Licurse-poäng för njurultraljud

Klinisk bakgrund

Njurultraljud utförs rutinmässigt vid utredning av akut njurskada (AKI) för att utesluta obstruktion, men hydronefros påvisas hos endast 5–10% av inlagda patienter som ultraljudas för denna indikation, och hos en ännu mindre andel är obstruktionen den faktiska orsaken till njurskadan [3,4]. Merparten av fallen förklaras av prerenala orsaker, akut tubulär nekros eller nefrotoxinexponering. Att rutinmässigt undersöka samtliga patienter med AKI innebär en stor andel negativa undersökningar med låg diagnostisk nytta och risk för incidentalom som kan leda till onödig utredning [3]. Licurse-poängen togs fram för att med kliniska variabler identifiera den patientgrupp där ultraljudet med hög säkerhet kan skjutas upp utan att missa kliniskt betydelsefull obstruktion [1].

Beräkning av Licurse

$$\text{Licurse} = 4 \cdot H + R + U + D + \bar{N} + \bar{S} + \bar{P}$$

Där varje variabel är binär (0 eller 1):

• $H$: tidigare hydronefros (Ja = 4 poäng, Nej = 0)
• $R$: icke-svart etnicitet
• $U$: anamnes på recidiverande urinvägsinfektioner
• $D$: diagnos som talar för möjlig obstruktion (bukmassa/bäckenmassa, BPH, bäckenkirurgi eller neurogen blåsa)
• $\bar{N}$: ingen exponering för nefrotoxiska läkemedel under vårdtiden (ASA >81 mg, diuretika, ACE-hämmare eller vankomycin)
• $\bar{S}$: ingen hjärtsvikt
• $\bar{P}$: ingen prerenal orsak till akut njurskada (ingen pressorbehandling och ingen sepsis)

Maxpoäng är 10. Riskgrupper: låg $\leq$2, medel 3, hög $\geq$4. Logiken bakom de tre "absensvariablerna" är att när en uppenbar alternativ förklaring till AKI saknas (varken nefrotoxinexponering, hjärtsvikt eller prerenal orsak), stiger den relativa sannolikheten för obstruktion.

Härledningskohorten utgjordes av 200 vuxna inlagda patienter med AKI som genomgick njurultraljud vid Yale-New Haven Hospital mellan januari 2005 och maj 2009 [1]. En multivariabel logistisk regressionsmodell identifierade sju variabler associerade med hydronefros och hydronefros som krävde intervention. Exkluderades gravida, njurtransplanterade och patienter med nyligen diagnostiserad hydronefros. I en separat valideringskohort om 797 patienter (medelålder 65,6 år) hade 10,6% hydronefros och 3,3% hydronefros som krävde urologisk intervention [1].

Tolkning i praktiken

I den ursprungliga valideringskohorten hade lågriskgruppen (223 patienter) en hydronefrosfrekvens på 3,1% och 0,4% krävde intervention [1]. Motsvarande 223 undersökta patienter per fall som krävde åtgärd. I högriskgruppen var frekvenserna 15,7% respektive 4,7%. I lågriskgruppen påvisades noll incidentala fynd okända för det kliniska teamet [1].

Validering och prestanda

En extern validering genomfördes vid Brigham and Women's Hospital, ett 793-sängars akademiskt sjukhus, på 778 vuxna inlagda patienter som genomgick njurultraljud för AKI [2]. Hydronefros påvisades hos 13,6% och urologisk intervention utfördes hos 3,0%. Modellen uppvisade hög sensitivitet men låg specificitet: den identifierade majoriteten av patienterna med hydronefros och urologisk intervention, men en stor andel patienter utan hydronefros klassificerades också som medel- eller högrisk. Ungefär 22,6% av patienterna kunde ha hydronefros utesluten utifrån kliniska prediktorer utan ultraljud [2].

