BODE-index för överlevnad vid KOL

Klinisk bakgrund

FEV1 har länge varit standard för att gradera svårighetsgrad vid KOL, men sjukdomen har systemiska manifestationer som spirometri inte fångar. BODE-index för överlevnad vid KOL togs fram just för att komma åt denna svaghet: författarna hypotiserade att en sammansatt skala som integrerade näringsstatus, luftflödesobstruktion, dyspné och fysisk kapacitet skulle förutsäga mortalitet bättre än FEV1 ensamt [1]. I deriveringsstudien var c-statistiken för total mortalitet 0,74 för BODE jämfört med 0,65 för FEV1 [1].

Instrumentet fyller därmed två funktioner: det ger en mer heltäckande svårighetsgradering än GOLD-spirometristadier ensamma, och det identifierar patienter med så hög mortalitetsrisk att särskilda insatser, framför allt remiss för bedömning av lungtransplantation, bör övervägas. GOLD-riktlinjerna rekommenderar BODE som verktyg för att avgöra vilka patienter som ska remitteras för transplantationsbedömning [2].

Beräkning av BODE

BODE beräknas som summan av poäng från fyra komponenter:

$$\text{BODE} = P_{\text{FEV}$$1} + P{\text{6MWT}} + P_{\text{mMRC}} + P_{\text{BMI}}

där:

• $P_{\text{FEV}_1}$: poäng för FEV1 (% av förväntat, efter bronkdilaterare). ≥ 65 % ger 0 poäng, 50–64 % ger 1, 36–49 % ger 2, ≤ 35 % ger 3.
• $P_{\text{6MWT}}$: poäng för 6-minuters gångsträcka. ≥ 350 m ger 0 poäng, 250–349 m ger 1, 150–249 m ger 2, ≤ 149 m ger 3.
• $P_{\text{mMRC}}$: poäng på mMRC-dyspnéskalan. 0–1 (andfådd vid ansträngning) ger 0 poäng, 2 (långsammare än jämnåriga eller stannar vid gång på slätt underlag) ger 1, 3 (stannar efter cirka 100 m eller efter några minuter) ger 2, 4 (andfådd vid påklädning eller bunden till hemmet) ger 3.
• $P_{\text{BMI}}$: poäng för body mass index. > 21 kg/m² ger 0 poäng, ≤ 21 kg/m² ger 1.

Totalpoängen spänner från 0 till 10, där högre värde indikerar sämre prognos.

Deriveringsstudien genomfördes i två steg [1]. Först utvärderades 207 KOL-patienter retrospektivt för att identifiera faktorer som förutspådde död. De fyra variablerna ovan valdes ut och konstruerades till en 10-gradig skala. Därefter validerades indexet prospektivt i en kohort om 625 patienter. Under uppföljningen avled 162 patienter (26 %), varvid 61 % av dödsfallen berodde på respiratorisk insufficiens, 14 % på hjärtinfarkt och 12 % på lungcancer. Hazardkvot för total mortalitet per poängökning av BODE var 1,34 (95 % KI 1,26–1,34), och för respiratorisk mortalitet 1,62 (95 % KI 1,48–1,77) [1].

Tolkning i praktiken

I originalstudien delades BODE in i kvartiler för att åskådliggöra överlevnadsskillnader [1]. Dessa kvartiler har blivit den etablerade tolkningsramen:

En BODE-poäng på 7 eller högre har i litteraturen använts som tröskel för att motivera remiss för transplantationsbedömning, vilket också återspeglas i GOLD-riktlinjernas rekommendation [2]. Poängen är inte statisk: förbättringar kan uppnås genom lungrehabilitering, och i en studie av 246 patienter förbättrades BODE med i genomsnitt 19 % efter genomförd rehabilitering, med samtidig minskning av respiratorisk mortalitet och sjukhusvårdstid [3].

