Diabetesneuropati: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Diabetesneuropati är ett samlingsnamn för flera neuropatisyndrom. Vanligast är distal symmetrisk sensorimotorisk polyneuropati, som utvecklas längdberoende med symmetrisk känselnedsättning, parestesier eller smärta i fötterna, senare även i händerna. Autonom neuropati kan påverka hjärta och kärl, mag-tarmkanal, urinblåsa, sexualfunktion och svettning. Fokala och multifokala former förekommer men ska föranleda särskild diagnostisk vaksamhet.

Diagnosen distal symmetrisk polyneuropati är vanligen klinisk. Undersök temperatur- eller stickkänsel, vibrationssinne med 128 Hz stämgaffel, ankelreflexer och skyddssensibilitet med 10 g monofilament. Screening rekommenderas från diagnos vid typ 2-diabetes, från fem års sjukdomsduration vid typ 1-diabetes och därefter minst årligen. Snabb progress, asymmetri, uttalad motorisk påverkan, proximal svaghet eller andra atypiska fynd motiverar neurofysiologi och neurologisk bedömning.

Behandlingen har tre mål: minska fortsatt nervskada, förebygga fotsår och fall samt lindra smärta och autonom dysfunktion. Individualiserad glukoskontroll är tydligt preventiv vid typ 1-diabetes, men effekten är mindre vid typ 2-diabetes, där multifaktoriell behandling av blodtryck, lipider, vikt och rökning är särskilt viktig. Vid smärtsam neuropati är duloxetin, pregabalin, gabapentin och tricykliska antidepressiva förstahandsalternativ. Om monoterapi ger otillräcklig effekt kan byte av läkemedelsklass eller kombination av två förstahandsmedel övervägas. Opioider bör undvikas. Autonoma manifestationer behandlas organspecifikt efter att alternativa orsaker har uteslutits.

Bakgrund och epidemiologi

Diabetesneuropati definieras som perifer eller autonom nervdysfunktion hos en person med diabetes, efter rimlig uteslutning av andra orsaker. Begreppet omfattar flera kliniskt skilda tillstånd:

• Distal symmetrisk sensorimotorisk polyneuropati
• Smärtsam diabetespolyneuropati
• Autonom neuropati
• Behandlingsutlöst diabetesneuropati
• Fokala mononeuropatier
• Diabetisk radikuloplexusneuropati
• Mer ovanliga kranialnervsneuropatier och truncusneuropatier

Distal symmetrisk polyneuropati svarar för den stora majoriteten. Den rapporterade prevalensen varierar beroende på population och diagnosmetod, men diabetesneuropati förekommer hos cirka 30-50 procent av personer med diabetes. Vid typ 2-diabetes kan neuropati finnas redan vid diagnos hos 10-15 procent och prevalensen kan närma sig 50 procent efter tio års sjukdomsduration. Vid typ 1-diabetes har minst 20 procent utvecklat distal symmetrisk polyneuropati efter 20 år [1].

Neuropati förekommer även vid prediabetes och metabolt syndrom, framför allt som smärtsam småfiberneuropati. Sambandet är dock mindre specifikt än vid etablerad diabetes och andra orsaker måste värderas noggrant [1].

De viktigaste riskfaktorerna är:

• Lång diabetesduration
• Långvarigt förhöjt HbA1c
• Hög ålder
• Obesitas
• Hypertoni
• Dyslipidemi
• Rökning
• Nedsatt njurfunktion
• Samtidig retinopati eller nefropati
• Hög kroppslängd, sannolikt som uttryck för längre perifera axon

Distal symmetrisk polyneuropati är en central riskfaktor för fotsår, Charcot-neuroartropati, infektion och amputation. Nedsatt proprioception, distal muskelsvaghet och läkemedelsrelaterad yrsel bidrar dessutom till fall och frakturer [1]. En betydande andel är asymtomatiska fram till dess att undersökning visar nedsatt skyddssensibilitet eller patienten utvecklar ett smärtfritt fotsår.

Autonom neuropati är också vanlig men ofta underdiagnostiserad. Kardiovaskulär autonom neuropati förekommer hos ungefär 20 procent av oselekterade personer med diabetes och betydligt oftare vid lång sjukdomsduration. Den är associerad med arytmi, tyst myokardischemi, hjärtsvikt, perioperativ instabilitet och ökad mortalitet [2].

