Bacterial Pathogenesis by Organ System

Sammanfattning

Bakteriella infektioner indelas efter primärt organ eller anatomiskt fokus, men kan samtidigt orsaka bakteriemi, sepsis och septiska nedslag i andra organ. Infektionen känns igen genom lokala fynd tillsammans med feber, frossa, allmänpåverkan eller organdysfunktion, där exempelvis medvetandepåverkan, hypotoni, hypoxi och minskad urinproduktion är allvarlighetstecken. Diagnosen bekräftas med odling från blod och misstänkt infektionsfokus, kompletterad med exempelvis PCR, 16S rRNA-analys, serologi eller bilddiagnostik beroende på lokalisation och klinisk bild. Vid allvarlig infektion ska empirisk parenteral antibiotika och nödvändigt organstöd inledas skyndsamt utan att invänta fullständig diagnostik. Abscess, avstängd pyelit, infekterat främmande material och nekrotiserande mjukdelsinfektion kräver snabb kontroll av infektionsfokuset genom dränering, avlastning, avlägsnande eller kirurgisk debridering, varefter antibiotikabehandlingen riktas efter odlings- och resistenssvar.

Organbaserad indelning av bakteriella infektioner

Bakteriella infektioner kan indelas efter primärt infekterat organ eller anatomiskt fokus. Indelningen styr riktad provtagning och behovet av lokal åtgärd, men en lokal infektion kan samtidigt ge bakteriemi, sepsis eller septiska nedslag i andra organ. Odling bör därför tas både från misstänkt fokus och från blod när den kliniska bilden talar för systemisk infektion. Odlingsdiagnostik kan identifiera orsakande bakterie och dess antibiotikakänslighet, vilket möjliggör övergång från initial bredspektrumbehandling till riktad antibiotika.

Infektioner efter anatomisk lokalisation

Systemiska infektioner med flera möjliga organfokus

Brucellos illustrerar varför en strikt organindelning inte alltid räcker. Brucellos är en systemisk zoonotisk infektion orsakad av intracellulära Brucella-bakterier. Septikemi med undulerande feber är den vanligaste sjukdomsbilden, men infektionen kan även manifestera sig som spondylit, osteomyelit, septisk artrit, epididymit eller orkit samt endokardit. Spontan abort kan förekomma vid infektion under graviditet.

Diagnosen kan ställas genom odling från blod eller benmärg och, vid septiska nedslag, från det aktuella infektionsfokuset. Förlängd inkubation ökar odlingens känslighet. Bakteriespecifik PCR, inklusive 16S rRNA, kan utföras på kroppsvätskor och vävnad. Serologi blir positiv sent och kan förbli positiv efter utläkt infektion.

Vid misstänkt brucellos ska detta alltid anges på samtliga remisser till klinisk mikrobiologi. Brucella har låg infektionsdos och medför betydande risk för laboratoriesmitta genom aerosolbildning. Provhantering och val av analys måste därför anpassas efter laboratoriets säkerhetsnivå. Direkt-PCR, serologi och andra analyser utan odlingsanrikning kan genomföras utan samma krav som odling av levande bakterier.

Centrala nervsystemet: bakteriell meningit och meningoencefalit

Patogenes

Bakteriell meningit är ett infektiöst akuttillstånd där snabb behandling är avgörande. Hos vuxna orsakas flertalet fall av Streptococcus pneumoniae eller Neisseria meningitidis. Dessa bakterier koloniserar initialt nasofarynx, passerar epitelbarriären och når blodbanan. Polysackaridkapseln skyddar mot fagocytos och komplementmedierad avdödning, vilket möjliggör bakteriemi. Bakterierna når därefter likvorrummet via plexus choroideus eller genom passage genom de cerebrala kapillärernas endotel.

