Ventrikelsköljning och medicinskt kol vid förgiftning: indikationer

Sammanfattning

Ventrikelsköljning och medicinskt kol ska inte användas rutinmässigt efter peroral förgiftning. De kan övervägas när en individuell riskbedömning talar för att en kliniskt betydelsefull mängd gift fortfarande finns i magtarmkanalen, att förgiftningen annars riskerar att bli allvarlig och att åtgärdens möjliga nytta överstiger risken för aspiration, kräkning och gastrointestinal skada [1,2].

Medicinskt kol är i regel förstahandsmetod när substansen adsorberas till kol. Störst effekt förväntas vid administrering så snart som möjligt, särskilt inom en timme, men en strikt entimmesgräns är inte längre rimlig. Kol kan vara motiverat senare vid mycket stor dos, depåberedning, antikolinerg eller opioidmedierad ventrikelretention, farmakobezoar eller pågående absorption [1,2]. Kol ska inte ges till en patient med ofri eller oskyddad luftväg och är olämpligt vid ileus, perforationsrisk eller intag av frätande ämnen. Det adsorberar dåligt bland annat alkoholer, litium, järn och andra metaller.

Ventrikelsköljning medför större risk och saknar dokumenterad rutinmässig klinisk nytta. Metoden kan i undantagsfall övervägas mycket tidigt efter en potentiellt letal dos, särskilt om substansen inte adsorberas till kol eller om tabletter kan avlägsnas innan de passerar pylorus. Beslutet bör fattas tillsammans med Giftinformationscentralen eller klinisk toxikolog. Patienten ska ha skyddad luftväg om medvetandet är påverkat, och proceduren ska utföras av erfaren personal i en miljö med beredskap för omedelbar luftvägshantering och avancerad behandling [3].

Upprepad dosering av medicinskt kol är en eliminationsfrämjande behandling, inte enbart dekontaminering. Den bör främst övervägas vid livshotande förgiftning med karbamazepin, dapson, fenobarbital, kinin eller teofyllin, förutsatt fungerande tarmmotorik och skyddad luftväg [4].

Bakgrund och principer

Syftet med gastrointestinal dekontaminering

Gastrointestinal dekontaminering syftar till att minska den mängd gift som når systemcirkulationen. Den får aldrig fördröja stabilisering enligt ABCDE, antidotbehandling, korrigering av hypoglykemi, behandling av kramper eller cirkulationsstöd.

De viktigaste metoderna är:

1. Medicinskt kol i engångsdos, vilket adsorberar gift i magtarmkanalen och minskar fortsatt absorption.
2. Upprepad dosering av medicinskt kol, vilket dessutom kan öka eliminationen av vissa redan absorberade substanser.
3. Ventrikelsköljning, vilket mekaniskt avlägsnar ventrikelinnehåll.
4. Tarmsköljning med polyetylenglykollösning, vilket kan användas vid vissa depåberedningar, ämnen som inte adsorberas till kol och nedsvalda narkotikapaket.

Det vetenskapliga underlaget är begränsat. Många studier gäller friska frivilliga, farmakokinetiska surrogatmått eller heterogena grupper med låg risk för allvarlig förgiftning. I en systematisk översikt av medicinskt kol bedömdes 83 procent av de inkluderade studierna ha låg eller mycket låg evidensstyrka [2]. Avsaknad av säkerställd mortalitetsvinst betyder dock inte att åtgärden saknar effekt i en väl vald högriskpatient. Det innebär att rutinbehandling av alla förgiftningar inte kan försvaras.

Tid sedan intaget är bara en del av beslutet

Äldre rekommendationer betonade behandling inom en timme. Frivilligstudier sammanställda i ett internationellt positionsdokument visade att minst 50 g medicinskt kol minskade absorptionen med i genomsnitt 47 procent efter 30 minuter, 40 procent efter 60 minuter, 17 procent efter 120 minuter och 21 procent efter 180 minuter [5]. Resultaten varierade mellan substanser och kan inte direkt översättas till kliniska utfall.

En senare systematisk översikt fann flera kliniska situationer där kol gav farmakokinetisk nytta även efter en timme [2]. Modern handläggning bör därför utgå från sannolik kvarvarande gastrointestinal mängd, inte enbart klocktid [1].