Patofysiologi

Distal symmetrisk polyneuropati är i första hand en längdberoende axonopati. De längsta axonen påverkas först, vilket förklarar att symtomen börjar i tår och fötter och senare sprider sig proximalt. När känselstörningen når ungefär övre delen av underbenet kan fingrarna börja påverkas.

Kronisk hyperglykemi aktiverar flera skadliga metabola processer, bland annat polyolvägen, bildning av avancerade glykeringsprodukter, proteinkinas C-signalering och hexosaminvägen. Följden blir oxidativ stress, mitokondriell dysfunktion, inflammation, endotelpåverkan och nedsatt endoneuralt blodflöde. Schwannceller och axon skadas, medan demyelinisering vanligen är sekundär och mindre framträdande än axonförlust [3].

Vid typ 2-diabetes bidrar insulinresistens, dyslipidemi, fria fettsyror och obesitas till nervskadan. Detta bidrar sannolikt till att glukossänkning ensam har mindre effekt på neuropatiförloppet vid typ 2-diabetes än vid typ 1-diabetes.

Smärtsam neuropati orsakas inte enbart av graden av axonförlust. Hyperexcitabilitet i skadade nociceptorer, förändrat uttryck av natriumkanaler, spontan ektopisk nervaktivitet och central sensitisering bidrar. Därför kan uttalad smärta förekomma tidigt när den objektiva känselnedsättningen fortfarande är diskret, medan avancerad neuropati ibland är helt smärtfri.

Klinisk bild

Distal symmetrisk polyneuropati

Tillståndet utvecklas vanligen långsamt under månader till år. Symtomen är symmetriska och börjar distalt i fötterna.

Positiva sensoriska symtom omfattar:

• Brännande, stickande eller huggande smärta
• Elektriska stötar
• Parestesier och myrkrypningar
• Allodyni, exempelvis smärta av strumpor eller sängkläder
• Hyperalgesi
• Nattlig försämring

Negativa sensoriska symtom omfattar:

• Domning
• Nedsatt temperatur- och smärtkänsel
• Känsla av att gå på kuddar eller bära tjocka strumpor
• Nedsatt proprioception
• Ostadighet, särskilt i mörker
• Omärkliga tryckskador eller sår

Små nervfibrer förmedlar smärta, temperatur och autonom funktion. Tidig småfiberneuropati ger därför ofta brännande smärta, allodyni och störd temperaturkänsel, medan vibrationssinne och nervledningsundersökning kan vara normala.

Stora nervfibrer förmedlar vibration, beröring och proprioception. Storfiberpåverkan ger nedsatt vibrationssinne, känselataxi och bortfall av ankelreflexer. Motorisk påverkan kommer vanligen sent och är mild. Uttalad eller tidig muskelsvaghet är atypisk och ska inte automatiskt tillskrivas diabetes [4].

Smärtsam diabetespolyneuropati

Neuropatisk smärta förekommer hos upp till en fjärdedel av personer med diabetes och hos en större andel av dem som har kliniskt konstaterad polyneuropati. Smärtan påverkar ofta sömn, gångförmåga, stämningsläge och arbetsförmåga. Depression, ångest och sömnstörning bör efterfrågas aktivt, eftersom dessa påverkar både funktionsnivå och behandlingssvar.

Autonom neuropati

Autonom neuropati kan förekomma tillsammans med distal symmetrisk polyneuropati eller mer isolerat.

Kardiovaskulär autonom neuropati är ofta asymtomatisk tidigt. Senare kan patienten få vilopuls över 100 slag per minut, dålig pulsstegring vid ansträngning och ortostatiska symtom. En fast puls som reagerar svagt på aktivitet talar för avancerad autonom denervation [5].

Fokala och multifokala former

Diabetisk lumbosakral radikuloplexusneuropati, även kallad diabetisk amyotrofi, debuterar subakut med intensiv unilateral smärta i höft, lår eller säte, följd av proximal svaghet, atrofi och ofta viktnedgång. Tillståndet kan senare bli bilateralt men förblir vanligen asymmetriskt. Förloppet är monofasiskt och återhämtningen tar ofta månader till år [6].