Likvor innehåller normalt få leukocyter och låga koncentrationer av komplement och immunglobuliner. Förutsättningarna för opsonisering och fagocytos är därför begränsade, vilket möjliggör snabb bakteriell tillväxt. Bakteriemi förekommer hos 50 till 70 procent av patienterna med bakteriell meningit.

En stor del av hjärnskadan orsakas av värdens inflammatoriska svar snarare än av direkt bakteriell vävnadsskada. Bakterielys frisätter lipopolysackarid, teikonsyra och peptidoglykan, som aktiverar mikroglia, astrocyter, monocyter och endotelceller. Frisättning av bland annat TNF-alfa och IL-1-beta ökar blod-hjärnbarriärens permeabilitet och ger proteinläckage, leukocytmigration och vasogent ödem. Neutrofil degranulering bidrar till cytotoxiskt ödem och celldöd.

Purulent exsudat kan hindra likvorcirkulationen och försämra resorptionen i araknoidalgranulationerna, med obstruktiv eller kommunicerande hydrocefalus som följd. Samtidigt kan vaskulit, arteriell trombos, venös sinustrombos och kortikal tromboflebit orsaka cerebral ischemi och infarkt. Kombinationen av interstitiellt, vasogent och cytotoxiskt ödem kan leda till förhöjt intrakraniellt tryck, koma och inklämning. Den inflammatoriska skadan kan fortsätta även efter att antibiotika har steriliserat likvor.

Klinisk bild och allvarlighetstecken

Insjuknandet sker vanligen under timmar till något dygn med huvudvärk, hög feber, kräkningar, nackstyvhet och varierande medvetandepåverkan. Den klassiska kombinationen feber, meningism och förändrad mental status förekommer dock endast hos en tredjedel till hälften. Äldre kan sakna både feber och meningeala tecken.

Cerebral påverkan visar sig som förvirring, delirium eller slöhet och kan utvecklas till koma. Fokalneurologiska fynd, inklusive pares av kranialnerverna IV, VI eller VII, förekommer hos 10 till 20 procent. Petekier eller purpura talar för meningokockinfektion och kan åtfölja fulminant sepsis. Papillödem vid ankomst är ovanligt och bör väcka misstanke om annan intrakraniell process.

Följande är förknippat med sämre prognos:

• Koma eller epileptiska anfall
• Hypotoni eller andningssvikt
• Purpurautslag
• Pneumokockorsakad meningit
• Likvorglukos <0,6 mmol/L
• Likvorprotein >2,5 g/L
• Perifer leukopeni eller trombocytopeni

Omedelbar handläggning

Adekvat behandling ska inledas inom 1 timme. Om lumbalpunktion inte kan genomföras inom 10 till 15 minuter ska antibiotika ges utan ytterligare dröjsmål. Datortomografi av hjärnan får inte fördröja behandlingen. Om lumbalpunktion bedöms vara kontraindicerad före bilddiagnostik ges antibiotika och, när det är indicerat, dexametason före lumbalpunktionen.

Dexametason är tilläggsbehandling vid bakteriell meningit hos vuxna, särskilt vid pneumokockinfektion. Det ska ges före eller samtidigt med den första antibiotikadosen. Senare administrering förbättrar sannolikt inte behandlingsresultatet. Dexametason rekommenderas inte vid listeriameningit.

Inledande intensivvård är ofta nödvändig, särskilt hos barn. Neurologstatus ska följas minst dagligen. Den inledande övervakningen omfattar täta kontroller av puls, blodtryck, andningsfrekvens och syremättnad samt upprepade analyser av elektrolyter, blodglukos, CRP och blodstatus.

Meningoencefalit och särskilda risksituationer

Vid encefalitisk bild med medvetandepåverkan, psykiatriska symtom, fokalneurologi eller epileptiska anfall måste herpesencefalit uteslutas parallellt. Centrala diagnostiska metoder är likvoranalyser, MR av hjärnan, EEG samt relevanta analyser i serum och likvor.

