Hypoglykemi hos vuxna: orsaker, utredning och behandling

Sammanfattning

Hypoglykemi är ett kliniskt syndrom, inte enbart ett laboratorievärde. Hos vuxna utan glukossänkande behandling bör utredning normalt inledas först när Whipples triad är dokumenterad: symtom eller tecken förenliga med hypoglykemi, samtidigt låg plasmaglukoskoncentration och symtomlindring när glukos normaliseras [1]. Venös plasmaglukos är diagnostisk standard. Kapillär mätning och kontinuerlig glukosmätning kan identifiera mönster, men har begränsad noggrannhet i det hypoglykemiska området och bör inte ensamma ligga till grund för en omfattande endokrinologisk utredning [2].

Vanligaste orsaken är behandling av diabetes med insulin eller sulfonureider. Andra orsaker är kritisk sjukdom, lever- eller njursvikt, malnutrition, alkohol, binjurebarkssvikt, läkemedel, postbariatrisk hypoglykemi, insulinom, annan endogen hyperinsulinism, exogen insulintillförsel och IGF-II-producerande tumörer. Diagnostiken styrs av om patienten är akut sjuk eller kliniskt opåverkad samt av om episoderna uppträder fastande eller efter måltid.

Vid spontan hypoglykemi ska blodprov om möjligt tas före glukostillförsel: plasmaglukos, insulin, C-peptid, proinsulin, beta-hydroxibutyrat och screening för sulfonureider och meglitinider. Komplettera utifrån situationen med kortisol, lever- och njurprover, insulinantikroppar och IGF-I samt IGF-II. Om en spontan episod inte kan fångas kan övervakad fasta i upp till 72 timmar användas vid misstänkt fastehypoglykemi, medan ett övervakat blandmåltidstest kan övervägas vid postprandiala symtom.

Akut behandling ges omedelbart vid symtom eller kliniskt betydelsefullt lågt glukos. En vaken person behandlas med 15 till 20 g snabbverkande kolhydrat och ny kontroll efter 10 till 15 minuter. Vid medvetandepåverkan ges intravenös glukos eller, om venös infart saknas, glukagon. Efter stabilisering måste orsaken korrigeras och risken för recidiv bedömas. Långverkande insulin, sulfonureider, njursvikt och leversvikt kan ge återkommande hypoglykemi under många timmar.

Bakgrund och epidemiologi

Definition

Hos personer utan diabetes definieras ett hypoglykemiskt syndrom genom Whipples triad [1]:

1. Symtom eller kliniska tecken förenliga med hypoglykemi.
2. Låg plasmaglukoskoncentration under symtomen.
3. Symtomlindring när plasmaglukos höjs.

Någon universell plasmaglukosgräns som ensam definierar sjuklig hypoglykemi hos alla vuxna finns inte. Hos friska personer börjar autonoma och neuroglykemiska symtom ofta uppträda omkring 3,0 mmol/L, men tröskeln påverkas av tidigare glukosnivåer, återkommande hypoglykemi, diabetesduration, ålder och samsjuklighet [1,2].

Vid diabetes används följande kliniska nivåer:

Nivå 3 kan förekomma även om glukosvärdet inte dokumenteras. Hos en insulinbehandlad person med typiska symtom ska behandling därför inte fördröjas i väntan på mätning.

Förekomst och klinisk betydelse

Hypoglykemi hos vuxna utan diabetes är ovanligt eftersom minskad insulinsekretion och hormonell motreglering normalt förhindrar uttalad glukossänkning. I en populationsbaserad analys av ambulanskontakter var incidensen av hypoglykemi utan diabetes omkring 1,1 per 1 000 personår [2]. Insulinom har en uppskattad incidens under fyra fall per miljon personer och år.

Hos personer med diabetes är hypoglykemi betydligt vanligare, framför allt vid behandling med insulin och sulfonureider. Risken ökar vid tidigare svår hypoglykemi, nedsatt hypoglykemimedvetenhet, hög ålder, lång diabetesduration, njursvikt, kognitiv svikt, oregelbundet födointag, alkoholöverkonsumtion och oförmåga att själv justera läkemedel [3].

Hypoglykemi är associerad med olyckor, fall, frakturer, hjärtarytmi, kardiovaskulära händelser, kognitiv påverkan och död. I en metaanalys av äldre personer som behandlades med glukossänkande läkemedel var hypoglykemi associerad med död, oddskvot 2,02, demens, oddskvot 1,50, fall, oddskvot 1,78, och fraktur, oddskvot 1,68. Sambanden är delvis påverkade av samsjuklighet och bevisar inte att hypoglykemi ensam orsakar samtliga utfall [4].

