Disseminerad intravasal koagulation (DIC): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Disseminerad intravasal koagulation (DIC) är ett förvärvat, livshotande syndrom med systemisk koagulationsaktivering, rubbad fibrinolys och endotelskada som ger mikrotrombos och, i avancerat skede, blödning och organsvikt [1]. Det uppstår alltid sekundärt till en utlösande sjukdom: sepsis, trauma, malignitet (särskilt akut promyelocytleukemi, APL), obstetriska katastrofer, kärlsjukdom eller leversjukdom [1, 2]. International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) delade 2025 förloppet i pre-DIC, tidig DIC och manifest DIC [1, 3].

Diagnosen vilar på en kombination av prover [2]. ISTH:s poäng för manifest DIC (trombocyter, D-dimer, PT, fibrinogen) ger diagnos vid minst 5 poäng [4]. Vid sepsis fångar poängen för sepsisinducerad koagulopati (SIC; trombocyter, PT-INR och SOFA, gräns 4 poäng) ett tidigare skede [5]. Poängen upprepas, eftersom förloppet snabbt förändras [6].

Det viktigaste i handläggningen:

• Behandla grundorsaken, hörnstenen i alla riktlinjer, trots måttlig evidens [6, 7].
• Substituera efter blödning och ingrepp, inte efter laboratorievärden i sig. Vid blödning eller hög blödningsrisk övervägs trombocyter vid trombocytantal (TPK) under 50 x 10⁹/L, plasma vid förlängd PT och APTT, samt fibrinogenkoncentrat eller kryoprecipitat vid fibrinogen under 1 g/L som kvarstår efter plasma [6, 7].
• Heparin i profylaxdos till alla kritiskt sjuka utan blödning. Terapeutisk dos bara vid dominerande trombos och låg blödningsrisk, aldrig vid blödande fenotyp [6, 7].
• Antitrombin och rekombinant trombomodulin har inte visat överlevnadsvinst i randomiserade studier (antitrombin RR 0,95; trombomodulin 26,8 mot 29,4 procents dödlighet), men japanska riktlinjer från 2024 rekommenderar båda vid sepsis-DIC [8, 9, 10].
• Tranexamsyra ges inte rutinmässigt. Undantag är primär hyperfibrinolys med svår blödning, trauma och postpartumblödning, med dosreduktion vid nedsatt njurfunktion [6, 11, 12, 33].
• Misstänkt APL är ett hematologiskt akutläge: ATRA (all-trans-retinsyra) startas vid misstanke, hematolog kontaktas direkt, och fibrinogen, trombocyter och INR hålls över 1,0-1,5 g/L, över 30-50 x 10⁹/L respektive under 1,5 [13].

Bakgrund och epidemiologi

Definition

ISTH:s vetenskapliga kommitté definierade 2001 DIC som ett förvärvat syndrom med intravaskulär koagulationsaktivering som förlorat sin lokalisering, orsakat av olika tillstånd, och som kan skada mikrokärlen och orsaka organdysfunktion [14, 15]. Definitionen skrevs om 2025: DIC är ett förvärvat, livshotande intravaskulärt tillstånd med systemisk koagulationsaktivering, dysreglerad fibrinolys och endotelskada som ger mikrotrombos. Det utvecklas från en möjligen asymtomatisk tidig fas till en avancerad fas med blödning och/eller organdysfunktion [1]. Den nya ramen betonar att dödligheten kan sänkas om DIC upptäcks och behandlas tidigt, och föreslår diagnoskriterier som är anpassade efter grundsjukdomen [1].

Faserna enligt 2025 års uppdatering [3]:

Tidigare skilde ISTH mellan manifest och icke-manifest DIC. Den senare kategorin byggde på molekylära markörer (antitrombin, protein C, trombin-antitrombinkomplex) som inte användes i klinisk rutin, så i praktiken tillämpades bara de manifesta kriterierna, och DIC kom därför att uppfattas som ett sent, dekompenserat skede [4, 5].

Orsaker

Den utlösande orsaken avgör fenotypen och därmed behandlingen, vilket är skälet till att moderna riktlinjer delar upp DIC efter bakomliggande sjukdom i stället för att behandla den som en enhet [2, 10].

Förekomst och dödlighet

Förekomsten beror helt på vilken population som studeras och vilka kriterier som används. Vid sepsis rapporterades manifest DIC hos 18,1 procent respektive 29,3 procent i två kohorter enligt de äldre sepsisdefinitionerna, medan JAAM-kriterierna fångade 46,8 respektive 61,4 procent [4]. I en Sepsis-3-kohort om 296 patienter var förekomsten 22,6 procent för ISTH-kriterierna, 43,2 procent för modifierade JAAM-kriterier och 56,1 procent för SIC, med 28-dagarsdödlighet på 55,2, 47,7 respektive 44,0 procent [4].

Tabellen visar en Sepsis-3-kohort om 296 patienter [4]. Kriterierna fångar olika skeden och mäter inte samma sak: SIC identifierar fler patienter i ett tidigare skede, och dödligheten är högst i den strängaste gruppen.

Dödligheten vid sepsisassocierad DIC översteg 30 procent oavsett vilka kriterier som användes [4]. SIC-poängen identifierade cirka 25 procent av septiska patienter, och cirka 25 procent av dem avled [5]. I en kohort om 9 432 septiska patienter var 28-dagarsdödligheten 34 procent vid SIC mot 25 procent utan SIC (justerad oddskvot 1,52; 95 % KI 1,39-1,67) [4].

Vid graviditet varierar förekomsten av DIC från 0,03 procent i Nordamerika till 0,35 procent i låginkomstländer, och i en amerikansk registerstudie ökade andelen från 0,092 till 0,125 procent mellan 1998 och 2009 [14]. Vid APL är blödning den ledande orsaken till tidig död (se APL nedan) [18].