Listeria monocytogenes är särskilt relevant hos äldre och patienter med nedsatt cellmedierad immunitet, exempelvis transplantationspatienter och personer med cancer eller diabetes. Infektionen kan förutom meningit orsaka hjärnstams- och lillhjärnsencefalit samt hjärnabscess.

Efter neurokirurgi, skalltrauma eller implantation av shunt, reservoar eller externt ventrikeldränage måste vårdrelaterad meningit övervägas. Grampositiva bakterier dominerar, men gramnegativa bakterier inklusive Pseudomonas aeruginosa förekommer. Infekterat material eller implantat behöver vanligen avlägsnas i kombination med antimikrobiell behandling.

Nedre luftvägarna: samhällsförvärvad och ventilatorassocierad pneumoni

Patogenes och normalt infektionsförsvar

Nedre luftvägarna är normalt bakteriefria trots att munhåla och svalg innehåller höga koncentrationer av bakterier. Skyddet bygger på flera samverkande mekanismer:

• anatomiska barriärer
• hostreflex
• slem och cilietransport
• alveolära makrofager och leukocyter
• cytokiner och immunglobuliner

Bakteriell pneumoni uppkommer när mikroorganismer når nedre luftvägarna och dessa försvarsmekanismer inte förmår eliminera dem. Infektionen kan försämra gasutbytet och vid ett svårt förlopp bidra till akut respiratorisk svikt eller ARDS. Risken är särskilt hög vid nedsatt immunförsvar. Under neutropenifasen efter stamcellstransplantation dominerar bakteriella pneumonier, medan långvarig neutropeni även medför risk för svampinfektion.

Nekrotiserande infektioner i luftvägarna kan orsakas av bland annat Mycoplasma pneumoniae, Klebsiella och Staphylococcus aureus. Även kikhosta, tuberkulos och atypiska mykobakterier kan ge destruktiv lungsjukdom. Infektiösa och icke-infektiösa orsaker kan samtidigt ge likartad lungpåverkan.

Samhällsförvärvad respektive ventilatorassocierad pneumoni

Vid ventilatorassocierad pneumoni, VAP, fungerar endotrakealtuben både som främmande material och som en yta där patogener kan ansamlas. Biofilm kan bildas på tuben. Mikroorganismer kan därefter nå nedre luftvägarna genom aspiration av sekret från munhåla och svalg eller av regurgiterat maginnehåll. Andra möjliga vägar är inhalation av kontaminerad luft eller aerosol, kontaminerade bronkoskop och luftvägshjälpmedel samt överföring via sjukvårdspersonal. Hematogen spridning till luftvägarna kan förekomma, exempelvis till följd av infektion relaterad till central venkateter eller urinkateter.

Hos respiratorbehandlade barn har förekomsten av VAP varierat från under 10 % till över 40 %, motsvarande 4 till 9 fall per 1 000 respiratordagar.

Provtagning och klinisk värdering

Mikrobiologisk provtagning behöver riktas efter klinisk situation och värdfaktorer. Bronkoalveolärt lavage, BAL, kan analyseras med allmän bakterieodling och svampodling. Vid relevant misstanke kan PCR utföras för Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci och Legionella pneumophila. BAL kan också analyseras för tuberkulos med odling och PCR samt för Pneumocystis jirovecii och Aspergillusantigen.

Hos immunsupprimerade måste även virus- och svampinfektioner beaktas. Samtidigt bör andra orsaker till försämrad andning uteslutas. Aspiration kan ge pneumonit, och neurogent lungödem kan ge en ARDS-liknande bild. Vid stamcellstransplantation bör tidpunkt efter transplantationen, transplantationstyp, riskfaktorer, radiologiska fynd och klinisk bild vägas samman. UCG kan behövas tidigt för att bedöma möjlig kardiell orsak.