Faktorer som talar för kvarvarande gift är:

• depåberedning eller enterodragerad beredning
• mycket stort tablettintag
• antikolinerg substans, exempelvis tricykliskt antidepressivum eller karbamazepin
• opioidintag
• nedsatt medvetandegrad, chock eller annan fysiologisk påverkan som bromsar ventrikeltömningen
• farmakobezoar
• stigande eller oväntat kvarstående serumkoncentration
• synliga tabletter i ventrikeln eller tarmen vid bilddiagnostik

Om dosen är ofarlig, absorptionen sannolikt avslutad eller patienten löper större risk av proceduren än av förgiftningen ska dekontaminering avstås.

Begränsningar i den kliniska evidensen

I en randomiserad studie med 1 479 vuxna efter självförgiftning gav 50 g medicinskt kol ingen förbättring av kliniskt förlopp, intubationstid eller vårdtid jämfört med enbart understödjande behandling. Kolgruppen hade mer kräkning och längre vistelse på akutmottagningen [6]. Studien omfattade en bred förgiftningspopulation och kan inte utesluta nytta vid tidigt behandlade, selekterade högriskintag.

En Cochraneöversikt av prehospitala åtgärder identifierade 24 studier med 7 099 deltagare men bedömde evidensen som huvudsakligen låg eller mycket låg. Endast en studie genomfördes faktiskt prehospitalt, och underlaget räckte inte för säkra slutsatser om mortalitet eller klinisk försämring [7]. Medicinskt kol bör därför inte rekommenderas som egenvård eller ges rutinmässigt av lekmän.

Initial riskbedömning

Beslut om ventrikelsköljning eller kol ska baseras på en strukturerad bedömning.

Bedöm exponeringen

Fastställ så långt möjligt:

• substans eller produkt
• beredningsform
• högsta möjliga dos
• tidpunkt och om intaget skedde vid ett eller flera tillfällen
• samtidigt intag av andra läkemedel, alkohol eller kemikalier
• patientens kroppsvikt
• om intaget var avsiktligt
• om patienten har kräkts
• om förpackningar, läkemedelslistor eller tablettrester finns tillgängliga

Uppgiven dos är ofta osäker. Vid avsiktlig förgiftning bör man utgå från högsta rimliga dos tills bättre information finns.

Bedöm den förväntade toxiciteten

Dekontaminering är främst relevant när intaget kan orsaka död, bestående organskada eller intensivvårdskrävande funktionssvikt. Exempel är stora intag av:

• kalciumflödeshämmare eller beta-blockerare
• tricykliska antidepressiva
• klorokin eller hydroxiklorokin
• kolkicin
• karbamazepin
• dapson
• teofyllin
• kinin
• fenobarbital
• mycket stora doser paracetamol
• vissa toxiska växter eller svampar

Ett potentiellt toxiskt intag är inte automatiskt en indikation. Risken måste vara tillräckligt stor för att motivera procedurens egna komplikationer.

Bedöm patienten före dekontaminering

Kontrollera särskilt:

• medvetandegrad och förmåga att skydda luftvägen
• förekomst av kräkning, hypersalivation eller kramper
• andningsfrekvens, syresättning och ventilation
• blodtryck, perifer perfusion och rytm
• tecken på ileus, bukdistension, blödning eller perforation
• tidigare gastrointestinal kirurgi
• risk för snabbt sjunkande medvetandegrad
• behov av omedelbar antidot, dialys eller annan avancerad behandling

Glasgow Coma Scale kan stödja bedömningen men avgör inte ensam om luftvägen är skyddad. I en kohort med 4 562 förgiftningsfall förekom aspirationspneumonit hos 1,6 procent. Nedsatt medvetandegrad, spontan kräkning, kramper, högre ålder och sen ankomst var riskfaktorer [8]. Aspiration var förenad med avsevärt högre mortalitet och längre vårdtid.

flowchart TD
A["Peroralt intag<br>ABCDE och toxikologisk riskbedömning"] --> B["Potentiellt allvarlig dos<br>och sannolikt kvarvarande gift?"]
B -->|"Nej"| C["Ingen gastrointestinal<br>dekontaminering"]
B -->|"Ja"| D["Adsorberas ämnet<br>till medicinskt kol?"]
D -->|"Ja"| E["Bedöm tid, beredningsform<br>och pågående absorption"]
E --> F["Intakt eller skyddad luftväg<br>och fungerande tarm?"]
F -->|"Ja"| G["Överväg medicinskt kol"]
F -->|"Nej"| H["Avstå eller säkra luftvägen<br>om intubation behövs av andra skäl"]
D -->|"Nej"| I["Mycket tidigt intag av<br>potentiellt letal dos?"]
I -->|"Ja"| J["Diskutera ventrikelsköljning<br>eller alternativ med toxikolog"]
I -->|"Nej"| K["Överväg tarmsköljning,<br>endoskopi eller understödjande vård"]
G --> L["Överväg upprepade doser endast<br>vid utvalda allvarliga förgiftningar"]

