Cystisk fibros

Sammanfattning

Cystisk fibros är en allvarlig, progressiv och autosomalt recessivt nedärvd sjukdom som orsakas av sjukdomsframkallande varianter i båda kopiorna av CFTR-genen. Tillståndet kännetecknas av segt sekret med kronisk hosta, återkommande luftvägsinfektioner och bronkiektasier samt pankreasinsufficiens, malabsorption, otillräcklig viktuppgång, tarmobstruktion och ovanligt salt svett. Diagnosen bekräftas genom påvisande av nedsatt CFTR-funktion med svettest och sjukdomsframkallande CFTR-varianter. Lungbehandlingen omfattar regelbunden luftvägsrensande fysioterapi, inhalation av hyperton koksaltlösning och odlingsstyrd antibiotikabehandling vid ökade luftvägssymtom eller försämrad spirometri. Pankreasinsufficiens behandlas med pankreasenzymer till måltider och fettinnehållande föda samt tillräckligt energiintag och fettlösliga vitaminer, medan komplikationer som CF-relaterad diabetes och DIOS behandlas specifikt.

Definition och autosomalt recessiv nedärvning

Definition

Cystisk fibros, CF, är en allvarlig, progressiv och ärftlig sjukdom som kan ge symtom i flera organsystem. Sjukdomen orsakas av sjukdomsframkallande varianter i CFTR-genen på kromosom 7. CFTR står för cystic fibrosis transmembrane conductance regulator. Genen kodar för CFTR-proteinet, ett glykoprotein som fungerar som en kloridkanal i cellmembranet. Proteinet uttrycks framför allt i epitelceller i exokrina körtlar.

Vid cystisk fibros fungerar CFTR-kanalen inte normalt. Kloridsekretionen över cellmembranet är blockerad samtidigt som återupptaget av natrium och vatten är ökat. Den förändrade salt- och vätsketransporten gör att körtelsekret får avvikande sammansättning och blir segt. I luftvägarna minskar ytvätskeskiktet, vilket medför segt slem och försämrad slemtransport.

Det sega sekretet kan fastna på epitelcellernas yta och täppa till små gångsystem. I lungorna påverkas de små luftrören. Detta bidrar till hosta och andningsbesvär och skapar förutsättningar för bakteriell kolonisering och infektion. Med tiden kan återkommande inflammation och infektion i övre och nedre luftvägarna leda till bronkiektasier och successivt försämrad lungfunktion.

Samma grundläggande sekretstörning kan påverka magtarmkanalen. Om bukspottkörtelns utförsgångar blockeras når ämnen som behövs för matspjälkningen inte tarmen i normal omfattning. Följden kan bli försämrat näringsupptag och buksmärta. Segt tarminnehåll och ett tjockt slemlager kan också bidra till tarmobstruktion, däribland distalt intestinalt obstruktionssyndrom, DIOS. Andra manifestationer som kan förekomma är näspolyper, kronisk bihåleinflammation, diabetes, saltrubbningar och leverpåverkan. Organmanifestationerna och sjukdomens svårighetsgrad varierar mellan patienter.

Ett annat karakteristiskt drag är ovanligt salt svett. Vid kraftig svettning, kräkningar eller diarré kan saltförlusterna bli betydande och orsaka allvarliga saltrubbningar.

Autosomalt recessiv nedärvning

Cystisk fibros nedärvs autosomalt recessivt. Autosomalt innebär att CFTR-genen ligger på en autosom, det vill säga en kromosom som inte är en könskromosom. Sjukdomen är därför inte könsbunden. Recessivt innebär att en person behöver ha sjukdomsframkallande varianter i båda kopiorna av CFTR-genen för att utveckla cystisk fibros. En person med en sjukdomsframkallande variant i endast den ena genkopian är anlagsbärare.

Om båda föräldrarna är anlagsbärare gäller följande sannolikheter vid varje graviditet:

Sannolikheterna gäller på nytt vid varje graviditet och påverkas inte av tidigare barns genetiska utfall. Autosomalt recessiv nedärvning innebär därför att cystisk fibros kan förekomma hos ett barn trots att båda föräldrarna själva saknar sjukdom. Syskon till en person med cystisk fibros kan vara sjuka, vara anlagsbärare eller sakna familjens sjukdomsframkallande CFTR-varianter. Förekomst av cystisk fibros hos syskon är därför en viktig omständighet vid klinisk misstanke om sjukdomen.