Respiratorisk svikt och förebyggande principer

Vid hög andningsfrekvens, ökat andningsarbete och nedsatt kraft i andningsmuskulaturen kan assisterad ventilation behövas för att förebygga muskulär uttröttning. VAP kräver samtidigt tidigt förebyggande arbete. Åtgärderna inriktas på att minska aspiration och kontamination, begränsa bakterietillväxt samt undvika onödig påverkan på normalfloran och selektion av resistenta bakteriestammar. Potent syrasekretionshämning kan öka bakterietillväxten i magsäcken. Antibiotikaprofylax vid kirurgi ska därför vara adekvat och så riktad att påverkan på normalfloran begränsas. Munhålan bör inspekteras och sår, rodnad, svampangrepp och beläggningar dokumenteras.

Blodbanan och hjärtat: sepsis och akut endokardit

Sepsis som infektionsutlöst organsvikt

Sepsis definieras enligt Sepsis-3 som organsvikt till följd av en störd systemisk immunologisk reaktion på infektion. Det är alltså inte bakteriemi eller feber i sig som definierar tillståndet, utan att infektionen medför organdysfunktion. Septisk chock är en undergrupp där cirkulatoriska samt cellulära eller metabola störningar är så uttalade att dödligheten ökar avsevärt.

Infektionsfokus kan vara känt eller initialt oklart. Urinvägarna är ett viktigt exempel. Hos patienter utan predisponerande faktorer dominerar Escherichia coli, medan Klebsiella, Enterobacter, Proteus och enterokocker också förekommer vid exempelvis sten, cancer, kateterbehandling eller tidigare sjukhusvård. Avstängd pyelit på grund av sten är en särskilt viktig bakomliggande orsak eftersom antibiotika behöver kombineras med åtgärd av avflödeshindret.

Även centrala infarter kan utgöra fokus. Vid feber, frossa och allmänpåverkan hos en patient med PICC-kateter ska kateterrelaterad infektion övervägas. Om sepsis bedöms ha samband med PICC-kateter ska katetern avlägsnas och spetsen skickas för odling.

Klinisk identifiering och initial handläggning

Feber, frossa och nedsatt allmäntillstånd är vanliga uttryck för systemisk infektion. Hypotoni, hypoperfusion och annan organdysfunktion talar för ett allvarligt förlopp. Följande fynd ska föranleda skyndsam bedömning:

• systoliskt blodtryck < 90 mmHg
• andningsfrekvens > 30/min
• puls > 90/min
• nytillkommen förvirring eller medvetandepåverkan
• hypoxi eller cyanos
• minskad urinproduktion
• kvarstående cirkulationssvikt trots adekvat vätskebehandling

I det sammanhållna vårdförloppet används NEWS2 ≥ 7 poäng tillsammans med allvarlig organdysfunktion för att avgränsa patienter med allvarlig sepsis. Lägre NEWS2 utesluter dock inte infektionsutlöst organdysfunktion.

Tidigt insatt antibiotika har betydelse för överlevnaden vid allvarlig sepsis. Relevanta odlingar ska därför tas skyndsamt, men provtagningen får inte medföra onödig fördröjning av behandlingen. Initial handläggning omfattar parenteral antibiotika, vätskebehandling och syrgas när det är indicerat. Behandlingen ska påbörjas innan patienten skickas till radiologisk diagnostik.

Övervaka fortlöpande:

• temperatur, puls och blodtryck
• andningsfrekvens och syresättning
• medvetandegrad
• urinproduktion och vätskebalans

Vid allvarlig sepsis eller begynnande septisk chock kan KAD behövas för att följa urinproduktionen och dränera urinblåsan. Tidig kontakt med infektionsjour och intensivvårdsjour rekommenderas vid allvarlig sepsis eller cirkulationssvikt. Parallellt måste infektionsfokus identifieras och, när det är möjligt, åtgärdas genom exempelvis kateteravlägsnande, dränage eller avlastning av urinvägarna.