Mononeuropatier, exempelvis karpaltunnelsyndrom, ulnarisneuropati eller peroneusneuropati, är vanligare vid diabetes men ska handläggas enligt nervens anatomiska utbredning. Akut smärtsam multipel mononeuropati väcker misstanke om vaskulit.

Behandlingsutlöst diabetesneuropati

Behandlingsutlöst diabetesneuropati är en akut småfiber- och autonom neuropati efter snabb förbättring av långvarigt kraftigt förhöjd glukosnivå. Typiskt uppkommer svår brännande smärta och autonom dysfunktion inom åtta veckor efter att HbA1c minskat minst 2 procentenheter under tre månader. Risken ökar med sänkningens storlek. Samtidig snabb försämring av retinopati eller albuminuri kan förekomma [7].

Tillståndet innebär inte att kronisk hyperglykemi ska lämnas obehandlad. Vid mycket högt HbA1c bör normalisering däremot genomföras kontrollerat och individualiserat, med uppmärksamhet på nytillkommen smärta, ortostatism och andra mikrovaskulära komplikationer.

Utredning och diagnostik

Screening

Screening för distal symmetrisk polyneuropati bör göras:

• Vid diagnos av typ 2-diabetes
• Fem år efter diagnos av typ 1-diabetes
• Därefter minst en gång årligen
• Vid prediabetes om neuropatiska symtom finns
• Omedelbart vid fotsår, Charcot-misstanke eller nytillkomna neuropatiska symtom

Undersökningen ska identifiera både tidig neuropati och förlust av skyddssensibilitet. Monofilament är främst ett test för avancerad neuropati och fotsårsrisk, inte ett känsligt ensamt test för tidig småfiberneuropati [1].

Anamnes

Efterfråga symtomens debut, tidsförlopp, symmetri och utbredning. Dokumentera smärtans intensitet med numerisk skala 0-10 och hur den påverkar sömn, gång, arbete och psykiskt mående.

Fråga särskilt om:

• Alkohol
• Hereditet för neuropati eller fotdeformitet
• Viktnedgång
• Cancer och cytostatikabehandling
• Njursjukdom
• Mag-tarmkirurgi eller malabsorption
• Metforminbehandling
• Hypotyreos
• Infektionsexponering
• Autonoma symtom
• Läkemedel som kan orsaka neuropati
• Hur snabbt glukoskontrollen nyligen har förändrats

Klinisk undersökning

Undersök båda benen och vid mer avancerade symtom även händerna.

1. Inspektion: hud, torrhet, fissurer, hyperkeratos, rodnad, svullnad, sår, infektion, naglar, fotdeformitet och Charcot-tecken.
2. Cirkulation: fotpulsar, hudtemperatur och vid behov ankel-armindex eller tåtryck.
3. Småfiberfunktion: stickkänsel och temperatur.
4. Storiberfunktion: vibration med 128 Hz stämgaffel, proprioception och lätt beröring.
5. Skyddssensibilitet: 10 g monofilament.
6. Reflexer: framför allt akillesreflexer.
7. Motorik: tåextension, fotledsdorsalflexion, plantarflexion och vid misstanke proximal muskulatur.
8. Gång och balans: normal gång, tågång, hälgång, Rombergs test och vid behov Timed Up and Go.

Vibrationsundersökning med 128 Hz stämgaffel och tryckkänsel med monofilament har högst diagnostiskt värde bland enkla kliniska test för storfiberneuropati [8]. Minst två sensoriska modaliteter bör kombineras.

Monofilamentet appliceras vinkelrätt tills det böjer sig, under cirka en sekund. Patienten ska blunda och ange när beröringen känns. Testa inte över sår, nekros, kallus eller ärr. För bedömning av högriskfot används vanligen flera plantara punkter, bland annat distala hallux samt metatarsalhuvud 1, 3 och 5.

Kliniska diagnosnivåer

Toronto-konsensus framhåller kombinationen av symtom, kliniska tecken och neurofysiologi som mest specifik, men i rutinsjukvård behöver typisk distal symmetrisk polyneuropati vanligen inte neurofysiologiskt bekräftas [9].