CFTR-proteinets struktur och jonkanalfunktion

Ett membranbundet glykoprotein

CFTR, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, är ett glykoprotein som kodas av CFTR-genen. Proteinet är beläget på cellens yta och fungerar som en transmembran jonkanal. Det uttrycks framför allt i epitelceller i exokrina körtlar, det vill säga i celler som reglerar sammansättningen av sekret i kroppens olika gångsystem.

CFTR:s placering i cellmembranet är central för funktionen. Proteinet förmedlar transport av kloridjoner över epitelets cellmembran och påverkar därigenom salt- och vattenfördelningen mellan epitelcellerna och det sekret som täcker eller passerar deras yta. CFTR är således inte en strukturell beståndsdel i slemmet, utan reglerar den jontransport som bestämmer sekretets egenskaper.

cAMP-reglerad kloridkanal

CFTR fungerar som en cAMP-reglerad kloridkanal. Regleringen innebär att kanalaktiviteten kan anpassas efter cellens signalering och behovet av kloridtransport. När CFTR fungerar normalt kan kloridjoner transporteras över cellmembranet. Denna kloridtransport bidrar till att upprätthålla en ändamålsenlig fördelning av natrium och vatten över epitelet.

I exokrina körtlar är sambandet mellan jontransport och vätsketransport avgörande. Vatten följer fördelningen av lösta salter, och CFTR-funktionen bidrar därför indirekt till sekretets vätskeinnehåll. Ett vattenrikt sekret kan transporteras genom små utförsgångar och över epitelets yta. Normal CFTR-funktion är särskilt betydelsefull i vävnader där sekret ska passera genom trånga gångsystem, såsom i luftvägarna och bukspottkörtelns utförsgångar.

Konsekvenser av nedsatt CFTR-funktion

Vid cystisk fibros är kloridsekretionen över cellmembranet blockerad eller otillräcklig. Samtidigt ökar återupptaget av natrium och vatten. Den samlade effekten blir att mindre vatten finns kvar på epitelets yta och i körtelsekretet. Sekretet får då en högre koncentration av makromolekyler och blir mer trögflytande.

I luftvägarna leder detta till ett minskat ytvätskeskikt. Slemmet blir segt, fastnar lättare på epitelets yta och transporteras sämre bort. Den försämrade slemtransporten är alltså en direkt följd av störd jon- och vattenfördelning, inte en primär överproduktion av normalt slem. När sekretet blir kvar kan det täppa till små luftvägar och skapa förutsättningar för kvarstående inflammation och bakteriella infektioner.

Samma grundmekanism påverkar andra exokrina gångsystem. I bukspottkörteln kan den höga koncentrationen av makromolekyler bidra till att utförsgångarna blockeras. Därmed hindras ämnen som behövs för matspjälkningen från att nå tarmen. Förändrade sekret kan även påverka andra delar av mag-tarmkanalen.

CFTR-funktion i svettkörtlar

Den störda salttransporten märks också i svetten. Vid cystisk fibros bildas ett ovanligt salt sekret, vilket avspeglar bristande CFTR-funktion i epitelet. Detta har både diagnostisk och klinisk betydelse. Svettest kan användas för att påvisa nedsatt CFTR-funktion, medan stora svettförluster kan medföra saltrubbningar, särskilt i kombination med kräkningar eller diarré.

CFTR-proteinets centrala funktion kan därmed sammanfattas som reglering av kloridtransport och, indirekt, av natrium- och vattenflöden över epitel. När denna funktion sviktar uppstår uttorkade, koncentrerade och svårtransporterade sekret i flera organsystem.

Sekretstörning och patofysiologiska mekanismer

Störd salt- och vattentransport

Den grundläggande sekretstörningen vid cystisk fibros utgår från bristande CFTR-funktion i epitelceller, framför allt i exokrina körtlar och kroppens gångsystem. Kloridsekretionen över cellmembranet är blockerad samtidigt som återupptaget av natrium och vatten är ökat. Därmed minskar mängden vätska på epitelets yta. Sekretet blir koncentrerat, segt och svårt att transportera bort.

