ISTH-kriterier för disseminerad intravasal koagulation (DIC)

Klinisk bakgrund

Disseminerad intravasal koagulation (DIC) är inget enskilt tillstånd utan ett syndrom som uppstår sekundärt till en rad utlösande orsaker: sepsis, omfattande trauma, malignitet, obstetriska katastrofer och ormbett. Diagnosen ställs inte på ett enskilt prov, eftersom flera laboratorieparametrar förskjuts samtidigt och i olika riktning beroende på fas och etiologi. Innan ISTH-kriterierna publicerades 2001 var diagnostiken inkonsistent mellan centra, vilket försvårade både kliniskt beslutsfattande och tolkning av forskningsresultat. Poängsystemet skapades för att ge en reproducerbar, laboratoriebaserad definition av manifest (overt) DIC, som kräver att ett bakomliggande tillstånd först har bekräftats. Det är alltså ett bekräftelseinstrument, inte ett screeningverktyg.

Beräkning av ISTH-kriterier för disseminerad intravasal koagulation (DIC)

Poängen är summan av fyra laboratorievariabler, var och en ordinalskalad efter graden av avvikelse:

$$\text{ISTH-DIC} = P_{\text{trombocyter}} + P_{\text{fibrinmarkör}} + P_{\text{PT}} + P_{\text{fibrinogen}}$$

där:

• $P_{\text{trombocyter}}$: trombocytantal >100 x10⁹/L ger 0 poäng, 50–100 x10⁹/L ger 1 poäng, <50 x10⁹/L ger 2 poäng
• $P_{\text{fibrinmarkör}}$: ingen ökning av D-dimer eller fibrinnedbrytningsprodukter ger 0 poäng, måttlig ökning ger 2 poäng, kraftig ökning ger 3 poäng
• $P_{\text{PT}}$: förlängning av protrombintid <3 sekunder ger 0 poäng, ≥3 men <6 sekunder ger 1 poäng, ≥6 sekunder ger 2 poäng
• $P_{\text{fibrinogen}}$: fibrinogennivå ≥1 g/L ger 0 poäng, <1 g/L ger 1 poäng

Ett ackumulerat värde på ≥5 är förenligt med manifest DIC.

Kriterierna togs fram av ISTH:s vetenskapliga underkommitté för DIC som en konsensusbaserad definition, publicerad 2001 [1]. Till skillnad från poängsystem som härletts ur en specifik patientkohort bygger ISTH-kriterierna på expertkonsensus och en samlad bedömning av tidigare publicerade laboratoriestudier. Detta innebär att systemet saknar en klassisk härledningskohort med angivna sensitivitet och specificitet från ursprungspublikationen. Validering har i stället skett i efterhand i externa kohorter, framför allt hos intensivvårdade patienter med sepsis och septisk chock.

Tolkning i praktiken

Poängen ska beräknas serievis, vanligen med 24-timmarsintervall, eftersom en patient kan gå från icke-manifest till manifest DIC inom loppet av ett dygn. En engångsmätning som ligger under tröskeln utesluter inte att patienten har DIC vid nästa mättilfälle.

Validering och prestanda

Eftersom ISTH-kriterierna saknar en klassisk härledningskohort har all prestandadata hämtats från externa studier. Den i särklass största sammanställningen är en systematisk översikt och metaanalys från 2025 som inkluderade 21 studier med totalt 9 319 sepsispatienter [2]. I denna kohort var den sammanlagda sensitiviteten för ISTH-DIC att förutsäga dödlighet 0,43 (95 % KI: 0,34–0,52) och specificiteten 0,81 (95 % KI: 0,74–0,87). Andelen patienter som uppfyllde ISTH-kriterierna var 28 %, och dödligheten bland dessa var 44 %. Jämfört med de alternativa systemen JAAM-DIC och SIC identifierade ISTH färre patienter men med högre andel sant positiva, vilket återspeglar att kriterierna fångar ett mer avancerat skede av koagulopati.