Glukosreglering och patofysiologi

När plasmaglukos sjunker minskar först den endogena insulinsekretionen. Därefter ökar glukagon och adrenalin, vilket stimulerar hepatisk glykogenolys och glukoneogenes. Kortisol och tillväxthormon bidrar långsammare. Symtom från det autonoma nervsystemet varnar patienten och stimulerar födointag.

Hos personer med långvarig typ 1-diabetes saknas endogen insulinreglering, och glukagonsvaret på hypoglykemi blir ofta nedsatt. Upprepade episoder kan dessutom flytta tröskeln för autonom varning till lägre glukosnivåer. Detta ger nedsatt hypoglykemimedvetenhet och ökad risk för allvarlig neuroglykopeni.

Hypoglykemi uppstår genom en eller flera av följande mekanismer:

• För mycket insulin i förhållande till tillgänglig glukos, exempelvis vid insulinbehandling, sulfonureider eller insulinom.
• Minskad hepatisk glukosproduktion, exempelvis vid leverinsufficiens, alkoholpåverkan, malnutrition eller kortisolbrist.
• Ökad glukosförbrukning, exempelvis vid sepsis.
• Minskad elimination av insulin eller glukossänkande läkemedel, särskilt vid njursvikt.
• Insulinliknande tillväxtfaktorer från tumör.
• Snabb glukosabsorption följd av överdriven insulinfrisättning efter övre gastrointestinal kirurgi.

Klinisk bild

Symtom

Symtombilden varierar mellan individer och mellan episoder. Autonoma symtom uppträder ofta före neuroglykemiska symtom, men kan saknas vid nedsatt hypoglykemimedvetenhet.

Fokalneurologiska symtom kan imitera stroke eller transitorisk ischemisk attack. Hypoglykemi ska därför kontrolleras omedelbart vid akut neurologiskt bortfall, konfusion eller medvetandepåverkan.

Tidsmönster

Tidpunkten ger viktiga diagnostiska ledtrådar men är inte ensam diagnostisk.

Insulinom ger klassiskt fastehypoglykemi, men omkring en femtedel av patienterna kan även ha postprandiala episoder [2]. Postbariatrisk hypoglykemi uppträder däremot typiskt två till fyra timmar efter måltid, ofta ett till tre år efter kirurgin.

Nedsatt hypoglykemimedvetenhet

Nedsatt hypoglykemimedvetenhet innebär att autonoma varningssymtom saknas eller uppträder så sent att patienten inte hinner behandla episoden. Tillståndet förekommer hos omkring 30 procent av vuxna med typ 1-diabetes och är associerat med cirka sex gånger högre risk för svår hypoglykemi [5].

Fråga särskilt om:

• Hypoglykemi utan föregående varningssymtom.
• Nattliga episoder.
• Behov av hjälp från närstående.
• Krampanfall eller medvetslöshet.
• Olyckor och fall.
• Rädsla för hypoglykemi och kompensatoriskt höga glukosnivåer.
• Om närstående observerat beteendeförändringar som patienten inte själv noterat.

Orsaker

Diabetesbehandling

Insulin och insulinsekretagoger är de vanligaste orsakerna till hypoglykemi hos vuxna [1]. En episod beror ofta på en kombination av faktorer:

• För hög basal- eller måltidsdos.
• Dosering utan tillräcklig måltid.
• Fördröjd ventrikeltömning eller kräkning.
• Oplanerad fysisk aktivitet.
• Alkohol.
• Nedsatt njurfunktion.
• Viktnedgång eller minskat insulinbehov.
• Fel insulin, fel dos eller upprepad dos.
• Bristande förmåga att tolka insulinpump eller glukossensor.
• Strikt glukosmål som inte är anpassat till patientens risk.

Metformin, DPP-4-hämmare, GLP-1-receptoragonister och SGLT2-hämmare ger vanligen inte hypoglykemi som monoterapi, men kan bidra när de kombineras med insulin eller sulfonureid genom att insulinbehovet minskar.

Kritisk sjukdom och organsvikt

Sepsis kan ge hypoglykemi genom ökad perifer glukosförbrukning, cytokinpåverkan på leverns glukosproduktion, minskade glykogenlager och otillräcklig nutrition. Hypoglykemi vid sepsis är ett allvarligt prognostiskt tecken.