Följden är inte begränsad till ett enskilt organ. Samma princip återkommer i luftvägar, bihålor, bukspottkörtelns utförsgångar och tarm:

1. Störd salttransport förändrar vätskeflödet över epitelet.
2. Ytvätskeskiktet minskar och sekretet blir segare.
3. Sekretet fastnar på cellytan eller ansamlas i små utförsgångar.
4. Mekanisk obstruktion och försämrad transport ger organspecifika komplikationer.

Sjukdomens organmanifestationer och svårighetsgrad varierar. Sekretstörningen kan därför ge olika kliniska bilder hos olika patienter.

Luftvägarnas skadeförlopp

I luftvägarna leder den minskade mängden ytvätska till segt slem och försämrad slemtransport. Sekretet sitter kvar på epitelets yta och kan täppa till små luftrör. Den direkta konsekvensen blir hosta och andningsbesvär. Sekretansamlingen skapar samtidigt en miljö där bakterier lättare kan kvarstå och föröka sig.

Det typiska skadeförloppet omfattar:

• sekretstagnation och obstruktion av små luftvägar
• bakteriella infektioner i övre och nedre luftvägar
• ihållande luftvägsinflammation
• utveckling av bronkiektasier
• successivt försämrad lungfunktion

Sekretproblematiken omfattar även näsa och bihålor och bidrar till kronisk bihåleinflammation och näspolyper. Vid avancerad lungsjukdom kan den fortskridande funktionsförlusten bli så uttalad att lungtransplantation behöver övervägas.

Purulent sekret kan finnas långt perifert i luftvägarna. Vid manipulation av lungorna kan detta sekret mobiliseras och i stället täppa till andra luftvägsavsnitt. Detta är en viktig förklaring till mekanismen bakom att sekretmobilisering och förändrade ventilationsförhållanden kan påverka luftvägsobstruktionen.

Bukspottkörtel och näringsupptag

Segt sekret kan blockera bukspottkörtelns utförsgångar. Då hindras ämnen som behövs för matspjälkningen från att nå tarmen. Resultatet blir pankreasinsufficiens, försämrad matspjälkning och nedsatt näringsupptag, ofta med buksmärtor. Pankreasinsufficiens förekommer hos cirka 85 procent av personer med cystisk fibros.

CF-relaterad diabetes är också vanlig. Den utvecklas ofta smygande och beror på relativ insulinbrist. Den ska ses som en del av sjukdomens påverkan på bukspottkörteln, men kan förekomma parallellt med den exokrina pankreasinsufficiensen.

Tarmens sekretstörning

I tarmen bidrar segt sekret och svårtransporterat tarminnehåll till förstoppning, ileus och distalt intestinalt obstruktionssyndrom, DIOS. Vid DIOS ansamlas osmält fett och segt tarminnehåll i distala ileum och proximala kolon. Samtidigt bildas ett tjockt slemlager som fäster i slemhinnans kryptor. Kombinationen kan ge en lokal propp med subileus eller ileus. DIOS förekommer i princip endast hos patienter med pankreasinsufficiens.

Saltförluster och systemeffekter

Svett och andra sekret är ovanligt salta vid cystisk fibros. Kraftig svettning kan därför medföra kliniskt betydelsefulla saltrubbningar. Risken ökar ytterligare vid samtidiga kräkningar eller diarréer, då både salt- och vätskeförluster kan bli uttalade. Mekanismen skiljer sig kliniskt från sekretstagnationen i luftvägar och magtarmkanal, men är liksom denna en följd av den störda epiteliala salttransporten.

Lungmanifestationer, luftvägsinfektioner och sinuit

Progressiv lungsjukdom

Lungpåverkan vid cystisk fibros präglas av segt luftvägssekret, försämrad slemtransport och återkommande bakteriella infektioner. Sekretet täpper till små luftvägar och ger hosta, andningsbesvär och luftvägsinflammation. Med tiden utvecklas bronkiektasier och successivt försämrad lungfunktion. Vid avancerad lungsjukdom kan syrgas, högflödesbehandling eller icke-invasiv ventilation behövas. Lungtransplantation kan slutligen bli aktuell.

Vanliga eller kliniskt viktiga lungmanifestationer är:

• kronisk eller tilltagande hosta
• ökad eller förändrad slemproduktion
• återkommande infektioner i nedre luftvägarna
• bronkiektasier
• försämrad spirometri
• hemoptys
• atelektas
• pleurit och bröstsmärta
• pneumotorax
• avancerad respiratorisk svikt

Hemoptys, misstänkt pneumotorax, pleurit och nytillkommen bröstsmärta ska betraktas som akuta luftvägskomplikationer. Vid vård utanför patientens ordinarie CF-center bör centret kontaktas för gemensam handläggning.