Medicinskt kol

Verkningsmekanism

Medicinskt kol har en mycket stor porös yta som adsorberar många läkemedel och toxiner. Ämnet binds i tarmlumen och blir mindre tillgängligt för absorption. Kol ska inte förväxlas med grillkol eller andra kolprodukter.

Effekten påverkas av:

• mängden kol i förhållande till mängden gift
• tiden till administrering
• giftets bindningsförmåga
• mängden föda och vätska i ventrikeln
• gastrointestinal motilitet
• tablettens beredningsform och upplösning
• om patienten kräks eller endast får i sig en del av dosen

En hög kvot mellan kol och gift är önskvärd, men den intagna mängden är ofta okänd. I praktiken används därför viktbaserad eller fast standarddos.

Indikation för engångsdos

Engångsdos medicinskt kol kan övervägas när samtliga följande kriterier är uppfyllda:

1. Patienten har intagit en potentiellt allvarlig mängd.
2. Substansen adsorberas till kol.
3. En kliniskt relevant mängd bedöms finnas kvar i magtarmkanalen.
4. Luftvägen är intakt eller säkrad.
5. Risken för kräkning, aspiration eller gastrointestinal komplikation är acceptabel.
6. Behandlingen fördröjer inte viktigare åtgärder.

Behandling inom en timme ger i allmänhet störst sannolikhet för nytta [5]. Efter mer än en timme bör indikationen skärpas, men kol kan fortfarande vara rimligt vid:

• massiv överdos
• depåberedning
• enterodragerad beredning
• antikolinerg eller opioidorsakad hypomotilitet
• fördröjd ventrikeltömning
• farmakobezoar
• stigande koncentrationer som talar för fortsatt absorption

En modern översikt framhåller att en absolut entimmesgräns är otillräcklig eftersom stora tablettmängder och depåberedningar kan ligga kvar i ventrikeln i flera timmar [1]. Detta ska inte tolkas som att sent kol generellt är indicerat. Ju längre tid som gått, desto mer konkret bör misstanken om kvarvarande gift vara.

Ämnen som adsorberas dåligt

Medicinskt kol har liten eller osäker effekt på följande ämnen:

Även när ett ämne i laboratoriemiljö kan bindas till kol är klinisk nytta inte självklar. Vid blandintag kan kol ändå vara relevant för de andra substanserna.

Kontraindikationer

Medicinskt kol ska inte ges vid:

• ofri eller oskyddad luftväg
• uttalat sänkt medvetandegrad utan endotrakeal intubation
• pågående kramper
• upprepade okontrollerade kräkningar
• ileus eller tarmobstruktion
• misstänkt gastrointestinal perforation
• allvarlig gastrointestinal blödning
• nyligen genomförd kirurgi där tarmintegriteten eller motiliteten är osäker
• intag av frätande ämne när kol försvårar endoskopisk bedömning
• isolerat intag av ett ämne som inte adsorberas och där ingen annan möjlig nytta finns

Vid kolväteintag är aspirationsrisken ofta avgörande. Kol bör inte ges enbart för att patienten har druckit en potentiellt toxisk vätska.

Endotrakeal intubation ska inte göras enbart för att möjliggöra kol vid ett måttligt riskintag. Om intubation redan är indicerad på grund av koma, kramper eller respiratorisk svikt kan kol därefter övervägas. Kuffad tub minskar men eliminerar inte aspirationsrisken.

Dosering och administrering

Dosen bör om möjligt drickas. Administrering via sond kan vara nödvändig men ökar inte i sig säkerheten. Kontrollera sondläget enligt lokal rutin innan kol ges. Kol ska inte instilleras i en sond vars läge är osäkert.

En antiemetisk behandling kan övervägas vid illamående. Kol bör inte blandas rutinmässigt med laxermedel. Sorbitol eller andra katartika har ingen säkerställd klinisk nytta och kan orsaka diarré, dehydrering och elektrolytrubbning, särskilt vid upprepade doser och hos barn [4].

