Nutritionsbehandling vid hemodialys: bedömning och åtgärder

Sammanfattning

Nutritionsbehandling är en integrerad del av hemodialysvården. Målet är att förebygga och behandla protein-energiförlust, bevara muskelmassa och fysisk funktion samt samtidigt hantera hyperkalemi, hyperfosfatemi, natrium- och vätskeöverskott. Alla patienter bör genomgå återkommande nutritionsscreening och, vid avvikelse, en multidimensionell bedömning av viktutveckling, kostintag, symtom, fysisk funktion, kroppssammansättning, inflammation, samsjuklighet och dialysordination. Enstaka värden för albumin, BMI eller interdialytisk viktuppgång räcker inte för diagnos.

För en metabolt stabil vuxen i underhållshemodialys är ett rimligt utgångsmål 25 till 35 kcal/kg och 1,0 till 1,2 g protein/kg per dygn, vanligen beräknat på torrvikt eller justerad vikt. Behovet individualiseras efter ålder, kroppssammansättning, fysisk aktivitet, katabolism och mål med behandlingen. Restriktioner av kalium och fosfat ska styras av upprepade laboratorievärden och orsaksanalys, inte tillämpas generellt. Undvik särskilt oorganiska fosfattillsatser och kaliumhaltiga saltersättningar. Natriumintaget bör vanligen begränsas till högst 2,3 g per dygn, motsvarande cirka 6 g koksalt, eftersom natrium driver törst och vätskeintag.

Vid otillräckligt intag ska bakomliggande orsaker behandlas först. Därefter förstärks vanlig mat med energi och protein, följt av njuranpassat oralt näringstillägg. Enteral nutrition övervägs när mag-tarmkanalen fungerar men oralt intag inte räcker. Intradialytisk parenteral nutrition är ett komplement för utvalda patienter, inte fullständig nutritionsbehandling. Nutritionsinsatser bör kombineras med fysisk träning, optimerad dialys, korrigering av acidos och behandling av infektion, inflammation, depression, gastrointestinala symtom och tugg- eller sväljsvårigheter. Effekten följs efter 2 till 4 veckor initialt och därefter regelbundet med samma mått som utlöste behandlingen.

Bakgrund och epidemiologi

Hemodialys innebär särskilda nutritionsproblem. Uremi, samsjuklighet, läkemedel och återkommande sjukhusvistelser kan minska aptiten. Dialysbehandlingen medför förlust av aminosyror och mindre mängder protein, samtidigt som behandlingen aktiverar katabola processer. Många patienter har inflammation, insulinresistens, metabol acidos, låg fysisk aktivitet och återkommande perioder av akut sjukdom. Kostråden kan dessutom bli så restriktiva att energi- och proteinintaget minskar.

KDOQI:s nutritionsriktlinje omfattar bedömning, medicinsk nutritionsbehandling, energi, protein, elektrolyter, mikronäringsämnen och nutritionsstöd. Riktlinjen betonar individualisering och återkommande uppföljning snarare än generella listor över förbjudna livsmedel [1].

Protein-energiförlust är vanligt. I en metaanalys av 90 studier med sammanlagt 16 434 dialyspatienter låg prevalensen i det interkvartila intervallet 28 till 54 procent. Skillnader i population, geografi och bedömningsmetod förklarade en del av variationen [2]. Tillståndet är associerat med nedsatt livskvalitet, fler sjukhusinläggningar, funktionsförlust och högre mortalitet, men sambanden är delvis dubbelriktade. Akut och kronisk sjukdom försämrar nutritionsstatus, samtidigt som låg muskelmassa och otillräckliga reserver ökar sårbarheten vid sjukdom.

Protein-energiförlust, undernäring och sarkopeni

International Society of Renal Nutrition and Metabolism, ISRNM, använder termen protein-energiförlust för förlust av kroppens proteinmassa och energireserver vid njursjukdom. Bedömningen bygger på fyra domäner: biokemiska mått, kroppsmassa, muskelmassa och kostintag. Diagnosen förutsätter avvikelser i minst tre domäner, helst verifierade vid upprepade bedömningar [3].