I en prospektiv multicenterstudie från franska intensivvårdsavdelningar med 582 patienter med septisk chock fann Helms m.fl. att 32,1 % uppfyllde ISTH-kriterierna [3]. Sensitiviteten för att förutsäga 7-dagarsdödlighet var 0,68 (95 % KI: 0,58–0,77) och specificiteten 0,76 (95 % KI: 0,72–0.80). Överensstämmelsen mellan ISTH och JAAM-DIC var måttlig (κ = 0,67). SIC-poängen, som är avsedd som ett tidigt screeningverktyg, hade mycket låg specificitet (0,18) men hög sensitivitet (0,95), och kombinationen av SIC med ISTH gav ingen förbättrad prestanda jämfört med ISTH ensamt.

ISTH-kriterierna har alltså bekräftats som ett specifikt instrument som identifierar patienter i ett sent, mer etablerat skede av DIC. Den låga sensitiviteten, särskilt i metaanalysen, innebär att ett betydande antal patienter med tidig koagulopati inte fångas. Detta är en medveten design, eftersom systemet avser att definiera manifest DIC, inte pre-DIC.

Begränsningar

Krav på bakomliggande tillstånd. Poängen är endast avsedd att användas när ett tillstånd känt att associeras med DIC föreligger. Om ett sådant saknas gäller inte kriterierna, och en poäng på ≥5 utan identifierbar utlösande orsak bör föranleda letande efter alternativdiagnoser (leverinsufficiens, primär trombocytopeni, antifosfolipidsyndrom).

Fångar inte tidig fas. ISTH-kriterierna identifierar manifest DIC men missar pre-DIC, det vill säga det skede där koagulationssystemet är aktiverat men ännu inte dekompenserat. Patienter i detta skede kan ha samma dödlighet som de med manifest DIC, vilket begränsar instrumentets värde för tidig behandlingsinitiering [3].

D-dimerberoende. Fibrinrelaterad markör utgör en central del av poängen, men kriterierna specificerar inte exakta cutoff-värden för "måttlig" respektive "kraftig" ökning. En SSC-kommunikation från 2018 föreslog en omvärdering av D-dimer-cutoff för ISTH-kriterierna, men ingen enhetlig global standard har implementerats [4]. Detta innebär att tolkningen av D-dimer-stegen varierar mellan laboratorier och kan påverka poängen avsevärt.

Etiologiskt beroende. DIC vid sepsis är övervägande trombotisk, medan DIC vid hematologiska maligniteter (särskilt akut promyelocytisk leukemi) ofta är blödande. ISTH-kriterierna behandlar båda lika, men fibrinogen kan vara förhöjt som en akutfasreaktant vid sepsis och därmed maskera konsumtionen, vilket kan underskatta poängen i denna grupp.

Begränsad validering utanför sepsis. Merparten av den externa valideringen har utförts på intensivvårdade patienter med sepsis eller septisk chock. Prestandan vid obstetrisk DIC, traumainducerad DIC och malignitetsassocierad DIC är sämre studerad, och kriterierna kan behöva tolkas annorlunda i dessa sammanhang.

Uppdatering under väg. År 2025 publicerade ISTH:s underkommitté en uppdaterad definition av DIC som betonar tidig fas och etiologiskt skräddarsydda diagnostiska kriterier, samt föreslår modifikationer av poängsystemet för sent skede [5]. Dessa förändringar är dock konsensusdrivna och ännu inte externt validerade i större kohorter. Den kalkylator som beskrivs här bygger på de ursprungliga kriterierna från 2001, som fortfarande är den mest spridda och validerade versionen.

Källor

1. Taylor FB Jr m.fl. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001;86(5):1327–30. PMID: 11816725
2. Kiya GT m.fl. A comparison of disseminated intravascular coagulation scoring systems and their performance to predict mortality in sepsis patients: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2025;20(1):e0315797. PMID: 39821194
3. Helms J m.fl. Performances of disseminated intravascular coagulation scoring systems in septic shock patients. Ann Intensive Care 2020;10(1):92. PMID: 32651674
4. Suzuki K m.fl. A re-evaluation of the D-dimer cut-off value for making a diagnosis according to the ISTH overt-DIC diagnostic criteria: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2018;16(7):1442–1444. PMID: 29846034
5. Iba T m.fl. Updated definition and scoring of disseminated intravascular coagulation in 2025: communication from the ISTH SSC Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation. J Thromb Haemost 2025;23(7):2356–2362. PMID: 40216223