Endokarditprofylax vid tandingrepp: indikationer och val

Sammanfattning

Endokarditprofylax vid tandingrepp syftar till att förebygga infektiös endokardit orsakad av orala streptokocker. Profylax kan endast påverka den kortvariga bakteriemi som uppkommer vid ingreppet och ersätter inte god munhygien, regelbunden tandvård eller behandling av odontogena infektioner. Bakteriemi är vanligast efter tandextraktion, parodontal behandling och oral kirurgi, men uppkommer också vid tandborstning, tuggning och användning av tandtråd [1].

Internationella riktlinjer rekommenderar antibiotikaprofylax till patienter med hög risk för allvarlig endokardit som ska genomgå ett ingrepp med manipulation av gingiva eller tandens periapikala område, eller perforation av munslemhinnan [2,3]. Riskgruppen omfattar framför allt patienter med tidigare infektiös endokardit, klaffprotes eller klaffrekonstruktion med främmande material samt vissa former av medfödda hjärtfel. Förekomst av pacemaker, koronarstent, isolerad bikuspid aortaklaff, mitralisklaffprolaps eller annan nativ klaffsjukdom är inte i sig en internationellt accepterad indikation.

Förstahandsval när profylax beslutas är amoxicillin 2 g peroralt som engångsdos 30 till 60 minuter före ingreppet. Barn ges 50 mg/kg, högst 2 g. Vid omedelbar penicillinallergi används i första hand azitromycin 500 mg eller doxycyklin 100 mg hos vuxna. Klindamycin ska inte användas som rutinmässigt alternativ eftersom även en engångsdos är förenad med en oproportionerligt hög risk för allvarliga biverkningar, framför allt Clostridioides difficile-infektion [4].

Svensk praxis avviker från ESC:s och AHA:s rekommendationer. Sedan 2012 rekommenderas inte rutinmässig antibiotikaprofylax mot endokardit i svensk tandvård, inte heller till högriskpatienter. Profylax kan dock övervägas i särskilda individuella fall efter samråd med ansvarig läkare. En svensk nationell kohort visade ingen statistiskt säkerställd ökning av oral streptokockendokardit efter att den rutinmässiga profylaxen upphörde, men studien saknade individdata om tandingrepp och faktisk profylaxanvändning [5]. Beslutet bör därför individualiseras, dokumenteras och förankras mellan tandläkare och patientens kardiolog, infektionsläkare eller läkare med ansvar för hjärtsjukdomen.

Bakgrund och evidensläge

Infektiös endokardit och munhålan

Infektiös endokardit är en ovanlig men allvarlig infektion i endokardiet, vanligen hjärtklaffarna eller klaffnära främmande material. Incidensen har ökat i Europa under 2000-talet, med en sammanvägd årlig ökning på cirka 4 procent i populationsbaserade studier. Sjukhusmortaliteten låg i dessa studier mellan 14 och 18 procent, medan ettårsmortaliteten i andra moderna kohorter ofta överstiger 25 procent [6].

Orala viridansstreptokocker är en viktig men inte dominerande orsak till all endokardit. Staphylococcus aureus, koagulasnegativa stafylokocker och enterokocker har stor betydelse, särskilt vid vårdrelaterad infektion, intravenöst drogbruk och främmande material. Antibiotikaprofylax vid tandingrepp skyddar därför inte mot merparten av all infektiös endokardit.

Den biologiska förklaringen till tandrelaterad endokardit är att oral bakteriemi når en yta där endotel, klaffvävnad eller främmande material medger bakteriell adhesion. Därefter kan vegetationer bildas med fortgående bakterietillväxt, klaffdestruktion, abscess och embolisering. Profylaxen är inriktad mot orala streptokocker och ska finnas i tillräcklig koncentration i blodet när bakteriemin uppkommer.

I en metaanalys inträffade bakteriemi efter 62 till 66 procent av tandextraktionerna, efter cirka 36 till 44 procent av behandlingarna med depuration och rotplaning samt efter 27 till 28 procent av andra ingrepp som professionell tandrengöring och sondering. Tandborstning gav bakteriemi i 8 till 26 procent av undersökningarna, medan tandtråd och tuggning sammantaget gav bakteriemi i cirka 16 procent [1]. Bakteriemin var vanligast under de första fem minuterna och avtog därefter snabbt.

Den sammanlagda exponeringen från vardagliga aktiviteter är betydligt större än exponeringen från enstaka tandingrepp. Antibiotikaprofylax kan följaktligen aldrig ersätta förebyggande munhälsovård.

