Neonatal partiell utbytestransfusion vid polycytemi

Klinisk bakgrund

Neonatal polycytemi uppstår när hematokriten stiger till nivåer som medför hyperviskositet, vanligen vid venöst hematokrit över 65 till 70 procent. Hyperviskositeten minskar kapillärflödet och kan ge symtom från centrala nervsystemet, njurar, tarm och hjärta. Beslutet att utföra en partiell utbytestransfusion handlar om att sänka hematokriten och därmed viskositeten, samtidigt som blodvolymen hålls konstant genom isovolemisk ersättning med kristalloid. Beräkningen av utbytesvolymen är central: för liten volym ger otillräcklig effekt, för stor volym medför onödig risk i en redan sårbar patient.

Beräkning av Neonatal partiell utbytestransfusion

Formeln bygger på en enkel massbalans: den mängd erytrocyter som ska avlägsnas motsvarar skillnaden mellan aktuell och önskad hematokrit, relaterad till patientens totala blodvolym.

$$V_{\text{utbyte}} = V_{\text{blod}} \times \text{vikt} \times \frac{\text{Hct}$${\text{uppmätt}} - \text{Hct}{\text{önskad}}}{\text{Hct}_{\text{uppmätt}}}

där $V_{\text{blod}}$ är uppskattad blodvolym i mL/kg, vikten anges i kg, och hematokritvärdena i procent. Uppskattad blodvolym anges vanligen till 80 till 90 mL/kg för fullgångna nyfödda; för prematura eller tillväxthämmade barn kan värdet avvika och bör justeras utifrån klinisk bedömning. Utdraget blod ersätts mL för mL med isoton kristalloid, vilket säkerställer isovolemi.

Tekniken beskrevs och formaliserades i slutet av 1970-talet som en metod för att beräkna den volym som krävs för att sänka hematokriten till en målnivå utan att ändra total blodvolym [7]. Grundprincipen har sedan dess använts oförändrad i neonatal handläggning och beskrevs i översiktsform av Rosenkrantz 2003 [1].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn ger en volym i mL som ska bytas ut stegvis, vanligen i portioner om 5 till 10 mL, med uttag via navelven eller perifer ven och samtidig infusion av kristalloid. Målhematokriten sätts vanligen till 55 till 60 procent vid symtomgivande polycytemi, men kan individualiseras utifrån symtomens svårighetsgrad. Efter genomfört utbyte kontrolleras hematokriten inom 4 till 6 timmar för att bekräfta att målnivån har nåtts.

Valet av substitutionslösning är isoton kristalloid, vanligen NaCl 0,9 procent. En systematisk översikt och metaanalys av fyra randomiserade studier med sammanlagt 200 patienter visade att kristalloid är lika effektivt som kolloid för att sänka hematokriten och lindra symtom, utan risk för anafylaxi eller blodburen smitta [4]. Kristalloid är dessutom omedelbart tillgängligt och billigare.

Validering och prestanda

Evidensen för partiell utbytestransfusion vid neonatal polycytemi är begränsad och delvis motsägelsefull. En systematisk översikt av Dempsey och Barrington, baserad på fem utvärderbara randomiserade eller kvasirandomiserade studier på fullgångna barn med polycytemi, fann ingen förbättring av långsiktigt neurologiskt utfall mätt med mental developmental index, incidens av psykomotorisk försening eller neurologiska diagnoser [2]. Inte heller såg översikten någon förbättring av tidiga neurobeteendepoäng enligt Brazelton. Däremot fann man en möjlig tidigare symtomlindring, men datamängden räckte inte för att uppskatta effektstorleken [2].

En Cochrane-översikt från 2010 kom till liknande slutsatser: ingen bevisad kliniskt relevant kort- eller långsiktig nytta av partiell utbytestransfusion hos asymtomatiska eller lätt symtomatiska barn [3]. Av fyra studier med neurologisk uppföljning vid 18 månaders ålder eller senare kunde ingen skillnad i utvecklingsförsening påvisas (typisk RR 1,35, 95 procent KI 0,68 till 2,69 för randomiserade studier) [3]. Datamaterialet var dock präglat av stor förlust till uppföljning, vilket gör att både skada och nytta teoretiskt är förenligt med resultaten.