Validering och prestanda

Den hittills största externa valideringen genomfördes inom 3CIA-konsortiet (COPD Cohorts Collaborative International Assessment), som samlade 24 kohorter från primärvård, sekundärvård och tertiärvård i Europa, Nord- och Sydamerika samt Japan [4]. Totalt ingick 15 762 KOL-patienter med 1 871 dödsfall under 42 203 personår. BODE hade en median-AUC på 0,679 (kvartilbredd 0,655–0,733) för 3-års totalmortalitet. ADO-indexet (ålder, dyspné, obstruktion) och en uppdaterad version av BODE presterade numeriskt något bättre, men skillnaderna var inte statistiskt signifikanta [4].

En systematisk översikt i BMJ 2019 identifierade 408 prognostiska modeller för KOL, varav endast sju bedömdes ha låg risk för bias enligt PROBAST [2]. BODE var en av dessa. Av de 408 modellerna hade endast 38 externt validerats, och i endast 12 fall av oberoende forskargrupper. Metaanalys av c-statistik för 12 modeller visade sammanfattade estimat mellan 0,611 och 0,769, vilket placerar BODE i den övre delen av prestandaspektrumet [2].

I en tjeckisk multicenterstudie om 782 patienter (genomsnittlig FEV1 44,9 % av förväntat) uppmättes AUC för BODE till 0,715 för mortalitet, vilket var betydligt högre än för GOLD 2023-klassifikationen (AUC 0,557–0,576) och även högre än för de äldre GOLD-stadierna I–IV (AUC 0,614) [5]. Studien understryker att GOLD-klassifikationen, som är avsedd för behandlingsstratifiering, inte är ett adekvat prognosverktyg, och att multidimensionella index som BODE bör användas när mortalitetsrisk ska uppskattas.

Kalibrering har i många valideringsstudier inte rapporterats systematiskt. I 3CIA-studien påpekades avsaknaden av kalibreringsmått som en begränsning [4], och i den systematiska översikten hade endast 23 % av modellerna undersökt kalibrering överhuvudtaget [2].

Begränsningar

BODE är validerat vid stabil KOL och ska inte användas under pågående exacerbation. Gångsträcka och dyspné påverkas kraftigt av en akut försämring, och poängen kommer att överskatta mortalitetsrisken tillfälligt utan att spegla patientens verkliga långtidsprognos.

Instrumentet kräver genomförande av ett 6-minuters gångtest, vilket inte alltid är praktiskt genomförbart i primärvård eller hos patienter med svår ortopedisk eller kardiovaskulär samsjuklighet. Alternativa index som ADO (som ersätter gångtestet med ålder) eller B-AE-D (som ersätter gångtestet med exacerbationshistorik) har föreslagits för dessa situationer, men de har inte visat överlägsen prestanda jämfört med BODE [2,4].

Kohorterna i deriveringsstudien och i flera valideringsstudier domineras av patienter med måttlig till svår KOL (FEV1 under cirka 50–60 % av förväntat), varför BODE:s prestanda vid lindrig KOL (GOLD I) är sämre belagd [5]. BMI-komponenten ger maximalt 1 poäng och har lägre vikt än övriga komponenter, vilket innebär att sarkopeni eller låg muskelmassa vid normalt BMI inte fångas.

BODE förutsäger mortalitet men säger inget om exacerbationsrisk, livskvalitet eller svar på specifik farmakoterapi. Det bör ses som ett komplement till, inte en ersättning för, den kliniska helhetsbedömningen.

Källor

1. Celli BR, Cote CG, Marin JM m.fl. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350(10):1005–12. PMID: 14999112
2. Bellou V, Belbasis L, Konstantinidis AK m.fl. Prognostic models for outcome prediction in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and critical appraisal. BMJ. 2019;367:l5358. PMID: 31585960
3. Cote CG, Celli BR. Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. Eur Respir J. 2005;26(4):630–6. PMID: 16204593
4. Guerra B, Haile SR, Lamprecht B m.fl. Large-scale external validation and comparison of prognostic models: an application to chronic obstructive pulmonary disease. BMC Med. 2018;16:33. PMID: 29495970
5. Brat K, Svoboda M, Zatloukal J m.fl. Prognostic properties of the GOLD 2023 classification system. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023;18:661–667. PMID: 37114105