Misstänkt akut infektiös endokardit

Akut infektiös endokardit ska övervägas som hjärtfokus vid systemisk bakteriell infektion eller sepsis när den kliniska bilden ger sådan misstanke. Diagnosen kan inte ställas med en enskild undersökning. Bedömningen bygger på en kombination av:

Blododlingsnegativ infektiös endokardit kräver en särskild mikrobiologisk diagnostisk strategi. Vid akut sjukdom måste odlingar och hjärtutredning samordnas med omedelbar sepsishandläggning. Misstänkt endokardit motiverar tidig samverkan mellan infektionsmedicin, kardiologi och vid behov thoraxkirurgi.

Hud, mjukdelar och muskler: nekrotiserande fasciit och klostridiell myonekros

Nekrotiserande mjukdelsinfektioner

Nekrotiserande fasciit är en livshotande infektion i mjukdelarnas djupare skikt. Klostridiell myonekros är en nekrotiserande infektion där muskelvävnad är det centrala infektionsfokuset. Båda tillstånden kräver snabb identifiering, omedelbar kirurgisk bedömning och intensiv behandling. Fördröjd kontroll av det lokala infektionsfokuset kan medföra fortsatt vävnadsnedbrytning och sepsis.

Den avgörande principen är tidig kirurgisk kontroll av infektionsfokuset. Handläggningen får därför inte begränsas till antibiotikabehandling eller understödjande intensivvård. Nekrotisk och infekterad vävnad måste identifieras och avlägsnas kirurgiskt. Vid kvarstående misstanke eller fortskridande infektion kan upprepade kirurgiska bedömningar och ingrepp behövas.

Klinisk misstanke och initial bedömning

Diagnosen måste övervägas vid en snabbt fortskridande eller kliniskt allvarlig mjukdelsinfektion. Bedöm både infektionens lokala utbredning och tecken på systemisk påverkan. Misstanke om sepsis eller septisk chock ska leda till parallell handläggning enligt principerna för tidig identifiering och initial behandling av sepsis.

Följande omständigheter ska föranleda omedelbara åtgärder:

• snabbt fortskridande mjukdelsinfektion
• misstanke om nekros i fascia eller muskel
• omfattande lokal vävnadsskada
• tecken på cirkulations- eller andningssvikt
• förvirring eller annan nytillkommen neurologisk påverkan
• misstanke om streptokockutlöst toxisk chock
• infektion i anatomiskt känsliga områden, exempelvis kring ögat

Kontakta kirurg och anestesi- eller intensivvårdskompetens tidigt. Vid nekrotiserande fasciit kring ögat krävs dessutom skyndsam specialistbedömning inom ögonsjukvård. Den anatomiska lokalisationen får inte medföra att den kirurgiska kontrollen av infektionsfokuset fördröjs.

Akut handläggning

Åtgärderna genomförs parallellt:

1. Bedöm och stabilisera vitala funktioner.
2. Identifiera sepsis och organsvikt.
3. Inled behandling mot den allvarliga bakteriella infektionen.
4. Ordna omedelbar kirurgisk bedömning för undersökning och avlägsnande av nekrotisk vävnad.
5. Planera postoperativ övervakning och fortsatt intensivvård utifrån patientens fysiologiska påverkan.
6. Gör upprepade kliniska och kirurgiska bedömningar tills tillräcklig kontroll av infektionsfokuset har uppnåtts.

Kirurgisk kontroll av infektionsfokuset är inte en engångsåtgärd om infektionen fortsätter att fortskrida. Det fortsatta förloppet avgör behovet av ytterligare kirurgisk undersökning och vävnadsresektion.

Klostridiell myonekros

Vid klostridiell myonekros är muskelvävnaden infektionens huvudsakliga fokus. Tillståndet ska handläggas med samma höga brådska som annan nekrotiserande mjukdelsinfektion. Misstanke om myonekros är i sig ett skäl till omedelbar kirurgisk bedömning. Antibiotika och intensivvård kan inte ersätta avlägsnande av nekrotisk och infekterad muskulatur.

