PCI

Sammanfattning

Perkutan koronarintervention, PCI, är kateterburen behandling av en kliniskt relevant förträngning eller ocklusion i ett kranskärl, vanligen med ballongvidgning och implantation av stent. PCI används främst för akut reperfusion vid STEMI, som del av en invasiv strategi vid NSTE-ACS samt för symtomlindring vid kronisk kranskärlssjukdom med livsstilsbegränsande angina trots optimal medicinsk behandling. Indikationen bekräftas med koronarangiografi och, vid kronisk sjukdom eller angiografiskt medelsvår stenos, genom påvisad myokardischemi eller invasiv fysiologisk bedömning med FFR eller iFR. Hos stabila patienter ska PCI inte utföras vid FFR >0,80 eller iFR >0,89. Radiell kärlåtkomst och läkemedelsavgivande stent är standard, följt av trombocythämmande behandling, medan CABG ofta föredras vid komplex flerkärlssjukdom, vänster huvudstamsstenos, diabetes eller nedsatt vänsterkammarfunktion.

PCI:s principer och kliniska användningsområden

Behandlingsprincip

Perkutan koronarintervention, PCI, innebär kateterburen behandling av en förträngning eller ocklusion i ett kranskärl. Ingreppet omfattar vanligen ballongvidgning följd av implantation av stent för att återställa blodflödet och därmed förbättra myokardperfusionen. PCI kan utföras i kroppsegna kranskärl och i bypass-transplantat samt ofta i direkt anslutning till diagnostisk koronarangiografi.

Radiell kärlaccess är standard, om inte särskilda ingreppstekniska skäl talar för ett annat accessställe. Metoden minskar risken för blödning och kärlkomplikationer, ökar patientkomforten och möjliggör tidig mobilisering. En stabil lågriskpatient kan i vissa fall skrivas ut samma eller nästföljande dag.

Läkemedelsavgivande stent ska användas framför metallstent utan läkemedel. Moderna läkemedelsavgivande stent har tunna stentstag och lokalt avgivna antiproliferativa läkemedel som minskar risken för restenos. Stentimplantation kräver trombocythämmande behandling. Risken för stenttrombos påverkas bland annat av stentets storlek och längd, lesionens komplexitet, teknik, diabetes och patientens följsamhet till behandlingen.

Intravaskulär avbildning bör övervägas för att vägleda PCI. Vid akut koronart syndrom med oklar infarktrelaterad lesion kan intravaskulär avbildning övervägas, företrädesvis optisk koherenstomografi. Rutinmässig trombaspiration rekommenderas inte.

Val av lesion och patient

PCI ska riktas mot stenoser som är kliniskt relevanta och tekniskt möjliga att behandla. Vid kronisk kranskärlssjukdom bör indikationen stödjas av symtom och objektiv myokardischemi, påvisad med icke-invasiv belastningsundersökning eller invasiv fysiologisk bedömning.

Vid angina eller anginaekvivalenta symtom, utan tidigare dokumenterad ischemi, och en angiografiskt medelsvår stenos rekommenderas FFR eller iFR för att avgöra om PCI ska utföras. Hos en stabil patient ska PCI inte göras vid FFR >0,80 eller iFR >0,89.

Valet mellan medicinsk behandling, PCI och CABG ska utgå från symtom, ischemi, kranskärlsanatomi, samsjuklighet och patientens mål. Patienten ska informeras om förväntad nytta, risker och alternativ. När optimal revaskulariseringsmetod är oklar bör beslut fattas av ett hjärtteam med interventionell kardiolog, thoraxkirurg och klinisk kardiolog.

Kliniska användningsområden

Vid STEMI med ischemiska symtom under 12 timmar ska PCI utföras för att förbättra överlevnaden. Vid kardiogen chock eller hemodynamisk instabilitet är PCI, eller CABG när PCI inte är genomförbar, indicerad oberoende av tiden från symtomdebut. Efter misslyckad fibrinolys ska räddnings-PCI av infarktartären utföras.

Hos hemodynamiskt stabila patienter med STEMI och flerkärlssjukdom rekommenderas fullständig revaskularisering under det första vårdtillfället eller inom 45 dagar. Vid kardiogen chock ska däremot rutinmässig PCI av icke-infarktrelaterade kärl inte göras under den primära PCI:n.

