Mortalitetsriskpoäng vid infektiös endokardit (IE)

Klinisk bakgrund

Infektiös endokardit (IE) har en sexmånadersmortalitet på cirka 25 % trots modern antibiotika och kirurgi. Beslutet om tidig hjärtkirurgi är centralt men komplext: operationen i sig medför betydande perioperativ risk, samtidigt som fördröjd eller utebliven kirurgi hos patienter med klar indikation är förknippad med sämre överlevnad. Mortalitetsriskpoängen vid infektiös endokardit (IE) togs fram för att strukturera prognosbedömningen och identifiera patienter där samhandläggning mellan infektionsklinik och hjärtkirurgi bör initieras tidigt, samt för att ge ett underlag för prognossamtal med patient och anhöriga.

Poängen samlar tre dimensioner av risk: värdfaktorer (ålder, dialys), IE-egenskaper (nosokomial genes, klaffprotesengagemang, etiologiskt agens, vegetationens lokalisering) och komplikationer (hjärtsvikt, stroke, paravalvulär komplikation, persisterande bakteriemi). Tre variabler är skyddande och ger negativa poäng: lång symtomanamnes, infektion med viridansstreptokocker och kirurgisk behandling under indexvårdtiden.

Beräkning av Mortalitetsriskpoäng vid infektiös endokardit

Poängen beräknas som en viktad summa av fjorton kliniska variabler:

$$\text{Poäng} = \text{ålder} + \text{dialys} + \text{nosokomial IE} + \text{klaffprotes-IE} + \text{symtom} + S.,\text{aureus} + \text{viridansstr.} + \text{aortavegetation} + \text{mitralisvegetation} + \text{NYHA} + \text{stroke} + \text{paravalv.} + \text{bakteriemi} + \text{kirurgi}$$

där de enskilda variablerna ger följande bidrag:

Modellen härleddes ur ICE-PCS (International Collaboration on Endocarditis, Prospective Cohort Study), ett multinationellt prospektivt register som inkluderade patienter med säker IE enligt modifierade Duke-kriterier, inskrivna juni 2000 till december 2006. Efter exklusion av device-relaterad IE kvarstod 4 049 patienter från 64 centra i 28 länder. Sexmånadersmortaliteten i härledningskohorten var 24,0 %. Kirurgi under indexvårdtiden utfördes hos 48,1 % [1].

Variablerna valdes ut genom Cox proportionell hazard-modell med inverse probability weighting för kirurgisk behandling, det vill säga en propensity score-baserad justering för att hantera att kirurgi inte tilldelas slumpmässigt. Intern validering skedde med 1 000 bootstrap-replikat. Variabler som var signifikanta (P < 0,05) i ≥90 % av bootstrap-proverna togs med i den slutgiltiga modellen [1].

Tolkning i praktiken

Poängen spänner från negativa värden (hos patienter med skyddande faktorer som viridansstreptokocker och genomförd kirurgi) till höga positiva värden (hos äldre, dialysberoende patienter med multipla komplikationer). Eftersom modellen bygger på Cox-regression med tids-till-händelse-data är poängen inte en direkt procentuell risk, utan en ordinal riskstratifiering där högre poäng motsvarar sämre prognos.

Låg poäng (negativ till låg positiv): Patienter med unik ålder, viridansstreptokocker som etiologi och genomförd kirurgisk behandling hamnar här. Dessa patienter har god prognos och poängen kan användas för att lugna patient och anhöriga i prognossamtalet. Uppföljning kan ske enligt standardrutin.

Medelhög poäng: Här återfinns patienter med enstaka riskfaktorer, till exempel prostetisk endokardit eller S. aureus som etiologi utan ytterligare komplikationer. Klinisk bedömning av operationsindikation ska göras enligt gällande riktlinjer, och poängen stöder ett samtal om förväntad prognos men bör inte ensam avgöra operationsbeslutet.

Hög poäng: Patienter med dialysberoende, hög ålder, NYHA-klass III eller IV hjärtsvikt, stroke, paravalvulär komplikation eller persisterande bakteriemi ackumulerar snabbt poäng. I härledningskohorten var just dessa faktorer de starkaste prediktorerna för död inom sex månader [1]. En hög poäng bör omedelbart trigga samhandläggning med hjärtkirurgi, oavsett om patienten redan är opererad eller inte. Det är också i denna grupp som kirurgi utförs minst frekvent, trots att just dessa patienter kan ha störst absolut nytta av tidig operation om operationsindikation föreligger [1].

Validering och prestanda

Extern validering skedde i ICE-PLUS, ett oberoende prospektivt multinationellt register med patienter inskrivna september 2008 till december 2012. Efter exklusion av device-relaterad IE inkluderades 1 197 patienter från 34 centra i 18 länder. Sexmånadersmortaliteten var 28,6 %, något högre än i härledningskohorten, och kirurgi utfördes hos 54,0 % [1].