Tilläggsbehandlingar

Hyperbar syrgasbehandling har studerats som tillägg vid livshotande nekrotiserande mjukdelsinfektioner. Behandlingen är ett tillägg och får inte fördröja kirurgisk undersökning, kontroll av infektionsfokuset eller stabilisering av patienten. Evidensläget och den praktiska tillgängligheten innebär att användningen behöver bedömas individuellt.

Intravenöst immunglobulin har studerats vid streptokockutlöst toxisk chock, men underlaget omfattar bland annat jämförande observationsdata. Det är därför en möjlig tilläggsbehandling i utvalda fall, inte en ersättning för kirurgi, antibiotika eller intensivvård.

Mikrobiologisk provtagning och etiologisk diagnostik

Målet med mikrobiologisk diagnostik är att påvisa och identifiera ett smittämne samt, när det är möjligt, bestämma antibiotikakänslighet och relevanta virulensfaktorer. Provtagningen ska riktas mot blodbanan och det misstänkta infektionsfokuset. Val av provmaterial är avgörande eftersom ett negativt resultat från fel provtagningsställe inte utesluter infektion.

Val och hantering av provmaterial

Vid misstänkt invasiv infektion kombineras blododling med prov direkt från infektionsfokuset. Djupa prover är särskilt viktiga vid abscess, nekrotiserande mjukdelsinfektion, septisk artrit och organengagemang.

• Blod: aerob och anaerob blododling. Vid misstänkt endokardit rekommenderas tre blododlingsomgångar med två flaskor per omgång, helst från olika venpunktioner. Rekommenderad blodvolym är 10 ml per flaska.
• Likvor: odling kompletterad med cellräkning, glukos, laktat och albumin samt snabb PCR för CNS-infektioner. Bakteriespecifik 16S rRNA-analys kan användas när riktad diagnostik inte påvisar etiologin.
• Abscess och djup mjukdel: aspirera vätska i en spruta som försluts med propp. En del av aspiratet kan sprutas i en blododlingsflaska. Ytliga pinnprov ersätter inte djup provtagning.
• Vävnad: skicka vävnadsbitar i sterilt rör utan tillsats för odling. Vid den första kirurgiska revisionen kan vävnad eller abscessmaterial även analyseras med 16S rRNA-PCR.
• Luftvägar: vid produktiv hosta kan sputum skickas för odling. Vid misstanke om pulmonell aspergillos används sputum eller bronkoalveolärt lavage, eftersom Aspergillus inte växer i blododling.
• Septiska nedslag: biopsi, ledvätska eller annat material från det aktuella stället skickas för riktad odling. Vid misstänkt svampinfektion krävs särskild svampodling och direktmikroskopi.

Diagnostiska metoders användningsområden

Nukleinsyrabaserade metoder kan ge snabbare diagnostik och högre känslighet än traditionella odlingsbaserade metoder. De ersätter dock inte alltid odling, eftersom odling fortfarande är central för fenotypisk resistensbestämning.

Odlingsnegativ endokardit

Om blododlingarna är negativa efter 48 timmar trots klinisk misstanke om endokardit ska en mikrobiolog konsulteras. Serologisk diagnostik väljs utifrån klinisk bild och lokal epidemiologi och kan omfatta Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp., Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae och Aspergillus spp. Vid kirurgi ska klaffvävnad eller protesmaterial skickas för odling, histologisk undersökning samt 16S eller 18S rRNA-analys. Om odlingarna förblir negativa efter 48 till 72 timmar kan ytterligare två eller tre blododlingsomgångar tas efter kontakt med laboratoriet.