Protein-energiförlust är inte synonymt med lågt BMI. En patient med obesitas kan ha uttalad muskelförlust och nedsatt funktion. Sarkopeni beskriver i första hand låg muskelstyrka i kombination med låg muskelmassa eller muskelkvalitet. Protein-energiförlust är ett bredare njurmedicinskt syndrom som också inkluderar otillräckligt intag, fettförlust och biokemiska avvikelser. Tillstånden överlappar ofta.

Varken nutrition eller enbart antiinflammatorisk behandling kan korrigera alla mekanismer. Konsensus rekommenderar därför en kombination av adekvat energi- och proteintillförsel, behandling av metabola rubbningar, optimerad dialys och, när det är möjligt, anabola insatser som fysisk träning [4].

Orsaker och riskfaktorer

En strukturerad orsaksanalys är viktigare än att omedelbart ordinera näringsdryck. Otillräckligt intag och katabolism kan förekomma samtidigt.

Vanliga orsaker till lågt intag

• Uremisk aptitlöshet, illamående, smakförändring eller tidig mättnad.
• Depression, kognitiv svikt, social isolering eller ekonomiska hinder.
• Tandproblem, muntorrhet, dåligt anpassade proteser och dysfagi.
• Förstoppning, gastropares, reflux, buksmärta eller diarré.
• Trötthet efter dialys och bristande möjlighet att laga mat.
• Restriktiva eller motstridiga kostråd.
• Fasta inför undersökningar och uteblivna måltider under dialysdagar.
• Läkemedelsbiverkningar.
• Rädsla för hyperkalemi, hyperfosfatemi, viktuppgång eller hyperglykemi.

Katabola och medicinska orsaker

• Otillräcklig dialysdos, recirkulation eller dysfunktionell kärlaccess.
• Infektion, sår, malignitet eller annan inflammatorisk sjukdom.
• Hjärtsvikt, kronisk lungsjukdom eller avancerad leversjukdom.
• Metabol acidos.
• Dåligt reglerad diabetes.
• Återkommande intradialytisk hypotension och organhypoperfusion.
• Volymöverskott.
• Långvarig immobilisering eller mycket låg fysisk aktivitet.
• Kortikosteroidbehandling eller annan katabol läkemedelseffekt.
• Täta sjukhusinläggningar eller nyligen genomgången kirurgi.

Inflammation påverkar aptit, albuminsyntes och muskelproteinnedbrytning. IL-6, TNF-alfa och oxidativ stress har kopplats till både anorexi och katabolism. CRP kan därför bidra till tolkningen, men det finns ingen enskild inflammationsmarkör som diagnostiserar nutritionsbrist [5].

Klinisk bild

Tidiga tecken är ofta ospecifika. Patienten kan beskriva minskad aptit, mindre portioner, bortfall av proteinrika livsmedel, tilltagande trötthet och svårigheter att resa sig, gå i trappor eller bära matkassar. Anhöriga kan ha noterat att kläder sitter lösare eller att patienten inte längre orkar handla och laga mat.

Kliniska fynd kan vara:

• Ofrivillig viktminskning.
• Minskad muskelvolym vid tinningar, skuldror, interosseala muskler, lår eller vader.
• Förlust av subkutant fett.
• Nedsatt handgreppsstyrka eller långsam gång.
• Ödem eller ascites som döljer vävnadsförlust.
• Dålig sårläkning och återkommande infektioner.
• Skörhet, fall eller nytillkommet hjälpbehov.
• Hypotension eller dålig tolerans för ultrafiltration.
• Sjunkande kreatinin före dialys hos en patient med oförändrad dialysordination, vilket kan spegla förlust av muskelmassa.

Serumalbumin är en stark riskmarkör men en ospecifik nutritionsmarkör. Lågt albumin kan orsakas av inflammation, vätskeöverskott, leversjukdom eller proteinförlust. Ett normalt albumin utesluter inte muskelförlust, och ett lågt värde bevisar inte otillräckligt kostintag [6].

Nutritionsbedömning

När ska bedömning göras?