Misstänkt infektionsförsämring

Ökad hosta, ökad slemproduktion, feber eller hemoptys orsakas hos patienter med CF nästan alltid av infektion. En infektionsförsämring kan dock föreligga även utan feber, CRP-stegring eller tydliga röntgenförändringar. Patienten kan ha omfattande infektion och inflammation i bronkväggarna trots diskreta rutinprover.

Bedöm följande vid misstänkt infektion:

• förändring av hosta och sputummängd
• nytillkommen hemoptys
• allmäntillstånd och andningspåverkan
• förändring av lungfunktion jämfört med patientens tidigare spirometri
• behov av syrgas eller ventilationsstöd
• tecken på pneumotorax eller atelektas

Ta sputumodling och ange tydligt på remissen att provet gäller en patient med cystisk fibros. Blodgas tas vid behov. Lungröntgen görs vid misstanke om pneumotorax eller atelektas, men en normal eller endast lindrigt avvikande bild utesluter inte en betydande infektionsförsämring.

Antibiotika sätts in utifrån luftvägssymtom och/eller försämrad spirometri. Feber eller förhöjt CRP krävs inte. Antibiotikaregimen behöver anpassas till patientens tidigare och aktuella odlingsfynd. Patienter med CF kan vara koloniserade med bakterier som kräver en särskild antibiotikaregim.

Många patienter sköter intravenös antibiotikabehandling i hemmet. Slutenvård behövs när behandlingen inte kan genomföras säkert i öppenvård, vid påverkat allmäntillstånd, behov av syrgas eller intensiv fysioterapi samt vid misstänkt läkemedelsöverkänslighet som kräver övervakad fortsatt infusion.

Sekretmobilisering och hyperton koksaltlösning

Inhalation av hyperton koksaltlösning används för att förbättra slemmobiliseringen. Behandlingen har visats ge färre luftvägsinfektioner, bättre lungfunktion och effektivare sekretmobilisering. Färdigblandad lösning med 3 % eller 6 % natriumklorid används, och ibland även 7 %. Behandlingen kombineras med regelbunden luftvägsrensande fysioterapi.

Smittförebyggande åtgärder

Patienter med CF ska inte vårdas tillsammans på samma rum eftersom bakterier kan överföras mellan patienterna. Vid inneliggande vård bör enkelrum användas, både av smittskyddsskäl och för att inhalationer och andningsgymnastik ska kunna genomföras optimalt.

Enkelrum är särskilt viktigt vid infektion med exempelvis Burkholderia cepacia, resistent J-stam av Pseudomonas aeruginosa eller Mycobacterium abscessus.

Övre luftvägar och bihålor

Infektioner förekommer även i övre luftvägarna. Kronisk bihåleinflammation och näspolyper är vanliga manifestationer av CF. Nästäppa, långvariga besvär från näsa eller bihålor och återkommande övre luftvägsinfektioner bör därför uppmärksammas som en del av sjukdomsbilden. Vid inneliggande vård ska även aktuella näs- och bihålebesvär efterfrågas och vägas in i den samlade bedömningen av patientens luftvägssjukdom.

Exokrin pankreasinsufficiens, malabsorption och tillväxt

Pankreaspåverkan och kliniska konsekvenser

Exokrin pankreasinsufficiens förekommer hos cirka 85 % av personer med cystisk fibros. Blockering av pankreasutförsgångarna hindrar matsmältningsenzymer från att nå tarmen. Följden blir bristfällig nedbrytning och absorption av näringsämnen, framför allt fett. Detta kan ge buksmärta, malabsorption, otillräcklig viktuppgång eller viktnedgång och på sikt nutritionssvikt.

Pankreatit ses i princip inte hos patienter som redan har pankreasinsufficiens. Tillståndet förekommer däremot hos patienter med bevarad pankreasfunktion och kan föregå utveckling av pankreasinsufficiens.