Särskilda smittämnen och laboratoriesäkerhet

Vid misstänkt brucellos måste Brucella-misstanke anges tydligt på samtliga remisser. Diagnosen kan ställas genom odling av blod, benmärg eller material från septiska nedslag. Förlängd inkubation ökar odlingens känslighet. PCR kan utföras på kroppsvätskor, cellmaterial och vävnad, men bakterie-DNA kan kvarstå efter behandling. Serologi blir ofta positiv sent och kan förbli positiv efter utläkt infektion.

Brucella har låg infektionsdos, 10 till 100 bakterier, och medför betydande risk för laboratoriesmitta genom aerosolbildning efter anrikning eller utodling. Laboratoriet ska därför kontaktas och provhanteringen anpassas till säkerhetskraven.

Vid misstanke om miljömykobakterier krävs lång odlingstid. Snabbväxande arter växer vanligen inom 2 veckor, långsamväxande inom 3 till 4 veckor. Negativt svar lämnas efter 6 veckor, medan odlingen avslutas efter totalt 8 veckor.

Akut handläggning med empirisk antibiotika, organstöd och kirurgi

Den akuta handläggningen bedrivs parallellt i tre spår: adekvat antimikrobiell behandling, stabilisering av sviktande organfunktion och snabb kontroll av infektionsfokus. Redan under de första timmarna ska behandlingseffekt, vårdnivå och behov av kirurgisk eller radiologisk åtgärd omvärderas. Vid misstänkt djup infektion eller sepsis får utredningen inte stanna vid antibiotikaordination om ett kvarstående fokus kräver dränering, debridering eller avlastning.

Empirisk antibiotikabehandling

Kontrollera att empirisk antibiotika är ordinerad med rätt dos och doseringsintervall. Valet behöver ta hänsyn till misstänkt infektionsfokus, anamnes, tidigare odlingsfynd och tillgänglig mikrobiologisk information. Relevanta odlingar, PCR-undersökningar och antigentester ska vara tagna utifrån den kliniska bilden.

Vid djupa infektioner bör material från själva infektionsfokuset eftersträvas. Abscessmaterial kan aspireras och vävnadsbitar skickas i sterilt rör för odling. Vid den första kirurgiska revisionen kan bakterie-PCR med 16S-rRNA-analys användas från abscess, sår eller mjukdel. Fynd från odling och resistensbestämning ligger därefter till grund för fortsatt antimikrobiell behandling.

Vissa infektioner kräver inledande intravenös behandling under längre tid innan peroral behandling kan övervägas. Detta gäller exempelvis hjärnabscess, pleuraempyem och vissa mjukdels- och skelettinfektioner. Vid bakteriell hjärnabscess har övergång till peroral behandling studerats först efter minst 14 dagars intravenös behandling, under förutsättning att ingen ytterligare aspiration eller kirurgi planeras och att neurologiska symtom inte har försämrats eller tillkommit under de senaste fem dagarna, med undantag för kramper.

Organstöd och vårdnivå

Behandlingsmål ska utvärderas inom 3 timmar, medan diuresen ska bedömas inom 6 timmar. Om det inledande laktatvärdet är ≥4 ska provet kontrolleras på nytt senast tre timmar efter ankomst.

Ordinera organstöd och kontroller efter kliniskt behov:

• intravenös vätskebehandling
• syrgas
• upprepad provtagning
• NEWS2-kontroller
• kontinuerlig övervakning av puls, EKG, SpO2 och blodtryck
• timdiures vid uttalad fysiologisk påverkan, särskilt vid NEWS2 ≥7

Bedöm tidigt om patienten ska vårdas på vanlig vårdavdelning, intermediärvårdsavdelning eller intensivvårdsavdelning. Eventuella begränsningar av vårdnivån ska bedömas och dokumenteras.

Kontroll av infektionsfokus

Behovet av akut åtgärd ska värderas vid abscess, septisk artrit, pleuraempyem, avstängd pyelit, tarmperforation, gynekologisk infektion, infekterad central venkateter och nekrotiserande fasciit.

