Mehran-poäng för kontrastnefropati efter PCI

Klinisk bakgrund

Kontrastinducerad nefropati, numera oftast benämnd kontrastassocierad akut njurskada, är en av de vanligaste komplikationerna efter perkutan koronarintervention (PCI) och utgör en betydande orsak till sjukhusförvärvad akut njurskada. Risken varierar kraftigt mellan patienter, från under 5 procent hos lågriskpatienter till över 50 procent hos dem med flera samverkande riskfaktorer. Beslutet om preventiva åtgärder, framför allt periprocedural hydrering och minimering av kontrastmedelsvolym, måste vägas mot patientens overallrisk och proceduromständigheter. Mehran-poängen togs fram just för att samla flera kända riskfaktorer i ett enda numeriskt mått och därmed göra riskstratifieringen systematisk i stället för intuitiv.

Beräkning av Mehran-poängen

Poängen beräknas som en vägd summa av åtta variabler:

$$\text{Mehran} = 5 \cdot H_{\text{hypotoni}} + 5 \cdot H_{\text{IABP}} + 5 \cdot H_{\text{hjärtsvikt}} + 4 \cdot H_{\text{ålder}>75} + 3 \cdot H_{\text{anemi}} + 3 \cdot H_{\text{diabetes}} + \left\lfloor \frac{V_{\text{kontrast}}}{100} \right\rfloor + P_{\text{eGFR}}$$

där $H$ är en indikatorvariabel (0 eller 1) för respektive binär faktor, $V_{\text{kontrast}}$ är kontrastmedelsvolymen i milliliter, och $P_{\text{eGFR}}$ är njurfunktionsbaserad poäng enligt:

$$P_{\text{eGFR}} = \begin{cases} 0 & \text{om eGFR} \geq 60 \ 2 & \text{om eGFR } 40\text{–}59 \ 4 & \text{om eGFR } 20\text{–}39 \ 6 & \text{om eGFR} < 20 \end{cases}$$

i enheterna mL/min/1,73 m².

De binära variablerna definieras enligt följande: hypotoni innebär systoliskt blodtryck under 80 mmHg i minst en timme med behov av inotropa läkemedel eller intraaortisk ballongpump inom 24 timmar periproceduralt; användning av intraaortisk ballongpump avser periprocedural insertion; hjärtsvikt definieras som NYHA-klass III/IV eller anamnes på lungödem; anemi definieras som utgångshematokrit under 39 procent för män respektive under 36 procent för kvinnor; diabetes mellitus kräver etablerad diagnos.

Härledningskohorten utgjordes av 8 357 patienter som genomgick PCI vid Columbia University Medical Center i New York under perioden upp till 2004 [1]. Kohorten delades slumpmässigt i en utvecklingsdatamängd om 5 571 patienter och en valideringsdatamängd om 2 786 patienter. Utfallet var kontrastinducerad nefropati, definierad som en ökning av serumkreatinin med minst 25 procent och/eller minst 0,5 mg/dL (44 µmol/L) inom 48 timmar efter PCI jämfört med utgångsvärdet. Multivariat logistisk regression identifierade åtta oberoende prediktorer med p-värde under 0,0001, och viktningen baserades på respektive odds ratio. Patienter med akut hjärtinfarkt exkluderades från härledningskohorten, vilket begränsar generaliserbarheten till primär PCI för STEMI.

Tolkning i praktiken

Poängen indelas i fyra riskband. I härledningskohorten motsvarade dessa följande observerade incidens av kontrastinducerad nefropati [1]:

För lågriskpatienter (poäng ≤5) är den absoluta risken relativt låg, men inte försumbar. Standardhydrering med isoton kristalloid bör övervägas, och kontrastvolymen bör hållas så låg som procedurmässigt möjligt. Inget ytterligare krävs utöver rutinmässig monitorering av serumkreatinin.

Vid måttlig risk (poäng 6–10) bör periprocedural hydrering genomföras systematiskt, helst med normalisoton koksaltlösning enligt etablerade scheman. Kontrastvolymen bör planeras i förväg och hållas under det maximalt tillåtna, som kan beräknas med Cigarroas formel (5 × kroppsvikt i kg / serumkreatinin i mg/dL) [2]. Nefrotoxiska läkemedel bör sättas ut periproceduralt.

Vid hög och mycket hög risk (poäng ≥11) är incidensen av kontrastinducerad nefropati betydande, och risken för dialyskrav ökar markant. Här bör övervägas om PCI är den optimala strategin eller om alternativ bildteknik utan jodhaltigt kontrastmedel kan användas. Om PCI är nödvändig bör hydrering intensifieras, kontrastvolymen minimeras aggressivt, och postprocedural övervakning av njurfunktionen säkerställas. Njurmedicinsk konsultation före procedur kan vara motiverad.

Validering och prestanda

I den ursprungliga valideringskohorten uppvisade poängen måttlig diskriminerande förmåga med en c-statistik på 0,67 [1]. Risken ökade exponentiellt med stigande poäng, och sambandet var statistiskt signifikant (Cochran-Armitage-trendtest, p < 0,0001).