Praxis skiljer sig mycket från riktlinjerna. En ISTH-enkät 2024-2025 bland 153 kliniker i 27 länder visade att bara 28 procent använde ett formellt DIC-poängsystem (ISTH 21 procent, SIC 14 procent) trots att 76 procent kände till ISTH-definitionen. Förstahandsbehandling var plasma (65 procent), trombocyter (38 procent) och kryoprecipitat (32 procent) [19].

Patofysiologi

Gemensam mekanism

Ett utlösande insult startar okontrollerad trombingenerering. Vid sepsis uttrycker monocyter och endotel vävnadsfaktor när mönsterigenkänningsreceptorer aktiveras av patogen- och skademolekyler; neutrofiler frisätter extracellulära nätverk (NET) som aktiverar den inre koagulationsvägen; trombocyter och endotel bidrar med von Willebrand-faktor, adhesionsmolekyler och prokoagulanta mikrovesiklar [4, 5]. Samtidigt bryts de naturliga antikoagulantiska systemen ned: trombomodulin fraktioneras från endotelet, glykokalyx skadas, och antitrombin och protein C konsumeras och läcker ut genom ökad kärlpermeabilitet [4]. Fibrinolysen hämmas genom ökad plasminogenaktivatorhämmare 1 (PAI-1; "fibrinolytisk avstängning"), vilket ger mikrovaskulär fibrinavlagring och organsvikt [4, 5].

Balansen mellan koagulation och fibrinolys avgör fenotypen

Wada m.fl. beskriver DIC som summan av två vektorer, hyperkoagulation och hyperfibrinolys, och delar in tillståndet i fyra typer [2]:

Typerna kan växla över tid hos samma patient [2]. I 2025 års ISTH-ramverk delas fenotypen in i trombotisk och blödande DIC, där den förra kännetecknas av mikrovaskulär trombos och organdysfunktion och den senare av blödning orsakad av konsumtion av koagulationsfaktorer [3]. Vid obstetrisk DIC beror fenotypen på hur snabbt trombin bildas: en mycket snabb trombinsprängning ger den hyperfibrinolytiska formen som ses vid abruptio och postpartumblödning, medan en långsammare och mer utdragen trombinbildning ger den prokoagulanta formen som ses vid preeklampsi [14].

Klinisk bild

Bilden varierar från enbart laboratorieavvikelser till multiorgansvikt, och de flesta patienter behöver intensivvård [20]. Vilken fenotyp som dominerar följer utlösaren [2, 4]: vid sepsis står organsvikt i njure, lunga och lever i förgrunden, vid trauma och obstetriska katastrofer dominerar blödning, och vid kärlsjukdom ses hyperfibrinolytisk blödning. I svåra fall tillkommer perifer cirkulationsstörning med nekros [20]. I ISTH-enkäten angavs blödning (89 procent), petekier (77 procent) och chock (63 procent) som de mest talande kliniska fynden [19].

Vid dominerande trombos kan DIC visa sig som venös eller arteriell tromboembolism eller som purpura fulminans med akral ischemi och hudinfarkter [6].

Diagnosen ställs ofta sent, ibland först vid okontrollerbar blödning eller multiorgansvikt, vilket är skälet till att tidiga kriterier har utvecklats [1, 14]. Hos gravida är bedömningen svårare eftersom normal graviditet ger höga fibrinogennivåer (två till tre gånger), förhöjda faktorer och mer trombingenerering, så ett "normalt" fibrinogen kan dölja pågående förbrukning, och blödningsmängden underskattas ofta [14].

Utredning och diagnostik

Prover och tolkning

Alla fyra riktlinjerna (BSH, den japanska, den italienska och ISTH:s harmoniserade vägledning) rekommenderar ett poängsystem. Ingen enskild markör kan ställa diagnosen, och kombinationen av prover som upprepas över tid ger tillräcklig säkerhet i de flesta fall [2, 7].

Ett första provpaket är koagulationsstatus med trombocyter, PT-INR, APTT, fibrinogen och D-dimer. Den brittiska riktlinjen (BSH, British Society for Haematology) betonar att proverna ska upprepas för att följa det snabbt föränderliga förloppet [6]. Vid obstetrisk DIC kan förbrukningen vara snabbare än ersättningen, så korrigering av komponentbrister måste ske i takt med eller före nedgången [14].

Viskoelastiska metoder (TEG och ROTEM) ger snabb bedömning av koagulumets styrka och fibrinolys. De har en etablerad roll i målstyrd behandling vid trauma, och används i obstetrik och föreslås vid APL, medan underlaget för att styra behandlingen vid övriga former av DIC är mindre utvecklat [11, 14, 21].

ISTH:s poäng för manifest DIC

DIC är alltid sekundär till en grundsjukdom [14], så poängen används hos patienter med en identifierad eller misstänkt utlösande sjukdom. Ursprungsversionen från 2001, som kalkylatorn för ISTH:s DIC-kriterier bygger på, ser ut så här [4, 15]:

Ursprungsversionen anger "måttlig" och "kraftig" ökning av fibrinmarkör utan fasta gränser, vilket lämnar tolkningen åt det enskilda laboratoriet [4]. Kriterierna är medvetet strikta för att undvika överdiagnostik [22], och de är därför specifika men missar tidig DIC.

Uppdateringen 2025. ISTH:s kommitté publicerade 2025 ett konsensusbaserat förslag med tre förändringar [1, 3]:

• Tre faser (pre-DIC, tidig DIC, manifest DIC) och fenotyperna trombotisk och blödande DIC.
• Underliggande sjukdom styr kriterierna för tidig DIC. SIC-poängen erkänns för sepsis.
• D-dimer i poängen anges nu i multipler av övre normalgräns: över 3 gånger ger 2 poäng och över 7 gånger ger 3 poäng. Trombocyter, PT-INR och fibrinogen kvarstår som nyckelparametrar.