Kirurgin vid skelettinfektion anpassas individuellt efter infektionens lokalisation, implantat, bendefekt och mjukdelsförhållanden. Behandlingen kan även omfatta fenestrering, bensubstitut, bentransplantation och lokal antibiotika. Vid större ingrepp ska ansvarig narkosläkare kontaktas tidigt eftersom omfattande friläggning, stor blödning och lång operationstid kan förväntas. Behov av röntgenutrustning, extraktionsinstrument, intern eller extern fixation samt plastikkirurgisk rekonstruktion ska planeras före operation.

Riktad behandling, antibiotikaresistens och profylax

Övergång från empirisk till riktad behandling

När agens och resistensmönster är kända ska antibiotikabehandlingen anpassas till odlingssvaret och det kliniska infektionsfokuset. Vid positiv preoperativ urinodling behandlas patienten utifrån resistensmönstret. Inför urologiska ingrepp anges behandling i totalt 5 till 7 dagar, med start två dagar före operation. Om KAD eller urinvägskonkrement kvarstår efter ingreppet ska antibiotika ändå avslutas snarast möjligt för att minska risken för infektion med resistenta stammar.

Behandlingsplanen ska ange:

• diagnos och sannolikt eller verifierat infektionsfokus
• valt antimikrobiellt läkemedel och dosering
• planerad behandlingslängd
• tidpunkt och kriterier för eventuell övergång till peroral behandling
• planerad provtagning, undersökning och läkaruppföljning

Långvarig intravenös behandling kan i utvalda fall genomföras i dagvård eller annan organiserad öppenvårdsform. Detta kan vara aktuellt vid endokardit, S. aureus-bakteriemi, hjärnabscess, pleuraempyem samt vissa mjukdels- och skelettinfektioner. Detsamma gäller urinvägsinfektion med resistenta bakterier när peroralt behandlingsalternativ saknas. Patienten behöver adekvat infart och en tydlig plan vid försämring eller behov av återinläggning.

Resistens och protesrelaterad infektion

Vid känd eller misstänkt protesinfektion styrs antibiotikavalet av känt eller misstänkt agens och typ av revisionskirurgi.

Vankomycin rekommenderas inte som enda profylax vid proteskirurgi på grund av sämre effekt. Vid känt eller misstänkt MRSA-bärarskap ska äldre odlingsresultat kompletteras med nya odlingar från näsa, svalg och perineum om de är äldre än 12 månader. Inför elektiv operation planeras eradikering och profylax tillsammans med infektionskonsult utifrån bärarskapets aktualitet, lokalisation, riskfaktorer och antibiogram.

Vid akut proteskirurgi och aktuellt MRSA-bärarskap kan dubbel profylax användas: kloxacillin enligt aktuell rutin samt vankomycin 30 mg/kg, högst 2 g, infunderat under minst 120 minuter. Minst halva vankomycindosen ska vara given före operationsstart. Nefrotoxicitet och det smala terapeutiska fönstret måste beaktas.

Profylax ska ha tydlig indikation

Antibiotikaprofylax ska skiljas från behandling av etablerad infektion. Vid generell eller lokal peritonit, exempelvis perforerat ulkus eller gangränös eller perforerad appendicit eller kolecystit, ges behandling och inte profylax. Detsamma gäller vid stark klinisk misstanke om infektion.

Vid akut pankreatit rekommenderas antibiotika inte rutinmässigt och inte som infektionsprofylax, oavsett svårighetsgrad. Feber tidigt i förloppet är vanligt men beror sällan på infektion. Antibiotika ges först vid misstänkt eller verifierad infektion.

Kirurgisk profylax bör normalt ges som engångsdos, täcka den förväntade bakteriefloran i operationsområdet och uppnå adekvat vävnadskoncentration vid operationsstart. Peroral administrering är möjlig vid normal mag-tarmfunktion. Avvikelse från ordinarie profylax, exempelvis på grund av allergi eller resistens, ska motiveras och dokumenteras.