Vid stabil ansträngningsutlöst angina ger PCI effektivare symtomlindring än enbart medicinsk behandling, men har inte visats minska död eller hjärtinfarkt jämfört med optimal medicinsk behandling. CABG är ofta att föredra vid vänster huvudstamsstenos eller trekärlssjukdom, särskilt vid diabetes, nedsatt vänsterkammarfunktion eller komplex anatomi. PCI ger snabbare återhämtning och lägre inledande belastning men medför större behov av senare upprepade ingrepp.

Patientselektion och val mellan PCI och CABG

Bekräfta först behovet av revaskularisering

Valet mellan PCI och CABG förutsätter att patienten har en kliniskt relevant kranskärlssjukdom som är tillgänglig för revaskularisering. Vid refraktär angina trots medicinsk behandling och signifikanta stenoser rekommenderas revaskularisering för symtomlindring. Varken PCI eller CABG ska utföras vid angina utan anatomiska eller fysiologiska kriterier för revaskularisering.

Vid angiografiskt måttliga stenoser hos en patient med angina eller anginaekvivalent men utan dokumenterad ischemi bör FFR eller iFR styra beslutet. Hos stabila patienter ska PCI inte utföras om FFR >0,80 eller iFR >0,89. Vid måttlig stenos i vänster huvudstam kan IVUS användas för att bedöma stenosen.

Akut kranskärlssjukdom

Vid NSTE-ACS med mycket hög risk och behov av omedelbar revaskularisering föredras PCI. Undantag är mekaniska komplikationer som kräver kirurgi, exempelvis ventrikelseptumruptur eller akut papillarmuskelruptur. Vid STEMI med kardiogen chock eller hemodynamisk instabilitet är PCI indicerad; CABG är ett alternativ när PCI inte kan genomföras. Om STEMI kompliceras av ventrikelseptumruptur, papillarmuskelinfarkt eller papillarmuskelruptur med mitralisinsufficiens, eller fri väggruptur, rekommenderas CABG i samband med den kirurgiska åtgärden.

Faktorer som styr metodvalet

När båda metoderna är tekniskt möjliga ska anatomisk komplexitet, möjlighet till komplett revaskularisering, samsjuklighet och operationsrisk vägas samman.

PCI innebär vanligen lägre tidig sjuklighet och dödlighet, lägre risk för stroke och snabbare återhämtning än CABG. Nackdelarna är större behov av upprepad revaskularisering, mindre komplett revaskularisering och något sämre långvarig lindring av angina. CABG ger därför ofta fördel vid utbredd och komplex sjukdom, särskilt vid diabetes, nedsatt vänsterkammarfunktion eller sjukdom i vänster huvudstam.

Heart team och gemensamt beslut

Om optimal strategi är oklar ska patienten diskuteras i ett hjärtteam med interventionell kardiolog, thoraxkirurg och klinisk kardiolog. SYNTAX-poäng kan användas för att beskriva kranskärlssjukdomens komplexitet, och STS-riskpoäng bör beräknas inför CABG. Hos patienter från 65 års ålder kan skörhet bedömas med Clinical Frailty Scale utifrån tillståndet före insjuknandet; CFS ≥4 innebär skörhet.

Beslutet ska även beakta kognitiv funktion, förväntad livslängd, patientens mål och preferenser samt förmåga att följa efterbehandlingen. Patienten ska informeras om förväntad nytta, risker, återhämtningstid, behov av eventuell upprepad intervention och behandlingsalternativ, och därefter lämna informerat samtycke.

Primär PCI vid STEMI

Indikation och tidsmål

Primär PCI är förstahandsval för reperfusion vid arbetsdiagnosen STEMI, det vill säga kvarstående ST-höjning eller motsvarande EKG-fynd tillsammans med ischemiska symtom. Reperfusionsbehandling är indicerad när symtomdurationen är högst 12 timmar. PCI ska väljas framför fibrinolys om ingreppet bedöms kunna genomföras inom 120 minuter från diagnos.

Primär PCI är också förstahandsval oavsett tidsfördröjning när fibrinolys är kontraindicerad. Efter hjärtstopp rekommenderas en strategi med primär PCI vid återställd spontan cirkulation och kvarstående ST-höjning eller motsvarande EKG-fynd.