Malabsorptionen är inte alltid enbart pankreasrelaterad. Vid kvarstående symtom eller otillräcklig tillväxt trots pankreasenzymbehandling ska andra bidragande orsaker övervägas:

• otillräcklig dosering eller felaktigt intag av pankreasenzymer
• CF-relaterad diabetes
• CF-relaterad levercirros
• gallsaltsmalabsorption efter resektion av distala tunntarmen, exempelvis efter operation för mekoniumileus
• celiaki
• laktosintolerans
• distalt intestinalt obstruktionssyndrom, DIOS

Tidigare tarmresektion kan således påverka absorptionen även när pankreasenzymbehandlingen är adekvat. DIOS förekommer i princip endast hos patienter med pankreasinsufficiens och orsakas bland annat av ansamling av osmält fett och segt tarminnehåll i distala ileum och proximala kolon.

Pankreasenzymbehandling

Patienter med pankreasinsufficiens behöver pankreasenzymer till måltider och till all fettinnehållande föda. Dosbehovet varierar betydligt mellan individer och ska anpassas efter matens fettinnehåll, kroppsvikt och kliniskt behandlingssvar.

Vid optimal enzymsubstitution kan 90–95 % av fettintaget absorberas, jämfört med 97–100 % hos en frisk person. Behandlingen förbättrar således fettupptaget avsevärt men normaliserar det inte alltid helt.

Vid buksmärta, avföringsbesvär, dålig viktuppgång eller viktnedgång ska anamnesen särskilt klarlägga hur enzymerna tas och om dosen motsvarar måltidernas fettinnehåll. Innan symtomen tillskrivs otillräcklig enzymsubstitution måste även andra gastrointestinala komplikationer övervägas.

Om patienten får enteral nutrition behöver enzymtillförseln anpassas till sondmatningen. Vid sondbehandling kan en grov sond, storlek 16, behövas för administrering av pankreasenzym. När patienten kan svälja ges enzymerna peroralt. Enzymkapseln kan då öppnas och granulatet blandas med exempelvis äppelmos, yoghurt eller äppeljuice.

Energi, vitaminer och tillväxt

Pankreasenzymbehandling behöver kombineras med tillräckligt energiintag och tillskott av fettlösliga vitaminer. Energibehovet påverkas framför allt av:

• graden av kvarstående malabsorption
• fysisk aktivitet
• lungsjukdomens svårighetsgrad

Otillräcklig viktuppgång eller viktnedgång kan vara uttryck för en obalans mellan energiintag, absorption och ökat energibehov. Bedömningen bör därför omfatta både kostintaget och behandlingen av pankreasinsufficiensen samt aktuell lungsjukdom och gastrointestinal sjukdom.

CF-relaterad diabetes kan debutera smygande med dålig viktuppgång eller viktnedgång trots intensifierad behandling, ibland tillsammans med ökade infektionssymtom. Tillståndet är vanligt vid CF med pankreasinsufficiens och drabbar cirka 30 % av vuxna. Vid nedsatt glukostolerans eller CF-relaterad diabetes bör onödigt intag av snabba kolhydrater undvikas, men nutritionsbehovet vid CF måste fortsatt prioriteras. Ojämn matsmältning och absorption kan dessutom försvåra diabetesbehandlingen.

Cystisk fibros-relaterad diabetes

Patofysiologi och klinisk betydelse

Cystisk fibros-relaterad diabetes, CFRD, är en vanlig komplikation vid cystisk fibros med pankreasinsufficiens och förekommer hos cirka 30 % av vuxna. Tillståndet orsakas av inflammation, fibros och fettomvandling i pankreas. Den endokrina funktionen försämras successivt, med relativ insulinbrist och fördröjd insulinfrisättning.

Den kliniska bilden har drag av både typ 1- och typ 2-diabetes, men skiljer sig från båda:

• Ö-cellsantikroppar saknas.
• Den perifera insulinresistensen är vanligen låggradig.
• Ketoacidos förekommer i princip aldrig.
• Insulinproduktionen minskar ofta gradvis över tid.

CFRD är kopplad till sämre prognos och snabbare progression av lungsjukdomen. Tidig behandling är därför viktig. Till skillnad från vid annan diabetes ligger fokus i första hand på att begränsa långtidskonsekvenserna för lungorna, snarare än på risken för makro- och mikrovaskulära komplikationer.

När ska CFRD misstänkas?

