D-dimer är en nedbrytningsprodukt som bildas när plasmin bryter ned korsbundet fibrin. Provets höga sensitivitet men låga specificitet gör det värdefullt framför allt för att utesluta venös tromboembolism (lungemboli och djup ventrombos) hos patienter med låg klinisk sannolikhet.
Indikation
D-dimer beställs vid misstänkt lungemboli eller djup ventrombos som ett led i strukturerad utredning enligt kliniska beslutsregler (Wells score, Geneva score, YEARS-algoritmen). Provet används också vid misstänkt disseminerad intravasal koagulation (DIC), där det ingår i etablerade poängsystem, samt ibland vid misstänkt aortadissektion. D-dimer är inte lämplig som generell screening för koagulationsrubbning och ska inte beställas hos patienter med hög klinisk sannolikhet för tromboembolism, där bilddiagnostik ska göras oavsett provsvar.
Fysiologisk bakgrund
Vid koagulation omvandlas fibrinogen till fibrin, som därefter korsbinds av faktor XIIIa till ett stabilt nätverk. När fibrinolyssystemet aktiveras klyver plasmin det korsbundna fibrinet till mindre fragment, varav D-dimer är den minsta enhet som innehåller den korsbundna epitopen mellan två D-domäner. Förhöjd D-dimer speglar därmed att både koagulation och samtidig fibrinolys pågått någonstans i kroppen — den är inte specifik för venös tromboembolism utan stiger vid varje tillstånd med ökad koagulationsaktivitet.
Provtagning och preanalys
Provet tas i citratrör (samma som för PK/APTT) och analyseras vanligen med kvantitativ immunturbidimetrisk eller ELISA-baserad metod. Inget fastekrav föreligger. Åldersjusterade cut-off-nivåer (t.ex. ålder × 10 µg/L FEU för patienter över 50 år) används alltmer för att förbättra specificiteten hos äldre, eftersom D-dimer stiger fysiologiskt med åldern.
Referensintervall
Typiskt normalvärde: < 0,5 mg/L FEU (fibrinogenekvivalenta enheter), motsvarande cirka < 0,25 mg/L DDU beroende på analysmetod och enhet som används. Referensintervall och cut-off är starkt metod- och laboratoriespecifika — olika kommersiella analyser kalibreras mot olika standarder — och det lokala laboratoriets angivna intervall och eventuella åldersjustering ska alltid användas.
Tolkning
Förhöjda värden
Förhöjd D-dimer ses vid venös tromboembolism (djup ventrombos, lungemboli), men även vid en lång rad andra tillstånd: nyligen genomgången kirurgi eller trauma, graviditet (fysiologisk stegring genom hela graviditeten), cancer, infektion och sepsis, akut hjärtinfarkt, stroke, aortadissektion, DIC, leversjukdom, njursvikt samt hög ålder. Denna låga specificitet gör att ett förhöjt värde aldrig ensamt kan bekräfta tromboembolism utan kräver bekräftande bilddiagnostik (CT-lungangiografi, ultraljud vener).
Sänkta värden
Ett normalt (lågt) D-dimer-värde har inget positivt prediktivt värde men ett mycket högt negativt prediktivt värde vid låg till intermediär klinisk sannolikhet — det används kliniskt för att utesluta venös tromboembolism utan vidare bilddiagnostik enligt validerade algoritmer.
Felkällor och interferens
D-dimer stiger fysiologiskt med ålder, under graviditet och postoperativt, vilket kraftigt minskar testets specificitet i dessa grupper — åldersjusterade eller graviditetsanpassade gränsvärden bör användas där sådana finns validerade. Antikoagulantiabehandling påbörjad före provtagning kan sänka värdet och öka risken för falskt negativt resultat. Reumatoid faktor och höga bilirubin- eller triglyceridnivåer kan i sällsynta fall interferera med vissa immunturbidimetriska metoder. Provet har begränsat värde hos inneliggande, multisjuka eller nyopererade patienter där nästan alla har förhöjt värde oavsett tromboembolism.
Vidare utredning
Vid förhöjd D-dimer och kvarstående klinisk misstanke om lungemboli görs CT-lungangiografi (eller lungscintigrafi vid kontraindikation mot kontrast), och vid misstänkt djup ventrombos kompletterande ultraljud av ben. Vid misstänkt DIC kompletteras utredningen med PK, APTT, fibrinogen och trombocyter för poängsättning enligt ISTH:s DIC-score. Vid oklart förhöjt värde utan trombosmisstanke bör bakomliggande inflammatoriskt, malignt eller postoperativt tillstånd övervägas i den kliniska kontexten.
Sammanfattning
D-dimer är ett känsligt men ospecifikt prov vars huvudsakliga kliniska värde ligger i att utesluta venös tromboembolism hos patienter med låg klinisk sannolikhet enligt strukturerade beslutsregler. Ett förhöjt värde kräver alltid vidare bilddiagnostik för bekräftelse, eftersom en lång rad andra tillstånd också ger stegring.
Källor
- Konstantinides SV m.fl. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2020. PMID: 31504429
- van der Hulle T m.fl. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (YEARS study). Lancet 2017. PMID: 28131647
- Righini M m.fl. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism. JAMA 2014. PMID: 24549549
- Taylor FB m.fl. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for DIC. Thromb Haemost 2001. PMID: 11816725
- Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. Elsevier.