Paracetamolförgiftning

Medicinskt kol kan minska absorptionen av paracetamol, men får aldrig fördröja koncentrationsbestämning eller behandling med acetylcystein. En Cochraneöversikt fann att kol sannolikt minskar absorptionen bättre än ventrikelsköljning eller kräkmedel, men den kliniska evidensen var mycket osäker [10].

Vid massiv akut överdos, minst 40 g i en observationsstudie, var kol administrerat inom fyra timmar associerat med lägre paracetamolkoncentrationer. Medianen för den koncentrationsbaserade paracetamolkvoten var 1,4 hos kolbehandlade jämfört med 2,2 utan kol [11]. Studien bevisar inte kausal effekt men stödjer övervägande av kol senare än en timme vid mycket stora intag.

Vid modifierad frisättning kan dubbla koncentrationstoppar och långvarig absorption förekomma. I en prospektiv studie korsade vissa patienter behandlingslinjen först efter tidigare icke-toxiska koncentrationer, och koncentrationstoppar förekom mer än 24 timmar efter intaget [12]. Kol ersätter inte upprepade koncentrationsmätningar eller adekvat acetylcysteinbehandling.

Barn

Indikationen är densamma som hos vuxna men nyttan måste vara tydlig. Små barn kan ha svårt att dricka suspensionen och bör inte utsättas för tvångsmässig sondadministrering efter ett intag med låg risk.

I en prospektiv barnkohort kräktes 20 procent inom två timmar efter kol. Tidigare kräkning och administrering via nasogastrisk sond var de starkaste riskfaktorerna [13]. I en annan studie fick endast 7,8 procent kol inom en timme från exponeringen, och ett fall av lungaspiration rapporterades [14]. Praktiska svårigheter minskar därför ofta den förväntade nettovinsten.

Upprepad dosering av medicinskt kol

Syfte och indikationer

Upprepad dosering kan verka genom tre mekanismer:

1. Fortsatt adsorption av långsamt frisatt eller långsamt absorberad substans.
2. Avbrott av enterohepatisk eller enterogastrisk cirkulation.
3. Diffusion av substans från blod till tarmlumen, följt av bindning till kol, ibland kallat gastrointestinal dialys.

Internationella riktlinjer rekommenderar att behandlingen främst övervägs efter en livshotande dos av:

• karbamazepin
• dapson
• fenobarbital
• kinin
• teofyllin

För dessa substanser finns belägg för ökad elimination, men kontrollerade studier har inte säkert visat minskad mortalitet eller morbiditet [4].

Upprepat kol har prövats för flera andra läkemedel, bland annat digoxin, sotalol, fenytoin och tricykliska antidepressiva, men det kliniska underlaget är otillräckligt. Användning vid salicylatförgiftning är kontroversiell och får inte fördröja urinalkalisering eller hemodialys.

Klinisk evidens

I en stor randomiserad studie från Sri Lanka jämfördes ingen kolbehandling, en dos på 50 g och sex doser på 50 g med fyra timmars intervall. Bland 4 629 patienter, huvudsakligen med pesticid eller oleanderförgiftning, sågs ingen mortalitetsskillnad. Mortaliteten var 6,3 procent efter upprepade doser och 6,8 procent utan kol, justerad oddskvot 0,96 [15]. Resultatet talar tydligt mot rutinmässig upprepad dosering men utesluter inte nytta vid specifika läkemedel med gynnsam kinetik.

Vid karbamazepinförgiftning kan absorptionen vara kraftigt fördröjd, ibland med koncentrationstopp flera dygn efter överdos. Upprepat kol kan förkorta halveringstiden och är särskilt relevant vid stigande koncentrationer, koma, kramper eller uttalad kardiotoxicitet [9].

Kontraindikationer och övervakning

Upprepat kol är kontraindicerat vid oskyddad luftväg och tarmobstruktion. Behandlingen ska avbrytas eller omprövas vid:

• tilltagande bukdistension
• uteblivna tarmljud
• upprepade kräkningar
• gastrointestinal blödning
• aspiration
• stigande natrium eller annan relevant elektrolytrubbning
• utebliven klinisk eller toxikokinetisk indikation för fortsatt behandling

I en multicenterstudie av 878 patienter som fick minst två doser förekom kliniskt betydelsefull lungaspiration hos 0,6 procent. Ingen gastrointestinal obstruktion identifierades, men hypernatremi över 145 mmol/L noterades hos 6 procent [16]. Komplikationerna var alltså ovanliga men inte försumbara.