De exakta poänggränserna för trombocyter, PT-INR och fibrinogen i 2025 års version redovisas i originalpubliceringen [1]. Tabellen ovan avser 2001 års version, som ISTH-kalkylatorn bygger på. Poängen bygger på expertkonsensus och är ännu bara delvis validerad: i en japansk registerstudie med 8 181 sepsispatienter, 7 548 med hematopoetiska neoplasier och 11 614 med solida tumörer steg dödligheten tydligt vid fibrinogen under 2 g/L, trombocyter under 100 x 10⁹/L, PT över 14 sekunder och D-dimer över 3 mg/L, och sammanlagd poäng hängde samman med dödlighet i alla tre grupperna [23].

Sepsisinducerad koagulopati (SIC) och JAAM

SIC-kriterierna togs fram 2017 på 1 498 japanska patienter med sepsis och koagulopati som behandlades med rekombinant trombomodulin; trombocyter, PT-kvot och SOFA var oberoende prediktorer för död [24]. ISTH:s kommitté godkände SIC för diagnostik av tidig DIC vid sepsis 2019 [5]. Kriterierna från Japanese Association for Acute Medicine (JAAM) utvecklades för kritiskt sjuka och validerades prospektivt 2006 [25]. Japans hälsoministeriums kriterier (JMHLW) korrelerar väl med svårighetsgrad och utfall och Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis (JSTH) har kriterier från 2017 som den japanska riktlinjen rekommenderar vid hematologisk malignitet [2, 26].

Tabellen bygger på [4, 5, 25].

SOFA-delen avser summan av de fyra delpoängen för andning, cirkulation, lever och njure; se SOFA-kalkylator [4]. Poängen kan räknas med SIC-kalkylatorn. Fördelen med SIC är att den bygger på rutinprover och en redan beräknad SOFA-poäng, och att den kan upprepas under vårdtiden. JAAM-kriterierna innehåller SIRS och blev därför föråldrade när Sepsis-3-definitionen infördes [4]. Fibrinogenkriteriet i JAAM togs bort i en revision eftersom det hade litet prognostiskt värde [25].

Jämförelse av egenskaperna [4, 5, 22]:

• Nästan alla patienter med manifest DIC hade SIC vid baslinjen: 149 av 151 (98,7 procent). Av 49 patienter som utvecklade manifest DIC dag 2-4 hade 46 (93,9 procent) tidigare uppfyllt SIC-kriterierna. Känsligheten för död vid baslinjen var 86,8 procent för SIC mot 64,5 procent för manifest DIC [5].
• Bara ungefär hälften av SIC-positiva patienter går vidare till manifest DIC, så SIC har lågt positivt prediktivt värde [22].
• JAAM-kriterierna fångade ungefär dubbelt så många som ISTH-kriterierna i ett tidigare skede men hade låg känslighet för dåligt utfall [22].
• SIC-negativ status har högt negativt prediktivt värde för 28-dagarsdödlighet: 86,9 procent i en kohort [4].
• SIC är konstruerad för sepsis och kan inte överföras till andra orsaker, där underliggande sjukdomsspecifika kriterier behövs [1, 4].

Differentialdiagnoser

Närliggande artiklar: utredning av blödningsbenägenhet och trombocytopeni, hemofagocyterande lymfohistiocytos, antifosfolipidsyndrom, EHEC-infektion med HUS-risk och normal hemostas.

Behandling

Behandlingsordning

flowchart TD
A["Misstänkt DIC<br>utlösande sjukdom<br>och avvikande prover"] --> B["Provtagning och poäng<br>TPK, PT-INR, fibrinogen,<br>D-dimer, upprepa"]
B --> C["Behandla grundorsaken<br>antibiotika, källkontroll,<br>kirurgi, cytostatika"]
C --> D["Dominerande fenotyp?"]
D -->|Blödning eller ingrepp| E["Substituera efter klinik<br>och tröskel"]
D -->|Trombos| F["Överväg terapeutiskt<br>heparin, kontrollera<br>njurfunktion och TPK"]
D -->|Inga symtom| G["Profylax mot VTE<br>följ prover"]
D -->|Sepsis, hög svårighetsgrad| M["Antitrombin eller<br>trombomodulin bara enligt<br>lokal rutin, evidens svag"]
E --> H["TPK under 50, PT över<br>1,5 gånger, fibrinogen<br>under 1 g per L"]
E --> I["Primär hyperfibrinolys<br>och svår blödning?"]
I -->|Ja| J["Kontrollera njurfunktion,<br>tranexamsyra 1 g var<br>8:e timme, reducera<br>dosen vid njursvikt"]
I -->|Nej| K["Ingen antifibrinolys"]
F --> L["Låg blödningsrisk<br>ofraktionerat heparin<br>som infusion"]

Figur: Handläggning av DIC enligt ISTH:s harmoniserade riktlinje och BSH 2009. Rutorna sammanfattar riktlinjernas logik, och doser och trösklar finns i tabellerna nedan [6, 7].

Behandla grundorsaken

Samtliga riktlinjer är eniga: den utlösande sjukdomen är det som behandlas först, även om stödet för principen är av måttlig kvalitet [2, 7]. Det innebär antibiotika och källkontroll vid infektion, kirurgi eller dränage vid abscess, cytostatika vid malignitet, förlossning och uterustömning vid obstetriska orsaker och kirurgisk blödningskontroll vid trauma. DIC går ofta i regress spontant när grundsjukdomen kontrolleras [2]. Se sepsis och septisk chock och första timmen vid sepsis för sepsisbehandlingen.

Vid obstetrisk DIC tillkommer ofta snabb förlossning eller avslut av graviditeten, där förlossningssättet avgörs av ett multidisciplinärt team som väger in moderns säkerhet, hur snabbt förlossningen väntas ske, tillgången till blodprodukter och förmågan att tåla kirurgi [14].