Vid avancerad leversvikt är glykogenlagren små och glukoneogenesen nedsatt. Vid njursvikt minskar både renal glukoneogenes och elimination av insulin och flera glukossänkande läkemedel. Patienter med njursvikt kan därför behöva betydande dosreduktion även om tidigare insulindoser varit stabila.

Malnutrition, långvarig fasta och kakexi minskar glykogenlager och tillgången på substrat för glukoneogenes. Risken förstärks av infektion, alkohol och organsvikt [2].

Alkohol

Etanol hämmar glukoneogenesen genom förändrad hepatisk redoxbalans. Hos en välnutrierad person med normala glykogenlager ger alkohol sällan uttalad hypoglykemi, men risken ökar vid fasta, malnutrition, leversjukdom, fysisk aktivitet och insulinbehandling. Alkohol kan också maskera varningssymtom och försämra patientens förmåga att behandla episoden.

Hormonbrist

Kortisolbrist kan ge fastehypoglykemi genom minskad glukoneogenes och ökad insulinkänslighet. Hos vuxna är hypoglykemi sällan det enda tecknet på binjurebarkssvikt. Misstanken stärks av hypotoni, viktnedgång, illamående, buksmärta, hyponatremi, hyperkalemi eller samtidig hypofysär sjukdom.

Hypotyreos orsakar sällan kliniskt betydelsefull hypoglykemi hos vuxna som isolerat tillstånd. Hypopituitarism kan däremot bidra genom kombinerad ACTH- och tillväxthormonbrist.

Läkemedel utan primärt glukossänkande syfte

Läkemedelsanamnesen ska även omfatta receptfria preparat och naturprodukter. Rapporterade orsaker inkluderar:

• Kinoloner.
• Kinin.
• Pentamidin.
• Hydroxiklorokin.
• Trimetoprim-sulfametoxazol, särskilt vid njursvikt.
• Disopyramid.
• Salicylater i hög dos.
• Icke-selektiva beta-blockerare, framför allt genom maskering av autonoma symtom.
• Alfa-liponsyra, som kan utlösa insulinantikroppssyndrom.

Sambandet måste värderas mot samtidig diabetesbehandling, njurfunktion, nutrition och akut sjukdom. Trimetoprim-sulfametoxazolrelaterad hypoglykemi har i en systematisk översikt främst beskrivits hos äldre personer, patienter med njursvikt och patienter med samtidig behandling som ökar hypoglykemirisken [6].

Postbariatrisk hypoglykemi

Postbariatrisk hypoglykemi ses framför allt efter Roux-en-Y gastric bypass och sleeve-gastrektomi. Snabb näringstransport till tunntarmen ger en tidig glukosstegring, kraftig GLP-1-frisättning och överdriven insulinsekretion. Symtomen uppträder typiskt två till fyra timmar efter måltid [7].

Diagnosen kräver typiska symtom, dokumenterad glukos under 3,0 mmol/L och symtomlindring efter korrigering. Fastehypoglykemi är inte typisk och ska föranleda utredning av annan orsak. Provokation med oral glukos rekommenderas inte rutinmässigt eftersom testet är icke-fysiologiskt, kan framkalla uttalad hypoglykemi och ger många positiva resultat även hos asymtomatiska personer efter kirurgi [7,8].

Endogen hyperinsulinism

Insulinom är den vanligaste orsaken till endogen hyperinsulinemisk hypoglykemi hos en i övrigt frisk vuxen. De flesta tumörer är små och benigna. Cirka 5 till 10 procent är associerade med multipel endokrin neoplasi typ 1. Viktuppgång kan förekomma genom upprepat kompensatoriskt ätande [2].

Andra orsaker är:

• Diffus beta-cellshyperplasi, även kallad icke-insulinomrelaterat pankreatogent hypoglykemisyndrom.
• Insulinantikroppssyndrom.
• Sulfonureid- eller meglitinidintag.
• Exogen insulinadministrering.

Icke-insulinomrelaterat pankreatogent hypoglykemisyndrom är sällsynt och kan inte säkert skiljas från insulinom enbart med symtommönster. Diagnosen kräver påvisad endogen hyperinsulinism, negativ läkemedelsscreening och avsaknad av lokaliserbar tumör. Selektiv arteriell kalciumstimulering med levervensprovtagning kan behövas [9].