Aktivering och transport

PCI-centrum ska kontaktas omedelbart när STEMI-diagnosen har ställts. Transporten ska prioriteras och organiseras så att onödiga vårdövergångar undviks. Patienten bör om möjligt transporteras direkt till sjukhus med PCI-verksamhet dygnet runt och kan efter överenskommelse gå direkt till kateterlaboratoriet utan passage via akutmottagning.

Om transporttiden gör PCI inom 120 minuter omöjlig ska fibrinolys ges så snart som möjligt, förutsatt att symtomdurationen är högst 12 timmar och kontraindikation saknas. Samråd med PCI-jour bör ske före fibrinolys. Patienten ska därefter omedelbart överföras till PCI-centrum.

Misslyckad fibrinolys kräver akut räddnings-PCI. Tecken på utebliven effekt är:

• minskning av ST-höjningen <50 procent inom 60–90 minuter
• kvarstående eller tilltagande bröstsmärta
• försämrad ischemi
• hemodynamisk instabilitet
• elektrisk instabilitet

Efter framgångsrik fibrinolys rekommenderas angiografi med PCI vid behov inom 2–24 timmar. Vid nytillkommen eller kvarstående hjärtsvikt eller chock ska angiografi göras akut.

Genomförande

Instick i arteria radialis är standard om inte särskilda anatomiska eller tekniska skäl talar för en annan kärlaccess. Den infarktrelaterade artären behandlas vanligen med stent under det primära ingreppet. Läkemedelsavgivande stent rekommenderas framför metallstent utan läkemedelsbeläggning. Rutinmässig trombaspiration före PCI ska inte utföras.

Parenteral antikoagulation ska ges i samband med ingreppet. Ofraktionerat heparin används rutinmässigt vid PCI, med viktanpassad intravenös bolus 70–100 E/kg enligt internationella rekommendationer. Fondaparinux ska inte användas som antikoagulantia vid primär PCI. Trombocythämning ges med acetylsalicylsyra och en P2Y12-hämmare enligt lokalt protokoll och med hänsyn till blödningsrisk, tidigare stroke eller TIA samt samtidig oral antikoagulation.

Flerkärlssjukdom och kardiogen chock

Hos hemodynamiskt stabila patienter med flerkärlssjukdom ska fullständig revaskularisering efter framgångsrik behandling av den infarktrelaterade artären eftersträvas. PCI av signifikanta stenoser i övriga kranskärl görs vanligen som ett planerat senare ingrepp. Vid låg anatomisk komplexitet kan behandling under samma ingrepp övervägas. Vid komplex flerkärlssjukdom kan elektiv CABG vara rimlig.

Vid kardiogen chock ska den akuta PCI:n begränsas till den infarktrelaterade artären. Rutinmässig flerkärls-PCI under samma ingrepp ska inte utföras eftersom detta medför ökad risk för död eller njursvikt. Om PCI av den infarktrelaterade artären inte är möjlig eller misslyckas kan akut CABG vara aktuell, särskilt när ett stort myokardområde är hotat och kirurgisk revaskularisering är tekniskt genomförbar.

Invasiv strategi och PCI vid NSTE-ACS

Välj tidpunkt utifrån klinisk risk

Vid NSTE-ACS avser en invasiv strategi koronarangiografi med efterföljande PCI, CABG eller fortsatt medicinsk behandling beroende på kranskärlsanatomi och klinisk situation. Tidpunkten styrs av risken för pågående eller återkommande ischemi.

En tidig invasiv strategi inom 24 timmar bör övervägas om något av följande föreligger:

• Bekräftad NSTEMI enligt rekommenderad algoritm med högkänsligt troponin.
• Dynamiska ST-sänkningar, ST-höjningar eller T-vågsförändringar.
• Övergående ST-höjning.
• GRACE-riskpoäng >140.

Akut koronarangiografi ska inte fördröjas i väntan på rutinmässig riskvärdering när patienten är hemodynamiskt instabil eller har återkommande ischemi i vila. Hos patienter med låg klinisk sannolikhet för akut koronart syndrom och negativt troponin rekommenderas däremot inte en tidig rutinmässig invasiv strategi.

