bilddiagnostik inte avsluta utredningen. Steatos kan vara diskret och avancerad fibros förekommer trots normala eller lätt förhöjda transaminaser. Aktuella riktlinjer rekommenderar stegvis riskvärdering med FIB-4 och elastografi [6,16].

Kolestatiskt mönster

Bekräfta hepatobiliärt ursprung till ALP med GT. Ultraljud ska göras tidigt för att utesluta gallvägsdilatation, sten, tumör eller annan mekanisk obstruktion. Vid feber, smärta och ikterus krävs akut bedömning.

Om gallvägarna inte är dilaterade övervägs:

• PBC, särskilt vid positiv AMA
• PSC, särskilt vid inflammatorisk tarmsjukdom
• läkemedelsorsakad kolestas
• infiltrativ leversjukdom, exempelvis metastaser eller granulomatös sjukdom
• leverstas vid högersidig hjärtsvikt
• sepsisrelaterad kolestas.

Isolerat förhöjt GT har låg specificitet. Vanliga orsaker är alkohol, obesitas, läkemedelsinduktion och metabol leversjukdom. Utredningen styrs av riskprofil, nivå, utveckling och övriga prover snarare än av GT ensamt.

Isolerad hyperbilirubinemi

Fraktionera bilirubin.

Övervägande okonjugerat bilirubin

Kontrollera blodstatus, retikulocyter, laktatdehydrogenas och haptoglobin för hemolys. Om dessa är normala, övriga leverprover är normala och bilirubinstegringen är mild och varierande är Gilberts syndrom sannolikt. Tillståndet beror på nedsatt UGT1A1-aktivitet och förekommer hos några procent av befolkningen. Bilirubin stiger ofta vid fasta, infektion, dehydrering, sömnbrist och fysisk ansträngning. Nivån är vanligen under 100 mikromol/L [17]. Genetisk testning behövs sällan. Patienten kan lugnas och behöver ingen leveruppföljning enbart för Gilberts syndrom.

Övervägande konjugerat bilirubin

Konjugerad hyperbilirubinemi talar för hepatocellulär sjukdom eller kolestas. Utred skyndsamt vid nytillkommen ikterus, särskilt om ALP, PK(INR) eller kliniskt tillstånd samtidigt försämras.

Särskilda situationer

Graviditet

ALP stiger fysiologiskt under senare delen av graviditeten genom placentaproduktion, och albumin sjunker genom hemodilution. ALAT, ASAT, GT och bilirubin ska däremot i huvudsak vara normala. Avvikande aminotransferaser eller bilirubin ska därför utredas.

Hyperemesis gravidarum, intrahepatisk graviditetskolestas, preeklampsi, HELLP-syndrom och akut fettlever under graviditet kan ge patologiska levervärden och varierande grad av maternell och fetal risk [18]. Hypertoni, trombocytopeni, hypoglykemi, koagulopati, njurpåverkan, buksmärta eller allmänpåverkan kräver akut obstetrisk bedömning.

Statinbehandling

Lätt stabil transaminasstegring är inte i sig skäl att undanhålla statin hos en patient med kardiovaskulär indikation. MASLD medför hög kardiovaskulär risk, och statiner kan vanligen användas även vid kompenserad kronisk leversjukdom. Nytillkommen tydlig stegring, symtom eller bilirubinökning kräver däremot bedömning av läkemedelssamband och andra orsaker. Svensk produktresumé och lokala rekommendationer ska följas vid beslut om utsättning eller återinsättning.

Alkohol och steatos samtidigt

Den nya klassifikationen av steatotisk leversjukdom tydliggör att metabol dysfunktion och alkohol kan förekomma samtidigt. Anamnesen ska därför kvantifiera alkohol även när patienten har uppenbart metabol risk, och vice versa. Levervärden kan inte användas för att avgöra vilken faktor som dominerar. Fibrosbedömning och intervention mot båda riskerna är viktigare än etiketten.

Differentialdiagnoser

Behandling i väntan på diagnos

Åtgärda identifierbara risker samtidigt som utredningen pågår:

• avråd från alkohol tills orsaken är klar, och rekommendera varaktig abstinens vid alkoholassocierad leversjukdom
• erbjud beroendevård vid alkoholberoende
• sätt ut icke nödvändiga kosttillskott och potentiellt hepatotoxiska preparat efter medicinsk riskvärdering
• behandla obesitas, diabetes, hypertoni och dyslipidemi
• rekommendera regelbunden fysisk aktivitet och hållbar viktnedgång vid övervikt
• undvik snabb svältbaserad viktnedgång
• vaccinera mottagliga personer med kronisk leversjukdom mot hepatit A och B enligt risk och lokal praxis
• behandla inte misstänkt autoimmun eller kolestatisk leversjukdom empiriskt i öppenvård utan specialistkontakt.

Vid MASLD rekommenderas vanligen minst 5 procents viktnedgång för minskad steatos, medan större viktnedgång, ofta 7 till 10 procent, behövs för högre sannolikhet till förbättring av steatohepatit och fibros. Hantering av kardiometabol risk är central eftersom hjärt-kärlsjukdom är en viktig prognostisk faktor [6,16].