Transfusionsstrategi

Både BSH och ISTH betonar att trombocyter och plasma vid DIC i regel ska reserveras för patienter med blödning eller hög blödningsrisk, och inte ges på laboratorievärden ensamt (ISTH: låg kvalitet) [6, 7]. Det finns inga belägg för att plasma förstärker den pågående koagulationsaktiveringen [6].

Skillnaderna är tydliga. Region Stockholms kapitel anger trombocytgränsen vid blödning till 20, medan BSH och ISTH talar om 50 vid blödning eller hög blödningsrisk [2, 6, 20]. ISTH graderar underlaget för trombocyt- och plasmatransfusion som lågt [7], och Wada m.fl. påpekar att riktlinjernas rekommendationer saknar underlag av hög kvalitet [2]. Gränserna är därför empiriska stöd för bedömningen, där blödningens allvar, ingreppets art och trenden i proverna väger tyngre. Effekten av transfusionen följs både kliniskt och med upprepade prover för trombocyter och koagulation [2].

Plasma kan vara ett problem hos patienter med volymöverbelastning. BSH nämner då PCC (protrombinkomplexkoncentrat), men det korrigerar defekten bara delvis eftersom det innehåller utvalda faktorer medan DIC ger brist på alla [6]. Tillverkarnas varning går åt motsatt håll: produktresumén för Beriplex tillåter protrombinkomplex vid DIC först efter att konsumtionstillståndet avklingat, och produktresumén för Octaplex varnar för trombos och för DIC, särskilt vid upprepade doser. Båda preparaten innehåller heparin och är kontraindicerade vid tidigare heparininducerad trombocytopeni [35, 36]. Användning vid aktiv DIC är därför en avvägning i det enskilda fallet och beslutas tillsammans med koagulationsjour. Rekombinant faktor VIIa har okänd effekt och säkerhet vid livshotande blödning vid DIC och bör användas med försiktighet eller inom studie [2]. Inom trauma rekommenderas det inte som förstahandsbehandling (grad 1B) [11]. Hos traumapatienter ska joniserat kalcium hållas inom normalområdet, särskilt vid massiv transfusion (grad 1C; riktlinjen anger kalciumklorid), se kalciumglukonat [11].

För kryoprecipitat och fibrinogendosering finns kalkylatorn för kryoprecipitat och fibrinogen. Allmän transfusionsmedicin beskrivs i blodtransfusion: indikationer, blodkomponenter och komplikationer, massiv blödning och transfusion och blodtransfusion och massiv blödning. Chocken och dess bedömning finns i blödning och hemorragisk chock.

Doseringstabell

Heparin

Det finns ingen randomiserad studie som visar att heparin vid DIC förbättrar kliniskt relevanta utfall [2]. Rekommendationerna bygger därför på mekanistiskt resonemang och sepsisstudier. Det kliniska underlaget:

• Profylax. ISTH och BSH rekommenderar profylaxdos UFH eller LMWH för kritiskt sjuka patienter med DIC utan blödning, för att förebygga VTE (måttlig till hög kvalitet) [6, 7]. Surviving Sepsis Campaign 2021 rekommenderar farmakologisk VTE-profylax om kontraindikation saknas, och LMWH framför UFH [28]. Dalteparin ges som 5 000 IE subkutant en gång dagligen vid medicinsk profylax, och eftersom substansen utsöndras via njurarna ackumuleras den vid kraftigt nedsatt njurfunktion, vilket är vanligt vid DIC med akut njurskada. Ofraktionerat heparin eller dosanpassning efter anti-faktor Xa är då alternativ [34]. Se tromboprofylax vid akut medicinsk sjukdom.
• Terapeutisk dos. Övervägs vid dominerande trombos: VTE, arteriell tromboembolism, purpura fulminans med akral ischemi eller hudinfarkter. Är blödningsrisken samtidigt förhöjd kan kontinuerlig UFH-infusion väljas på grund av kort halveringstid och reverserbarhet [6]. Terapeutiskt heparin rekommenderas inte vid hög blödningsrisk (måttlig kvalitet) [7]. Infusionen är en medvetet låg, viktjusterad dos och inte detsamma som standardinfusion vid trombos [6]. Trombocytantal, njurfunktion och blödningsstatus bedöms före varje beslut om terapeutisk dos. Någon gemensam trombocytgräns för terapeutisk antikoagulation vid DIC är inte belagd i underlaget, så en lokal gräns bör finnas; i APL-sammanhang anger ELN dosreduktion av lågmolekylärt heparin vid TPK under 70 x 10⁹/L och utsättning under 30 x 10⁹/L [13], och produktresumén för dalteparin förordar särskild försiktighet vid TPK under 100 x 10⁹/L [34]. Om trombocyterna faller under pågående heparinbehandling utesluts heparininducerad trombocytopeni (HIT) med 4Ts-poäng, eftersom dalteparin är kontraindicerat vid tidigare HIT [34]. En liten randomiserad studie har pekat på att LMWH är bättre än UFH vid DIC [2].
• Evidens för överlevnad vid sepsis. En metaanalys av nio randomiserade studier (2 637 patienter) fann RR 0,88 (95 % KI 0,77-1,00) för död med heparin jämfört med placebo eller sedvanlig vård och ingen signifikant ökning av större blödning (RR 0,79; 95 % KI 0,53-1,17), men säkerhetsdata var sparsamt rapporterade [29]. Den största enskilda studien (HETRASE, 317 patienter) fann ingen skillnad i 28-dagarsdödlighet (13,9 mot 15,7 procent) [22]. I en metaanalys som refereras i översikten av Umemura m.fl. var effekten av antikoagulantia på dödlighet bara signifikant i populationen med sepsisinducerad DIC (RR 0,72; 95 % KI 0,62-0,85), inte hos septiska patienter överlag eller vid enbart SIC [22]. Underlaget för DIC-subgruppen är alltså en subgruppsanalys och inte en prospektiv bekräftelse.
• Subgrupper. Observationsdata tyder på att nyttan av antikoagulantia bara finns hos patienter med DIC och hög sjukdomssvårighet [4, 22]. Retrospektiva data från 6 646 septiska patienter fann samband mellan heparin och lägre dödlighet endast vid SIC (HR 0,74; 95 % KI 0,65-0,85) [4].
• Riktlinjer från Japan. JSTH 2024 ger ingen tydlig rekommendation för heparin vid sepsis-DIC på grund av otillräcklig evidens [10], och avråder svagt från heparin vid DIC vid APL (grad 2C) [26].
• Obstetrik. Heparin rekommenderas inte vid den vanliga blödande fenotypen, eftersom det kan öka blödningen, särskilt om konsumerade faktorer inte ersatts [14].