Rutinmässig eller selektiv angiografi

Vid bekräftad NSTEMI rekommenderas i regel koronarangiografi under vårdtillfället. Detsamma gäller vid arbetsdiagnosen NSTE-ACS och stark misstanke om instabil angina. En selektiv strategi innebär initial medicinsk behandling och att angiografi reserveras för patienter som utvecklar hemodynamisk instabilitet, återkommande ischemi i vila eller ischemi vid icke-invasiv provokation.

Rutinmässig invasiv strategi minskar framför allt sammansatta ischemiska händelser, särskilt hos högriskpatienter, men någon säker minskning av total dödlighet har inte visats för hela NSTE-ACS-populationen. Tidig angiografi inom 24 timmar minskar risken för återkommande eller refraktär ischemi och förkortar vårdtiden jämfört med senare angiografi. Däremot har studier inte visat någon tydlig generell minskning av dödlighet eller icke-dödlig hjärtinfarkt. Evidensen för den exakta tidsgränsen är delvis osäker eftersom jämförelsegruppernas tid till angiografi har varierat mellan studier.

En invasiv strategi ska individualiseras när samsjuklighet eller skörhet medför att risken för angiografi och revaskularisering kan överstiga nyttan. Bedöm bland annat njurfunktion, blödningsrisk, kognitiv funktion, förväntad livslängd och möjlighet till följsamhet till efterföljande behandling.

PCI efter koronarangiografi

Vid NSTE-ACS med mycket hög risk som kräver omedelbar revaskularisering är PCI vanligen förstahandsval, förutsatt att anatomin är lämplig. Om optimal revaskulariseringsmetod är oklar bör beslut fattas av ett hjärtteam med klinisk kardiolog, interventionskardiolog och thoraxkirurg.

Vid NSTE-ACS med flerkärlssjukdom bör komplett revaskularisering övervägas, även under samma ingrepp. Beslutet ska baseras på kranskärlsanatomi, sjukdomens komplexitet och samsjuklighet. PCI kan följa direkt på den diagnostiska angiografin när behandlingsindikationen och anatomin är tydliga.

Tekniska huvudprinciper är:

• Radiell artäråtkomst är standard om inte särskilda ingreppstekniska skäl talar emot.
• Läkemedelsavgivande stent rekommenderas framför metallstent utan läkemedelsavgivning.
• Intravaskulär avbildning med IVUS eller OCT bör övervägas för att vägleda PCI.
• Vid oklar infarktrelaterad förändring kan intravaskulär avbildning övervägas, företrädesvis OCT.
• Rutinmässig trombaspiration rekommenderas inte.

Aspirinbehandling i samband med PCI

Grundprincip och laddningsdos

Aspirin, i Sverige vanligen benämnt ASA, är basbehandling vid PCI och minskar risken för trombbildning i det behandlade kranskärlet och i stentet. Patienter som genomgår PCI ska få en laddningsdos följd av daglig underhållsbehandling.

Vid akut koronart syndrom ges aspirin så snart som möjligt. Rekommenderad oral laddningsdos är 150–300 mg. Vid primär PCI kan aspirin ges oralt eller intravenöst. Behandlingen ska inte fördröjas i väntan på att kranskärlsanatomin fastställs.

Även vid planerad PCI för stabil kranskärlssjukdom ska aspirinbehandlingen vara etablerad inför ingreppet. En lokal rutin anger Trombyl 160 mg under vårdtiden, insatt senast ett dygn före ingreppet. Exakt preparat och dosering bör följa aktuell lokal PCI-rutin.

Kombination med P2Y12-hämmare

Efter PCI kombineras aspirin vanligen med en P2Y12-hämmare som dubbel trombocythämning. Vid akut koronart syndrom används i första hand prasugrel eller ticagrelor, medan klopidogrel används när de starkare preparaten är kontraindicerade, inte tolereras eller inte är tillgängliga. Klopidogrel kan också vara aktuellt vid hög blödningsrisk eller samtidig oral antikoagulationsbehandling.