Laboratorieutredning

Diabetes är vanligt och utesluter inte en annan samtidig neuropatiorsak. En rimlig basal utredning omfattar:

• Blodstatus
• Elektrolyter
• Kreatinin och beräknat GFR
• Leverstatus
• HbA1c
• Vitamin B12
• TSH
• Serumelfores med immunfixation

Vid gränslågt B12 kan metylmalonat eller homocystein stödja diagnosen. Folat, tiamin, HIV-serologi, hepatitserologi, autoantikroppar, celiakiprover, borreliaserologi eller genetisk utredning beställs efter klinisk misstanke. Metformin är associerat med B12-brist. B12-substitution normaliserar nivåerna, men evidensen för förbättring av etablerade neuropatiska symtom är osäker [10].

Neurofysiologi och specialundersökningar

Elektroneurografi och elektromyografi är indicerade vid:

• Uttalad eller tidig motorisk påverkan
• Asymmetri
• Snabb progress under dagar eller veckor
• Proximal svaghet
• Misstänkt mononeuropati eller radikulopati
• Misstänkt demyeliniserande neuropati
• Oklar diagnos
• Avvikande förlopp trots rimlig metabol kontroll

Typisk diabetespolyneuropati är axonal och sensorimotorisk. Uttalad demyelinisering, ledningsblock eller kraftigt förlängda distala latenser utanför vanliga kompressionslokaler talar för en annan eller samtidig neuropati, exempelvis kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati.

Vid isolerad småfiberneuropati är nervledningsundersökningen normal. Hudbiopsi med mätning av intraepidermal nervfiberdensitet kan stödja diagnosen, men resultatet måste tolkas tillsammans med klinik och fysiologi. Minskad nervfiberdensitet är ett fynd, inte en etiologisk diagnos [11]. Kvantitativ sensorisk testning och korneal konfokalmikroskopi används vid vissa specialistcentrum men är inte rutinundersökningar.

Utredning av autonom neuropati

Mät blodtryck och puls efter minst fem minuters vila i liggande och efter en och tre minuters stående. Ortostatisk hypotension definieras som systoliskt blodtrycksfall minst 20 mmHg eller diastoliskt fall minst 10 mmHg inom tre minuter. Vid samtidig hypertoni används ibland systoliskt gränsvärde 30 mmHg. Avsaknad av adekvat pulsökning stödjer neurogen genes [12].

Uteslut bland annat dehydrering, anemi, tyreoideasjukdom, binjurebarksvikt, arytmi, hjärtsjukdom och läkemedelseffekt. Diuretika, alfa-1-blockerare, nitrater, vasodilaterare, tricykliska antidepressiva och antipsykotika kan bidra.

Vid diagnostisk osäkerhet kan kardiovaskulära autonoma reflextest göras. Testbatteriet omfattar pulsrespons vid djupandning, Valsalva-manöver och uppresning samt blodtrycksrespons vid uppresning. Ett patologiskt kardiovagalt test talar för möjlig tidig neuropati, två patologiska test bekräftar kardiovaskulär autonom neuropati och samtidig ortostatisk hypotension anger avancerad sjukdom [13].

Gastropares kräver typiska symtom, objektivt fördröjd ventrikeltömning och frånvaro av mekaniskt hinder. Gastroskopi eller bilddiagnostik används för att utesluta obstruktion. Standardundersökningen är ventrikeltömningsscintigrafi efter fast måltid under minst tre, helst fyra timmar. Mer än 10 procent retention efter fyra timmar används ofta som patologiskt gränsvärde [14].

Vid blåssymtom görs urinsticka, urinodling vid misstänkt infektion och mätning av residualurin. Urodynamik reserveras för oklar eller komplicerad dysfunktion.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Diabetes och neuropatiska<br>symtom eller fotfynd"] --> B["Anamnes, fotstatus och<br>neurologisk undersökning"]
B --> C["Typiskt symmetriskt<br>längdberoende mönster"]
C -->|"Ja"| D["Basala laboratorieprov<br>och klinisk diagnos"]
C -->|"Nej"| E["Atypiska fynd:<br>asymmetri, motorik eller snabb debut"]
E --> F["Neurofysiologi och<br>neurologisk bedömning"]
D --> G["Bedöm smärta,<br>skyddssensibilitet och autonom funktion"]
G --> H["Riskfotsprofylax och<br>individualiserad behandling"]
F --> H

Differentialdiagnoser

Akut eller subakut neuropati som når maximal svårighetsgrad inom åtta veckor, icke längdberoende utbredning, framträdande motorik eller systemsymtom motiverar skyndsam specialistbedömning. Dessa egenskaper har god träffsäkerhet för inflammatorisk eller annan behandlingsbar neuropati [4].