Nutritionsscreening bör göras vid start av hemodialys och därefter minst två gånger per år hos stabila patienter. Tätare bedömning behövs vid hög ålder, tidigare undernäring, viktförlust, sjunkande albumin, låg aptit, återkommande hyperkalemi eller hyperfosfatemi, sjukhusvistelse, infektion eller försämrad funktionsnivå.

En fullständig bedömning av njurmedicinskt kunnig dietist bör initieras vid:

• Ofrivillig viktminskning över 5 procent på 3 månader eller över 10 procent på 6 månader.
• Fortlöpande viktminskning, även om tröskelvärdena ännu inte uppnåtts.
• BMI under 20 kg/m², eller högre BMI med tydlig muskelförlust.
• Lågt eller sjunkande kostintag under minst en vecka.
• Återkommande uteblivna måltider.
• Lågt eller sjunkande albumin utan uppenbar övervätskning.
• Nedsatt handgreppsstyrka, gångförmåga eller ADL-funktion.
• Misstänkt dysfagi, malabsorption eller svår gastropares.
• Planering av enteral eller parenteral nutrition.

Multidimensionell bedömning

Ingen enskild metod är tillräcklig. Bedömningen ska integrera flera informationskällor.

Subjective Global Assessment, SGA, kombinerar viktförändring, kostintag, gastrointestinala symtom, funktionsnivå, sjukdomsbelastning och kliniska tecken på fett- och muskelförlust. Metoden är användbar för longitudinell bedömning men kräver utbildning och standardiserat genomförande [7]. Malnutrition Inflammation Score, MIS, kompletterar en SGA-liknande bedömning med bland annat BMI och laboratorievärden. MIS lämpar sig väl för riskgradering och uppföljning, men ska inte ersätta klinisk orsaksanalys.

Kroppsvikt och kroppssammansättning

Använd i första hand postdialytisk vikt när trender bedöms. Dokumentera samtidigt om den ordinerade torrvikten har ändrats. En patient som förlorar fett och muskler kan felaktigt bedömas som vätskefylld om torrvikten inte justeras.

Bioimpedansspektroskopi kan skilja mellan övervätskning, fettvävnad och mager vävnad bättre än kroppsvikt ensam. Metoden är särskilt användbar vid sarkopen obesitas eller svårbedömd volymstatus, men resultaten är modellberoende och ska tolkas tillsammans med kliniska fynd [8].

DXA och datortomografi är mer precisa för kroppssammansättning men är sällan lämpliga för rutinmässig uppföljning. Förenklat kreatininindex, bioimpedans och muskelultraljud kan användas vid sängen. Samtliga har metodspecifika felkällor. Residual njurfunktion påverkar kreatininindex, vätskestatus påverkar bioimpedans och ultraljud mäter regional snarare än total muskelmassa [9].

Laboratoriebedömning

Följ trender snarare än enstaka värden.

• Albumin: prognostisk riskmarkör, men påverkas kraftigt av inflammation och vätska.
• CRP: stöd för inflammation eller infektion, men ospecifikt.
• Bikarbonat: låga värden kan bidra till proteinkatabolism. Ett högt proteinintag kan samtidigt sänka bikarbonat.
• Kalium: tolka i relation till provtagningstid, dialysintervall, hemolys, glukos, acidos, förstoppning, läkemedel och dialysdos.
• Fosfat: lågt fosfat kan vara tecken på otillräckligt intag, särskilt tillsammans med viktnedgång. Högt fosfat kräver bedömning av tillsatser, fosfatbindare, följsamhet och dialys.
• Kreatinin före dialys: ett sjunkande värde kan indikera minskad muskelmassa men påverkas av dialysdos och residual njurfunktion.
• Kolesterol: mycket lågt värde kan ingå i protein-energiförlust men påverkas av läkemedel och systemsjukdom.
• Blodstatus, ferritin och transferrinmättnad: anemi kan bidra till trötthet och låg fysisk aktivitet.
• HbA1c och glukosprofil: HbA1c har begränsningar vid dialys, anemi och erytropoetinbehandling.