När det gäller korttidseffekter har en studie av Bada med flera visat att partiell utbytestransfusion förbättrar cerebrala hemodynamiska parametrar hos symtomatiska barn. Tio polycytemiska, hyperviskösa spädbarn undersöktes med transkutan Doppler av arteria cerebri anterior före och efter utbyte. Efter proceduren normaliserades pulsatilitetsindex och flödeshastigheter till nivåer som inte skilde sig signifikant från kontrollgruppen [5]. Detta tyder på att ingreppet har en fysiologisk effekt på cerebral perfusion, men studien var liten och saknade långtidsuppföljning.

Den mest oroande biverkningen är ökad risk för nekrotiserande enterokolit (NEK). I Dempsey och Barringtons systematiska översikt var relativ risk för NEK 8,68 (95 procent KI 1,06 till 71,1) hos barn som fick partiell utbytestransfusion jämfört med kontroller [2]. Cochrane-översikten rapporterade en liknande signal med RR 11,18 (95 procent KI 1,49 till 83,64) baserat på två studier [3]. Även om konfidensintervallen är breda och baserade på få händelser, är signalen konsistent och kliniskt relevant.

Begränsningar

Instrumentet gäller fullgångna eller nästan fullgångna nyfödda med symtomgivande polycytemi. För prematura barn gäller andra fysiologiska förutsättningar, och uppskattad blodvolym kan avvika betydligt från de typiska 80 till 90 mL/kg. Vid polycytemi sekundär till specifika tillstånd, till exempel tvilling-tvilling-transfusionssyndrom eller maternell diabetes, är långtidsprognosen sannolikt mer kopplad till den underliggande orsaken än till själva ingreppet [2].

De viktigaste fallgroparna är:

• Att behandla asymtomatiska barn. Det finns inga data som stöder rutinmässig utbytestransfusion vid asymtomatisk polycytemi [6]. Hydrering och observation är förstahandsval.
• Att underskatta NEK-risken. Den konsekventa signalen om ökad NEK-incidens innebär att intestinal status ska övervakas noga efter ingreppet, och att indikationen ska ställas restriktivt.
• Att förlita sig på kapillärt hematokrit. Kapillärt prov övervärderar ofta hematokriten jämfört med venöst. Beslut om utbyte bör baseras på venöst hematokrit, gärna bekräftat med en andra mätning med några timmars mellanrum eftersom hematokriten stiger under de första levnadstimmarna.
• Att använda kolloid i stället för kristalloid. Kristalloid är lika effektivt och saknar risker associerade med blodprodukter [4].

Källor

1. Rosenkrantz TS. Neonatal polycythemia/hyperviscosity, partial exchange technique. Semin Neonatol 2003;8(6):419-424. PMID: 15001118
2. Dempsey EM, Barrington K. Short and long term outcomes following partial exchange transfusion in the polycythaemic newborn: a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91(1):F2-6. PMID: 16174666
3. Ozek E, Soll R, Schimmel MS. Partial exchange transfusion to prevent neurodevelopmental disability in infants with polycythemia. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD005089. PMID: 20091569
4. Dempsey EM, Barrington K. Crystalloid or colloid for partial exchange transfusion in neonatal polycythemia: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr 2005;94(11):1650-5. PMID: 16303705
5. Bada HS, Korones SB, Kolni HW m.fl. Partial plasma exchange transfusion improves cerebral hemodynamics in symptomatic neonatal polycythemia. Am J Med Sci 1986;291(3):157-63. PMID: 3953635
6. Sarkar S, Rosenkrantz TS. Neonatal polycythemia and hyperviscosity. Semin Fetal Neonatal Med 2008;13(4):248-55. PMID: 18424246
7. Berman B, Krieger A, Naiman JL. A new method for calculating volumes of blood required for partial exchange transfusion. J Pediatr 1979;94(1):86-9. PMID: 758432