Behandling

Metabol och kardiovaskulär riskbehandling

Det finns ingen etablerad behandling som återställer förlorade axon vid distal symmetrisk polyneuropati. Målet är att bromsa fortsatt skada och behandla konsekvenserna.

Vid typ 1-diabetes minskar intensiv glukoskontroll tydligt incidensen av neuropati. En Cochrane-översikt fann en årlig absolut riskreduktion på 1,84 procentenheter. Vid typ 2-diabetes var riskreduktionen 0,58 procentenheter per år och nådde inte säker statistisk signifikans, samtidigt som intensiv behandling ökade risken för svår hypoglykemi [15].

HbA1c-målet individualiseras utifrån ålder, diabetesduration, samsjuklighet, hypoglykemirisk och autonom neuropati. Vid typ 2-diabetes bör behandlingen vara multifaktoriell:

• Blodtrycksbehandling
• Lipidbehandling
• Rökstopp
• Viktbehandling
• Regelbunden fysisk aktivitet
• God njur- och hjärtsviktsbehandling
• Begränsning av riskbruk av alkohol

Motion kan förbättra neuropatiska symtom, balans och fysisk funktion, men studierna är heterogena och effekten på sårincidens och fall är osäker [16]. Träningen anpassas efter skyddssensibilitet, fotdeformitet, aktuell sårbild och kardiovaskulär autonom neuropati.

Fotprofylax och fallprevention

Alla patienter med känselbortfall ska få strukturerad fotinformation:

• Inspektera fötterna dagligen, inklusive mellan tårna
• Gå inte barfota
• Kontrollera skornas insida före användning
• Använd rymliga, välpassande skor
• Undvik värmedynor och mycket varmt fotbad
• Behandla torr hud, men inte mellan tårna
• Sök tidigt vid sår, blåsa, rodnad, svullnad eller värmeökning

Personer utan tidigare sår men med mycket låg risk kan screenas årligen. Vid känselbortfall, perifer artärsjukdom, fotdeformitet eller tidigare sår krävs tätare kontroller och ofta multidisciplinär fotvård. Tryckavlastande terapeutiska skor minskar risken för återkommande plantara sår när de används konsekvent [17].

En varm, svullen och rodnad fot hos en person med neuropati ska betraktas som möjlig akut Charcot-neuroartropati tills motsatsen är visad. Belastningen ska omedelbart minimeras och patienten bedömas skyndsamt.

Vid ostadighet bör gånghjälpmedel, fysioterapi, styrke- och balansträning samt läkemedelsgenomgång övervägas. Gabapentinoider, tricykliska antidepressiva och andra sederande läkemedel kan öka fallrisken.

Behandling av neuropatisk smärta

Behandlingsmålet ska anges före insättning, exempelvis minst 30 procents smärtreduktion, bättre sömn eller förbättrad gångförmåga. Fullständig smärtfrihet är ovanlig.

Valet styrs av samsjuklighet:

• Duloxetin passar ofta vid samtidig depression eller generaliserad ångest.
• Pregabalin eller gabapentin kan vara lämpliga vid sömnstörning.
• Tricykliska antidepressiva kan vara effektiva men bör undvikas eller användas med stor försiktighet vid hög ålder, ortostatism, urinretention, glaukom, arytmi eller ischemisk hjärtsjukdom.
• Lokal behandling kan vara lämplig vid avgränsad smärta eller när systemiska biverkningar är ett problem.

AAN:s riktlinje bedömer att gabapentinoider, serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare, tricykliska antidepressiva och natriumkanalblockerande läkemedel har jämförbar genomsnittlig effekt. Vid otillräcklig effekt bör man byta till en annan verksam läkemedelsklass snarare än upprepa läkemedel med samma verkningsmekanism [18].