Vad visar effektstudierna?

Randomiserade studier med endokardit som utfall saknas. Sjukdomen är så ovanlig att en tillräckligt stor studie skulle vara logistiskt mycket svår. Äldre randomiserade studier har i stället mätt bakteriemi, vilket är ett osäkert surrogatmått. En metaanalys visade att antibiotikaprofylax minskade bakteriemi efter tandingrepp, relativ risk 0,53, men kunde inte visa att denna minskning säkert förebygger endokardit [7].

Cochranes översikt från 2022 fann endast en äldre fall-kontrollstudie som direkt bedömde endokardit. Evidensen bedömdes som mycket osäker, och någon säker effekt eller avsaknad av effekt kunde inte fastställas [8]. En annan systematisk översikt fann en enda kvalificerad prospektiv kohortstudie och beräknade en icke statistiskt säkerställd riskreduktion hos högriskpatienter, relativ risk 0,39 [9].

Nyare stora observationsstudier ger ett starkare, men fortfarande icke randomiserat, stöd för profylax till högriskpatienter. I en amerikansk studie av nästan åtta miljoner personer var invasiva tandingrepp hos högriskpatienter tidsmässigt associerade med efterföljande endokardit, oddskvot 2,00. Sambandet var starkast efter extraktion och oral kirurgi. Antibiotikaprofylax var associerad med lägre risk, oddskvot 0,49 [10].

En motsvarande studie av cirka 1,7 miljoner Medicaid-försäkrade personer visade en särskilt förhöjd risk efter extraktion och oral kirurgi. Profylax var associerad med 80 procent lägre risk för endokardit efter invasiva tandingrepp. Antalet ingrepp som behövde täckas med profylax för att förebygga ett fall uppskattades till 244 för alla invasiva ingrepp, 143 för extraktioner och 71 för oral kirurgi [11].

En systematisk översikt och metaanalys från 2024, med 30 studier och uppgifter om drygt 1,15 miljoner endokarditfall, fann att profylax hos högriskpatienter var associerad med lägre risk för endokardit efter invasiva tandingrepp, sammanvägd relativ risk 0,41. Någon motsvarande nytta visades inte hos patienter med låg eller okänd risk, och underlaget var otillräckligt för patienter med intermediär risk [12].

Resultaten måste tolkas med försiktighet. Förskrivning av profylax är inte slumpmässig, faktisk följsamhet är ofta okänd och administrativa register saknar ibland tillförlitliga uppgifter om mikrobiologi och tandstatus. Associationerna kan därför påverkas av störfaktorer. Samtidigt är resultaten konsekventa med den biologiska mekanismen och talar för att den absoluta nyttan är störst när både patientrisken och ingreppets bakteriemirisk är hög.

Svenskt evidensläge

Sverige upphörde 2012 med rutinmässig antibiotikaprofylax mot endokardit vid tandingrepp. I en nationell registerstudie identifierades 76 762 vuxna med tidigare endokardit, klaffprotes eller cyanotiskt medfött hjärtfel. Incidensen av endokardit orsakad av viridansstreptokocker ökade inte statistiskt säkerställt under de fem åren efter rekommendationsändringen [5].

Resultatet är relevant för svensk praxis men utesluter inte en skyddseffekt i samband med ett specifikt ingrepp. Studien saknade uppgifter om vilka individer som genomgått invasiv tandvård, vilka ingrepp som utförts och om antibiotika faktiskt givits. Ett tillägg till de svenska rekommendationerna gjorde det dessutom möjligt att överväga profylax efter läkarordination.

Svensk praxis är alltså mer restriktiv än aktuell europeisk och amerikansk praxis. Det bör uttryckligen beaktas vid handläggningen, särskilt när en internationell rekommendation används som beslutsstöd.

Bedöm patientens risk

Patienter med hög risk enligt internationella riktlinjer

Internationell profylax rekommenderas inte enbart utifrån sannolikheten att insjukna. Den riktas till patienter med hög risk för endokardit och svåra komplikationer om endokardit uppkommer [2,3].

En populationsbaserad engelsk studie bekräftade den mycket höga grundrisken efter tidigare endokardit, klaffprotes och klaffrekonstruktion. Jämfört med den allmänna befolkningen var oddskvoten för endokardit 266 efter tidigare endokardit, 70 vid klaffprotes och 77 efter klaffrekonstruktion [13].