Diagnostisk sammanvägning

Protein-energiförlust bör övervägas när fynd finns inom flera av följande kategorier:

Trösklarna är diagnostiskt stöd, inte automatiska behandlingsmål. Vätskestatus, inflammation, ålder och kroppsstorlek måste alltid vägas in. Diagnosen blir mer robust om avvikelserna kvarstår vid minst tre bedömningar med 2 till 4 veckors mellanrum [3].

Differentialdiagnoser och tillstånd som måste identifieras

Behandling

Övergripande principer

Nutritionsbehandling ska vara stegvis och orsaksinriktad. Generella förbud mot frukt, grönsaker, mejeriprodukter eller fullkorn riskerar att minska både energiintag och livskvalitet. Den viktigaste frågan är först om patienten får i sig tillräckligt med energi och protein. Därefter anpassas livsmedelsval och dialysbehandling för kalium, fosfat, natrium och vätska.

flowchart TD
A["Screening visar risk<br>eller viktnedgång"] --> B["Full nutritionsbedömning<br>och orsaksanalys"]
B --> C["Behandla infektion, acidos,<br>symtom och dialysproblem"]
C --> D["Individuell matplan<br>med energi och protein"]
D --> E["Målet nås inom<br>2 till 4 veckor"]
E -->|"Ja"| F["Fortsätt och följ<br>vikt, intag och funktion"]
E -->|"Nej"| G["Lägg till oralt<br>näringstillägg"]
G --> H["Tillräckligt intag<br>och stabil utveckling"]
H -->|"Ja"| F
H -->|"Nej"| I["Överväg enteral nutrition<br>eller selekterad IDPN"]
I --> J["Tät multidisciplinär<br>uppföljning"]

Energi och protein

För metabolt stabila vuxna i underhållshemodialys rekommenderar KDOQI ett energiintag inom intervallet 25 till 35 kcal/kg per dygn och ett proteinintag på 1,0 till 1,2 g/kg per dygn. Ordinationen ska baseras på ålder, kön, fysisk aktivitet, kroppssammansättning, mål för viktutveckling och samtidig sjukdom [1].

Vid obesitas används kliniskt bedömd justerad vikt om faktisk vikt skulle ge orimligt höga behov. Vid uttalad undervikt bör ordinationen utgå från ett realistiskt viktmål och trappas upp med uppmärksamhet på tolerans och risk för refeeding-syndrom. Beräkningar är startpunkter. Faktiskt intag, viktutveckling och funktion avgör om ordinationen är tillräcklig.

Proteinrika val bör fördelas över dagens måltider. Ägg, fisk, kött, fågel, mejeriprodukter, soja, baljväxter och proteinberikade produkter kan användas beroende på patientens preferenser och laboratorievärden. Fosfatinnehållet ska inte hanteras genom att generellt minska protein hos en patient med protein-energiförlust.

Praktisk energi- och proteinberikning

Börja med förändringar som inte ökar måltidsvolymen alltför mycket:

• Tre huvudmål och 2 till 3 mellanmål.
• Proteinrik komponent i varje huvudmål.
• Extra matfett, olja, grädde eller energirik sås när detta är medicinskt lämpligt.
• Berikning med ägg, äggvita, mjölkpulver eller proteinpulver anpassat till fosfat- och kaliumstatus.
• Energirika mellanmål direkt efter dialys om patienten är trött och inte orkar laga mat.
• Färdiglagade måltider, matdistribution eller stöd i hemmet.
• Anpassad konsistens vid tugg- eller sväljsvårigheter.

Hos patienter med diabetes får rädsla för hyperglykemi inte leda till otillräcklig energi. Anpassa kolhydratkvalitet, insulin och måltidsfördelning i samråd med diabetesteamet.

Orala näringstillägg

Oralt näringstillägg är nästa steg när vanlig mat och berikning inte täcker behovet. Välj energität produkt med högt proteininnehåll och liten volym. Njuranpassade produkter kan vara lämpliga vid hyperkalemi, hyperfosfatemi eller strikt vätskeordination, men standardprodukter kan användas om laboratorievärdena tillåter.