Insulinantikroppssyndrom kännetecknas av återkommande hypoglykemi, mycket hög insulinkoncentration och insulinantikroppar hos en person som vanligen inte behandlas med insulin. C-peptid och insulin kan vara påtagligt diskordanta. Tillståndet är ofta självbegränsande men måste skiljas från insulinom och otillåten läkemedelstillförsel [10].

Icke-öcellstumörrelaterad hypoglykemi

Stora mesenkymala eller epiteliala tumörer kan producera ofullständigt processat IGF-II. Detta hämmar insulinsekretion men stimulerar insulinreceptorer, minskar ketogenes och hämmar leverns glukosproduktion. Insulin, C-peptid och proinsulin är därför låga, medan beta-hydroxibutyrat är olämpligt lågt i förhållande till hypoglykemin.

Total IGF-II kan vara normal. Lågt IGF-I och en förhöjd kvot mellan IGF-II och IGF-I stödjer diagnosen. Fullständig tumörresektion är den mest effektiva behandlingen [11].

Utredning och diagnostik

Inledande bedömning

Utredningen ska först besvara fyra frågor:

1. Är glukosvärdet tillförlitligt?
2. Är Whipples triad dokumenterad?
3. Är patienten akut sjuk eller kliniskt opåverkad?
4. Är hypoglykemin insulinmedierad?

Anamnesen ska omfatta relation till måltider, fasta, fysisk aktivitet, alkohol, läkemedel, tidigare övre gastrointestinal kirurgi, viktförändring, tumörsjukdom, lever- och njursjukdom samt tillgång till insulin eller sulfonureider. Fråga om någon i hushållet har diabetes och om patienten arbetar inom hälso- och sjukvård.

Vid status bedöms medvetandegrad, neurologi, cirkulation, nutrition, tecken på infektion, lever- eller njursjukdom, binjurebarkssvikt, hypofyssjukdom och tumör.

Verifiera glukosvärdet

Venös plasmaglukos analyserad med laboratoriemetod är referensstandard. Kapillära mätare kan ha större fel i låga intervall. Kontinuerlig glukosmätning mäter interstitiellt glukos och har en tidsfördröjning jämfört med blodglukos. Tryck mot sensorn under sömn kan ge falskt låga värden [2].

Ett oväntat lågt laboratorievärde utan symtom kan bero på fortsatt glykolys i provröret, särskilt vid fördröjd separation av plasma eller uttalad leukocytos. Ta om provet med korrekt provhantering innan omfattande utredning inleds.

Kritiska prover under hypoglykemi

Vid spontan symtomatisk hypoglykemi ska följande om möjligt tas innan behandling, men provtagningen får aldrig fördröja behandling av en allvarligt påverkad patient:

• Plasmaglukos.
• Insulin.
• C-peptid.
• Proinsulin.
• Beta-hydroxibutyrat.
• Screening i plasma eller urin för sulfonureider och meglitinider.
• Kortisol.
• Leverstatus, kreatinin och elektrolyter.

Vid särskild misstanke kompletteras med insulinantikroppar, IGF-I, IGF-II, tyreoideaprover, ACTH och tillväxthormonaxel.

Ett glukagontest kan göras i övervakad miljö efter att de kritiska proverna tagits. En tydlig glukosstegring talar för att levern har bevarade glykogenlager, vilket stödjer insulin- eller IGF-medierad hypoglykemi.

Tolkning av kritiska prover

Insulin ska vara nästan fullständigt supprimerat under verklig hypoglykemi. Ett värde inom laboratoriets vanliga referensintervall kan därför vara patologiskt om det är olämpligt mätbart samtidigt som plasmaglukos är lågt. Tolkningen måste ta hänsyn till analysmetod. Vissa moderna insulinanalyser detekterar insulinanaloger dåligt.

Övervakad fasta

Övervakad fasta används när fastehypoglykemi misstänks men ingen spontan episod har kunnat fångas [1,12]. Testet ska genomföras på sjukhus eller specialiserad enhet.

Under fastan tillåts kalorifria och koffeinfria drycker. Glukos mäts regelbundet och provtagningsfrekvensen ökas när glukos sjunker eller symtom uppkommer. Fastan avslutas vid dokumenterad hypoglykemi med symtom, vid tydligt låg plasmaglukos enligt lokalt protokoll eller senast efter 72 timmar. Då tas kritiska prover och därefter ges behandling.