Uppföljning och remiss

När specialistremiss är motiverad

Remittera till gastroenterolog eller hepatolog vid:

• positiv HBsAg, påvisbart HCV-RNA eller annan behandlingskrävande infektion
• misstänkt autoimmun hepatit, PBC eller PSC
• förhöjd transferrinmättnad med sannolikt järnöverskott
• misstänkt Wilsons sjukdom eller alfa-1-antitrypsinbrist
• FIB-4 över 2,67 eller patologisk elastografi
• trombocytopeni, splenomegali, nodulär lever, ascites eller andra tecken på portal hypertension
• lågt albumin eller förhöjt PK(INR) som inte förklaras på annat sätt
• kvarstående konjugerad hyperbilirubinemi
• kolestatisk provbild utan förklaring
• progredierande eller betydande aminotransferasstegring
• fokal leverförändring
• kvarstående oförklarade levervärden trots adekvat basutredning.

Remissens brådskegrad avgörs av symtom, dynamik, bilirubin, PK(INR), albumin, trombocyter och bilddiagnostiska fynd.

Uppföljning vid låg fibrosrisk

En patient med sannolik MASLD, FIB-4 under gränsen för vidare utredning, normal syntesfunktion och utan alarmsymtom kan följas i primärvård. Uppföljningen bör inriktas på vikt, blodtryck, HbA1c, lipider, alkohol och kardiovaskulär prevention. FIB-4 kan upprepas efter ungefär:

• 2 till 3 år vid begränsad metabol risk
• 1 till 2 år vid typ 2-diabetes, flera metabola riskfaktorer eller kvarstående skadligt alkoholbruk.

Intervallen måste anpassas till regionalt vårdprogram och förändringar i klinik eller prover. Ett tidigare lågriskresultat gäller inte om patienten senare utvecklar trombocytopeni, ikterus, låg albuminnivå eller annan misstanke om avancerad sjukdom.

Automatiserade provflöden med reflexanalyser och beräknade fibrosindex kan förbättra diagnostiken. I ett skotskt system ökade en algoritmbaserad utredning andelen korrekta diagnoser och gjorde det möjligt att undvika specialistremiss hos majoriteten, samtidigt som patienter med sannolik fibros identifierades [2]. Där sådana system saknas behöver motsvarande struktur skapas genom tydlig provplan, dokumenterad återkoppling och aktiv bevakning av resultat.

Källor

1. Newsome PN m.fl. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut 2018. PMID: 29122851
2. Nobes J m.fl. Intelligent Liver Function Testing (iLFT): An Intelligent Laboratory Approach to Identifying Chronic Liver Disease. Diagnostics 2024. PMID: 38732374
3. Fontana RJ m.fl. AASLD practice guidance on drug, herbal, and dietary supplement-induced liver injury. Hepatology 2023. PMID: 35899384
4. Jophlin LL m.fl. ACG Clinical Guideline: Alcohol-Associated Liver Disease. American Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38174913
5. Gleeson D m.fl. British Society of Gastroenterology guidelines for diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Gut 2025. PMID: 40169244
6. European Association for the Study of the Liver m.fl. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: Executive Summary. Diabetologia 2024. PMID: 38869512
7. Arnold DT m.fl. Should patients with abnormal liver function tests in primary care be tested for chronic viral hepatitis: cost minimisation analysis based on a comprehensively tested cohort. BMC Family Practice 2011. PMID: 21371303
8. Lecina M m.fl. Exertional Rhabdomyolysis and Ultra-Trail Races: A Systematic Review Highlighting the Significant Impact of Eccentric Load. Muscles 2024. PMID: 40757594
9. Hirschfield GM m.fl. The British Society of Gastroenterology/UK-PBC primary biliary cholangitis treatment and management guidelines. Gut 2018. PMID: 29593060
10. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on haemochromatosis. Journal of Hepatology 2022. PMID: 35662478
11. Lucena-Valera A m.fl. Wilson's disease: Revisiting an old friend. World Journal of Hepatology 2021. PMID: 34239699
12. Aggarwal M m.fl. Bi-directional Relationship Between Celiac Disease and Liver Chemistries: A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences 2023. PMID: 36002677
13. Hernaez R m.fl. Diagnostic Accuracy and Reliability of Ultrasonography for the Detection of Fatty Liver: A Meta-Analysis. Hepatology 2011. PMID: 21618575
14. Mózes FE m.fl. Diagnostic accuracy of non-invasive tests for advanced fibrosis in patients with NAFLD: an individual patient data meta-analysis. Gut 2022. PMID: 34001645
15. Liang JX m.fl. An individual patient data meta-analysis to determine cut-offs for and confounders of NAFLD-fibrosis staging with magnetic resonance elastography. Journal of Hepatology 2023. PMID: 37121437
16. Rinella ME m.fl. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2023. PMID: 36727674
17. Goluch Z m.fl. Nutrition in Gilbert's Syndrome: A Systematic Review of Clinical Trials According to the PRISMA Statement. Nutrients 2024. PMID: 39064690
18. Jamjute P m.fl. Liver function test and pregnancy. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2009. PMID: 19330714
19. Kwo PY m.fl. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. American Journal of Gastroenterology 2017. PMID: 27995906
20. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis, 2021 update. Journal of Hepatology 2021. PMID: 34166721