Fraktionell natriumutsöndring (FENa)

Klinisk bakgrund

Vid akut njurskada är den terapeutiska handläggningen fundamentalt olika beroende på om orsaken är prerenal, det vill säga nedsatt perfusion med intakt tubulär funktion, eller intrinsisk, det vill säga skada på njurparenkymet. Prerenal azotemi kräver korrektion av volymstatus och perfusionstryck, medan intrinsisk skada, framför allt akut tubulär nekros, ställer krav på restriktiv vätskebalans och behandling av den underliggande orsaken. Att förväxla dessa två tillstånd har direkta kliniska konsekvenser: otillräcklig volymtilförsel vid akut tubulär nekros förvärrar lungsönd och mortalitet, och fluidrestriktion vid prerenal azotemi förlänger ischemin och kan driva patienten in i irreversibel njurskada. Fraktionell natriumutsöndring (FENa) togs fram just för att vid oligurisk akut njurskada snabbt och enkelt särskilja dessa två mekanisser med hjälp av tillgängliga laboratorievärden i serum och urin [1].

Beräkning av fraktionell natriumutsöndring (FENa)

FENa uttrycker den andel av det filtrerade natrium som utsöndras i urinen, och beräknas enligt:

$$\text{FENa} = \frac{\text{Urinnatrium} \times \text{Serumkreatinin}}{\text{Serumnatrium} \times \text{Urinkreatinin}} \times 100$$

där urinnatrium och serumnatrium anges i mEq/L samt urinkreatinin och serumkreatinin i mg/dL. Värdet är dimensionslöst och anges i procent. Matematiskt sett dividerar FENa natriumclearence med kreatininclearance och fångar därmed hur effektivt tubuli återreabsorberar natrium. Vid prerenal azotemi svarar njurarna på hypoperfusion med ökad natriumretention, vilket ger lågt FENa. Vid akut tubulär nekros förlorar tubuli förmågan att återreabsorbera natrium, vilket ger högt FENa.

Härledningskohorten utgjordes av patienter i oligurifas av akut njurskada, beskrivna av Espinel 1976 [1]. Patienter med prerenal azotemi hade FENa under 1 procent, och patienter med akut tubulär nekros hade FENa över 3 procent. Skillnaden var statistiskt signifikant. Ursprungsstudien definierade alltså ett område mellan 1 och 3 procent som en otydlig zon, men senare systematiska översikter har i huvudsak använt 1 procent som enda tröskel.

Tolkning i praktiken

FENa tolkas utifrån var värdet hamnar relativt tröskeln 1 procent, med en otydlig zon som kliniker bör vara uppmärksamma på:

Ursprungsstudien använde >3 procent som gräns för akut tubulär nekros [1], och en del läroböcker håller fast vid denna högre tröskel. En systematisk översikt och metaanalys från 2022 inkluderade dock 15 studier som samtliga använde 1 procent som tröskel och fann att detta gav en acceptabel balans mellan sensitivitet och specificitet [2].

Ett lågt FENa bör leda till prövning av volemstatus, genomgång av blodtryck och mediciner, och vid indikation volymexpansion. Ett högt FENa bör föranleda restriktiv vätskehantering, utredning av orsaken till den tubulära skadan och regelbunden monitorering av vätskebalans och elektrolyter. Värdet i den otydliga zonen (1–2 procent) ska inte tolkas isolerat utan sättas i kliniskt sammanhang, särskilt mot bakgrund av pågående diuretikabehandling eller kronisk njursjukdom.

Validering och prestanda

Den hittills största systematiska översikten och metaanalysen av FENa inkluderade 19 studier med sammanlagt 1 287 patienter [2]. Vid tröskeln 1 procent var poolad sensitivitet 90 procent (95 procent KI 81 till 95) och poolad specificitet 82 procent (95 procent KI 70 till 90) för att särskilja intrinsisk från prerenal akut njurskada. I en subgrupp av åtta studier med 264 oliguriska patienter utan kronisk njursjukdom eller diuretikabehandling steg sensitivitet till 95 procent (95 procent KI 82 till 99) och specificitet till 91 procent (95 procent KI 83 till 95), vilket bekräftar att FENa presterar bäst just i den population för vilken testet ursprungligen utvecklades.