Tidpunkten för P2Y12-hämmaren skiljer sig från tidpunkten för aspirin. Vid NSTE-ACS med okänd kranskärlsanatomi och planerad tidig invasiv strategi rekommenderas inte rutinmässig förbehandling med P2Y12-hämmare. Läkemedlet ges vanligen i kateterlaboratoriet när anatomin är kartlagd och beslut om PCI har fattats. Denna försiktighet gäller inte aspirin, som ska ges tidigt.

Vid STEMI som behandlas med primär PCI kan P2Y12-hämmaren ges före angiografi eller senast vid PCI. Aspirin ska redan ha administrerats så snart som möjligt.

Behandling efter PCI

Efter PCI för akut koronart syndrom är standardbehandlingen aspirin tillsammans med P2Y12-hämmare i 12 månader, om inte blödningsrisken är oacceptabel. Därefter har aspirin traditionellt getts tills vidare som enkel trombocythämning.

Kortare dubbel trombocythämning kan övervägas vid hög blödningsrisk. Vid uttalad risk för allvarlig blödning kan utsättning av P2Y12-hämmaren efter 6 månader övervägas efter STEMI. Alternativa behandlingsstrategier innebär i vissa fall att aspirin sätts ut redan efter 1–3 månader och att P2Y12-hämmaren fortsätter som enda behandling. Valet ska anpassas individuellt utifrån ischemisk risk, blödningsrisk, stentbehandling och samtidig oral antikoagulation. Nedtrappning av trombocythämningen under de första 30 dagarna efter akut koronart syndrom rekommenderas inte.

Blödningsrisk, överkänslighet och tillfälligt uppehåll

Kontraindikationer, särskilt pågående eller oacceptabel blödning, måste bedömas före behandling. Hos cancerpatienter med trombocytantal <10 × 10⁹/L rekommenderas inte aspirin.

Vid dokumenterad ASA-överkänslighet anger en lokal rutin klopidogrel 150 mg första vårddygnet, därefter 75 mg dagligen. Behandlingen bör samordnas med PCI-operatör eller kardiolog.

Aspirin bör om möjligt inte sättas ut inför kirurgi hos patienter med genomgången hjärtinfarkt, eftersom fortsatt behandling minskar risken för hjärtinfarkt i samband med operation. Kontakta kardiolog om patienten har genomgått PCI eller hjärtinfarkt under det senaste året, står på dubbel trombocythämning eller samtidigt behandlas med antikoagulantia. Om uppehåll är nödvändigt ska det vara så kort som möjligt och planeras tillsammans med ansvarig PCI-enhet.

Val och tidpunkt för P2Y12-hämmare

Utgå från om oral behandling är möjlig

Inför PCI ska valet av P2Y12-hämmare först anpassas till om patienten kan få oral behandling. Clopidogrel, ticagrelor och prasugrel är perorala alternativ. Underlaget anger ingen generell rangordning mellan dessa preparat. Valet måste därför göras enligt aktuell kardiologisk ordination och med hänsyn till bland annat planerad kirurgi eller regional anestesi.

Kangrelor är en intravenös P2Y12-hämmare som hämmar både trombocytaktivering och trombocytaggregation. Preparatet är avsett för patienter som genomgår PCI när oral behandling med P2Y12-hämmare inte är möjlig, framför allt:

• intuberad patient där sond inte kan sättas
• patient som inte kan svälja och där sond inte kan sättas

Att patienten är intuberad eller har sväljningssvårigheter är således inte i sig tillräckligt för intravenös behandling om läkemedel kan administreras via sond. Kangrelor blir aktuellt när även denna administreringsväg saknas.

Säkerhetsbedömning före kangrelor

Kangrelor ska inte ges vid:

• aktiv blödning
• förhöjd blödningsrisk på grund av försämrad hemostas
• irreversibel koagulationsrubbning
• nyligen genomgånget större kirurgiskt ingrepp eller trauma
• okontrollerad svår hypertoni
• överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne

Behandlingen kan öka blödningsrisken. Särskild försiktighet krävs vid anamnes på stroke eller TIA samt vid grav njursvikt. Kangrelor rekommenderas inte under graviditet.

Samordna tidpunkten med planerad kirurgi

Planerad kirurgi påverkar både preparatval och när behandling kan ges. P2Y12-hämmare måste sättas ut i tillräcklig tid före kärlingrepp som ska genomföras i epidural- eller spinalanestesi.