Exakt dosering ska anpassas till produktresumé, njurfunktion, leverfunktion, ålder och interaktioner. Tillgänglighet och godkänd indikation kan skilja sig mellan länder och preparat.

Utvärdera efter att en terapeutisk eller högsta tolererad dos använts i 6-12 veckor. Trappa ut läkemedlet vid utebliven meningsfull effekt. Abrupt utsättning av duloxetin, pregabalin eller gabapentin bör undvikas.

OPTION-DM visade likvärdig smärtlindring för behandlingsvägar med amitriptylin följt av pregabalin, pregabalin följt av amitriptylin och duloxetin följt av pregabalin. Hos dem som inte svarade tillräckligt på monoterapi gav kombinationsbehandling ytterligare genomsnittlig förbättring med cirka 1 poäng på en 0-10-skala [19]. Kombination kan därför övervägas när ett väl tolererat förstahandsmedel gett partiell men otillräcklig effekt. Kombinera inte två antidepressiva medel utan särskild specialistbedömning.

Capsaicin 8 procent hade i en nätverksmetaanalys liknande effekt som duloxetin och gabapentinoider men färre systemiska biverkningar [20]. Lidokainplåster kan prövas vid väl avgränsad ytlig smärta, men evidensunderlaget är mindre och bygger på få, små studier [21].

Opioider, inklusive tramadol och tapentadol, bör inte användas som rutinbehandling. Långtidseffekten är otillräckligt dokumenterad och riskerna omfattar beroende, sedering, fall, förstoppning, endokrin påverkan och överdosering [18].

Alfa-liponsyra och kosttillskott

Oral alfa-liponsyra har i metaanalyser minskat vissa subjektiva neuropatiska symtom men har inte visat säker förbättring av smärtskala, vibrationssinne eller nervledning. Evidensen räcker inte för att betrakta behandlingen som sjukdomsmodifierande eller som standardbehandling [22]. Vitaminbehandling ska i första hand ges vid konstaterad eller sannolik brist.

Refraktär smärta

Vid svår smärta trots två eller flera adekvata läkemedelsförsök bör diagnosen omprövas och patienten bedömas multidisciplinärt. Kontrollera följsamhet, dos, njurfunktion, depression, sömn, alkohol, annan smärtgenerator och läkemedelsöveranvändning.

Högfrekvent ryggmärgsstimulering med 10 kHz kan övervägas på specialiserat smärtcentrum vid långvarig svår diabetesneuropatisk smärta som inte svarat på gabapentinoid och minst en annan läkemedelsklass. I SENZA-PDN-studien hade 90 procent av implanterade patienter minst 50 procents smärtlindring efter 24 månader. Studien var öppen efter randomisering och uppföljningen efter överkorsning saknade fortsatt kontrollgrupp, vilket kan förstärka den skattade effekten. Infektion uppstod hos 5,2 procent och 3,2 procent behövde explantation [23].

Autonom neuropati

Ortostatisk hypotension

Målet är minskade symtom, färre fall och bättre funktion, inte normalisering av stående blodtryck.

Icke-farmakologisk behandling omfattar:

• Ompröva diuretika, vasodilaterare, alfa-1-blockerare och tricykliska antidepressiva
• Adekvat vätskeintag
• Ökat saltintag om hjärt- och njurfunktion tillåter
• Långsam uppresning och fysiska motmanövrer
• Kompression av ben och buk
• Små måltider med lägre kolhydratinnehåll
• Höjd huvudända nattetid
• Undvik alkohol, värme och långvarigt stående

Vid kvarstående funktionsbegränsande symtom kan midodrin eller fludrokortison övervägas under strukturerad blodtryckskontroll. Midodrin ska inte tas nära sänggående på grund av risk för liggande hypertoni. Fludrokortison kan orsaka ödem, hypokalemi, hjärtsvikt och liggande hypertoni. Liggande och stående blodtryck ska följas, och 24-timmarsmätning kan vara värdefull [11,13].