Debuten är vanligen smygande. Misstänk störning i glukosmetabolismen vid:

• ökade infektionssymtom
• dålig viktuppgång trots intensifierad behandling
• oförklarad viktnedgång
• graviditet
• intravenös näringstillförsel
• sondnäring.

Glukoskontrollen kan försämras vid infektion, kortisonbehandling och ojämnt näringsupptag från tarmen. Det senare bidrar till att CFRD kan vara svårbehandlad.

Screening

HbA1c och fasteglukos är inte tillräckligt känsliga som screeningmetoder för CFRD. Glukosbelastning ska därför användas.

Hos patienter med pankreasinsufficiens görs glukosbelastning:

• från 10 års ålder
• i samband med årskontroll
• rutinmässigt vartannat år
• varje år om 1- eller 2-timmarsvärdet var patologiskt föregående år
• vid klinisk misstanke om utveckling av CFRD.

Tolkning av glukosbelastning

Följande gränser avser kapillära prover:

Diagnoskriterier för CFRD anges nedan. Värdena redovisas som venöst respektive kapillärt plasmaglukos.

Behandling och uppföljning

Insulin är förstahandsbehandling. Det finns rapporter om god effekt av DPP-4-hämmare, exempelvis sitagliptin, ensamt eller i kombination med insulin för att jämna ut glukostoppar. Sulfonylureapreparat är inte lämpliga.

Onödiga snabba kalorier bör undvikas vid nedsatt glukostolerans eller CFRD, men CF-kostens nutritionsmål ska prioriteras framför sedvanlig diabeteskost. Behandlingen behöver anpassas till varierande matsmältning, ojämnt näringsupptag, infektioner och kortisonbehandling.

Kontinuerlig glukosmätning med Freestyle Libre underlättar avsevärt och bör erbjudas. Det ska alltid klargöras om patienten eller vårdpersonalen ansvarar för mätning av plasmaglukos, och resultaten ska dokumenteras. Psykolog eller kurator vid CF-mottagningen kan kopplas in vid behov.

Blodfetterna är vid CF med pankreasinsufficiens nästan alltid låga eller normala. Evidens saknas för profylaktisk statinbehandling, men sådan behandling kan övervägas av särskilda skäl efter noggrann bedömning av läkemedelsinteraktioner.

Lever-, gallvägs- och tarmmanifestationer

Lever och gallvägar

Lever- och gallvägspåverkan vid cystisk fibros varierar i svårighetsgrad. CF-relaterad levercirros är ovanlig men allvarlig och kan kompliceras av esofagusvaricer. Förekomst av levercirros kan dessutom bidra till malabsorption och försämrad näringsstatus.

Gallsten är en viktig differentialdiagnos vid akut buksmärta hos patienter med cystisk fibros. Gallvägsorsak bör därför övervägas när smärtans lokalisation och karaktär är förenliga med detta, även om patienten samtidigt har andra kända gastrointestinala manifestationer av sjukdomen.

Gallsaltsmalabsorption kan förekomma efter tarmresektion, exempelvis efter kirurgi för mekoniumileus eller distalt intestinalt obstruktionssyndrom, DIOS. Detta kan bidra till kvarstående malabsorption trots behandling av samtidig pankreasinsufficiens.

Akut buksmärta

Buksmärta vid cystisk fibros ska inte automatiskt tillskrivas förstoppning eller DIOS. Flera tillstånd kan ge en likartad klinisk bild:

Vid uttalade eller nytillkomna symtom behövs akut bedömning. Särskild uppmärksamhet krävs vid:

• kräkningar
• klinisk misstanke om subileus eller ileus
• kraftig eller tilltagande buksmärta
• oklar diagnos eller misstanke om annan kirurgisk bukåkomma

Vid akut vård utanför patientens ordinarie enhet bör CF-centrum kontaktas för gemensam handläggning.

Distalt intestinalt obstruktionssyndrom

DIOS är en relativt vanlig komplikation och förekommer i princip endast hos patienter med pankreasinsufficiens. Tillståndet orsakas av att osmält fett och segt tarminnehåll ansamlas i distala ileum och proximala kolon. Samtidigt utsöndras ett tjockt slemlager som fäster i tarmslemhinnans kryptor. Innehållet kan successivt bilda en plugg och orsaka partiellt eller fullständigt tarmhinder.

Tidigare bukoperation, exempelvis för mekoniumileus, är en riskfaktor. Mekoniumileus kan också vara den första tarmmanifestationen av cystisk fibros redan under nyföddhetsperioden.