En metaanalys av 15 randomiserade studier med 589 dialyspatienter visade att orala energi- eller proteintillägg ökade albumin med i genomsnitt 1,58 g/L och BMI med 0,40 kg/m². I hemodialysgruppen var albuminökningen 2,17 g/L. Evidensen bedömdes som mycket låg och effekten på mortalitet kunde inte utvärderas [10]. En tidigare systematisk översikt fann ökat energi- och proteinintag samt en albuminökning på cirka 2,3 g/L, men otillräckliga data om kliniska utfall [11].

Praktiskt ges tillskottet mellan måltider eller efter dialys för att inte ersätta vanlig mat. Börja med en portion dagligen och öka efter behov och tolerans. Räkna in produktens vätskevolym, kalium och fosfat. Följ intag, gastrointestinal tolerans, glukos, kalium, fosfat och viktutveckling.

Måltid eller tillskott under dialys

Dialystiden erbjuder en regelbunden möjlighet till nutritionsstöd. Samtidigt kan måltid under behandling ge postprandial vasodilatation, blodtrycksfall, illamående eller kräkning. Risken är störst vid hög ultrafiltrationshastighet, autonom neuropati, tidigare intradialytisk hypotension och stora måltider. Litteraturen ger inte stöd för en enda policy för alla patienter [12].

En liten måltid eller näringsdryck under dialys kan övervägas hos hemodynamiskt stabila patienter. Avstå eller ge tillskottet efter behandlingen vid återkommande hypotension, aspirationrisk eller uttalade gastrointestinala symtom.

Enteral och parenteral nutrition

Sondnäring övervägs när mag-tarmkanalen fungerar men patienten inte kan täcka behovet oralt, exempelvis vid dysfagi, neurologisk sjukdom eller långvarigt mycket lågt intag. Välj energität formula vid vätskerestriktion och anpassa elektrolytinnehållet. Standardformula kan fungera om kalium och fosfat kan kontrolleras. Njuranpassad formula är inte automatiskt nödvändig.

Intradialytisk parenteral nutrition, IDPN, tillför näring via venkretsen under dialys. Den kan endast ges under behandlingstiden och täcker därför sällan hela dygnsbehovet. IDPN kan övervägas när:

• Protein-energiförlust är dokumenterad.
• Vanlig mat och oralt näringstillägg har prövats eller inte är möjliga.
• Enteral nutrition är olämplig eller otillräcklig.
• Patienten kan äta en del mellan dialyserna.
• Det finns ett tydligt mål och en plan för utvärdering.

Total parenteral nutrition krävs om mag-tarmkanalen inte kan användas och nutritionsbehovet måste täckas fullständigt. Den innebär risk för infektion, hyperglykemi, elektrolytrubbningar, leverpåverkan och volymbelastning. ESPEN betonar att nutritionsbehandling vid akut sjukdom och njurersättning måste anpassas till katabolism, aktuell organfunktion och vald dialysmodalitet [13].

Fysisk aktivitet och anabol stimulans

Protein utan muskelbelastning ger begränsad funktionell återhämtning. Individualiserad styrketräning bör därför kombineras med nutritionsbehandling när patientens tillstånd tillåter. Träningen kan ske under dialys eller på dialysfria dagar och bör omfatta stora muskelgrupper, uppresning, balans och gång.

En metaanalys av nio studier med 541 hemodialyspatienter fann att styrketräning förbättrade handgreppsstyrka med i genomsnitt 4,39 kg och 6 minuters gångsträcka med cirka 41 meter. Även muskelmassa och albumin ökade, men studierna var heterogena [14]. Träningen ska anpassas vid instabil hjärtsjukdom, svår hypotension, nylig operation och uttalad skörhet.

Acidos, dialys och inflammation

Metabol acidos stimulerar proteinnedbrytning. Bikarbonat under 22 mmol/L bör föranleda bedömning av dialysordination, nutritionsintag och andra orsaker till acidos. Tidigare riktlinjer och metabola studier har stött ett mål på minst 22 mmol/L, men alltför höga värden ska undvikas och provet ska tolkas i relation till dialystidpunkt [15].

Kontrollera levererad dialysdos, behandlingstid, missade behandlingar, accessfunktion och residual njurfunktion. För patienter med kvarstående hyperfosfatemi, hyperkalemi, uremiska symtom eller volymproblem kan längre eller tätare dialys möjliggöra en friare och mer adekvat kost.