Prestandan sjunker dock i andra populationer. Hos patienter med kronisk njursjukdom eller diuretikabehandling var poolad sensitivitet 83 procent och specificitet 66 procent. I en subgrupp av fem studier med 238 patienter på diuretika sjönk specificiteten till 54 procent (95 procent KI 31 till 75) [2], vilket innebär att ett högt FENa hos en patient som står på diuretika i hög grad kan vara falskt positivt.

En retrospektiv studie från ett tyskt universitetssjukhus med 431 patienter på en njurmedicinsk avdelning fann FENa under 1 procent ha en sensitivitet på 91,4 procent men en specificitet på endast 36,1 procent för prerenal orsak [3]. I denna kohort var FENa över 1 procent inte signifikant korrelerat med intrinsisk akut njurskada, och fraktionell ureautsöndring presterade sämre än alla övriga parametrar. Studien inkluderade en komplex patientpopulation med hög andel kronisk njursjukdom och multimorbiditet, vilket sannolikt förklarar den låga specificiteten och understryker att testets prestanda är populationsberoende.

Begränsningar

FENa har flera kända svagheter som begränsar dess användbarhet. De viktigaste är:

Diuretika. Loopdiuretika hämmar natriumåterreabsorptionen i tjockt stigande henleslinga och ökar därmed urinnatrium och FENa oavsett orsak till njurskadan. I metaanalysen sjönk specificiteten från 82 till 54 procent när patienter på diuretika inkluderades [2]. Vid diuretikabehandling bör i stället fraktionell ureautsöndring (FEurea) användas, eftersom urea reabsorberas passivt och i mindre grad påverkas av loopdiuretika. En metaanalys av FEurea med 12 studier och 1 240 patienter fann poolad sensitivitet 0,74 och specificitet 0,78, med en sammanfattande AUC under SROC-kurvan på 0,83 [4]. I en diuretikasubgrupp steg specificiteten till 0,87, och heterogeniteten sjönk, vilket stödjer FEurea framför FENa när diuretika är i bild. Den traditionella tröskeln för FEurea är <35 procent för prerenal orsak. Samma tyska studie som visade låg specificitet för FENa fann dock att FEurea hade lägst sensitivitet och specificitet av alla testade parametrar [3], vilket visar att inget index är felfritt.

Kronisk njursjukdom. Vid kronisk njursjukdom är natriumretentionsförmågan redan nedsatt och FENa kan vara förhöjt oavsett aktuell orsak till den akuta njurskadan. FENa bör därför tolkas med försiktighet vid redan nedsatt njurfunktion.

Tillstånd där lågt FENa är vilseledande. Ett lågt FENa förekommer inte bara vid prerenal azotemi. Kontrastinducerad nefropati tidigt i förloppet, tidig obstruktion av urinvägarna, vissa former av glomerulonefrit och hepatorenalt syndrom kan samtliga ge FENa under 1 procent. Vid hepatorenalt syndrom är natriumretentionen extrem men mekanismen inte prerenal i klassisk mening, och volymexpansion hjälper inte.

Icke-oligurisk akut njurskada. FENa härleddes specifikt för patienter i oligurifas [1]. Hos icke-oliguriska patienter är urinflödet högre och natriumkoncentrationen späds ut, vilket minskar testets diskriminerande förmåga. Metaanalysen visade att prestandan var betydligt bättre bland oliguriska patienter utan kronisk njursjukdom och diuretika [2].

Källor

1. Espinel CH. The FENa test. Use in the differential diagnosis of acute renal failure. JAMA. 1976. PMID: 947239
2. Abdelhafez M m.fl. Diagnostic Performance of Fractional Excretion of Sodium for the Differential Diagnosis of Acute Kidney Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2022. PMID: 35545442
3. Buckenmayer A m.fl. Evaluation of simple diagnostic parameters in acute kidney injury in hospitalized patients, diagnostic recommendations for non-nephrologists. Intern Emerg Med. 2023. PMID: 37452960
4. Pan HC m.fl. Assessing the utility of fractional excretion of urea in distinguishing intrinsic and prerenal acute kidney injury in hospitalised patients: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2026. PMID: 41535079