Nonverbal Pain Scale (NVPS) för icke-verbala patienter

Klinisk bakgrund

Smärtbedömning hos sederade, intuberade eller på annat sätt icke-verbala patienter på intensivvårdsavdelning är ett återkommande kliniskt problem. Självskattning, som annars är guldstandard, är ofta omöjlig på grund av nedsatt vakenhet, mekanisk ventilation eller delirium. Studier visar att 35 till 55 procent av sjuksköterskor underskattar smärta hos icke-verbala intensivvårdspatienter, och att smärta inte bedöms alls i över hälften av fallen där patienten får analgetika [2]. Otillräcklig smärtlindring har fysiologiska konsekvenser i form av ökad myokardiell syrebehov, atelektas och risk för pneumoni, medan översedering förlänger ventilatortiden [2].

Nonverbal Pain Scale (NVPS) togs fram för att fylla behovet av ett strukturerat, beteendebaserat instrument för vuxna icke-verbala patienter, genom att kombinera beteendeobservationer med fysiologiska parametrar i ett enda verktyg.

Beräkning av Nonverbal Pain Scale

NVPS består av fem domäner, var och en skattad 0 till 2, med en totalpoäng på 0 till 10:

$$\text{NVPS} = \text{Ansikte} + \text{Aktivitet/rörelse} + \text{Muskelförsvar} + \text{Fysiologi I} + \text{Fysiologi II}$$

Domänerna är:

• Ansikte: Inget särskilt uttryck eller leende (0), enstaka grimas, tårar, rynkad panna (1), frekvent grimas, tårar, rynkad panna (2).
• Aktivitet/rörelse: Ligger stilla, normalt läge (0), söker uppmärksamhet genom rörelse, eller långsam, försiktig rörelse (1), rastlös, kraftig aktivitet och/eller undandragningsreflexer (2).
• Muskelförsvar: Ligger stilla, inget muskelförsvar (0), skyddar kroppsdelar, spänd (1), stel, rigid (2).
• Fysiologi I (vitalparametrar: hjärtfrekvens, blodtryck, andningsfrekvens): Inom normalt intervall (0), förändring från utgångsvärde vid 1-2 av de senaste 3 kontrollerna (1), förändring från utgångsvärde vid 3 eller fler av de senaste 3 kontrollerna (2).
• Fysiologi II (hud, pupiller, SpO₂): Varm, torr hud, normal färg och pupiller (0), vidgade pupiller, rodnad eller kallsvettig, eller SpO₂ <95 % (1), kallsvettig, blek, eller SpO₂ <95 % och långsamt korrigerbar med syrgas (2).

Instrumentet är en modifikation av FLACC-skalan (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), ursprungligen framtagen för barn. NVPS anpassades för vuxna genom att byta ut barnspecifika domäner (gråt, tröstande) mot muskelförsvar och fysiologiska parametrar. Härledningsstudien genomfördes vid Strong Memorial Hospital, Rochester, New York, som en pilotstudie på en brännskade- och traumaavdelning [1]. Instrumentet testades med 200 parade skattningar mot FLACC under alla tre vårdskift, och visade god korrelation med FLACC (r = 0,86, P < 0,001) [2]. Vid publiceringstillfället saknades dock validering mot andra smärtmått i den vuxna populationen [2].

Tolkning i praktiken

NVPS är ett beteendemässigt surrogat, inte ett direkt mått på smärtintensitet. Poängen ska tolkas som en signalnivå, inte som en exakt kvantifiering. Ett stigande värde ska föranleda omvärdering av analgesin, inte automatisk titrering upp till ett målvärde.

Eftersom fysiologiska parametrar ingår i två av fem domäner kan poängen påverkas av faktorer som inte har med smärta att göra: feber, chock, hypoxi, vasopressorbehandling eller cirkulatorisk instabilitet. En hög poäng ska därför alltid föranleda en samlad klinisk bedömning, inte en isolerad analgetikareaktion.

Validering och prestanda

Den mest genomgripande externa utvärderingen av NVPS är den psykometriska jämförelsestudie som Chanques m.fl. publicerade 2014 [3]. Studien genomfördes på en medicinsk intensivvårdsavdelning vid University of Chicago och omfattade 30 patienter med 258 parade skattningar. Patienterna var icke-komatösa (RASS ≥ −3), oförmögna till självskattning; 43 procent var lätt sederade, 57 procent hade delirium och 63 procent var mekaniskt ventilatorbehandlade. Tre instrument jämfördes samtidigt: BPS, CPOT och NVPS.