När en P2Y12-hämmare sätts ut av detta skäl anges tillfällig behandling med ASA 75 mg en gång dagligen under vårdtiden. P2Y12-hämmaren återinsätts när epiduralkatetern har avlägsnats.

Kardiolog ska alltid konsulteras innan dubbel trombocythämmande behandling som initierats på kardiologisk indikation sätts ut inför kirurgi. Tidig utsättning efter PCI medför en avsevärd risk för stenttrombos och reinfarkt. Om kirurgi planeras kort efter PCI bör man därför överväga en annan anestesimetod än epidural- eller spinalanestesi. Ett annat alternativ är att skjuta upp ingreppet tills den planerade behandlingen med dubbel trombocythämning har avslutats.

Återinsättning efter CABG

Efter CABG på grund av ett akut koronart insjuknande, det vill säga NSTEMI, STEMI eller instabil angina, ska patienter utan kontraindikationer mot ASA eller P2Y12-hämmare få dubbel trombocythämning med start dag 4 efter operationen och behandling under 12 månader. P2Y12-hämmare får inte sättas in förrän behandling med dalteparin har avslutats.

Patienter som behandlas med oral antikoagulation ska enligt underlaget inte få dubbel trombocythämning efter CABG, utan endast ASA. Vid tidigare magsår och samtidig dubbel trombocythämning ska protonpumpshämmare ges. För patienter som behandlas med clopidogrel anges pantoprazol som val av protonpumpshämmare.

DAPT-duration och individuell blödningsrisk

Grundstrategi efter PCI

Dubbel trombocythämning, DAPT, består av ASA i kombination med en P2Y12-hämmare. Efter PCI vid akut koronart syndrom, inklusive STEMI, är grundstrategin 12 månaders DAPT, om inte blödningsrisken är så hög att den utgör en kontraindikation. Syftet är framför allt att förebygga stenttrombos och återkommande ischemiska händelser.

Risken för stenttrombos minskar snabbt under de första 30 dagarna, men ett för tidigt avbrott av DAPT kan medföra allvarlig stenttrombos, särskilt efter inläggning av läkemedelsavgivande stent. DAPT ska därför inte förkortas rutinmässigt. Vid akut koronart syndrom rekommenderas inte nedtrappning av trombocythämningen under de första 30 dagarna.

Efter PCI vid kroniskt koronart syndrom kan DAPT ges i upp till 12 månader, men behandlingstiden ska även här anpassas om risken för allvarlig blödning väger tyngre än trombosrisken.

Välj duration utifrån konkurrerande risker

Beslutet ska väga risken för stenttrombos och nya koronara händelser mot risken för behandlingsrelaterad blödning. Bedömningen görs vid utskrivningen och omprövas vid blödning, nytillkommen indikation för antikoagulation eller annan tydlig förändring av riskbilden.

Förkortning till 1 månad eller 3 till 6 månader är ett alternativ till standardbehandlingen, inte en generell rutin. Evidensen bygger till stor del på studier som primärt utformats för att påvisa skillnader i blödning och ofta haft en design för att visa att behandlingen inte är sämre. De har därför begränsad förmåga att upptäcka kliniskt betydelsefulla skillnader i ischemiska händelser. Patienter med allra högst risk efter akut koronart syndrom har dessutom ofta exkluderats eller varit underrepresenterade.

Sätt att minska blödningsrisken

Om DAPT behöver anpassas finns två huvudsakliga strategier:

• Förkorta behandlingstiden till 1 månad eller 3 till 6 månader.
• Byta från prasugrel eller ticagrelor till clopidogrel, som har svagare trombocythämmande effekt och kan vara lämpligt vid hög blödningsrisk eller hos äldre.

Efter en månads standardbehandling med DAPT har fortsatt behandling med enbart ticagrelor i en studie minskat större blödningar utan ökning av allvarliga kardiovaskulära händelser. Däremot gav en strategi utan ASA från dag 0 fler oplanerade revaskulariseringar och subakuta stenttromboser. Detta talar för att den tidiga perioden efter PCI kräver särskild försiktighet.

Patienter med hög risk för gastrointestinal blödning ska få protonpumpshämmare tillsammans med DAPT.