I en thailändsk singelcenterstudie på 217 STEMI-patienter som genomgick primär PCI uppnådde Mehran-poängen en AUC på 0,78 (95 % KI 0,69–0,87) för prediktion av kontrastinducerad nefropati [3]. Incidensen i denna kohort var 19,8 procent, vilket är högre än i härledningskohorten och återspeglar att akuta STEMI-patienter bär en annan riskprofil. Studien utvecklade ett enklare alternativ, CCIT-poängen, baserad på endast tre variabler (ejektionsfraktion under 40 procent, trikärlssjukdom och IABP-användning), som uppnådde en AUC på 0,83, dock utan statistiskt signifikant överlägsenhet jämfört med Mehran-poängen (p = 0,082) [3].

En indisk prospektiv observationsstudie på 55 högriskpatienter vid elektiv angiografi eller PCI bekräftade poängens förmåga att stratifiera risk [2]. I denna kohort, där samtliga patienter erhöll periprocedural hydrering och kontrastvolymen hölls strikt begränsad (50–100 mL), var den observerade CIN-incidensen 25,5 procent. Fördelningen över riskbanden stämde väl överens med originalkohorten: lågriskpatienter (poäng ≤5) hade en observerad CIN-incidens på 28,6 procent, medan hälften av patienterna i den mycket höga riskgruppen (poäng ≥16) utvecklade CIN. Den höga incidensen i lågriskgruppen trots preventiva åtgärder illustrerar att poängen kan överskatta skyddet vid låga värden i selekterade högriskpopulationer [2].

En jämförande studie på 422 STEMI-patienter som genomgick primär PCI testade sex olika riskpoäng mot varandra [4]. Mehran-poängen presterade väl för den snäva CIN-definitionen (ökning av serumkreatinin ≥0,5 mg/dL) med c-statistik i övre delen av intervallet, men sämre för den breda definitionen (≥0,5 mg/dL och/eller ≥25 procent ökning), där samtliga poäng uppvisade c-statistik mellan 0,555 och 0,643. ACEF- och AGEF-poängarna hade bättre diskrimination och kalibrering i denna population [4].

År 2021 publicerade Mehran själv en uppdaterad riskpoäng baserad på en samtida kohort om över 20 000 PCI-procedurer vid Mount Sinai i New York [5]. Den nya poängen använder AKIN-definitionen av akut njurskada och inkluderar variabler som ejektionsfraktion, periprocedural blödning och komplex PCI-anatomi. C-statistiken i valideringskohorten var 0,84 för den preprocedurala modellen och 0,86 när procedurvariabler inkluderades. Den ursprungliga Mehran-poängen från 2004 förblir dock den mest spridda och citerade i klinisk praxis.

Begränsningar

Flera begränsningar bör beaktas. För det första exkluderades patienter med akut hjärtinfarkt från härledningskohorten [1], vilket innebär att poängens prestanda vid primär PCI för STEMI är sämre underbyggd. Externa valideringar i STEMI-populationer har visat varierande resultat, och enklare poäng har i vissa studier presterat bättre i denna subgrupp [3, 4].

För det andra utvecklades poängen under en era då både hög- och lågosmolära kontrastmedel användes. Med moderna isoosmolära kontrastmedel och förbättrade procedurtekniker kan den absoluta risken vid ett givet poängvärde vara lägre än i originalkohorten. Definitionen av kontrastinducerad nefropati har också utvecklats; AKIN- och KDIGO-kriterierna är numera standard, och dessa fångar fler fall än den ursprungliga definitionen med en fast kreatinintröskel.

För det tredje är kontrastmedelsvolymen en procedurvariabel som inte är känd förrän ingreppet planeras eller påbörjas. Poängen kan därför användas preproceduralt med en skattad volym, men den faktiska volymen kan avvika. Detta är en inneboende svaghet som delvis hanteras i den uppdaterade poängen från 2021, där en preprocedural modell (Modell 1) separeras från en modell som inkluderar procedurvariabler (Modell 2) [5].

För det fjärde är poängen framtagen för patienter som genomgår PCI och ska inte appliceras på annan kontrastmedelsexponering, exempelvis datortomografi, utan separat validering. Patienter med terminal njursvikt som redan är i dialys bör inte poängsättas; kontrastinducerad nefropati är inte ett relevant utfall för dem.

Slutligen är poängen ett verktyg för riskstratifiering, inte för beslutsfattande i sig. Att minimera kontrastvolym och säkerställa periprocedural hydrering är de viktigaste påverkbara faktorerna oavsett poängnivå, och en låg poäng rättfärdigar inte att dessa åtgärder underlåts.

Källor

1. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, m.fl. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol. 2004;44(7):1393–9. PMID: 15464318
2. Gupta H, Singh MM, Sahani KK, m.fl. Evaluation of Emerging Predictors for Contrast-Induced Nephropathy in High-Risk Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Cureus. 2024;16(7):e64363. PMID: 39130830
3. Koowattanatianchai S, Chantadansuwan T, Kaladee A, m.fl. Practical Risk Stratification Score for Prediction of Contrast-Induced Nephropathy After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Cardiol Res. 2019;10(6):350–7. PMID: 31803333
4. Liu YH, Liu Y, Zhou YL, m.fl. Comparison of Different Risk Scores for Predicting Contrast Induced Nephropathy and Outcomes After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST Elevation Myocardial Infarction. Am J Cardiol. 2016;117(12):1896–903. PMID: 27161818
5. Mehran R, Owen R, Chiarito M, m.fl. A contemporary simple risk score for prediction of contrast-associated acute kidney injury after percutaneous coronary intervention: derivation and validation from an observational registry. Lancet. 2021;398(10315):1974–83. PMID: 34793743