Praktiskt innebär det: heparin är en fråga om fenotyp och blödningsrisk. Se även heparinmonografin.

Antitrombin

Antitrombin hämmar trombin och faktor Xa och har dessutom antiinflammatoriska effekter. Aktiviteten sjunker tidigt vid sepsis och korrelerar med dödlighet, vilket gav teoretisk motivering för substitution [4, 22].

Cochrane-författarna drog slutsatsen att underlaget inte stöder antitrombin hos någon kategori av kritiskt sjuka, inklusive sepsis och DIC, och att antitrombin ökar blödningsrisken. En stor studie utan samtidigt heparin hos patienter med svår sepsis och DIC efterlystes [8]. BSH 2009 rekommenderar inte antitrombin vid DIC [6]; ISTH:s harmoniserade riktlinje säger att antitrombin eller trombomodulin kan övervägas hos utvalda patienter men att randomiserade data saknas [7]. Den japanska rekommendationen från 2024 skiljer sig tydligt från detta [10]. En del av skillnaden speglar att de flesta randomiserade studierna inkluderade septiska patienter utan krav på samtidig DIC, medan subgrupper med DIC och hög sjukdomssvårighet visade gynnsamma tendenser [22].

Vid obstetrisk DIC rekommenderar den japanska riktlinjen fibrinogenkoncentrat, antitrombinkoncentrat och tranexamsyra [16]. Tillgänglighet och godkännande av antitrombin varierar och ändras; kontrollera aktuell status hos sjukhusapoteket och Läkemedelsverket. Se antitrombin: analys, brist och klinisk betydelse för analysen.

Rekombinant trombomodulin

Trombomodulin är ett endotelprotein som binder trombin och aktiverar protein C. Rekombinant löslig trombomodulin (rTM, ART-123) har funnits på den japanska marknaden sedan 2008 [22].

SCARLET var negativ. Subgruppsanalyser pekade på ett möjligt värde hos patienter som fortfarande hade koagulopati vid behandlingsstart, vilket också sågs i en post hoc-analys av de franska patienterna, och författare till översikterna anför att behandlingen kom sent i studien (upp till 40 timmar mellan bedömning och dosering; ungefär 20 procent hade INR på högst 1,4 vid behandlingsstart) [5, 22, 30]. Det är hypoteser, inte belägg. Godkännande och tillgänglighet av rekombinant trombomodulin i Sverige ändras; kontrollera aktuell status hos Läkemedelsverket och sjukhusapoteket.

Tranexamsyra och antifibrinolytika

Antifibrinolytika ska i allmänhet inte ges vid DIC (ISTH: låg kvalitet), eftersom fibrinolysen behövs för att lösa upp utbredda fibrintromber, och det finns risk för trombotiska komplikationer [2, 7, 14]. Undantaget är en markant hyperfibrinolytisk fenotyp med svår blödning: leukemi (låg kvalitet) och trauma (måttlig kvalitet) [7]. BSH anger att patienter med primär hyperfibrinolys och svår blödning kan få lysinanaloger, till exempel tranexamsyra 1 g var 8:e timme [6].

Produktresumén för Cyklokapron sätter ramarna för användningen [33]:

• Njurfunktion. Substansen utsöndras via njurarna och ackumuleras vid njursvikt, vilket är vanligt vid DIC. Dosen reduceras efter serumkreatinin: 120-249 mikromol/L ger 10 mg/kg var 12:e timme, 250-500 mikromol/L ger 10 mg/kg var 24:e timme och över 500 mikromol/L ger 5 mg/kg var 24:e timme. Njurfunktionen kontrolleras därför före dosering.

• Kontraindikationer. Akut venös eller arteriell trombos, fibrinolytiska tillstånd efter konsumtionskoagulopati (utom vid dominerande fibrinolysaktivering med akut svår blödning) och konvulsioner i anamnesen. Produktresumén anger att patienter med DIC i de flesta fall inte bör behandlas och att beslutet förutsätter hematologisk kompetens.

• Administrering. Långsam intravenös injektion eller infusion, högst 1 ml/min (100 mg/ml), enbart intravenöst. Intratekal, epidural eller intraventrikulär tillförsel är kontraindicerad. Kramper har rapporterats och är vanligare vid höga intravenösa doser.

• Trauma. CRASH-2 (20 211 patienter) visade lägre total dödlighet med tranexamsyra (14,5 mot 16,0 procent; RR 0,91; 95 % KI 0,85-0,97) och lägre dödlighet i blödning (RR 0,85; 95 % KI 0,76-0,96) [27]. Den europeiska riktlinjen rekommenderar 1 g under 10 minuter följt av 1 g under 8 timmar, inom 3 timmar efter skadan (grad 1A), utan att vänta på viskoelastisk analys [11].

• Postpartumblödning. WOMAN (20 060 kvinnor): död i blödning 1,5 mot 1,9 procent (RR 0,81; 95 % KI 0,65-1,00), och RR 0,69 (0,52-0,91) när behandlingen gavs inom 3 timmar. Ingen ökning av tromboembolism [12].

• Obstetrisk DIC. Vanlig dos är 1 g under 10 minuter upp till fyra gånger per dygn, men vid organsviktstyp eller icke-symtomatisk typ har antifibrinolytika troligen ingen nytta, eftersom fibrinolysen behövs för att lösa upp fibrintromber [14]. Den japanska riktlinjen rekommenderar tranexamsyra vid obstetrisk och traumaassocierad DIC [16].

