C-peptid/glukos-kvot

Klinisk bakgrund

Beslutet om huruvida en diabetespatient behöver insulinbehandling är centralt och ibland svårt. Typ 1-diabetes kan manifestera sig i vuxen ålder, och 42 % av alla nya typ 1-manifestationer inträffar efter 30 års ålder [2]. Samtidigt får endast 38 % av nydiagnoserade typ 1-patienter insulin omedelbart [2]. Icke-behandlad insulinbrist kan leda till ketoacidos, koma och död, och SGLT2-hämmare kan förvärra ketosbenägenheten hos insulinbristiga patienter [1, 2]. Riktlinjer från ADA/EASD och ESC vägleder behandlingsval utifrån HbA1c och kardiovaskulär risk, men beaktar inte underliggande patofysiologi, det vill säga om patienten har insulinbrist eller insulinresistens [1].

Ett enkelt, fastande mått på kvarvarande betacellsfunktion kan därför fylla en lucka: det identifierar patienter med så uttalad insulinbrist att insulinbehandling är nödvändig, och patienter med tillräcklig endogen sekretion där insulin kan undvikas eller trappas ner. C-peptid/glukos-kvot (CGR) är framtagen för att vara ett sådant praktiskt instrument [1].

Beräkning av C-peptid/glukos-kvot

CGR beräknas som fastande S-C-peptid dividerat med fastande P-glukos, multiplicerat med 100:

$$\text{CGR} = \frac{\text{fastande S-C-peptid (ng/mL)}}{\text{fastande P-glukos (mg/dL)}} \times 100$$

S-C-peptid anges i ng/mL och P-glukos i mg/dL. Syftet med att relatera C-peptid till glukos är att glukos är den fysiologiska stimuli för insulinsekretionen. Ett C-peptidvärde som är tillräckligt vid normalt glukos kan vara otillräckligt vid förhöjt glukos. Att dividera med glukos justerar alltså C-peptidvärdet mot det aktuella sekretionskravet [2].

Härledningskohorten utgjordes av 3 751 individer från Tübingen Family Study och Tübingen Lifestyle Programme, ålder 18 till 91 år (median 46), med screendetäckt diabetes, prediabetes eller normal glukostolerans [1]. Totalt utfördes 7 349 fempunktiga orala glukostoleranstester med mätning av både glukos och C-peptid. CGR korrelerade med HOMA2-B (en mer komplex skattning av betacellsfunktion baserad på C-peptid) med $r^2 = 0{,}74$ i hela populationen och $r^2 = 0{,}80$ bland patienter med screendetäckt typ 2-diabetes [1]. Detta var starkare än fastande C-peptid utan glukosjustering, som korrelerade med $r^2 = 0{,}47$ [1]. Ingen individ med normal glukostolerans hade CGR under 2. Median-CGR var 5,3 hos personer med normal glukostolerans, 6,4 hos personer med prediabetes och 7,4 hos patienter med nydiagnoserad typ 2-diabetes [1].

Tolkning i praktiken

CGR tolkas i tre band som översätts till konkreta behandlingsval. Poängen ska alltid tolkas tillsammans med HbA1c och kardiovaskulär riskprofil. Lägre CGR innebär inte enbart att insulin behövs, utan ju lägre värde desto mer sannolikt är behovet av komplett basbolusregim snarare än enbart basinsulin [1].

Ett CGR under 1 motsvarar absolut insulinbrist med risk för ketoacidos [1, 2]. Hos sådana patienter ska insulin aldrig sättas ut, och SGLT2-hämmare ska användas extremt restriktivt och aldrig utan insulin [1, 2].

Ett CGR över 5 motsvarar ungefär medianvärdet hos friska medelålders personer och indikerar tillräcklig endogen sekretion [1]. Den övre tröskeln stöds också av att den insulinresistenta subfenotypen SIRD i den svenska klusterklassificeringen hade en motsvarande CGR på cirka 10 [1].

Validering och prestanda

Den enda direkta valideringen av CGR i en klinisk population publicerades i härledningsstudien och omfattade 330 patienter med känd diabetes vid ett universitetssjukhus (typ 1: n=71, typ 2: n=238, typ 3c: n=21; ålder 18 till 89 år, median 58; median-HbA1c 8,7 %; median sjukdomsduration 10 år) [1]. Median-CGR var 0,4 hos typ 1-patienter (0,1 när patienter med sjukdomsduration under 2 år exkluderades), 3,6 hos typ 2-patienter och 1,4 hos patienter med pankreatogen typ 3c-diabetes [1]. Ett CGR under 2 motsvarar en HOMA2-B på cirka 50, vilket ligger inom intervallet för subfenotyperna svår autoimmun diabetes (SAID) och svår insulinbristdiabetes (SIDD) i Ahlqvist-klassificeringen [1].