Diskriminationen mätt med Harrell's C-statistik var 0,715 i härledningskohorten och 0,682 i valideringskohorten [1]. Detta indikerar måttlig till god diskriminerande förmåga, i nivå med vad som är realistiskt för en klinisk prognosmodell i en heterogen patientpopulation. Hazardkvoterna för de enskilda variablerna var likartade mellan kohorterna, och kirurgins skyddande effekt bekräftades i valideringen med HR 0,74 (95 % KI 0,62–0,89) [1].

En kinesisk multicenterstudie (ASSESS-IE, n=1 549) jämförde en ny förenklad sexvariabelmodell med Park-poängen. Park-poängen uppnådde AUC 0,814 för sexmånadersmortalitet i denna kohort, jämfört med 0,778 för ASSESS-IE, en skillnad som var statistiskt signifikant (P=0,040). För in-hospital mortalitet var skillnaden inte signifikant [2]. Detta tyder på att Park-poängens bredare variabeluppsättning behåller prediktiv förmåga även i en asiatisk population, särskilt för längre tidsutfall.

Begränsningar

Poängen gäller säkerställd infektiös endokardit enligt modifierade Duke-kriterier. Den ska inte användas som ett diagnostiskt verktyg eller för patienter med misstänkt men inte bekräftad IE.

Device-relaterad endokardit (pacemaker- och ICD-ledare) exkluderades uttryckligen i både härlednings- och valideringskohorterna [1]. Poängen är därför inte validerad för denna patientgrupp, där patofysiologi, mikrobiologi och behandlingsstrategi skiljer sig från klaffendokardit.

Högerkammar- och trikuspidalisklaffsendokardit, som ofta ses hos intravenösa drogmissbrukare, var underrepresenterad i ICE-kohorterna. Poängens tillförlitlighet för denna subgrupp är inte systematiskt utvärderad.

Kirurgisk behandling är en tidsberoende variabel i modellen, vilket innebär att poängen delvis beräknas i efterhand: vid inskrivning vet man inte om patienten kommer att opereras. Detta gör att poängen är mer användbar för prognossamtal efter att behandlingsstrategin är fastställd än för realtidsbeslut om operationsindikation vid ankomst. För det senare syftet bör gällande ESC-riktlinjer för operationsindikation och -tidpunkt användas [3].

Modellen justerar för selektionsbias kring kirurgi genom inverse probability weighting, men residual confounding by indication kan inte uteslutas: patienter som inte opereras kan ha kontraindikationer som också påverkar prognosen oberoende av poängen. Kirurgins negativa poäng återspeglar en association, inte en kausal effekt av operation i sig.

Kalibrering, det vill säga hur väl den förutsagda risken överensstämmer med den observerade mortaliteten i specifika poängintervall, rapporterades inte i detalj i originalpublikationen. C-statistiken mäter diskrimination men säger ingenting om kalibrering, och modellen har inte oberoende kalibrerats i en nordisk population.

Svensk kontext

Svensk praxis för IE-handläggning följer i stort sett ESC:s riktlinjer från 2023, där ett multidisciplinärt endokarditteam rekommenderas för alla patienter med komplicerad IE [3]. I Sverige är tillgången till hjärtkirurgi god, men geografiska avstånd kan medföra fördröjning till operation, särskilt från sjukhus utan thoraxkirurgisk klinik. Detta talar för att mortalitetsriskpoängen kan fylla en funktion som tidig varningsmarkör: en hög poäng vid ett perifert sjukhus bör trigga omedelbar kontakt med hjärtkirurgiskt centrum, inte vänta tills komplikationer har manifesterats fullt ut.

ESC-riktlinjerna 2023 betonar att embolisk stroke inte ska fördröja kirurgi när operationsindikation föreligger, medan hemorragisk stroke kan motivera upp till fyra veckors uppskov [3]. Eftersom stroke ingår som en riskvariabel i poängen (+2) bör läkaren vara uppmärksam på att en patient med stroke och hög poäng inte automatiskt förpassas till förväntansfull handläggning, utan tvärtom kan vara just den patient där tidig operation är mest angelägen.

Källor

1. Park LP, Chu VH, Peterson G m.fl. Validated Risk Score for Predicting 6-Month Mortality in Infective Endocarditis. J Am Heart Assoc. 2016;5(4):e003016. PMID: 27091179
2. Wei X, Ran P, Nong Y m.fl. ASSESS-IE: a Novel Risk Score for Patients with Infective Endocarditis. J Cardiovasc Transl Res. 2024;17(3):695–704. PMID: 37966632
3. de la Cuesta M, Marin-Cuartas M, de Waha S m.fl. Surgical Implications of the 2023 ESC Endocarditis Guidelines Endorsed by EACTS: Bridging Guidelines and Practice. Eur J Cardiothorac Surg. 2025;67(7):ezaf225. PMID: 40608489