• APL. Se nedan.

• Sepsis-DIC (trombotisk). Antifibrinolytika rekommenderas inte [2].

Se tranexamsyra för monografin.

Annat

Serinproteashämmare (gabexat, nafamostat) används i Japan men har inte visat effekt på dödlighet i randomiserade studier [2, 22]. Aktiverat protein C fick sin rekommendation i äldre sepsisriktlinjer efter PROWESS (dödlighet 24,7 mot 30,8 procent) men drogs tillbaka efter PROWESS-SHOCK [22]. Desmopressin ingår inte i standardprotokoll vid obstetrisk DIC [14], och plasmautbyte omnämns inte i ISTH:s harmoniserade vägledning [2].

Särskilda situationer

Sepsis

Sepsis är den vanligaste orsaken till DIC och ger oftast en trombotisk fenotyp med organsvikt, där blödning är mindre vanligt [4]. Praktiskt:

• Följ SIC-poängen från akutmottagningen. Den kan upprepas och ger en tidig varning, men har lågt positivt prediktivt värde [5, 22].
• Antibiotika och källkontroll är det väsentliga. Ingen antikoagulerande behandling har visat överlevnadsvinst i randomiserade studier, och om den används riktas den mot DIC med hög sjukdomssvårighet [4, 22]. Surviving Sepsis Campaign 2021 innehåller ingen rekommendation om antitrombin, trombomodulin eller heparin som behandling av koagulopati, men rekommenderar farmakologisk VTE-profylax [28].
• Uteslut TTP, atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) och HIT, där trombocytfallet dominerar och PT är mer måttligt förlängt [4].
• Substitution ges vid blödning eller ingrepp, inte på laboratorievärden i sig [6].

Se SOFA och qSOFA för bedömning, samt septisk chock.

Trauma

Traumatisk koagulopati karakteriseras av lågt fibrinogen och ofta ökad fibrinolys [11]. Europeisk riktlinje 2023 [11]:

Se trauma på akutmottagningen och PK(INR) och protrombinkomplex. Den japanska riktlinjen för trauma-DIC rekommenderar tidig plasma, fibrinogen- och protrombinkomplexkoncentrat samt tranexamsyra [16].

Obstetrisk DIC

Obstetrisk DIC är oftast blödande. Abruptio placentae är den vanligaste utlösaren i länder som tidigt hanterar preeklampsi och dödfödsel [14].

• Diagnostik. Varken ISTH- eller JAAM-poängen är justerad för graviditetens hemostasförändringar. En graviditetsspecifik poäng (trombocyter, fibrinogen och PT-skillnad mot kontroll) hade vid gränsen 26 poäng 88 procents känslighet och 96 procents specificitet, jämfört med 74 och 95 procent för en modifierad ISTH-poäng (gräns 0,5) i en kohort om 684 kvinnor med abruptio, där 6,3 procent utvecklade DIC [14].
• Behandling. Behandla grunden (avsluta graviditeten när det behövs), ersätt med blodprodukter, följ proverna tätt och tillkalla tidigt hematolog, gynekologisk kirurg och anestesiolog. Fibrinogen är en nyckelfaktor [14].
• Läkemedel. Tranexamsyra (WOMAN), fibrinogenkoncentrat (enligt Wales-strategin vid fibrinogen under 2 g/L) och rFVIIa som andrahandsval vid massiv blödning som inte stannar. Heparin rekommenderas inte [12, 14]. Observera att rFVIIa dubblerar risken för arteriell trombos [14].

Se även graviditetshypertoni och preeklampsi.

Barn och nyfödda

Det mesta av kunskapen om DIC kommer från vuxna. Hemostassystemet skiljer sig i tidig ålder och förändras med åldern, vilket gör att diagnosen ofta ställs först när DIC är manifest [31]. ISTH:s vuxenpoäng och de vuxengränser för PT, fibrinogen och trombocyter som anges ovan kan därför inte överföras oförändrade. Åldersspecifika referensvärden används, och för nyfödda finns egna kriterier: i en liten japansk kohort om 23 nyfödda med DIC enligt neonatala kriterier var nekrotiserande enterokolit med tarmperforation och medfödd hjärtsjukdom de vanligaste bakgrundsorsakerna, och PT-INR samt kriteriepoängen skilde överlevare från döda [32]. Evidensen för specifik behandling hos barn är begränsad, och handläggningen vilar främst på behandling av grundsjukdomen och på expertbaserade algoritmer [31].

• Grundsjukdomen behandlas först. Vid neonatal sepsis, se neonatal sepsis och meningit.
• Doser av plasma, trombocyter, fibrinogenpreparat och tranexamsyra är viktbaserade och följer lokal barnhematologisk rutin. Produktresumén för Cyklokapron anger för barn från 1 års ålder cirka 20 mg/kg och dygn vid godkända indikationer, med begränsade data [33].
• Protrombinkomplexkoncentrat kräver särskilt noggrann övervakning hos nyfödda på grund av trombosrisken [35, 36].
• Lågmolekylärt heparin doseras viktbaserat hos barn, efter samråd med barnkoagulationsenhet [34].

Hematologisk malignitet och akut promyelocytleukemi (APL)

APL ger en särskilt farlig koagulopati med hyperfibrinolys och fibrinogenolys, och blödning svarar för de flesta tidiga dödsfallen. De vanliga DIC-markörerna har bara i enstaka studier förutsagt blödningsdöd vid APL [21].