Gastropares

Behandlingen omfattar små täta måltider med liten partikelstorlek samt minskat fett- och fiberinnehåll. Korrigera dehydrering och elektrolytrubbning. Opioider, antikolinergika och andra motilitetshämmande läkemedel bör undvikas. GLP-1-receptoragonister kan fördröja ventrikeltömningen och behöver värderas individuellt.

Insulinbehandlingen kan behöva anpassas till fördröjt och oförutsägbart näringsupptag, ibland med kontinuerlig glukosmätning och förändrad tidpunkt för måltidsinsulin.

Metoklopramid kan användas kortvarigt vid refraktära symtom, vanligen 5-10 mg före måltid och till natten, högst 10 mg fyra gånger dagligen. Använd lägsta effektiva dos och dosreducera vid njursvikt. Extrapyramidala biverkningar och tardiv dyskinesi begränsar behandlingstiden. Långvarig behandling bör ske i samråd med gastroenterolog [14].

Tarmdysfunktion

Vid diarré ska läkemedel, celiaki, pankreasinsufficiens, infektion, fekalom med överrinningsdiarré och bakteriell överväxt övervägas. Symtomatisk behandling kan omfatta loperamid. Vid misstänkt bakteriell överväxt kan riktad antibiotikabehandling bli aktuell. Förstoppning behandlas med vätska, fysisk aktivitet och osmotiska eller osmotiska laxermedel, anpassat efter gastropares och njurfunktion.

Blåsdysfunktion och sexuell dysfunktion

Vid residualurin rekommenderas regelbundna miktioner, dubbelmiktion och behandling av förstoppning. Uttalad retention kan kräva ren intermittent kateterisering och urologisk bedömning.

Erektil dysfunktion är multifaktoriell. Bedöm läkemedel, kärlsjukdom, rökning, depression och hypogonadism. Fosfodiesteras-5-hämmare är vanligen förstahandsbehandling om nitrater inte används. Kvinnlig sexuell dysfunktion handläggs utifrån symtom, med bedömning av lubrikation, smärta, infektion, bäckenbottenfunktion, hormonella faktorer och psykosociala orsaker.

Fokal neuropati och radikuloplexusneuropati

Kompressionsneuropatier behandlas enligt sedvanliga principer med avlastning, ortos och vid behov kirurgisk bedömning.

Vid diabetisk radikuloplexusneuropati prioriteras analgesi, fysioterapi, gånghjälpmedel och prevention av kontrakturer och fall. Tillståndet är sannolikt mikrovasculitiskt, men kontrollerad evidens för intravenöst immunglobulin eller långvarig immunsuppression saknas. Tidig pulsterapi med metylprednisolon kan möjligen minska smärta, men bör endast övervägas av neurolog efter att infektion, malignitet, strukturell plexuspåverkan och annan vaskulit har uteslutits [24].

Uppföljning och prognos

Uppföljningen individualiseras efter neuropatityp och komplikationsrisk.

Vid distal symmetrisk polyneuropati bör följande bedömas minst årligen:

• Symtom och neurologisk utbredning
• Smärtintensitet och funktionspåverkan
• Hud, sår, kallus och fotdeformitet
• Skyddssensibilitet
• Fotpulsar
• Gång, balans och fall
• Autonoma symtom
• HbA1c och kardiovaskulära riskfaktorer
• Effekt och biverkningar av smärtbehandling

Vid insättning eller dosändring av smärtläkemedel bör uppföljning ske inom 2-6 veckor för titrering och därefter efter 6-12 veckor för strukturerad effektvärdering. Fortsatt behandling kräver dokumenterad förbättring av smärta, sömn eller funktion.

Långsamt progredierande känselbortfall är vanligt. Smärtan kan minska när neuropatin avancerar, men detta innebär inte förbättrad nervfunktion. Tvärtom kan minskad smärta sammanfalla med tilltagande anestesi och högre fotsårsrisk.

Kardiovaskulär autonom neuropati är en prognostisk riskmarkör. Bekräftad autonom neuropati är associerad med flera gånger högre mortalitet i observationsstudier och bör leda till noggrann kardiovaskulär riskbehandling, försiktig blodtryckstitrering och anpassad planering inför operation och fysisk träning [13].