Ventrikelsköljning

Evidens och huvudprincip

Ventrikelsköljning avlägsnar ventrikelinnehåll genom en grov orogastrisk sond och upprepad tillförsel och återhämtning av vätska. Metoden har använts i mer än två sekler men saknar stöd för rutinanvändning. En systematisk uppdatering fann få relevanta studier, metodologiska brister i studier som antydde nytta och fortsatt rapportering av allvarliga komplikationer [3].

Ventrikelsköljning ska därför inte utföras efter:

• lindrigt eller måttligt riskintag
• okänd men sannolikt låg dos
• ett intag där effektiv antidot och understödjande behandling ger god prognos
• sen ankomst utan skäl att misstänka kvarvarande ventrikelinnehåll
• ett ämne som kan hanteras säkrare med medicinskt kol

Möjlig undantagsindikation

Metoden kan övervägas om alla följande förutsättningar föreligger:

1. Intaget bedöms potentiellt letalt eller kunna orsaka mycket allvarlig irreversibel toxicitet.
2. Patienten kommer mycket tidigt, vanligen inom en timme, eller det finns konkret stöd för kvarvarande tabletter i ventrikeln.
3. En betydelsefull mängd kan rimligen avlägsnas.
4. Medicinskt kol är otillräckligt, olämpligt eller kan ges efter avslutad sköljning.
5. Luftvägen är intakt eller säkrad.
6. Proceduren kan utföras av erfaren personal med full övervakning.
7. Beslutet har om möjligt diskuterats med Giftinformationscentralen eller klinisk toxikolog.

Möjliga scenarier är ett bevittnat mycket nyligt intag av en potentiellt letal mängd kolkicin, klorokin eller annan extremt toxisk substans. Ventrikelsköljning ska inte betraktas som standard ens i dessa situationer.

Kontraindikationer

Absoluta eller starka kontraindikationer är:

• oskyddad luftväg vid sänkt medvetandegrad
• pågående kramper
• intag av frätande syra eller alkali
• intag av kolväte med hög aspirationsrisk
• misstänkt gastrointestinal perforation
• betydande gastrointestinal blödning
• esofagusstriktur eller annan känd anatomisk risk
• nylig kirurgi i esofagus, ventrikel eller övre tarm
• hemodynamisk instabilitet som kräver omedelbar stabilisering
• avsaknad av erfaren personal eller adekvat övervakning

Intubation minskar aspirationsrisken men skyddar inte mot esofagus eller ventrikelperforation. Proceduren ska inte göras efter ett riskfattigt intag enbart för att patienten redan är intuberad.

Genomförande och säkerhet

Ventrikelsköljning ska utföras på akutmottagning eller intensivvårdsavdelning med:

• kontinuerlig övervakning av rytm, blodtryck och syresättning
• sug och utrustning för luftvägshantering omedelbart tillgänglig
• patienten i vänster sidoläge med sänkt huvudända när det är praktiskt möjligt
• grov orogastrisk sond som tillåter avlägsnande av tablettfragment
• kontroll av sondläget före sköljning
• försiktiga portioner kroppstempererad isoton vätska
• dokumentation av tillförd och återvunnen volym
• omedelbart avbrytande vid hypoxi, aspiration, blödning eller misstänkt perforation

En nasogastrisk sond med liten diameter är inte likvärdig med ventrikelsköljning eftersom tablettfragment inte kan avlägsnas effektivt.

Det har hävdats att ventrikelsköljning pressar gift genom pylorus. En systematisk översikt fann dock inget övertygande stöd för detta påstående [17]. Detta förändrar inte slutsatsen att metoden har begränsad indikation på grund av osäker nytta och väldokumenterade procedurrisker.

Komplikationer

Komplikationerna omfattar:

• kräkning och aspiration
• aspirationspneumonit
• hypoxi
• laryngospasm
• esofagus eller ventrikelperforation
• gastrointestinal blödning
• felplacerad sond i luftvägen
• vätske och elektrolytrubbning
• hypotermi, särskilt hos barn
• arytmi eller fysiologisk försämring under proceduren

I en intensivvårdskohort med svår självförgiftning var ventrikelsköljning hos en medvetslös, icke intuberad patient associerad med ökad risk för aspirationspneumoni. Motsvarande riskökning sågs för medicinskt kol [18]. Luftvägsbedömningen är därför en central del av indikationsprövningen.