Epidemiologi. I en systematisk översikt med 54 923 patienter var tidig dödlighet (inom 30 dagar) 12 procent, 8 procent i interventionsstudier och 15 procent i observationsstudier. Blödning orsakade 57 procent av de tidiga dödsfallen, sepsis 18 procent, differentieringssyndrom 12 procent och trombos 2 procent [18]. Blödningsrelaterad tidig död är 3-5 procent i kliniska studier men upp till 16 procent i verkliga material. Intrakraniell blödning och lungblödning svarar för 65 respektive 32 procent av de blödningsrelaterade tidiga dödsfallen, ofta med fulminant förlopp under första behandlingsveckan [21].

Riskfaktorer. Hög tumörbörda, mätt som LPK (leukocytpartikelkoncentration, gränser mellan 10 och 30 x 10⁹/L i olika studier), är den mest konsekventa prediktorn. Fibrinogen under 1 g/L respektive högst 1,6 g/L har varit prediktivt i enskilda studier [21].

Transfusionsmålen är empiriska och saknar studiestöd [21]. Författarna föreslår att viskoelastiska metoder (ROTEM) kan fånga hyperfibrinolys och funktionell fibrinogenbrist som standardprover missar: i en studie på 31 patienter hade alla förlängd FIBTEM CT och nästan 60 procent hade tunna, instabila koagel, medan bara 35 procent hade fibrinogen under 1,5 g/L [21].

Tranexamsyra vid APL. Äldre randomiserade studier från tiden före ATRA visade minskad blödning, men i ett litet material dog 3 av 7 patienter som fick ATRA plus tranexamsyra av utbredd trombos, och profylaktisk tranexamsyra i LPA99 minskade inte blödningsdödligheten jämfört med LPA96, med en trend mot fler tromboser [21]. JSTH 2024 rekommenderar inte starkt tranexamsyra vid APL under ATRA (grad 1C), svagt rekommenderar rTM (2B) och svagt avråder från heparin och serinproteashämmare (2C) [26]. Det är därför en omstridd punkt [13, 21].

Se akut myeloisk leukemi för bakgrund om leukemigruppen.

Solida tumörer och kärlsjukdom

DIC vid solida tumörer är ofta kronisk, och svårighetsgraden, blödningsbenägenheten och förloppet varierar kraftigt med tumörtyp och stadium [17]. Det finns ont om högkvalitativ forskning på området [17]. DIC vid kärlsjukdom (aortaaneurysm, aortadissektion, vaskulit, missbildningar) är hyperfibrinolytisk och ska övervägas vid oförklarad trombocytopeni eller blödningsbenägenhet [17]. Se aortadissektion, thoraxaortaaneurysm och bukaortaaneurysm.

Övriga orsaker

Leversvikt och pankreatit, brännskador och virusinfektioner är beskrivna i den japanska riktlinjens fjärde del [16]. Se akut leversvikt, akut och kronisk pankreatit och större brännskador.

Uppföljning och prognos

Proverna upprepas tills DIC avklingat: trombocyter, PT, fibrinogen och D-dimer följer gradvis grundsjukdomen [2, 6]. Omvärdera fenotypen vid varje provsvar, eftersom den kan växla från trombotisk till blödande [2].

Prognosen styrs av grundsjukdomen och organsviktens svårighetsgrad. Vid sepsis översteg dödligheten 30 procent, och försämrade värden för PT, D-dimer, antitrombin eller protein C under de första 24 timmarna hängde samman med död [4, 22]. ATRA och arseniktrioxid har gjort APL till en botbar sjukdom med komplett remission hos över 90 procent, men tidig blödning kvarstår som huvudproblemet [18, 21].

Omstridda punkter och kunskapsluckor

De japanska rekommendationerna skiljer sig tydligt från BSH 2009 och ISTH 2013. En möjlig förklaring är att de randomiserade studierna ofta inkluderade sepsispatienter utan DIC, medan observationsdata och subgruppsanalyser pekar på nytta bara vid DIC med hög sjukdomssvårighet [10, 22]. Prospektiva studier med DIC och hög sjukdomssvårighet som inklusionskrav och tidig behandlingsstart (senast inom 24 timmar enligt en översikt) efterlyses [22].

Svensk praxis och tillgänglighet

Region Stockholms kunskapsstöd för akut internmedicin (publicerat september 2026) definierar lindrig DIC eller risk för svår DIC som PK(INR) 1,3-1,7 och TPK 50-100, och svår DIC som PK(INR) över 1,7 och TPK under 50. Behandlingen är i första hand behandling av grundorsaken. Lindrig DIC behandlas i regel inte, och prov och klinik följs. Vid svår DIC och blödning ges plasma 10-20 ml/kg, trombocytkoncentrat vid blödning om TPK är under 20, och fibrinogenkoncentrat övervägs vid fibrinogen under 1,0 g/L. I svåra fall kan andra koagulationsfaktorer ges efter diskussion med koagulationskonsult [20]. Kapitlet tar inte upp poängsystem, heparin, antitrombin eller tranexamsyra.

Kapitlet är kortfattat och bygger på två enkla laboratoriegrupper i stället för ett poängsystem. Skillnaden mot BSH och ISTH ligger främst i trombocytgränsen vid blödning (20 mot 50) och i att kapitlet inte tar ställning till heparin, antitrombin, tranexamsyra eller APL [6, 7, 20]. Lokala rutiner kan skilja sig, och tillgänglighet av fibrinogenkoncentrat, kryoprecipitat, antitrombin och trombomodulin varierar mellan sjukhus; tillgänglighet och subvention ändras ofta, så kontrollera aktuell status hos Läkemedelsverket och sjukhusapoteket. ATRA ska startas omedelbart vid misstänkt APL [13], vilket gör misstanken till ett akut hematologiskt ärende.

Relaterade verktyg: ISTH-DIC-kalkylator (version 2001), SIC-poäng, SOFA, kryoprecipitat och fibrinogen och ABC-poäng för massiv transfusion. Närliggande artiklar: armvenstrombos och cerebral sinustrombos vid trombotiska komplikationer, samt antikoagulantia: dosering och reversering.