Sök och behandla infektioner, inklusive accessinfektion och odontogena infektioner. Optimera behandling av hjärtsvikt, diabetes, depression, smärta och gastrointestinala symtom. Vätskeöverskott kan både späda albumin och bidra till inflammation och katabolism [16].

Aptitstimulerande läkemedel bör inte användas rutinmässigt. Megestrolacetat har i små studier ökat aptit och vikt, men viktökningen kan bestå av fett och vätska. Rapporterade biverkningar omfattar övervätskning, hyperglykemi, kortisolsuppression och tromboflebit. Evidensen är otillräcklig för säker långtidsanvändning [17].

Hantering av kalium, fosfat, natrium och vätska

Kalium

Kostrestriktion ska inte vara den första eller enda åtgärden vid ett enstaka högt kaliumvärde. Kontrollera:

1. Hemolys eller fördröjd provhantering.
2. Långt dialysintervall och missad eller förkortad behandling.
3. Dialysdos, accessfunktion och dialysatkalium.
4. Acidos, hyperglykemi och insulinbrist.
5. Förstoppning.
6. Läkemedel som påverkar kalium.
7. Kaliumklorid i saltersättning, kosttillskott och processade livsmedel.
8. Portionsstorlek och koncentrerade källor, exempelvis juice, torkad frukt och stora mängder vissa nötter.

Växtbaserade livsmedel ska inte förbjudas slentrianmässigt. Fosfor i växter har lägre biotillgänglighet än oorganiskt fosfat, och fiberrika matmönster kan ha metabola fördelar. Kaliumbegränsning ska individualiseras för att undvika ensidig kost och undernäring [18]. En systematisk översikt av medelhavs-, DASH- och växtbaserade kostmönster vid njursvikt fann varken säker mortalitetsnytta eller tydliga tecken på skada. Underlaget var dock begränsat [19].

Vid behov kan kokning i rikligt vatten minska kaliumhalten i vissa livsmedel. Undvik upprepad blötläggning och kokning om åtgärden gör maten oaptitlig och sänker energiintaget.

Fosfat

Fosfatbehandling kräver balans mellan tillräckligt protein och begränsad absorberbar fosforbelastning. Prioritera följande:

• Undvik processade produkter med fosfattillsatser.
• Läs ingrediensförteckningen efter ord som innehåller fosfat.
• Begränsa cola och andra drycker med fosforsyra.
• Välj protein med lägre fosfor/protein-kvot.
• Överväg äggvita och växtprotein som delar av proteinintaget.
• Ta fosfatbindare i anslutning till fosfatinnehållande måltid enligt ordination.
• Bedöm följsamhet, tablettbörda och biverkningar.
• Optimera dialystid vid kvarstående hyperfosfatemi.

Oorganiska fosfattillsatser absorberas lättare än fosfor i växtmat. Kokning kan minska fosforhalten i vissa livsmedel. Kostrestriktion bör inte leda till att proteinintaget understiger målet [20]. Konventionell hemodialys tre gånger per vecka kan sällan kompensera för ett högt fosfatintag. Längre behandlingstid ökar fosfatavlägsnandet mer effektivt än enbart ökad urea-clearance. Omkring 18 till 30 dialystimmar per vecka kan krävas för att helt undvika fosfatbindare [21].

KDOQI har angett att kostens fosfor ska anpassas för att hålla serumfosfat inom normalområdet, cirka 0,81 till 1,45 mmol/L, men många dialysenheter använder lokalt ett högre målintervall. Målvärdet bör vägas mot CKD-MBD, nutritionsstatus och möjligheten att upprätthålla adekvat proteinintag [22]. Svensk praxis kan följa lokala eller nationella CKD-MBD-rutiner som avviker från detta amerikanska mål.

Natrium och vätska

Natrium driver törst och vätskeintag. Ett mål på högst 2,3 g natrium per dygn motsvarar ungefär 6 g koksalt. Fokusera på processat kött, färdigrätter, snacks, buljong, soja, salta pålägg och restaurangmat. Kaliumbaserat mineralsalt ska undvikas vid hyperkalemirisk.