Intermediär risk

Följande tillstånd medför förhöjd grundrisk men är inte rutinmässiga profylaxindikationer enligt AHA eller ESC:

• bikuspid aortaklaff
• mitralisklaffprolaps, även med insufficiens
• degenerativ aorta- eller mitralisklaffsjukdom
• reumatisk klaffsjukdom
• hypertrofisk kardiomyopati
• andra isolerade medfödda klaffanomalier
• tidigare medfött hjärtfel som är fullständigt korrigerat och inte längre uppfyller högriskkriterierna.

Riskklassificeringen är omdiskuterad. Vissa intermediära tillstånd har i registerstudier medfört en endokarditrisk i nivå med vissa etablerade högrisktillstånd [13]. En schweizisk kohort fann att andelen endokardit orsakad av orala streptokocker ökade bland intermediärriskpatienter efter att profylaxen begränsats, särskilt vid bikuspid aortaklaff och mitralisklaffprolaps med insufficiens [14]. Detta är hypotesgenererande observationsdata och har ännu inte lett till generell internationell profylax för gruppen.

För en enskild patient med flera intermediära riskfaktorer, betydande klaffsjukdom, uttalad samsjuklighet eller ett mycket omfattande oralkirurgiskt ingrepp kan specialistdiskussion vara rimlig. I svensk praxis innebär detta inte en automatisk indikation.

Tillstånd som inte är indikation

Endokarditprofylax ska inte ges enbart på grund av:

• pacemaker eller implanterbar defibrillator
• koronarstent, perifert kärlstent eller genomgången koronar bypass-operation
• förmaksseptumförslutare efter avslutad rekommenderad läkningstid och utan restshunt
• mekanisk ledprotes
• tidigare reumatisk feber utan relevant klaffsjukdom
• blåsljud utan fastställd strukturell hjärtsjukdom
• diabetes
• hemodialys eller kärlaccess
• immunsuppression
• tidigare stroke
• tidigare tandrelaterad infektion.

Några av dessa tillstånd kan motivera antibiotika av andra skäl, exempelvis behandling av en etablerad odontogen infektion eller perioperativ profylax mot lokal operationsinfektion. Det ska hållas isär från endokarditprofylax.

Vid oklar klaffoperation bör operationsberättelse, klaffkort eller kardiologjournal granskas. Formuleringen att patienten är ”hjärtopererad” är inte tillräcklig för att avgöra indikationen.

Bedöm tandingreppet

Ingrepp som kan motivera profylax

Ett ingrepp betraktas som invasivt ur endokarditsynpunkt om det innebär något av följande:

• manipulation av gingival vävnad
• manipulation av tandens periapikala område
• perforation av munslemhinnan.

Det omfattar vanligen:

• tandextraktion och kirurgisk tandextraktion
• implantatkirurgi
• parodontalkirurgi
• depuration och rotplaning
• endodontisk behandling som går utanför rotkanalen eller manipulerar periapikal vävnad
• incision, dränage eller kirurgi i infekterad vävnad
• oral biopsi
• annan käkkirurgi
• subgingival preparation, matris eller kilning när gingival blödning förväntas
• placering av retraktionstråd
• vissa ortodontiska åtgärder med gingival manipulation eller slemhinneperforation.

Extraktion är det ingrepp som mest konsekvent har associerats med endokardit. I en engelsk fallkorsningsstudie var extraktion eller kirurgiskt tandavlägsnande associerat med efterföljande endokardit, oddskvot 2,14. Den beräknade absoluta riskökningen hos högriskpatienter var cirka 50 fall per 100 000 ingrepp [15].

En fransk nationell studie av 138 876 personer med klaffprotes fann en association mellan invasiva tandingrepp och oral streptokockendokardit i fallkorsningsanalysen, oddskvot 1,66. Endast cirka hälften av de invasiva ingreppen hade föregåtts av registrerad antibiotikaförskrivning [16].

Ingrepp som inte motiverar profylax

Profylax behövs normalt inte vid:

• lokalanestesi genom icke infekterad vävnad
• dental röntgen
• avtryck och intraoral skanning
• placering eller justering av avtagbar protetik
• placering och rutinjustering av ortodontiska apparaturer
• placering av ortodontiska brackets utan slemhinneskada
• restauration som inte berör gingiva
• normal exfoliation av mjölktand
• trauma mot läpp eller munslemhinna
• suturtagning när slemhinnan är läkt
• undersökning utan sondering eller annan blödningsframkallande manipulation.