Omkring 95 procent av patienter med insulinom utvecklar diagnostisk hypoglykemi inom 48 timmar, men en mindre andel behöver fasta upp till 72 timmar [2]. Ett normalt fullföljt test talar starkt emot insulinom som orsak till fastehypoglykemi.

Blandmåltidstest

Vid återkommande postprandiala symtom kan ett övervakat blandmåltidstest användas. Patienten äter en måltid som liknar den som brukar framkalla symtom. Glukos, insulin, C-peptid och proinsulin följs före och under flera timmar efter måltiden.

Testet är mindre standardiserat än fasteprovet och tolkningen ska bygga på samtidig biokemisk hypoglykemi och symtom. Oral glukosbelastning bör inte användas som generell hypoglykemidiagnostik eftersom den kan framkalla låga värden även hos personer utan klinisk sjukdom [7,8].

Lokalisation vid endogen hyperinsulinism

Bilddiagnostik ska göras först efter biokemisk bekräftelse av endogen hyperinsulinism. Ett pankreasincidentalom bevisar inte insulinom, och negativ datortomografi utesluter inte en liten tumör.

Vanlig utredningsordning är:

1. Kontrastförstärkt datortomografi eller magnetkameraundersökning av pankreas.
2. Endoskopiskt ultraljud om första undersökningen är negativ eller oklar.
3. Funktionell avbildning med GLP-1-receptorbaserad eller somatostatinreceptorbaserad metod beroende på tumörfenotyp och lokal tillgänglighet.
4. Selektiv arteriell kalciumstimulering med insulinmätning i leverven vid fortsatt oklar lokalisation.

Endoskopiskt ultraljud har i sammanställningar haft sensitivitet omkring 81 procent och specificitet omkring 90 procent, men utfallet är operatörsberoende [2].

flowchart TD
A["Misstänkt hypoglykemi"] --> B["Mät plasmaglukos<br>under symtom"]
B -->|"Lågt och symtomlindring efter glukos"| C["Whipples triad uppfylld"]
B -->|"Inte verifierat"| D["Kontrollera mätmetod<br>och fånga ny episod"]
C --> E["Akut sjuk eller<br>organsvikt"]
E -->|"Ja"| F["Behandla grundsjukdom<br>och granska läkemedel"]
E -->|"Nej"| G["Ta kritiska prover<br>under hypoglykemi"]
G --> H["Insulinmedierad<br>biokemi"]
H -->|"Ja"| I["Granska insulin<br>och läkemedelsscreening"]
I --> J["Endogen hyperinsulinism<br>biokemiskt bekräftad"]
J --> K["Lokalisera pankreaskälla<br>med riktad diagnostik"]
H -->|"Nej"| L["Utred hormonbrist<br>malnutrition eller tumör"]

Differentialdiagnoser

Tillstånd som kan ge hypoglykemiliknande symtom utan verifierad hypoglykemi inkluderar:

Om neurologiska symtom inte går tillbaka efter glukosnormalisering ska annan akut neurologisk eller toxisk orsak utredas parallellt.

Behandling

Akut behandling

Behandla klinisk hypoglykemi omedelbart. Ta kritiska prover först endast om det kan göras utan risk eller fördröjning.

Vaken patient som kan svälja

Ge 15 till 20 g snabbverkande kolhydrat, exempelvis glukostabletter eller glukosgel. Kontrollera glukos efter 10 till 15 minuter. Upprepa om glukos fortfarande är lågt eller symtomen kvarstår. När patienten återhämtat sig ska en måltid eller ett mellanmål övervägas om nästa ordinarie måltid dröjer eller om orsaken är långverkande [13].

Choklad och fettrika sötsaker absorberas långsammare och är olämpliga som förstahandsbehandling.

Medvetandepåverkan eller oförmåga att svälja

Säkra luftväg och venös infart. Ge intravenös glukos enligt lokalt akutprotokoll. En vanlig strategi är 100 till 200 ml glukos 10 procent intravenöst med ny klinisk bedömning och glukosmätning. Mindre volym av mer koncentrerad glukos kan användas genom säker venös infart, men hyperton glukos medför större risk för vävnadsskada vid extravasering.

Om venös infart saknas ges glukagon 1 mg intramuskulärt eller subkutant. Intranasalt glukagon kan användas om tillgängligt. Effekten kan vara otillräcklig vid uttömt leverglykogen, exempelvis efter långvarig fasta, alkoholöverkonsumtion, avancerad leversvikt eller svår malnutrition [13].