Radikuloplexusneuropati stabiliseras vanligen efter en progressiv fas, men återhämtningen är långsam och ofta ofullständig. Fokal kranialnervsneuropati har vanligen bättre prognos och förbättras ofta spontant inom månader.

Källor

1. Pop-Busui R m.fl. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017. PMID: 27999003
2. Tannus LRM, Cobas RA. Autonomic neuropathy in diabetes. Archives of Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 41313194
3. Quiroz-Aldave J m.fl. Diabetic neuropathy: Past, present, and future. Caspian Journal of Internal Medicine 2023. PMID: 37223297
4. Mirian A m.fl. Diagnosis and management of patients with polyneuropathy. CMAJ 2023. PMID: 36781195
5. Agashe S, Petak S. Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes Mellitus. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal 2018. PMID: 30788010
6. Laughlin RS, Dyck PJ. Diabetic radiculoplexus neuropathies. Handbook of Clinical Neurology 2014. PMID: 25410213
7. Poonoosamy J m.fl. Impact of Intensive Glycemic Treatment on Diabetes Complications: A Systematic Review. Pharmaceutics 2023. PMID: 37513978
8. Kanji JN m.fl. Does this patient with diabetes have large-fiber peripheral neuropathy? JAMA 2010. PMID: 20407062
9. Dyck PJ m.fl. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2011. PMID: 21695763
10. Pratama S, Lauren BC, Wisnu W. The efficacy of vitamin B12 supplementation for treating vitamin B12 deficiency and peripheral neuropathy in metformin-treated type 2 diabetes mellitus patients: A systematic review. Diabetes and Metabolic Syndrome 2022. PMID: 36240684
11. Lamotte G, Sandroni P. Updates on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Autonomic Neuropathies. Current Neurology and Neuroscience Reports 2022. PMID: 36376534
12. Balcıoğlu AS, Müderrisoğlu H. Diabetes and cardiac autonomic neuropathy: Clinical manifestations, cardiovascular consequences, diagnosis and treatment. World Journal of Diabetes 2015. PMID: 25685280
13. Spallone V. Update on the Impact, Diagnosis and Management of Cardiovascular Autonomic Neuropathy in Diabetes: What Is Defined, What Is New, and What Is Unmet. Diabetes and Metabolism Journal 2019. PMID: 30793549
14. Camilleri M m.fl. ACG Clinical Guideline: Gastroparesis. American Journal of Gastroenterology 2022. PMID: 35926490
15. Callaghan BC m.fl. Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22696371
16. Gracia-Sánchez A m.fl. Impact of Exercise Training in Patients with Diabetic Peripheral Neuropathy: An Umbrella Review. Sports Medicine Open 2025. PMID: 40517337
17. Bus SA m.fl. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes, IWGDF 2023 update. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2024. PMID: 37302121
18. Price R m.fl. Oral and Topical Treatment of Painful Diabetic Polyneuropathy: Practice Guideline Update Summary. Neurology 2022. PMID: 34965987
19. Tesfaye S m.fl. Comparison of amitriptyline supplemented with pregabalin, pregabalin supplemented with amitriptyline, and duloxetine supplemented with pregabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain, OPTION-DM. Lancet 2022. PMID: 36007534
20. van Nooten F m.fl. Capsaicin 8% Patch Versus Oral Neuropathic Pain Medications for the Treatment of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy: A Systematic Literature Review and Network Meta-analysis. Clinical Therapeutics 2017. PMID: 28365034
21. Wolff RF m.fl. 5% lidocaine medicated plaster in painful diabetic peripheral neuropathy: a systematic review. Swiss Medical Weekly 2010. PMID: 20458651
22. Hsieh RY m.fl. Effects of Oral Alpha-Lipoic Acid Treatment on Diabetic Polyneuropathy: A Meta-Analysis and Systematic Review. Nutrients 2023. PMID: 37630823
23. Petersen EA m.fl. Long-term efficacy of high-frequency 10 kHz spinal cord stimulation for the treatment of painful diabetic neuropathy: 24-Month results of a randomized controlled trial. Diabetes Research and Clinical Practice 2023. PMID: 37536514
24. Llewelyn D, Llewelyn JG. Diabetic amyotrophy: a painful radiculoplexus neuropathy. Practical Neurology 2019. PMID: 30530723