Interbedömarreliabiliteten, studerad med vägt kappa, var lägre för NVPS (κ = 0,71) än för BPS (κ = 0,81) och CPOT (κ = 0,81), med statistiskt signifikant skillnad (P < 0,05) [3]. Intern konsistens (Cronbachs α) var 0,76 för NVPS jämfört med 0,80 för BPS och 0,81 för CPOT (P < 0,01) [3]. Responsiviteten, det vill säga förmågan att detektera förändring vid noxstimuli, var signifikant lägre för NVPS än för både BPS och CPOT [3]. Den domän där NVPS presterade sämst var ansiktsobservationen, där CPOT hade signifikant högre överensstämmelse mellan bedömare [3].

Marmo och Fowler genomförde 2010 en jämförande studie på 24 patienter på en postoperativ hjärtkirurgisk uppvakningsavdelning, där CPOT, NVPS och FLACC jämfördes vid två smärtsamma procedurer (sugning och omläggning) [4]. Både CPOT och NVPS uppvisade hög intern konsistens (Cronbachs α = 0,89 för båda) och korrelerade väl sinsemellan (r > 0,80) [4]. Interbedömaröverensstämmelsen var dock generellt lägre för NVPS, med flest diskrepanser i ansiktesdomänen, särskilt under pågående procedur [4].

En turkisk tvärkulturell validering av den reviderade versionen (NVPS-R) genomfördes på 74 mekaniskt ventilatorbehandlade och sederade intensivvårdspatienter [5]. Instrumentet uppvisade acceptabla psykometriska egenskaper med Cronbachs α = 0,776 och adekvata faktorladdningar, men studiernas abstract ger inte underlag för att belägga specifika siffror om diskrimination eller kalibrering [5].

Sammanfattningsvis: NVPS har påvisbar validitet och reliabilitet, men i head-to-head-jämförelser presterar det konsekvent sämre än BPS och CPOT vad gäller interbedömarreliabilitet, intern konsistens och responsivitet. Ingen studie har hittills rapporterat c-statistik eller formell kalibrering för NVPS.

Begränsningar

Fysiologiska domäner är ospecifika. Två av fem domäner (Fysiologi I och Fysiologi II) bygger på vitalparametrar och hudstatus. Dessa reagerar på alla former av stress, inte bara smärta: hypoxi, chock, feber, vasopressorer, sepsis och delirium kan alla höja poängen utan att smärta föreligger. Detta minskar instrumentets specificitet, särskilt hos cirkulatoriskt instabila patienter.

Djup sedation eliminerar beteendesvar. Vid djup sedation (RASS −4 eller lägre) försvinner beteendemässiga smärtecken, och instrumentet kan då visa låga poäng trots pågående noxstimuli. NVPS är inte validerat för djupt sederade patienter och ska inte användas i sådana fall som underlag för att avstå från analgetika.

PADIS-riktlinjerna rekommenderar inte NVPS. Society of Critical Care Medicine:s PADIS-riktlinjer från 2018 genomgick litteraturen till oktober 2015 och rekommenderar BPS och CPOT för beteendebaserad smärtbedömning hos icke-kommunikativa intensivvårdspatienter [6]. NVPS nämns inte som rekommenderat instrument, vilket speglar att det vid tidpunkten saknade tillräckligt valideringsunderlag jämfört med konkurrenterna.

Härledningskohorten var liten och smal. Pilotstudien omfattade en brännskade- och traumaavdelning, och instrumentet har därefter testats i begränsade populationer: postoperativ hjärtkirurgi, medicinsk intensivvård och kirurgisk intensivvård. Generaliserbarheten till andra intensivvårdspopulationer, exempelvis neurointensivvård eller medicinsk sepsisvård, är inte systematiskt utvärderad.

Ansiktesdomänen är den svagaste. I både Chanques och Marmos studier var ansiktesbedömningen den domän där bedömare oftast skilde sig åt, särskilt under pågående procedur [3, 4]. Detta är problematiskt eftersom ansiktsmimik ofta är den mest informativa beteendevariabeln för smärta.

Källor

1. Odhner M, Wegman D, Freeland N, Steinmetz A, Ingersoll GL. Assessing pain control in nonverbal critically ill adults. Dimens Crit Care Nurs. 2003;22(6):260–267. PMID: 14639117
2. Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MA. Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Crit Care. 2008;12(Suppl 3):S2. PMID: 18495053
3. Chanques G, Pohlman A, Kress JP m.fl. Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report. Crit Care. 2014;18:R160. PMID: 25063269
4. Marmo L, Fowler S. Pain assessment tool in the critically ill post-open heart surgery patient population. Pain Manag Nurs. 2010;11(3):134–140. PMID: 20728062
5. Kaya P, Erden S. Cross-cultural adaptation, validity and reliability of the Turkish version of Revised Nonverbal Pain Scale. Agri. 2019;31(1):15–22. PMID: 30633309
6. Pisani MA, Devlin JW, Skrobik Y. Pain and delirium in critical illness: an exploration of key 2018 SCCM PADIS guideline evidence gaps. Semin Respir Crit Care Med. 2019;40(5):604–613. PMID: 31826261