I svensk klinisk praxis kan tillgängliga glukagonberedningar, koncentrationer av intravenös glukos och lokala akutprotokoll skilja sig. Kontrollera alltid produktresumé och lokala riktlinjer.

Övervakning efter akut episod

Glukos ska följas tills patienten är kliniskt stabil och risken för recidiv bedöms som låg. Sjukhusobservation behövs ofta vid:

• Sulfonureid- eller meglitinidexponering.
• Långverkande insulin eller okänd insulindos.
• Avsiktlig eller oklar överdosering.
• Njursvikt eller leversvikt.
• Återkommande hypoglykemi trots behandling.
• Behov av kontinuerlig glukosinfusion.
• Krampanfall, trauma eller kvarstående neurologiska symtom.
• Otillräcklig förmåga till egenvård.
• Misstänkt binjurekris, sepsis eller annan allvarlig grundsjukdom.

Sulfonureidutlöst hypoglykemi kan återkomma efter intravenös glukos eftersom glukos stimulerar ytterligare insulinfrisättning. Oktreotid hämmar insulinsekretionen och bör övervägas vid upprepade episoder eller konstaterad överdosering. Kontakta Giftinformationscentralen vid misstänkt intoxikation.

Diabetesrelaterad hypoglykemi

Varje nivå 2- eller nivå 3-händelse ska leda till strukturerad genomgång av behandlingen. Bedöm basalinsulin, kolhydratkvot, korrigeringsfaktor, injektionstidpunkt, insulinpump, fysisk aktivitet, alkohol, nutrition, njurfunktion och patientens praktiska förmåga att hantera behandlingen.

Åtgärder kan omfatta:

• Sänkt basalinsulin vid nattlig eller fastande hypoglykemi.
• Justerad måltidsdos eller senare dosering vid osäkert födointag.
• Anpassning inför fysisk aktivitet.
• Utsättning eller dosreduktion av sulfonureid.
• Mindre strikta individuella glukosmål.
• Byte till insulinanaloger med lägre hypoglykemirisk.
• Strukturerad diabetesutbildning.
• Kontinuerlig glukosmätning med larm.
• Hybrid closed loop-system vid typ 1-diabetes.
• Färdigberett glukagon till patient och närstående.

En systematisk översikt bakom Endocrine Societys riktlinje fann att kontinuerlig glukosmätning minskade svår hypoglykemi vid typ 1-diabetes och minskade tiden under 3,9 mmol/L hos insulin- eller sulfonureidbehandlade personer med typ 2-diabetes. Strukturerad utbildning minskade både svåra episoder och tid under 3,0 mmol/L [14].

Hos personer som var minst 60 år och hade typ 1-diabetes minskade kontinuerlig glukosmätning tiden under 3,9 mmol/L med i genomsnitt 27 minuter per dygn jämfört med kapillär mätning. Svår hypoglykemi inträffade hos en person i sensorgruppen och tio personer i kontrollgruppen under sex månader [15].

Hybrid closed loop-system ökar tiden i målområdet och minskar tiden under målområdet jämfört med insulinbehandling utan kontinuerlig glukosmätning. I randomiserade studier har risken för svår hypoglykemi varit låg och inte högre än med jämförande behandling [16].

Återställning av hypoglykemimedvetenhet

Konsekvent undvikande av hypoglykemi under flera veckor kan förbättra symtomtröskeln. Det kräver ofta tillfälligt högre glukosmål, frekvent uppföljning, kontinuerlig glukosmätning och aktiv anpassning av insulin.

En stegvis strategi rekommenderas:

1. Strukturerad utbildning och genomgång av insulinbehandlingen.
2. Systematisk hypoglykemiundvikande behandling.
3. Kontinuerlig glukosmätning med prediktiva larm.
4. Sensorintegrerad pump eller automatiserad insulintillförsel.
5. Specialiserad beteendeterapeutisk insats om rädsla, riskbeteenden eller svårigheter att agera på larm kvarstår.

Utbildningsprogram med beteendeterapeutiska komponenter har minskat svår hypoglykemi och förbättrat hypoglykemimedvetenheten [5].

Postbariatrisk hypoglykemi

Kostbehandling är förstahandsval och bör utformas med dietist med erfarenhet av bariatrisk kirurgi [7]:

• Små, regelbundna måltider.
• Initialt högst cirka 30 g kolhydrat per måltid.
• Kolhydrater med lågt glykemiskt index.
• Tillräckligt protein, vanligen minst 60 g per dygn efter bariatrisk kirurgi.
• Undvik enkla sockerarter och kolhydratrika drycker.
• Undvik dryck till måltid och under minst 30 minuter efteråt.
• Begränsa eller undvik alkohol.
• Utred och korrigera vitamin- och mineralbrister.