Blödning i sig är inte ett fullständigt kriterium. Tandläkaren behöver bedöma om ingreppet faktiskt manipulerar gingiva eller periapikal vävnad eller perforerar slemhinnan.

Klinisk handläggning

flowchart TD
A["Planerat tandingrepp"] --> B["Fastställ hjärttillstånd<br>och tidigare endokardit"]
B --> C["Hög risk enligt<br>internationella kriterier"]
C -->|"Nej"| D["Ingen rutinmässig<br>endokarditprofylax"]
C -->|"Ja"| E["Manipulation av gingiva eller periapikalt område<br>eller perforation av munslemhinna"]
E -->|"Nej"| D
E -->|"Ja"| F["Beakta svensk praxis:<br>ingen rutinmässig profylax"]
F --> G["Individuell bedömning och vid behov<br>samråd med ansvarig läkare"]
G -->|"Profylax beslutas"| H["Kontrollera allergi, aktuell antibiotika<br>njurfunktion och administrationsväg"]
G -->|"Profylax avstås"| I["Dokumentera beslut<br>och informera patienten"]
H --> J["Engångsdos 30 till 60 minuter<br>före ingreppet"]
J --> K["God munhygien, tandvårdsplan<br>och information om endokarditsymtom"]
I --> K

Inför ingreppet

Före beslut bör följande klarläggas:

1. Exakt hjärtdiagnos och typ av tidigare klaffingrepp.
2. Tidigare infektiös endokardit, inklusive tidpunkt och behandlingsresultat.
3. Typ av tandingrepp och förväntad vävnadsmanipulation.
4. Tidigare reaktion på penicillin eller cefalosporin.
5. Pågående antibiotikabehandling.
6. Nedsatt njur- eller leverfunktion, även om dosjustering sällan krävs för en engångsdos.
7. Graviditet, läkemedelsinteraktioner och risk för QT-förlängning om makrolid övervägs.
8. Tecken på aktiv odontogen infektion.

Profylax och behandling är olika åtgärder. En abscess, cellulit eller annan etablerad infektion ska behandlas enligt infektionens omfattning och mikrobiologi. En enda profylaxdos är inte adekvat behandling.

Vid elektiv tandvård hos en patient med misstänkt eller pågående endokardit ska ingreppet skjutas upp och patienten bedömas medicinskt. Vid akut tandinfektion behöver behandlingen samordnas med infektionsläkare och kardiolog.

Val av antibiotika

Rekommenderade doser när profylax beslutas

Doserna nedan motsvarar aktuella AHA-baserade och europeiska regimer [2,3,17].

Amoxicillin

Amoxicillin har god peroral biotillgänglighet och aktivitet mot flertalet orala streptokocker. Det har bäst dokumenterad säkerhet av de vanliga alternativen. I engelska biverkningsdata noterades inga dödsfall bland närmare tre miljoner profylaxordinationer med en engångsdos, medan rapporterade icke dödliga reaktioner uppgick till cirka 23 per miljon ordinationer [4].

Amoxicillin ska inte ges till en patient med tidigare omedelbar överkänslighetsreaktion, anafylaxi, angioödem eller annan allvarlig reaktion mot penicillin. Ospecifika gastrointestinala symtom eller en oklar reaktion i barndomen bör inte automatiskt likställas med allvarlig allergi. Vid återkommande behov kan allergiutredning vara värdefull.

Cefalosporiner

Cefalexin, cefazolin och ceftriaxon ska undvikas om patienten tidigare haft anafylaxi, angioödem eller urtikaria efter penicillin eller ampicillin. De ska också undvikas efter svåra fördröjda reaktioner som Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys, DRESS eller läkemedelsutlöst organpåverkan.

Vid en lindrig, icke omedelbar reaktion mot penicillin kan cefalosporin vara ett alternativ, men anamnesen ska dokumenteras tydligt.

Makrolider och doxycyklin

Azitromycin är vanligen det enklaste alternativet vid omedelbar penicillinallergi. Försiktighet krävs vid känt långt QT-syndrom, uttalad bradykardi, hypokalemi eller samtidig behandling med andra QT-förlängande läkemedel.

Klaritromycin har fler kliniskt betydelsefulla interaktioner, bland annat via CYP3A4. Azitromycin bör därför ofta föredras när ett makrolidalternativ behövs.

Doxycyklin är ett alternativ när beta-laktamer och makrolider är olämpliga. En engångsdos kräver normalt ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion.

