Vankomycin

Standardval vid allvarlig infektion med meticillinresistenta stafylokocker, koagulasnegativa stafylokocker på främmandekroppsmaterial och ampicillinresistenta enterokocker. Avdödningen är långsam och koncentrationsintervallet smalt, vilket gör att behandlingen står och faller med dosering efter kroppsvikt och med koncentrationsstyrning — inte med en fast dos. Peroralt vankomycin absorberas inte och används därför uteslutande vid Clostridioides difficile-infektion i tarmen.

Handelsnamn: Vancocin

KONCENTRATIONSBESTÄMNINGSMAL TERAPEUTISK BREDDKRÄVER ÖVERVAKNING

VIKTIGT

Nefrotoxicitet är dosberoende och ökar kraftigt vid samtidig behandling med piperacillin/tazobaktam eller aminoglykosid. Följ kreatinin dagligen hos kritiskt sjuka; dalvärden över 20 mg/l är den starkaste enskilda prediktorn för akut njurskada.

Dosering till vuxna

Indikation	Regim	Kommentar
Laddningsdos vid svår infektion	25–30 mg/kg iv efter aktuell kroppsvikt	reduceras aldrig, inte heller vid anuri
Underhåll, normal njurfunktion	15–20 mg/kg iv × 3 (eller 1 g × 3)	högst 1 g × 3 innan första koncentrationssvaret
MRSA-sepsis och endokardit	15–20 mg/kg iv × 3 med koncentrationsstyrning	målvärde i övre delen av intervallet
Clostridioides difficile, peroralt	125 mg × 4 po i 10 dygn	500 mg × 4 vid fulminant förlopp
Infusionshastighet	högst 10 mg/minut, minst 60 minuter per gram	styr risken för infusionsreaktion

Nedsatt njurfunktion

Laddningsdosen ges alltid oreducerad. Underhållsdosen styrs av koncentrationsbestämning snarare än av ett fast schema — vägledande startintervall är 15–20 mg/kg × 3 vid eGFR över 90 ml/min, × 2–3 vid eGFR 50–90 ml/min, 15 mg/kg × 1–2 vid eGFR 30–50 ml/min och 15 mg/kg var 24:e till var 48:e timme vid eGFR 10–30 ml/min. Vid eGFR under 10 ml/min och vid intermittent hemodialys ges dosen enbart på koncentrationsvärde, oftast i anslutning till dialys; halveringstiden är då 100–200 timmar. Vid CRRT 1 g × 2 eller 15–20 mg/kg × 2 med daglig koncentrationsbestämning.

Nedsatt leverfunktion

Ingen dosjustering vid leversvikt.

Barn

Barn över 1 månad: 10–15 mg/kg var 6:e timme, med koncentrationsstyrning som hos vuxna. Neonatal dosering är åldersberoende och ska hämtas från neonatalt PM.

Fallgrop

Undvik att tolka rodnad och klåda under infusionen som penicillin- eller vankomycinallergi — red man syndrome är en direkt histaminfrisättning som beror på infusionshastigheten, inte en IgE-medierad reaktion. Åtgärden är att sänka hastigheten till högst 10 mg/minut och ge antihistamin, inte att märka patienten som allergisk och byta preparat. Undvik också peroralt vankomycin vid systemisk infektion; det absorberas inte.

Farmakokinetik

t½	4–6 timmar vid normal njurfunktion
BIOTILLGÄNGL.	Försumbar peroralt — avsiktligt
Vd	0,4–1 l/kg
PROTEINBINDNING	30–55 %
METABOLISM	Praktiskt taget ingen
UTSÖNDRING	Renal, cirka 80–90 % oförändrat
PK/PD	AUC₂₄/MIC 400–600
MÅLDALVÄRDE	15–20 mg/l

Biverkningar per frekvens

≥ 10 %	Infusionsrelaterad rodnad och klåda på bål och ansikte, flebit, smakförändring
1–10 %	Stigande kreatinin, illamående, frossa, läkemedelsutlöst feber, eosinofili
< 1 %	Akut njurskada, ototoxicitet, neutropeni, DRESS och linjär IgA-dermatos

Uppföljningsschema

Dalvärde S-vankomycin	före 3:e dosen, därefter dagligen
Kreatinin och eGFR	dagligen vid samtidig nefrotoxisk behandling
Blodstatus	två gånger per vecka
Hörsel och tinnitus	vid behandling längre än 2 veckor

Interaktionsbörda

12 kliniskt betydelsefulla. 0 kontraindicerade · 4 allvarliga · 8 måttliga.

Piperacillin/tazobaktam ger klart ökad risk för akut njurskada — den viktigaste kombinationen att undvika eller övervaka hårt. Additiv nefro- och ototoxicitet med aminoglykosider, amfotericin B, ciklosporin och NSAID. Förstärker effekten av icke-depolariserande muskelrelaxantia.

Beredning & kostnad

Pulver till infusionsvätska 500 mg och 1000 mg	spädes och ges långsamt
Kapsel 125 mg och 250 mg	endast för Clostridioides difficile
Begränsning	koncentrationsbestämning obligatorisk vid parenteral behandling