Akut episod behandlas med 10 till 15 g snabbverkande glukos och ny kontroll efter 15 minuter. En mindre dos än vid annan hypoglykemi kan minska risken för snabb hyperglykemi och efterföljande insulinutlöst ny hypoglykemi. Därefter kan ett mellanmål med låg glykemisk belastning tas.

Akarbos är förstahandsläkemedel när koståtgärder är otillräckliga. Behandlingen inleds vanligen med 25 till 50 mg till kolhydratinnehållande måltid och titreras efter effekt och gastrointestinal tolerans, ofta till 50 till 100 mg tre gånger dagligen. Vid behandling med akarbos ska hypoglykemi korrigeras med glukos, inte sackaros, eftersom nedbrytningen av sackaros hämmas.

Somatostatinanaloger kan övervägas vid svåra fall på specialistklinik. Gastrostomimatning till den urkopplade magsäcken eller reversering av gastric bypass kan bli aktuell vid terapiresistent, funktionsnedsättande hypoglykemi. Partiell pankreasresektion rekommenderas inte utan påvisad insulinomkälla eftersom recidiv är vanligt [7].

Insulinom och annan endogen hyperinsulinism

Lokaliserat insulinom behandlas i första hand kirurgiskt. Enukleation eller begränsad pankreasresektion är ofta möjlig. Operationsmetod styrs av tumörens läge, relation till pankreasgången, multifokalitet och malignitetsmisstanke.

I väntan på kirurgi rekommenderas täta måltider, långsamt absorberade kolhydrater och undvikande av fasta. Diazoxid kan hämma insulinfrisättningen men orsakar ofta vätskeretention, illamående, hypertrikos och ödem. Somatostatinanaloger kan hjälpa om tumören uttrycker lämpliga receptorer, men kan hos vissa försämra hypoglykemin genom hämning av glukagon. Dessa behandlingar ska skötas av endokrinolog med erfarenhet av hyperinsulinemisk hypoglykemi.

Malignt insulinom kan kräva tumörreduktion, leverriktad behandling, radionuklidbehandling eller systemisk onkologisk behandling. Hypoglykemin måste behandlas parallellt.

Insulinantikroppssyndrom

Utlösande läkemedel eller kosttillskott ska sättas ut. Små måltider med lågt glykemiskt index och ibland akarbos minskar de postprandiala glukos- och insulintopparna. Flertalet fall förbättras spontant inom några månader. Vid svår eller långdragen sjukdom har glukokortikoider, rituximab, plasmautbyte och andra immunmodulerande behandlingar använts, men evidensen består huvudsakligen av fallserier [10].

Icke-öcellstumörrelaterad hypoglykemi

Fullständig tumörresektion är om möjligt kurativ. Om resektion inte kan göras kan tumörreducerande behandling kombineras med täta måltider, intravenös glukos och glukokortikoider. Tillväxthormon eller kontinuerlig glukagoninfusion kan övervägas i selekterade fall. Diazoxid och oktreotid har inte visat tillförlitlig effekt vid IGF-II-medierad hypoglykemi [11].

Faktitiös eller avsiktligt framkallad hypoglykemi

Exogen insulinadministrering ger högt insulin och lågt C-peptid, medan sulfonureid ger högt insulin och C-peptid samt positiv läkemedelsscreening. Analytiska begränsningar måste beaktas, särskilt om insulinanalysen inte detekterar den använda insulinanalogen.

Handläggningen ska vara saklig och icke-konfrontativ. Skydda patienten från fortsatt tillgång till preparatet under vårdtiden och dokumentera provtagningskedjan. Psykiatrisk bedömning och multidisciplinär uppföljning behövs vid avsiktligt självskadebeteende eller faktitiöst syndrom [17].

Uppföljning och prognos

Efter varje allvarlig episod ska orsaken dokumenteras, läkemedelslistan korrigeras och en plan för återfallsprevention upprättas. Uppföljningen ska omfatta:

• Frekvens, tidpunkt och svårighetsgrad av nya episoder.
• Hypoglykemimedvetenhet.
• Glukosdata från mätare, sensor eller pump.
• Njurfunktion, leverfunktion, vikt och nutrition.
• Förmåga att hantera läkemedel och tekniska hjälpmedel.
• Tillgång till snabbverkande kolhydrat och glukagon.
• Utbildning av närstående.
• Bilkörning, arbete på höjd, maskinhantering och andra säkerhetskritiska aktiviteter.