Klindamycin ska undvikas

Klindamycin rekommenderas inte längre som standardalternativ vid penicillinallergi. I engelska registerdata var klindamycinprofylax förenad med 13 rapporterade dödliga och 149 icke dödliga biverkningar per miljon ordinationer, huvudsakligen på grund av C. difficile-infektion [4]. Detta ska jämföras med inga rapporterade dödsfall efter närmare tre miljoner engångsdoser amoxicillin.

Klindamycin bör därför inte väljas enbart av gammal vana eller på grund av en ospecificerad penicillinallergi.

Missad dos och samtidig antibiotikabehandling

Profylaxen ska ges 30 till 60 minuter före ingreppet. Om den av misstag inte givits före ingreppet anger AHA att dosen kan ges upp till två timmar efteråt [17]. Detta är en reservåtgärd och inte den planerade rutinen.

Om patienten redan behandlas med amoxicillin eller annat antibiotikum som normalt skulle användas som profylax bör man inte utan vidare ge samma substans. Överväg i stället:

• att skjuta upp ett elektivt ingrepp tills antibiotikakuren avslutats
• att efter behandlingsuppehåll följa lokalt protokoll
• att välja en annan rekommenderad antibiotikaklass efter samråd med infektionsläkare eller förskrivande läkare.

Långvarig eller upprepad exponering kan selektera mindre känsliga orala streptokocker. Vid flera planerade invasiva behandlingstillfällen bör tandvården om möjligt samlas och koordineras, utan att onödigt omfattande ingrepp genomförs vid ett enda tillfälle. Upprepade profylaxdoser med korta intervall bör diskuteras med infektionsläkare.

Munhälsa som primär prevention

God munhälsa är en mer kontinuerlig förebyggande åtgärd än antibiotikaprofylax. Patienter med hög eller intermediär endokarditrisk bör ha:

• regelbunden tandläkar- och tandhygienistkontakt
• individuell plan för plackkontroll
• behandling av gingivit, parodontit och kariessjukdom
• snabb bedömning vid tandvärk, svullnad eller spontan gingival blödning
• undvikande av tobaksbruk
• dokumenterad information om sin hjärtdiagnos och tidigare klaffingrepp.

I en klinisk studie var uttalad plack och tandsten associerade med cirka fyra gånger högre risk för endokarditrelevant bakteriemi efter tandborstning. Generaliserad gingival blödning efter tandborstning var associerad med nästan åtta gånger högre risk [18]. Sambandet avser bakteriemi, inte kliniskt bevisad endokardit, men stöder rekommendationen om konsekvent munhygien.

Antiseptisk munsköljning före ingreppet kan användas för odontologiska indikationer men ersätter inte antibiotikaprofylax när sådan har beslutats. Det finns inte tillräckligt stöd för att munsköljning ensam förebygger endokardit.

Information, dokumentation och ansvar

Delat beslut

Eftersom svensk och internationell praxis skiljer sig bör patienten få en begriplig förklaring av:

• den individuella hjärtrisken
• tandingreppets invasivitet
• att den direkta evidensen bygger på observationsstudier
• att internationella riktlinjer rekommenderar profylax för högriskpatienter
• att svensk praxis inte rekommenderar rutinmässig profylax
• möjliga biverkningar och resistenskonsekvenser
• att profylax inte eliminerar risken.

En ekonomisk modell baserad på brittiska data har bedömt profylax som kostnadseffektiv, särskilt hos högriskpatienter, men resultatet är beroende av antagandet att profylax verkligen minskar endokarditrisken [19]. Kostnadseffektivitet ersätter därför inte klinisk riskbedömning.

Ansvarsfördelning

Tandläkaren ansvarar för att bedöma ingreppets karaktär och den odontologiska situationen. Ansvarig läkare eller kardiolog bör bidra med korrekt hjärtdiagnos och bedömning av patientens medicinska risk. Den som ordinerar antibiotika ansvarar för läkemedelsval, dosering, kontraindikationer och dokumentation.

Ett besked som enbart anger att patienten ”ska ha antibiotika vid tandvård” är otillräckligt. Rekommendationen bör ange:

• vilket hjärttillstånd som motiverar bedömningen
• vilka ingrepp som avses
• valt läkemedel och dos
• hur allergi eller samtidig antibiotikabehandling ska hanteras
• hur länge rekommendationen gäller.