Vätskeordinationen individualiseras efter residual diures, svettning, kroppsstorlek, hjärtsvikt och interdialytisk viktuppgång. Ett vanligt säkerhetsmål är en viktuppgång under 4 till 4,5 procent av torrvikten mellan behandlingarna [23]. Målet får dock inte användas isolerat. Stor viktuppgång kan förekomma utan kroniskt volymöverskott, och en patient med liten viktuppgång kan fortfarande vara övervätskad.

Törst och muntorrhet är centrala orsaker till högt vätskeintag. Praktiska åtgärder är natriumreduktion, god munhygien, salivstimulerande sockerfritt tuggummi, små glas, fördelning av vätskan över dagen och registrering av dryck [24]. Självmonitorering och utbildningsprogram ger en liten men mätbar minskning av interdialytisk viktuppgång [25].

Bioimpedans och klinisk bedömning kan hjälpa till att skilja vätskeintag mellan dialyserna från kronisk volymbelastning. Kronisk övervätskning över cirka 15 procent av förväntad extracellulär vätskevolym har associerats med mer än fördubblad mortalitetsrisk, medan sambandet med måttlig interdialytisk viktuppgång är svagare [26]. Undvik därför att beskriva all viktuppgång som bristande följsamhet.

Uppföljning och prognos

Utvärdera en behandlingsplan

Varje nutritionsordination ska ha dokumenterade mål, tidsram och ansvarig behandlare. Vid aktiv protein-energiförlust bör första uppföljning ske inom 2 till 4 veckor. Följ därefter minst månadsvis tills tillståndet stabiliserats.

Bedöm:

• Faktiskt energi- och proteinintag.
• Aptit och måltidsmönster.
• Postdialytisk vikt och bedömd torrvikt.
• Förekomst av ödem och förändrad ultrafiltration.
• Muskelstyrka eller annat standardiserat funktionstest.
• SGA eller MIS med samma metod som vid baslinjen.
• Albumin och CRP som trender.
• Kalium, fosfat, bikarbonat och glukos.
• Tolerans och faktisk konsumtion av näringstillägg.
• Sjukhusinläggningar, infektioner och missade dialyser.
• Patientens egna mål och upplevda livskvalitet.

Ett gynnsamt svar är stabiliserad eller ökande vävnadsvikt utan tilltagande övervätskning, förbättrat intag, ökad styrka eller funktion och minskad nutritionsrisk. Albuminökning kan stödja behandlingseffekt men ska inte vara enda målet.

När behandlingen ska intensifieras

Intensifiera utredning och nutritionsstöd om patienten trots 2 till 4 veckors insats fortsätter gå ned i vikt, äter mindre än cirka 75 procent av beräknat behov, förlorar styrka eller har tilltagande nutritionssymtom. Överväg då:

• Förnyad medicinsk utredning.
• Tät dietistkontakt.
• Dagligt oralt näringstillägg eller ökad mängd.
• Logoped, tandläkare, fysioterapeut eller arbetsterapeut.
• Sociala stödinsatser och måltidsservice.
• Enteral nutrition.
• IDPN hos selekterade patienter.
• Palliativ nutritionsinriktning när invasiva åtgärder inte är förenliga med behandlingsmålen.

Vid livets slut ska målet i första hand vara symtomlindring, matglädje och minskad behandlingsbörda. Strikta elektrolyt- och vätskerestriktioner kan då behöva omprövas.

Prognos

Protein-energiförlust är en stark markör för dålig prognos, men den är delvis behandlingsbar. Evidensen är bäst för förbättring av intag, vikt, albumin och fysisk funktion. Det saknas fortfarande stora randomiserade studier som säkert visar att nutritionsstöd minskar mortalitet [4,10]. Detta motiverar inte passivitet. Tidig upptäckt, behandling av reversibla orsaker och kombinationen av nutrition, fysisk träning och optimerad dialys är kliniskt rimliga och kan förbättra funktion och motståndskraft vid akut sjukdom.