Val mellan metoderna

Vid stora intag av depåberedningar av kalciumflödeshämmare eller beta-blockerare kan tidigt medicinskt kol och ibland tarmsköljning minska fortsatt absorption, men handläggningen får inte fördröja behandling av bradykardi, chock och myokarddepression [19].

Tarmsköljning och andra alternativ

Tarmsköljning med polyetylenglykollösning kan övervägas vid:

• potentiellt allvarligt intag av depåberedning eller enterodragerat läkemedel, särskilt efter mer än två timmar
• betydande intag av järn, litium eller kalium
• nedsvalda narkotikapaket hos så kallade body packers
• stor tablettbörda där kol inte är effektivt eller tillräckligt

Kontrollerade data som visar bättre kliniskt utfall saknas. Metoden är kontraindicerad vid ileus, obstruktion, perforation, hemodynamisk instabilitet och oskyddad luftväg [20]. Samtidig tarmsköljning och medicinskt kol kan minska kolets bindningsförmåga, men den kliniska betydelsen är oklar.

Endoskopiskt avlägsnande kan i mycket selekterade fall vara aktuellt vid farmakobezoar eller kvarvarande starkt toxiska tabletter. Proceduren medför egna risker och ska planeras multidisciplinärt. Kirurgi är främst aktuellt vid komplikationer eller riskfyllda narkotikapaket som inte passerar eller har rupturerat.

Praktisk handläggning

Före beslut

1. Stabiliseras patienten enligt ABCDE?
2. Är substans, dos, beredningsform och tidpunkt tillräckligt kända?
3. Vilken obehandlad toxicitet förväntas?
4. Finns en effektiv antidot eller annan tidskritisk behandling?
5. Finns sannolikt gift kvar i magtarmkanalen?
6. Adsorberas substansen till kol?
7. Är luftvägen säker?
8. Finns ileus, kräkning, blödning eller perforationsrisk?
9. Är den förväntade absoluta nyttan större än procedurrisken?
10. Har Giftinformationscentralen kontaktats vid allvarligt eller oklart fall?

Internationella riktlinjer rekommenderar toxikologisk expertkontakt vid komplex eller svår förgiftning [21]. I svensk vård bör Giftinformationscentralen kontaktas frikostigt inför ventrikelsköljning, upprepad koldosering och sena eller ovanliga indikationer.

Efter medicinskt kol

Dokumentera:

• indikation
• uppskattad tid från intag
• given dos
• administrationssätt
• hur stor del patienten faktiskt fick i sig
• kräkning eller annan komplikation
• medvetandegrad och luftvägsstatus
• bukstatus vid upprepade doser

Observera patienten med hänsyn till den aktuella substansens förväntade toxicitet, inte endast till att kol har givits. Kol gör avföringen svart och kan försvåra bedömning av gastrointestinal blödning.

I en prospektiv studie med 575 kolbehandlade patienter förekom biverkningar hos 7,1 procent. De vanligaste var illamående och kräkning. Sex patienter bronkoaspirerade och två utvecklade pneumoni. Tidigare kräkning och upprepad dosering var oberoende riskfaktorer [22].

Efter ventrikelsköljning

Fortsatt övervakning ska inriktas på:

• syresättning och tecken på aspiration
• bröstsmärta, buksmärta eller subkutant emfysem
• hematemes eller blod i sköljvätskan
• hemodynamik
• vätske och elektrolytbalans
• den ursprungliga förgiftningens kliniska förlopp

Hosta, hypoxi, nytillkomna biljud eller feber efter proceduren ska väcka misstanke om aspiration. Plötslig bröst eller buksmärta, blod eller cirkulatorisk försämring kräver omedelbar utredning av perforation eller blödning.

Uppföljning och prognos

Gastrointestinal dekontaminering påverkar inte behovet av substansspecifik observation. En initialt symtomfri patient kan försämras sent efter depåberedningar, kardiotoxiska läkemedel, karbamazepin, paracetamol med modifierad frisättning eller stora blandintag.

Seriekoncentrationer ska användas när de påverkar handläggningen, särskilt för paracetamol, salicylat, litium, valproat, digoxin, karbamazepin, fenobarbital och teofyllin. Stigande koncentration efter kol kan tala för fortsatt absorption, otillräcklig dos, kräkning eller farmakobezoar.