Bristande följsamhet till riktlinjer förekommer både som över- och underförskrivning. I en retrospektiv studie fick flertalet låg- och intermediärriskpatienter antibiotika trots avsaknad av indikation, medan endast 54 procent av högriskpatienterna fick rekommenderad profylax [20]. Tydlig riskklassificering är därför viktigare än en generell försiktighetsordination.

Uppföljning efter tandingreppet

Antibiotikaprofylax kräver ingen rutinmässig medicinsk provtagning efter ingreppet. Patienten bör däremot instrueras att söka vård vid symtom som kan tala för infektiös endokardit, särskilt under de följande veckorna:

• ihållande eller återkommande feber
• frossa eller nattliga svettningar
• oförklarlig trötthet
• nytillkommen ansträngningsdyspné
• muskel- eller ledvärk
• viktnedgång eller nedsatt aptit
• neurologiska symtom
• petechier eller andra embolimisstänkta manifestationer.

Vid misstanke om endokardit ska blododling tas innan antibiotikabehandling inleds, om patientens tillstånd medger detta. Ett nyligen genomgånget tandingrepp ska dokumenteras men får inte leda till att andra infektionskällor eller mikroorganismer förbises.

Profylax innebär inte att senare feber kan behandlas med perorala antibiotika utan utredning. Högriskpatienter med feber och allmänpåverkan bör bedömas skyndsamt på sjukhus.

Källor

1. Martins CC m.fl. Bacteremia following different oral procedures: Systematic review and meta-analysis. Oral Diseases 2024. PMID: 36750413
2. Delgado V m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal 2023. PMID: 37622656
3. Wilson WR m.fl. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021. PMID: 33853363
4. Thornhill MH m.fl. Incidence and nature of adverse reactions to antibiotics used as endocarditis prophylaxis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2015. PMID: 25925595
5. Vähäsarja N m.fl. Infective Endocarditis Among High-risk Individuals Before and After the Cessation of Antibiotic Prophylaxis in Dentistry: A National Cohort Study. Clinical Infectious Diseases 2022. PMID: 35134867
6. Talha KM m.fl. Escalating incidence of infective endocarditis in Europe in the 21st century. Open Heart 2021. PMID: 34670832
7. Cahill TJ m.fl. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis: a systematic review and meta-analysis. Heart 2017. PMID: 28213367
8. Rutherford SJ m.fl. Antibiotic prophylaxis for preventing bacterial endocarditis following dental procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35536541
9. Bergadà-Pijuan J m.fl. Antibiotic prophylaxis before dental procedures to prevent infective endocarditis: a systematic review. Infection 2023. PMID: 35972680
10. Thornhill MH m.fl. Antibiotic Prophylaxis Against Infective Endocarditis Before Invasive Dental Procedures. Journal of the American College of Cardiology 2022. PMID: 35987887
11. Thornhill MH m.fl. Endocarditis, invasive dental procedures, and antibiotic prophylaxis efficacy in US Medicaid patients. Oral Diseases 2024. PMID: 37103475
12. Sperotto F m.fl. Antibiotic Prophylaxis and Infective Endocarditis Incidence Following Invasive Dental Procedures: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Cardiology 2024. PMID: 38581643
13. Thornhill MH m.fl. Quantifying infective endocarditis risk in patients with predisposing cardiac conditions. European Heart Journal 2018. PMID: 29161405
14. Epprecht J m.fl. Increase in Oral Streptococcal Endocarditis Among Moderate-Risk Patients: Impact of Guideline Changes on Endocarditis Prevention. JACC Advances 2024. PMID: 39290812
15. Thornhill MH m.fl. Temporal association between invasive procedures and infective endocarditis. Heart 2023. PMID: 36137742
16. Tubiana S m.fl. Dental procedures, antibiotic prophylaxis, and endocarditis among people with prosthetic heart valves: nationwide population based cohort and a case crossover study. BMJ 2017. PMID: 28882817
17. Vidović Juras D m.fl. Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures. Dentistry Journal 2024. PMID: 39590414
18. Lockhart PB m.fl. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. Journal of the American Dental Association 2009. PMID: 19797553
19. Franklin M m.fl. The Cost-Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis for Patients at Risk of Infective Endocarditis. Circulation 2016. PMID: 27840334
20. Elshaer F m.fl. Utilization of Prophylactic Antibiotics for Cardiac Patients Undergoing Dental Procedures in Saudi Arabia: A Retrospective Study. Journal of the Saudi Heart Association 2023. PMID: 37583715