Källor

1. Ikizler TA m.fl. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases 2020. PMID: 32829751
2. Carrero JJ m.fl. Global Prevalence of Protein-Energy Wasting in Kidney Disease: A Meta-analysis of Contemporary Observational Studies From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Journal of Renal Nutrition 2018. PMID: 30348259
3. Fouque D m.fl. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney International 2008. PMID: 18094682
4. Ikizler TA m.fl. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney International 2013. PMID: 23698226
5. Graterol Torres F m.fl. Evolving Concepts on Inflammatory Biomarkers and Malnutrition in Chronic Kidney Disease. Nutrients 2022. PMID: 36296981
6. Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Accuracy and limitations of the diagnosis of malnutrition in dialysis patients. Seminars in Dialysis 2012. PMID: 22731746
7. Steiber AL m.fl. Subjective Global Assessment in chronic kidney disease: a review. Journal of Renal Nutrition 2004. PMID: 15483778
8. Ng JK m.fl. Nutritional Assessments by Bioimpedance Technique in Dialysis Patients. Nutrients 2023. PMID: 38201845
9. Sabatino A m.fl. Estimation of Muscle Mass in the Integrated Assessment of Patients on Hemodialysis. Frontiers in Nutrition 2021. PMID: 34485360
10. Liu PJ m.fl. The effects of oral nutritional supplements in patients with maintenance dialysis therapy: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. PLoS One 2018. PMID: 30212514
11. Stratton RJ m.fl. Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Kidney Diseases 2005. PMID: 16129200
12. Fotiadou E m.fl. Eating during the Hemodialysis Session: A Practice Improving Nutritional Status or a Risk Factor for Intradialytic Hypotension and Reduced Dialysis Adequacy? Nutrients 2020. PMID: 32517256
13. Fiaccadori E m.fl. ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clinical Nutrition 2021. PMID: 33640205
14. Li L m.fl. Resistance exercise interventions for sarcopenia and nutritional status of maintenance hemodialysis patients: a meta-analysis. PeerJ 2024. PMID: 38332806
15. Chiu YW, Kopple JD, Mehrotra R. Correction of metabolic acidosis to ameliorate wasting in chronic kidney disease: goals and strategies. Seminars in Nephrology 2009. PMID: 19121476
16. Canaud B m.fl. Fluid Overload and Tissue Sodium Accumulation as Main Drivers of Protein Energy Malnutrition in Dialysis Patients. Nutrients 2022. PMID: 36364751
17. Wazny LD m.fl. The Efficacy and Safety of Megestrol Acetate in Protein-Energy Wasting due to Chronic Kidney Disease: A Systematic Review. Journal of Renal Nutrition 2016. PMID: 26776251
18. Carrero JJ m.fl. Plant-based diets to manage the risks and complications of chronic kidney disease. Nature Reviews Nephrology 2020. PMID: 32528189
19. Charkviani M m.fl. Effects of Mediterranean Diet, DASH Diet, and Plant-Based Diet on Outcomes among End Stage Kidney Disease Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinics and Practice 2022. PMID: 36648844
20. Cupisti A m.fl. Phosphate control in dialysis. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2013. PMID: 24133374
21. Daugirdas JT. Removal of Phosphorus by Hemodialysis. Seminars in Dialysis 2015. PMID: 26358370
22. Vergili JM m.fl. Academy of Nutrition and Dietetics Commentary on the Phosphorus Recommendation in the KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in CKD: 2020 Update. Journal of Renal Nutrition 2024. PMID: 38007185
23. Bossola M m.fl. How to Limit Interdialytic Weight Gain in Patients on Maintenance Hemodialysis: State of the Art and Perspectives. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40142654
24. Bossola M m.fl. Thirst in patients on chronic hemodialysis: What do we know so far? International Urology and Nephrology 2020. PMID: 32100204
25. Cho MK, Kang Y. Effect of self-care intervention for controlling interdialytic weight gain among patients on haemodialysis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Nursing 2021. PMID: 33829589
26. Hecking M m.fl. Significance of interdialytic weight gain versus chronic volume overload: consensus opinion. American Journal of Nephrology 2013. PMID: 23838386