Personer med diabetes ska kontrollera glukos före bilkörning och inte köra vid lågt glukos eller kvarstående kognitiv påverkan efter en episod. Svensk körkortspraxis och rapporteringsskyldighet regleras nationellt och kan avvika från internationella rekommendationer. Aktuella svenska föreskrifter ska därför kontrolleras vid återkommande svår hypoglykemi eller nedsatt hypoglykemimedvetenhet.

Prognosen beror på orsaken. Läkemedelsutlöst hypoglykemi är vanligen reversibel när behandlingen korrigeras. Postbariatrisk hypoglykemi kan bli långvarig men förbättras ofta med kostbehandling och akarbos. Benignt insulinom har efter kirurgi mycket god prognos, med rapporterad överlevnad omkring 94 till 100 procent [2]. Insulinantikroppssyndrom går ofta i spontan remission. Hypoglykemi vid sepsis, avancerad organsvikt eller malignitet är däremot ett tecken på allvarlig grundsjukdom.

Källor

1. Cryer PE m.fl. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009. PMID: 19088155
2. Looi E, Lawler HM. Non-Diabetic Hypoglycemia: Evaluation and Management in Adults. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40648766
3. McCall AL m.fl. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477488
4. Mattishent K, Loke YK. Association Between Hypoglycemia and Serious Adverse Events in Older Patients Treated With Glucose-Lowering Agents. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 33763024
5. Yeoh E m.fl. Interventions That Restore Awareness of Hypoglycemia in Adults With Type 1 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care 2015. PMID: 26207053
6. Wang C m.fl. Clinical features, risk factors, diagnosis, and treatment of trimethoprim-sulfamethoxazole-induced hypoglycemia. Frontiers in Endocrinology 2023. PMID: 36843590
7. Hazlehurst J m.fl. Society for Endocrinology guidelines for the diagnosis and management of post-bariatric hypoglycaemia. Endocrine Connections 2024. PMID: 38451861
8. Emous M, Ubels FL, van Beek AP. Diagnostic tools for post-gastric bypass hypoglycaemia. Obesity Reviews 2015. PMID: 26315925
9. Dieterle MP m.fl. Diffuse, Adult-Onset Nesidioblastosis/Non-Insulinoma Pancreatogenous Hypoglycemia Syndrome: Review of the Literature of a Rare Cause of Hyperinsulinemic Hypoglycemia. Biomedicines 2023. PMID: 37371827
10. Lin M, Chen Y, Ning J. Insulin Autoimmune Syndrome: A Systematic Review. International Journal of Endocrinology 2023. PMID: 36844104
11. Bodnar TW, Acevedo MJ, Pietropaolo M. Management of non-islet-cell tumor hypoglycemia: a clinical review. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2014. PMID: 24423303
12. Palani G, Stortz E, Moheet A. Clinical Presentation and Diagnostic Approach to Hypoglycemia in Adults Without Diabetes Mellitus. Endocrine Practice 2023. PMID: 36464132
13. Villani M, de Courten B, Zoungas S. Emergency treatment of hypoglycaemia: a guideline and evidence review. Diabetic Medicine 2017. PMID: 28477413
14. Torres Roldan VD m.fl. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Guidelines: Management of Diabetes and High Risk of Hypoglycemia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477885
15. Pratley RE m.fl. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Hypoglycemia in Older Adults With Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2020. PMID: 32543682
16. Di Molfetta S m.fl. Efficacy and Safety of Different Hybrid Closed Loop Systems for Automated Insulin Delivery in People With Type 1 Diabetes: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Diabetes Metabolism Research and Reviews 2024. PMID: 39298688
17. Horwitz DL. Factitious and artifactual hypoglycemia. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1989. PMID: 2645127
18. ALEissa MS m.fl. Incidence and risk factors associated with hypoglycemia among patients with chronic kidney disease: A systematic review. Journal of Family and Community Medicine 2020. PMID: 33354145
19. Freeman J. Management of hypoglycemia in older adults with type 2 diabetes. Postgraduate Medicine 2019. PMID: 30724638
20. American Diabetes Association m.fl. Diabetes and driving. Diabetes Care 2014. PMID: 24357217