Samtidig oral antikoagulation

Vid samtidig indikation för oral antikoagulation måste antikoagulantia kombineras med trombocythämmande behandling efter individuell bedömning. Efter STEMI med stent kan trippelbehandling övervägas under 1 till 6 månader, där behandlingstiden bestäms av risken för återkommande koronara händelser i förhållande till blödningsrisken. Kombinationen ska inte fortsätta slentrianmässigt, eftersom varje ytterligare antitrombotiskt läkemedel skärper behovet av regelbunden omprövning.

PCI och trombocythämning vid diabetes mellitus

Varför diabetes innebär högre risk

Indikationerna för myokardrevaskularisering är i grunden desamma hos patienter med och utan diabetes mellitus. Diabetes påverkar däremot både valet av revaskulariseringsmetod och riskbedömningen vid PCI. Efter PCI har patienter med diabetes högre risk för komplikationer, restenos, sjukdomsprogression i icke-revaskulariserade kärlavsnitt och stenttrombos.

Den ökade risken kan förklaras av:

• större utbredning av koronar ateroskleros
• förändrad kärlreaktion vid ballongvidgning och stentimplantation
• snabbare progression i obehandlade kranskärlssegment
• högre trombocytreaktivitet
• protrombotisk miljö med minskad fibrinolys
• ökad inflammation och kärlväggsproliferation

Diabetes ska därför betraktas som en ischemisk riskmarkör vid planering och uppföljning av PCI. Risken påverkas även av stentets storlek och längd, lesionernas komplexitet, PCI-teknik, individuell effekt av trombocythämningen och patientens följsamhet till behandlingen.

Välj PCI selektivt vid flerkärlssjukdom

Vid diabetes och flerkärlssjukdom ger CABG ofta bättre resultat på medellång och lång sikt, eftersom bypass leder blodet förbi större delar av det sjuka kärlet i stället för att behandla enskilda stenoser.

Underlaget för valet av revaskulariseringsmetod kommer huvudsakligen från patienter med typ 2-diabetes. Tillgängliga data talar dock för att CABG även är överlägset PCI vid typ 1-diabetes och flerkärlssjukdom.

Trombocythämning vid PCI

Diabetes medför inte i sig en separat standardregim för trombocythämning. Patienten behandlas med ASA och en P2Y12-hämmare enligt indikationen för PCI, samtidigt som den förhöjda ischemiska risken vägs mot blödningsrisken. Nyare generationens läkemedelsavgivande stent ska användas framför metallstent för att minska restenos, hjärtinfarkt och akut stenttrombos.

Säkerställ särskilt att patienten:

• har förstått att trombocythämningen inte får avbrytas på eget initiativ
• kan ta ordinerade läkemedel regelbundet
• har en plan inför kommande kirurgi eller annat invasivt ingrepp
• vet vart hen ska vända sig vid blödning eller problem med läkemedelsintaget

Vid planerad elektiv kirurgi under pågående dubbel trombocythämning bör operationen om möjligt skjutas upp tills dubbelbehandlingen är avslutad. Om detta inte är möjligt ska ansvarig kardiolog kontaktas. Behandlingsuppehållet ska hållas så kort som kliniskt acceptabelt och planeras tillsammans med PCI-operatören eller ansvarig kardiolog.

Om peroral P2Y12-hämmare inte kan ges, exempelvis hos en intuberad patient där sond inte kan sättas eller hos en patient som varken kan svälja eller få sond, kan intravenöst kangrelor användas i samband med PCI. Aktiv blödning eller uttalat förhöjd blödningsrisk är kontraindikation.

Praktiska kontroller kring ingreppet

På undersökningsdagen kontrolleras B-glukos. Hb, TPK, elektrolyter och kreatinin ska finnas inför ingreppet. Diabetes och förhöjt kreatinin motiverar särskild bedömning av risken för njurfunktionsförsämring efter kontrastmedel och ställningstagande till vätsketillförsel enligt lokal rutin. Metformin sätts enligt angiven lokal PCI-rutin ut samma morgon, oavsett njurfunktion. Efter PCI följs urinproduktion, insticksställe, perifer puls, blodtryck, puls och EKG.