Dekontaminering ska inte ge falsk trygghet. De flesta allvarliga förgiftningar överlevs genom tidig understödjande intensivvård, antidoter och vid behov extrakorporeal behandling. Den kliniska prognosen avgörs huvudsakligen av giftets inneboende toxicitet, dos, tid till effektiv behandling, förekomst av organsvikt och komplikationer som aspiration.

Efter avsiktlig förgiftning krävs psykiatrisk bedömning och säker utskrivningsplanering när det somatiska tillståndet tillåter. Barn med oavsiktlig exponering ska bedömas med avseende på säker läkemedelsförvaring och risk för ny exponering.

Källor

1. Gosselin S, Hoegberg LCG, Hoffman RS. Gut decontamination in the poisoned patient. British Journal of Clinical Pharmacology 2025. PMID: 39821212
2. Hoegberg LCG, Shepherd G, Wood DM m.fl. Systematic review on the use of activated charcoal for gastrointestinal decontamination following acute oral overdose. Clinical Toxicology 2021. PMID: 34424785
3. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG m.fl. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clinical Toxicology 2013. PMID: 23418938
4. American Academy of Clinical Toxicology och European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. Journal of Toxicology: Clinical Toxicology 1999. PMID: 10584586
5. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP m.fl. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clinical Toxicology 2005. PMID: 15822758
6. Merigian KS, Blaho KE. Single-dose oral activated charcoal in the treatment of the self-poisoned patient: a prospective, randomized, controlled trial. American Journal of Therapeutics 2002. PMID: 12115019
7. Avau B, Borra V, Vanhove AC m.fl. First aid interventions by laypeople for acute oral poisoning. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30565220
8. Isbister GK, Downes F, Sibbritt D m.fl. Aspiration pneumonitis in an overdose population: frequency, predictors, and outcomes. Critical Care Medicine 2004. PMID: 14707564
9. Wang L, Wang Y, Zhang RY m.fl. Management of acute carbamazepine poisoning: A narrative review. World Journal of Psychiatry 2023. PMID: 38073891
10. Chiew AL, Gluud C, Brok J m.fl. Interventions for paracetamol overdose. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29473717
11. Chiew AL, Isbister GK, Kirby KA m.fl. Massive paracetamol overdose: an observational study of the effect of activated charcoal and increased acetylcysteine dose. Clinical Toxicology 2017. PMID: 28644687
12. Chiew AL, Isbister GK, Page CB m.fl. Modified release paracetamol overdose: a prospective observational study. Clinical Toxicology 2018. PMID: 29451045
13. Osterhoudt KC, Durbin D, Alpern ER m.fl. Risk factors for emesis after therapeutic use of activated charcoal in acutely poisoned children. Pediatrics 2004. PMID: 15060231
14. Osterhoudt KC, Alpern ER, Durbin D m.fl. Activated charcoal administration in a pediatric emergency department. Pediatric Emergency Care 2004. PMID: 15295243
15. Eddleston M, Juszczak E, Buckley NA m.fl. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning: a randomised controlled trial. Lancet 2008. PMID: 18280328
16. Dorrington CL, Johnson DW, Brant R m.fl. The frequency of complications associated with the use of multiple-dose activated charcoal. Annals of Emergency Medicine 2003. PMID: 12605204
17. Eddleston M, Juszczak E, Buckley N. Does gastric lavage really push poisons beyond the pylorus? A systematic review of the evidence. Annals of Emergency Medicine 2003. PMID: 12944888
18. Liisanantti J, Kaukoranta P, Martikainen M m.fl. Aspiration pneumonia following severe self-poisoning. Resuscitation 2003. PMID: 12505738
19. Graudins A, Lee HM, Druda D. Calcium channel antagonist and beta-blocker overdose: antidotes and adjunct therapies. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26344579
20. Thanacoody R, Caravati EM, Troutman B m.fl. Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clinical Toxicology 2015. PMID: 25511637
21. Mégarbane B, Oberlin M, Alvarez JC m.fl. Management of pharmaceutical and recreational drug poisoning. Annals of Intensive Care 2020. PMID: 33226502
22. Amigó M, Nogué S, Miró O. Use of activated charcoal in acute poisonings: clinical safety and factors associated with adverse reactions in 575 cases. Medicina Clínica 2010. PMID: 20537361