En extern prospektiv registerstudie från Graz (159 patienter med typ 2-diabetes utan insulinbehandling, medianuppföljning 57 månader) fann att lägre CGR var prediktivt för terapisvikt, men CGR presterade sämre än både HbA1c och HOMA2-B för att förutsäga behovet av insulinstart [5]. En tidigare tysk studie av 1 144 patienter (303 med typ 1 och 841 med typ 2) fann att CGR inte presterade bättre än fastande C-peptid ensamt för att skilja typ 1 från typ 2-diabetes, och att förmågan att förutsäga insulinbehov inom typ 2-diabetes var låg för samtliga parametrar [4]. Båda studierna har inte lästs i fulltext och resultaten bör tolkas med försiktighet.

Författarna bakom CGR har själva konstaterat att det föreligger ett betydande överlapp i CGR mellan diabetestyperna, och att trösklarna ska ses som vägledande snarare än absoluta [2]. Prospektiva randomiserade studier som validerar CGR som beslutsstöd för behandlingsval saknas [1, 2].

Begränsningar

CGR är inte giltigt vid nedsatt njurfunktion. C-peptid elimineras till största delen renalt, och vid eGFR under cirka 50 mL/min/1,73 m² kan C-peptidvärden bli falskt förhöjda, vilket överskattar betacellsfunktionen [1, 2, 3]. Vid måttlig till svår njursjukdom kan C-peptidnivåerna stiga 2 till 5 gånger jämfört med normal njurfunktion [3].

Vid uttalad hyperglykemi kan glukotoxicitet akut och reversibelt hämma C-peptidsekretionen, vilket ger ett missvisande lågt värde. CGR bör därför inte mätas vid fastande P-glukos över cirka 250 mg/dL (13,9 mmol/L) [1, 2].

C-peptidassay är inte standardiserade mellan laboratorier, och olika metoder kan ge olika resultat för samma prov [1, 2, 3]. Detta påverkar generaliserbarheten av de absoluta trösklarna. Korsreaktivitet med proinsulin kan dessutom ge falskt förhöjda värden hos vissa patienter [3].

Enhetskonversion är en praktisk fallgrop. S-C-peptid rapporteras i svenska laboratorier oftast i nmol/L och P-glukos i mmol/L, medan kalkylatorn använder ng/mL respektive mg/dL. Konvertering krävs: 1 nmol/L C-peptid motsvarar cirka 3,56 ng/mL, och 1 mmol/L glukos motsvarar 18 mg/dL. Att ange värden i fel enhet ger en poäng som kan bli en helt annan klassificering.

Slutligen är CGR ett tvärsnittsmått på ett dynamiskt tillstånd. Betacellsfunktionen avtar med tiden vid både typ 1 och typ 2-diabetes. En patient med CGR över 5 i dag kan ha ett betydligt lägre värde om några år, varför regelbunden omvärdering är motiverad vid förändrad metabol kontroll.

Källor

1. Fritsche A, Heni M, Peter A, m.fl. Considering insulin secretory capacity as measured by a fasting C-peptide/glucose ratio in selecting glucose-lowering medications. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2022;130(3):200-204. PMID: 32947641
2. Fritsche A. Insulin secretion capacity as a crucial feature to distinguish type 1 from type 2 diabetes and to indicate the need for insulin therapy. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2023;131(9):500-503. PMID: 37308105
3. Vinay ES, Bondugulapati LR, Saf N, m.fl. C-peptide in precision diabetes care and beyond: a comprehensive review. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2026;19:1-15. PMID: 41694179
4. Becht FS, Walther K, Martin E, m.fl. Fasting C-peptide and related parameters characterizing insulin secretory capacity for correctly classifying diabetes type and for predicting insulin requirement in patients with type 2 diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016;124(3):148-156. PMID: 26824281
5. Aziz F, Sternad C, Sourij C, m.fl. Glycated haemoglobin, HOMA2-B, C-peptide to glucose ratio and type 2 diabetes clusters as predictors for therapy failure in individuals with type 2 diabetes without insulin therapy. Diabetes Obes Metab. 2024;26(3):1082-1089. PMID: 38151754