På buköversikt eller CT kan DIOS visa sig som en förstoppningsbild i högerkolon eller som en plugg i distala ileum, med eller utan tecken på subileus eller ileus. Uttalade symtom utesluts dock inte av att en tydlig förstoppningsbild saknas. Den kliniska bedömningen är därför central.

Behandling av DIOS

Vid lindriga och välkända symtom utan kräkningar kan en patient som tidigare haft DIOS ibland påbörja sin individuellt ordinerade behandling i hemmet. Använda alternativ är makrogol, ändtarmslavemang, acetylcystein eller tarmsköljningslösning. En lokalt använd behandlingsregim är 4 liter tarmsköljningslösning peroralt under högst 4 timmar. Lösningen är isoton, absorberas inte i tarmen och räknas inte in i vätskebalansen.

Vid subileus eller ileus kan kolonlavemang med Gastrografin och acetylcystein användas för att lösa avföringspluggen. Gastrografin är hyperosmolärt och drar vätska in i tarmen, vilket kan lossa pluggen från tarmväggen. I vissa fall kan Gastrografin även ges peroralt. Kirurgi bör om möjligt undvikas. Förebyggande åtgärder omfattar adekvat pankreasenzymbehandling, tidig enteral näringstillförsel och mobilisering samt laxermedel vid behov.

Fertilitet och reproduktiva konsekvenser

Manlig infertilitet och obstruktiv azoospermi

Den tydligast beskrivna reproduktiva konsekvensen vid cystisk fibros är manlig infertilitet kopplad till medfödd bilateral avsaknad av sädesledarna, CBAVD, medfödd bilateral avsaknad av sädesledarna. Tillståndet medför obstruktiv azoospermi, vilket innebär att spermier saknas i ejakulatet på grund av ett anatomiskt hinder.

Obstruktiv azoospermi ska skiljas från icke-obstruktiv azoospermi, där orsaken är störd spermiebildning. Distinktionen har betydelse för fortsatt utredning, genetisk bedömning och planering av assisterad befruktning. Det kan vara svårt att kliniskt fastställa om azoospermin är obstruktiv eller icke-obstruktiv. Grundregeln inför assisterad befruktning är därför att utföra kromosomanalys om orsaken till obstruktionen inte är uppenbar.

Genetisk utredning inför assisterad befruktning

Män med obstruktiv azoospermi har i allmänhet normal spermiebildning och ingen allmänt ökad risk för genetisk avvikelse. CBAVD och cystisk fibros utgör dock undantag, eftersom tillstånden är kopplade till CFTR-varianter. Vid känd CF eller CBAVD ska därför både mannen och den kvinnliga partnern utredas med avseende på CFTR-varianter inför assisterad befruktning.

Kromosomutredningen är viktig för att paret ska kunna erbjudas genetisk rådgivning innan behandlingen påbörjas. Vid oligozoospermi eller azoospermi utan fastställd förklaring behöver även andra genetiska orsaker beaktas. Avvikelser på Y-kromosomen, särskilt mikrodeletioner i AZF-regionen på Yq11, är kopplade till störd spermiebildning. Klinefelters syndrom är en vanlig könskromosomavvikelse och en betydelsefull genetisk orsak till icke-obstruktiv azoospermi.

Fertilitetsbevarande åtgärder vid gonadotoxisk behandling

Cystisk fibros i sig är inte en indikation för rutinmässig nedfrysning av könsceller. Om en person med CF på grund av annan samtidig sjukdom ska behandlas med cyklofosfamid behöver risken för behandlingsorsakad infertilitet däremot uppmärksammas före behandlingsstart. Patienter i fertil ålder med framtida barnönskemål ska då erbjudas kontakt med reproduktionsmedicin.

För män kan spermier frysas före behandlingen. För kvinnor kan alternativen omfatta frysning av befruktade ägg eller vitrifiering av oocyter, vilka kräver 10 till 14 dagars hormonstimulering. Om behandlingen måste starta omedelbart kan nedfrysning av äggstocksvävnad övervägas. Inför en fertilitetsbevarande åtgärd ska HIV, hepatit B och hepatit C kontrolleras. Valet görs individuellt utifrån tillgänglig tid och reproduktionsmedicinsk bedömning.