Källor

1. Iba T, Levy JH, Maier CL m.fl. Updated definition and scoring of disseminated intravascular coagulation in 2025: communication from the ISTH SSC Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation. J Thromb Haemost 2025. PMID: 40216223
2. Wada H, Matsumoto T, Yamashita Y. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines. J Intensive Care 2014. PMID: 25520831
3. Iba T, Maier CL, Scarlatescu E, Levy JH. Introducing the New Definition and Diagnostic Criteria of Disseminated Intravascular Coagulation Released by the International Society on Thrombosis and Haemostasis in 2025. Semin Thromb Hemost 2026. PMID: 40829630
4. Iba T, Helms J, Connors JM m.fl. The pathophysiology, diagnosis, and management of sepsis-associated disseminated intravascular coagulation. J Intensive Care 2023. PMID: 37221630
5. Iba T, Helms J, Levy JH. Sepsis-induced coagulopathy (SIC) in the management of sepsis. Ann Intensive Care 2024. PMID: 39302568
6. Levi M, Toh CH, Thachil J m.fl. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 2009. PMID: 19222477
7. Wada H, Thachil J, Di Nisio M m.fl. Guidance for diagnosis and treatment of DIC from harmonization of the recommendations from three guidelines. J Thromb Haemost 2013. PMID: 23379279
8. Allingstrup M, Wetterslev J, Ravn FB m.fl. Antithrombin III for critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 26858174
9. Vincent JL, Francois B, Zabolotskikh I m.fl. Effect of a Recombinant Human Soluble Thrombomodulin on Mortality in Patients With Sepsis-Associated Coagulopathy: The SCARLET Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 31104069
10. Yamakawa K, Okamoto K, Seki Y m.fl. Clinical practice guidelines for management of disseminated intravascular coagulation in Japan 2024. Part 1: sepsis. Int J Hematol 2025. PMID: 39676120
11. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B m.fl. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023. PMID: 36859355
12. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017. PMID: 28456509
13. Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS m.fl. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood 2019. PMID: 30803991
14. Erez O, Othman M, Rabinovich A m.fl. DIC in Pregnancy: Pathophysiology, Clinical Characteristics, Diagnostic Scores, and Treatments. J Blood Med 2022. PMID: 35023983
15. Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK m.fl. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001. PMID: 11816725
16. Hayakawa M, Seki Y, Ikezoe T m.fl. Clinical practice guidelines for management of disseminated intravascular coagulation in Japan 2024: part 4-trauma, burn, obstetrics, acute pancreatitis/liver failure, and others. Int J Hematol 2025. PMID: 39890756
17. Seki Y, Okamoto K, Ikezoe T m.fl. Clinical practice guidelines for management of disseminated intravascular coagulation in Japan 2024. Part 3: solid cancers and vascular abnormalities. Int J Hematol 2025. PMID: 39792236
18. Chean D, Kemp H, Fodil S m.fl. Early mortality in patients with acute promyelocytic leukemia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2025. PMID: 41239429
19. Nwagha TU, Hajjaj OI, Levy JH m.fl. Global practice and challenges in the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: communication from the ISTH SSC Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation. J Thromb Haemost 2026. PMID: 41655787
20. Region Stockholm. Disseminerad intravasal koagulation (DIC). Akut internmedicin, behandlingshandbok. Kunskapsstöd för vårdgivare, publicerad september 2026.
21. Sabljic N, Thachil J, Pantic N m.fl. Hemorrhage in acute promyelocytic leukemia: fibrinolysis in focus. Res Pract Thromb Haemost 2024. PMID: 39130779
22. Umemura Y, Nishida T, Yamakawa K m.fl. Anticoagulant therapies against sepsis-induced disseminated intravascular coagulation. Acute Med Surg 2023. PMID: 37670904
23. Shinkai A, Ito T, Hashiguchi E m.fl. Potential utility of the new ISTH overt disseminated intravascular coagulation scoring system for mortality risk assessment of patients with sepsis, hematopoietic neoplasms, and solid cancers: a nation-wide database study in Japan. J Thromb Haemost 2026. PMID: 41177457
24. Iba T, Di Nisio M, Levy JH m.fl. New criteria for sepsis-induced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open 2017. PMID: 28963294
25. Gando S, Iba T, Eguchi Y m.fl. A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: comparing current criteria. Crit Care Med 2006. PMID: 16521260
26. Kawano N, Ikezoe T, Seki Y m.fl. Clinical practice guidelines for management of disseminated intravascular coagulation in Japan 2024. Part 2: hematologic malignancy. Int J Hematol 2025. PMID: 39674834
27. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I m.fl. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010. PMID: 20554319
28. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W m.fl. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 2021. PMID: 34599691
29. Zarychanski R, Abou-Setta AM, Kanji S m.fl. The efficacy and safety of heparin in patients with sepsis: a systematic review and metaanalysis. Crit Care Med 2015. PMID: 25493972
30. François B, Fiancette M, Helms J m.fl. Efficacy and safety of human soluble thrombomodulin (ART-123) for treatment of patients in France with sepsis-associated coagulopathy: post hoc analysis of SCARLET. Ann Intensive Care 2021. PMID: 33788052
31. Rajagopal R, Thachil J, Monagle P. Disseminated intravascular coagulation in paediatrics. Arch Dis Child 2017. PMID: 27540263
32. Go H, Ogasawara K, Maeda H m.fl. Predicting neonatal mortality with a disseminated intravascular coagulation scoring system. Int J Hematol 2023. PMID: 36367668
33. Cyklokapron (tranexamsyra) 100 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, avsnitt 4.2-4.4. Pfizer.
34. Fragmin (dalteparin). Produktresumé, avsnitt 4.2-4.4. Pfizer.
35. Beriplex (humant protrombinkomplex). Produktresumé, avsnitt 4.3-4.4. CSL Behring.
36. Octaplex (humant protrombinkomplex). Produktresumé, avsnitt 4.3-4.4. Octapharma.