Flera oberoende kohortstudier har bekräftat det grundläggande resonemanget. Podoll m.fl. fann hydronefros hos 5,2% (42/810) av patienter som ultraljudsundersöktes för AKI vid ett stort universitetssjukhus i Houston 2004–2006, och obstruktion som orsak till AKI hos endast 2,3% (19/810) [3]. Av dessa 19 hade 14 kända riskfaktorer för obstruktion. Om ultraljud hade reserverats för patienter med riskfaktorer eller ålder $\geq$65 år hade 44% färre undersökningar utförts med endast ett missat fall [3]. Gamss m.fl. rapporterade en hydronefrosfrekvens på 10% (28/274) i en innerstadspopulation i Bronx och fann att ingen patient med diabetes, yngre än 85 år och utan riskfaktorer hade hydronefros [4]. Kirurgisk intervention skedde enbart hos patienter med riskfaktorer [4]. Kelly m.fl. undersökte 758 patienter vid två kanadensiska sjukhus 2019–2021 och fann bilateral hydronefros hos 5,7% (43/758); 90,7% av dessa hade minst en riskfaktor och endast fyra patienter (9,3%) saknade riskfaktorer helt [5]. Tidigare bilateral hydronefros gav oddskvoten 14,56 och tidigare stenting eller nefrostomi OR 10,37 [5].

Begränsningar

Licurse-poängen är framtagen för vuxna inneliggande patienter med AKI. Den gäller inte för gravida, njurtransplanterade eller patienter med nyligen diagnostiserad hydronefros, eftersom dessa exkluderades från härledningskohorten [1]. Vid ensam kvarvarande njure eller kända anatomiska avvikelser (t.ex. hästskonjure) bör ultraljud utföras oavsett poäng, eftersom ensidig obstruktion kan orsaka AKI vid ensam njure och konsekvenserna av en missad obstruktion är allvarligare [5].

Etnicitetsvariabeln ("icke-svart etnicitet") har ifrågasatts i sekundäranalys. Gamss m.fl. fann inget samband mellan etnicitet och hydronefros i en population med övervägande svarta patienter och föreslog att variabeln kan vara populationsberoende och svår att generalisera [4]. I den ursprungliga kohorten förklarades sambandet sannolikt av skillnader i prevalens av obstruerande tillstånd mellan etniska grupper, men överförbarheten till populationer med annan demografisk sammansättning är osäker.

Modellens låga specificitet innebär att många patienter utan hydronefros klassificeras som medel- eller högrisk [2]. Poängen är därför bättre lämpad för att identifiera patienter där ultraljud kan skjutas upp med säkerhet, än för att exakt förutsäga vilka som har obstruktion. En hög poäng styrker behovet av ultraljud men bekräftar inte obstruktion; hydronefros kan förekomma utan obstruktion vid högt urinflöde, tidigare obstruktion, kronisk reflux och graviditet, och tidig obstruktion kan sakna hydronefros [4].

Samtliga data härrör från retrospektiva eller tvärsnittsstudier vid enskilda institutioner, och modellen har inte prövats i en prospektiv randomiserad studiedesign. Inga formella kalibreringsmått har rapporterats i extern validering [2].

Källor

1. Licurse A, Kim MC, Dziura J m.fl. Renal ultrasonography in the evaluation of acute kidney injury: developing a risk stratification framework. Arch Intern Med 2010;170(21):1900–7. PMID: 21098348
2. Ip IK, Silveira PC, Alper EC m.fl. External validation of risk stratification strategy in the use of renal ultrasonography in the evaluation of acute kidney injury. J Hosp Med 2016;11(11):763–7. PMID: 27186959
3. Podoll A, Walther C, Finkel K. Clinical utility of gray scale renal ultrasound in acute kidney injury. BMC Nephrol 2013;14:188. PMID: 24011084
4. Gamss R, Stein MW, Rispoli JM m.fl. What is the appropriate use of renal sonography in an inner city population with new onset acute kidney injury? J Ultrasound Med 2015;34(9):1639–44. PMID: 26283754
5. Kelly BC, Fung R, Fung C. Risk stratification framework to improve the utility of renal ultrasound in acute kidney injury. SA J Radiol 2024;28(1):2889. PMID: 39114743